V uvodniku v prvi letošnji številki Zdravniškega Vestnika sem zapisal: »Možganska kap – še vedno velik problem.« Kljub izrednemu napredku na področju primarne in sekundarne preventive, diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije možganske kapi ter širokemu ozaveščanju ljudi o tej hudi bolezni, ki je pogosto vzrok smrti ali hude invalidnosti, ostaja možganska kap še vedno velik zdravstveni in tudi socialnoekonomski problem. Le do kdaj bo možganska kap še ne povsem rešena enigma? Mar nam kljub vsem prizadevanjem ob vse daljši povprečni življenjski dobi resnično grozi epidemija možganske kapi 2020?!

Pred nami je osmo srečanje in osmi učbenik Akutna možganska kap VIII. Prijaznemu vabilu predsednice organizacijskega odbora prof. dr. Bojane Žvan naj napišem recenzijo knjige – učbenika za zdravnike in zdravstvene delavce tudi tokrat, sem se z veseljem odzval, saj pomeni zame veliko priznanje, enako tudi imenovanje za častnega predsednika organizacijskega odbora. Čeprav sem že stopil z dolgoletne poklicne poti, pa velika poklicna ljubezen do vaskularne nevrologije ostaja za vedno. Spomini segajo v leto 1993, ko sva z Bojano in nekaj 'vaskularnimi' somišljeniki prvič v Sloveniji organizirala strokovno srečanje v Mariboru in ga poimenovala Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Vsaka 4 leta vse do danes so pogledi s srečanja, ki je kmalu postalo mednarodno, prinesli zadnje, aktualne novosti na področju celovite obravnave možganskožilnih bolezni. Toda nekaj let pozneje se je v Ljubljani porodila tema akutna možganska kap! Čeprav smo se na začetku mogoče malce negotovo spraševali, ali resnično potrebujemo vsakoletno srečanje na to temo, ali se nova spoznanja resnično pojavljajo tako hitro, smo kaj kmalu ugotovili, da pomenijo za slovensko medicino ogromno. Seveda ne gre za spoštovanje starega latinskega pregovora o pomenu ponavljanja. Morda se vsa ta leta nekatere teme res ponavljajo, toda vedno prinašajo kaj novega, zanimivega, predvsem pa pomembnega. Ja, svet se resnično zelo hitro vrti! Pa ne samo nova spoznanja in znanja, tak način tudi jasno izpričuje, da je zanimanje za problem možganske kapi iz leta v leto čedalje večje, saj je vedno aktualen. Ne zanima samo vaskularno usmerjenih nevrologov, marveč pritegne tudi vse preostale medicince, ki se kakorkoli srečujejo s problemom možganske kapi – na vseh ravneh. Vse skupaj požlahtni še vsakoletni učbenik, iz katerega je moč črpati tolika znanja! Hkrati pa pomeni aktivno vključevanje vedno več mlajših kolegov tudi iz drugih slovenskih regij in ne samo bolj ali manj iz dveh ali treh slovenskih nevroloških centrov. In ravno oni so zaslužni, da sodobna nevrovaskularna misel najde pot in uresničitev celo v odročnejše slovenske predele, ki so prikrajšani za marsikaj! Tako je tudi prav – vsakemu slovenskemu bolniku morajo biti zagotovljene enake možnosti v obravnavi možganske kapi! S skupnimi močmi, sodelovanjem in zmožnostmi, ki jih prinaša sistem TeleKap, bomo toliko bliže tej zahtevi.

Brez lažnega laskanja iskrena hvala in čestitke glavni gonilni sili srečanja in vsakoletnega izdajanja knjige spoštovani prof. dr. Žvanovi in vsem njenim ožjim sodelavcem, ki ji marljivo pomagajo.

Morda sem malo odstopil od rutinskega pisanja recenzije, toda z leti vse bolj čutim potrebo, da poudarim pomen srečanj in literarne dodane vrednosti – knjige.

Tudi letošnjo lahko samo pohvalim. Vsebuje vrsto strokovno zanimivih in dobro razumljivih prispevkov, ki prinašajo marsikatero povsem novo spoznanje, ugotovitev, smernice, še zlasti razveseljuje prikaz lastnih izkušenj avtorjev iz celotne Slovenije. Na področju ishemične možganske kapi (IMK) je največ prispevkov o trombolitičnem zdravljenju. Tokrat so prikazane možnosti znotrajvenske trombolize z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem (rtPA) v treh urah po nastanku nevroloških simptomov, znotrajvenske trombolize z rtPA po treh urah, znotrajarterijske trombolize z lokalno danim trombolitikom pa tudi kombinirane znotrajvenske in znotrajarterijske trombolize kot obetavne metode revaskularizacije. Še več obetov uspešnega zdravljenja ponuja prikaz primera, pri katerem je bila poleg trombolize potrebna dodatna mehanična rekanalizacija. Vse bolj je jasno spoznanje, da je pri zapori ekstrakranialnega ali končnega dela notranje karotidne arterije (ACI) ali obeh ali bazilarne arterije (BA) učinkovitost zdravljenja z intravensko alteplazo bistveno slabša pa tudi do zgodnje rekanalizacije pride zgolj pri 4 %. Zato je treba v takšnih primerih pomisliti še na mehanično rekanalizacijo z raznimi sistemi za trombektomijo (Solitaire, Penumbra, Merci). Predstavitev ishemične možganske kapi (IMK) v območju posteriorne možganske cirkulacije opisuje poleg različnih terapevtičnih možnosti tudi morebitne zaplete, zlasti nevarnost možganskega edema z utesnitvijo možganskega debla, zaradi česar je včasih potrebna ventrikularna drenaža ali tudi dekompresivna kraniotomija. Uporaba dekompresivne kraniotomije zaradi možganskega edema je bila v klinični praksi dolgo kontroverzna. V zadnjem desetletju pa je vse več nerandomiziranih raziskav dokazalo pozitiven vpliv dekompresivne kraniotomije na izid zdravljenja obsežne ishemične kapi v povirju srednje možganske arterije (MCA) pri mlajših bolnikih. Prispevek ljubljanskega nevrokirurškega centra o tej terapiji je izredno zanimiv, hkrati pa priča o prvih slovenskih uspehih. Žal je ta metoda v drugih slovenskih centrih še premalo uporabljana.

Zelo pomemben se mi zdi prispevek o znotrajžilni mehanični revaskularizaciji (MeR) pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo. Zavedati se moramo namreč, da je uspešnost intravenske trombolize v veliki meri odvisna od mesta zapore. Uspešno rekanalizacijo lahko pričakujemo le pri 30 % bolnikov z zaporo proksimalnega dela srednje možganske arterije ali bazilarne arterije. Še nižjo stopnjo rekanalizacije (6 do 8 %) lahko pričakujemo pri bolnikih z zaporo vrha notranje karotidne arterije. Dejavnik, ki vpliva na uspešnost rekanalizacije, je tudi dolžina krvnega strdka. Pri strdku v srednji možganski arteriji, ki je daljši od 8 mm, s trombolitičnim zdravljenjem (tudi intraarterijskim) ni pričakovati uspešnega izida. V takšnih primerih je mehanična revaskularizacija velikokrat edini način zdravljenja za ponovno vzpostavitev pretoka v zaprti možganski arteriji.

Zelo razveseljujejo prispevki iz manjših slovenskih nevroloških središč. Prispevek iz Splošne bolnišnice Slovenj Gradec govori o možganski kapi kot resnem zapletu miokardnega infarkta (AMI), zlasti prvih 5 dni po dogodku. Nekatere raziskave danes kažejo, da je prizadetost sprednje stene ob akutnem miokardnem infarktu (AMI) eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za ishemično možgansko kap (IMK) po tem infarktu. Svoje izkušnje pri zdravljenju bolnikov z ishemično možgansko krvavitvijo so nazorno opisali novomeški kolegi, primorska stran pa prikazala akutno obravnavo mlajšega bolnika z ishemično možgansko krvavitvijo.

Nekoliko manj je tokrat napisanega o problematiki znotrajmožganskih krvavitev (ZMK) kot hemoragični obliki kapi. Kar pa odtehta zelo zanimiva in za bralca povsem nova predstavitev prognoze znotrajmožganskih krvavitev z zelo uporabno oceno Essen, ki poda prognozo glede na bolnikovo starost. Novost je tudi opredelitev 'status brez reanimacije', o katerem se je potrebno pogovoriti z bolnikovo družino. Strokovno soglasje o tem statusu je ustrezno, če ima bolnik dvoje: hudo možgansko kap, življenjsko ogrožajoče okvare možganov ali pomembna pridružena obolenja. Pri kirurškem zdravljenju hemodinamično pomembne simptomatične stenoze karotidne arterije je karotidna endarterektomija (KEA) prva izbirna metoda zdravljenja. Cochanova analiza osmih randomiziranih raziskav je pokazala, da je kirurško zdravljenje povezano z manjšo stopnjo možganske kapi ali smrti v 30 dneh po posegu. Avtorji prispevka o karotidni endarterektomiji navajajo tudi prve rezultate raziskave ACST 2, ki so bili objavljeni septembra 2012 v Bologni in kažejo, da postaja revaskularizacija karotidne arterije varnejša. Poleg tega opisujejo svoje rezultate zdravljenja s karotidno endarterektomijo v lokalni anesteziji z medoperativnim preverjanjem bolnikovega nevrološkega stanja, pri nekaterih pa uporabljajo tudi nevromonitoring z bližnjo infrardečo spektroskopijo.

V prihodnje nam bodo v veliko pomoč tudi smernice za zdravljenje bolnikov s hladnimi znotrajlobanjskimi anevrizmami, ki so jih na osnovi podatkov iz literature in lastnih izkušenj izdelali za Slovenijo v ljubljanskem nevrovaskularnem oddelku Univerzitetnega kliničnega centra. O izbiri endovaskularnega, nevrokirurškega ali konservativnega zdravljenja odloča konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg. O zapletih pri spontanih subarahnoidnih krvavitvah v smislu vazospazma, hidrocefalusa, ponovne krvavitve in nevrogenega pljučnega edema na zanimiv način poročajo mlajši avtorji iz Ljubljane.

Z velikim veseljem in ponosom ugotavljamo, da bo končno tudi v Sloveniji ob veliki angažiranosti prof. dr. Žvanove končno zaživel sistem TeleKap pri obravnavi akutne možganske kapi. Gre za proces, pri katerem z elektronskimi, vizualnimi in avdio komunikacijami preskrbimo diagnostično in posvetovalno podporo zdravstvenim delavcem v oddaljenih krajih, lahko tudi asistiramo ali neposredno zdravimo bolnika 'na daljavo' in izboljšamo strokovno znanje oddaljenih centrov z medicinsko oskrbo. Na ta način bo bolj ali manj zagotovljen enako uspešen način obravnave možganske kapi za vse bolnike v naši deželi.

V prihodnosti bo treba pri bolnikih s pozitivnimi kliničnimi znaki možganske smrti pogosteje posegati po transkranialni dopplerski sonografiji (TCD) kot potrditveni preiskavi in dajati manj prednosti možganski scintigrafiji kot doslej. V veliko pomoč nam bodo lahko prikazane hrvaške smernice za uporabo potrditvenih testov pri diagnozi možganske smrti.

Knjigi, ki tudi tokrat pomembno prispeva k širjenju znanja s področja vaskularne nevrologije, želim vse dobro na pot! Naj nas še bolj poveže v skupnih iskanjih rešitve večne enigme – možganske kapi.

Prim. prof. dr. Erih Tetičkovič, dr. med., svetnik