POVZETEK

Namen predstavljenega primera je razkriti nekatere dileme in ovire pri obravnavi bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Učinkovita in pravilna obravnava potrebuje verigo različnih zdravstvenih delavcev, ki je odvisna od vseh njenih posameznikov. Neustrezna obravnava, ki jo izvede en člen te verige, izniči učinkovitost celotne verige. Akutna ishemična možganska kap je namreč pogojno ozdravljiva bolezen. Možnost izboljšanja stanja ali ozdravitve bolnika je največja, če je čas začetka zdravljenja s trombolizo ali mehanično revaskularizacijo kratek, zato je uspešnost zdravljenja najbolj odvisna od hitrosti pravilnega ukrepanja celotne zdravstvene službe.

Ključne besede: endovaskularno zdravljenje, tromboliza, zdravljenje akutne ishemične možganske kapi

SUMMARY

The aim of this case report is to reveal some of the dilemas and obstacles in acute ischaemic stroke treatment. Acute ischemic stroke is potentialy a curable disease. In a setting of acute ischaemic stroke, time plays against favorable outcomes. Effective treatment with thrombolysis or endovascular procedures is based on a chain of medical workers. A weak elemet in this chain can delay treatment and worsen the outcome potential.

Key words: acute ischaemic stroke treatment, endovascular treatment, thrombolysis

PRIKAZ PRIMERA

Štiriintridesetletni levični bolnik se je na dan dogodka prebudil približno ob 2:30 zjutraj z že izraženo levostransko hemiparezo in motnjo govora, najverjetneje dizartrijo. Bolnikov padec iz postelje je prebudil ženo, ki je prva opazila njegove težave. Poklicala je reševalno ekipo, ta je na kraj dogodka prispela nekaj minut pred 3:00. Bolnika so odpeljali v regijsko splošno bolnišnico v nadaljnjo obravnavo. Točnega začetka bolnikovih težav ni bilo mogoče opredeliti, saj se je prebudil z že izraženo simptomatiko. Do tega dogodka je bil zdrav, redno se je ukvarjal s športom.

V bolnišnico so ga sprejeli ob 3:27, kjer so ponovno potrdili levostransko hemiparezo in motnjo govora. Ob 4:22 so opravili računalniško tomografijo (CT) glave, ki je prikazala znake akutne ishemije v povirju desne arterije cerebri medije in njeno popolno zaporo v proksimalnem segmentu. Med preiskavo je dvakrat utrpel krajši epileptični napad. Zaradi nejasnega časa začetka simptomov se za intravensko trombolizo niso odločili. Posvetovali so se z dežurnim nevrologom na Nevrološki kliniki Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana in se dogovorili za premestitev na Nevrološko kliniko v nadaljnjo obravnavo. Ob 4:45 je bil naročen prevoz v najbližji klinični center. Pred tem so bolnika uspavali, relaksirali in prevedli na umetno ventilacijo. Ob 6:30 je reševalno vozilo odpeljalo bolnika v zdravnikovem spremstvu v UKC Ljubljana.

Ob 7:27 je bolnik prispel v urgentno ambulanto na Nevrološki kliniki, kjer so opravili hitri orientacijski nevrološki pregled in ga nato pripravili za digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA). Preiskava je prikazala tromb v desni arteriji cerebri mediji. V nadaljevanju je bila opravljena njena endovaskularna rekanalizacija.

Bolnika so po posegu sprejeli sprva na Oddelku nevrološke intenzivne terapije (ONIT) na Nevrološki kliniki v Ljubljani, od koder je bil že naslednji dan premeščen v Enoto za možgansko kap. Kontrolna CT slika glave je prikazala več do 3 cm velikih ishemičnih območij in manjšo hemoragično spremembo v desni hemisferi. Široka diagnostika za odkrivanje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni je pokazala neodzivnost na aktivirani protein C, ki je izpostavljala bolnika velikemu tveganju za tromboze.

Stanje se je postopoma dobro popravljalo, tako da je bil pred premestitvijo na Univerzitetni rehabilitacijski inštitut (URI) Soča sposoben samostojno hoditi. Ostali sta aprozodija govora in zmerna hemipareza levih okončin.

RAZPRAVA

Hitro ukrepanje

Akutna možganska kap je nenaden dogodek, ki pri aktivnem posamezniku lahko pogubno vpliva na kakovost življenja, zato potrebuje izjemno hitro, urgentno reakcijo zdravstvene službe. Po drugi strani pa pomeni pri posamezniku z neozdravljivo boleznijo, zaradi katere ni zmožen aktivnega, kakovostnega in dostojanstvenega bivanja, le dodaten zaplet že tako slabega bolezenskega stanja. Ker bolnikove življenjske kakovosti bistveno ne spremeni, ne zahteva nujne obravnave. Vmes je sivo območje, kjer je obravnava individualna in odvisna od zdravnikove presoje. Zaradi te dileme se zdravniki pri možganski kapi pogosto sprašujejo, kako nujno in hitro mora biti ukrepanje pri posameznem bolniku. Če obstajajo kakršnikoli dvomi in nejasnosti o morebitni potrebni urgentnosti ukrepanja pri posameznem bolniku in kadar nimamo zadostnih podatkov za dokončno odločanje, moramo vsak tak primer v najkrajšem možnem času predstaviti ali prepustiti drugi zdravniški službi, ki ima več sredstev ali znanja za odločanje o nadaljnjem ukrepanju.

Celotna veriga ukrepanja pri prikazanem primeru bi morala biti hitrejša, saj je šlo za mladega in vitalnega moškega, ki je imel dobro kakovost življenja. Na primarni ravni je treba 'vklopiti modre luči' in se med bolnikovim pregledom odločati hitro. Ne zdi se nam smiselno izpolnjevanje strani z navedbami kontraindikacij za trombolizo, saj s tem izgubljamo čas. To delo naj opravi zdravnik v bolnišnici, ki bo bolnika zdravil. Na terenu hitro ocenimo čas nastanka dogodka, vzamemo usmerjeno anamnezo, nato pa bolniku nastavimo intravensko pot, izmerimo krvni tlak, določimo raven sladkorja v krvi in ocenimo utrip ter po potrebi naredimo 12-kanalni elektrokardiogram (EKG). Vseh omenjenih preiskav ne opravljamo na domu, ampak med prevozom v bolnišnico! Primarni cilj zdravstvenih delavcev na terenu mora biti čim krajši čas prihoda v bolnišnico. Vse drugo je drugotnega pomena. Predhodno je treba po telefonu obvestiti urgentno ekipo v bolnišnici, da se bo lahko pripravila na sprejem bolnika.

V bolnišnici je treba takoj narediti kratek, usmerjen nevrološki status in odvzeti vse krvne preiskave, vključno s testi koagulacije, ki morajo biti opravljeni po nujnem postopku. Vsem vpletenim zdravstvenim delavcem, ki nimajo izkušenj s trombolizo, je treba razložiti, da štejejo minute. Drugo, neurgentno delo mora počakati. Strežnica, ki nese kri do laboratorija ne sme hoditi, ampak mora teči. Po usmerjenem pregledu takoj opravimo CT in CT angiografijo (CTA) glave. Na osnovi izvidov preiskav, kliničnega poteka in po potrebi po posvetu z nevrologom se odločimo za trombolizo. Najbolje jo je začeti na mizi za računalniškotomografsko slikanje glave. Ne čakamo na radiologov pisni izvid, ki ga mora podati kar ustno takoj, ko so slike dostopne na računalniku!

Če menimo, da tromboliza ne bo učinkovita ali kadar je kontraindicirana, se posvetujemo z nevrologom o možnosti endovaskularnega zdravljenja. Kljub temu, da ni raziskav, ki bi omogočale oblikovanje dokončnih smernic o endovaskularnem zdravljenju (1), je treba ukrepati ter urgentno in hitro izvesti ta poseg. Reševalnih vozil ne čakamo, pripeljati jih morajo takoj! Odgovornim moramo pojasniti nujnost primera. V skrajnem primeru, če reševalno vozilo ni na voljo, lahko pokličemo helikopter, ki obratuje 24 ur. Terciarni center mora biti o bolnikovem prihodu telefonsko obveščen, da lahko že vnaprej pripravijo vse za endovaskularni poseg.

Od prepoznave dogodka do začetka endovaskularnega posega je pri prikazanem primeru minilo 5 ur in 30 minut. Od tega je bolnik približno 31 % časa čakal na prevoz. Za izboljšanje obravnave bolnikov z ishemično možgansko kapjo je najbolj ključno zavedanje o nujnosti hitrega ukrepanja, ki mora biti jasno in po potrebi ostro sporočeno vsem vpletenim zdravstvenim delavcem. O tem priča tudi raziskava, ki je pokazala večjo uspešnost trombolize pri bolnikih s krajšim časom med ishemičnim dogodkom in začetkom zdravljenja (2). V prvih treh urah tromboliza izboljša stanje 32-tim od 100 bolnikov, tistim od 3 do 4,5 ure po dogodku pa le 16-tim od 100 bolnikov (3). Vsaka zamuda torej zmanjšuje možnost ugodnega razpleta.

Pravilno ukrepanje

Bolnik z akutno ishemično možgansko kapjo sodi v najbližjo regionalno bolnišnico, kjer bodo opravili osnovno diagnostiko, preverili indikacije in kontraindikacije ter uvedli trombolitično zdravljenje. Tehtanje med indikacijami in kontraindikacijami ne sodi v terensko obravnavo, ker za to ni dovolj dostopnih informacij, poleg tega pa izgubljamo dragoceni čas. Vsak bolnik z akutnimi znaki za možgansko kap, ki je imel pred tem sprejemljivo življenjsko kakovost, je potencialen kandidat za trombolitično ali endovaskularno zdravljenje, zato se moramo na terenu posvetiti predvsem hitrosti ukrepanja.

V sekundarni bolnišnici, kjer nevrolog ni na razpolago 24 ur, bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo v nočnem času običajno oskrbi internist, ki ima možnost 24-urnega telefonskega posveta z nevrologom v univerzitetnih kliničnih centrih Ljubljana ali Maribor ter splošnih bolnišnicah Celje in Novo mesto. Za trombolizo v regionalni bolnišnici se v opisanem primeru niso odločili, ker je bolnik imel dve jasni kontraindikaciji: neznan čas nastanka simptomov in obsežno, demarkirano ishemijo možganov, ki je bila vidna na računalniškotomografskem slikanju glave. Glede na ugoden razplet dogodkov je bila takšna odločitev pravilna, saj bi s trombolizo tvegali možgansko krvavitev, ki bi lahko bila smrtna. Epileptični napad ni pomenil kontraindikacije, saj je bil posledica možganske ishemije in se je pojavil po nastanku hemipareze. To pa izključuje možnost Todove pareze (postepileptična pareza, ki je lahko v vseh ozirih podobna tisti zaradi ishemične možganske kapi).

Ko zdravnik na sekundarni ravni ugotovi, da trombolitično zdravljenje akutne ishemične možganske kapi ni možno, mora pomisliti na možnost endovaskularnega zdravljenja. O tem se odloči med telefonskim posvetom skupaj z vaskularnim nevrologom in nevroradiologom na UKC Ljubljana, ki sta dosegljiva 24 ur dnevno. V našem primeru je bila takšna odločitev smiselna in utemeljena.

SKLEP

Namen tega prispevka je osvetlitev glavne ovire, ki v Sloveniji zmanjšuje učinkovitost zdravljenja akutne ishemične možganske kapi, to je hitrosti ukrepanja. Da bi dosegli boljše uspehe zdravljenja, moramo skrajšati čas bolnikovega prevoza »od dogodka do igle« oziroma »od dogodka do katetra«. Da bi nam to uspevalo, se mora celotna zdravstvena veriga naučiti ukrepati hitro in odločno.

Vsako uro ishemične možganske kapi izgubijo možgani toliko nevronov, kot jih v zdravem stanju v 3,6 let (4). Krvni strdek se postopno oblikuje in podaljšuje, kar zmanjšuje možnost reperfuzije med zdravljenjem. Koliko časa nam torej preostane od nastanka kapi do začetka zdravljenja? 3 ure? 4,5 ure? 6 ur? Pravilen odgovor je nič!

LITERATURA

• 1.Mayers PM, Schumacher C, Connolly ES, Hayer EJ, Gray WA, Higashida RT. Current status of endovascular stroke treatment. Circulation, 2011; 123: 2591-2601.
• 2.Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-774.
• 3.Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J. Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th Edition, Philadelphia: Elsevier; 2012.
• 4.Saver JL. Time is brain – quantified. Stroke, 2006; 37(1): 263-6.