Možganska kap je verjetno tisti srčnožilni dogodek, ki povzroča največ strahu ne le bolnikom s srčnožilnimi boleznimi, ampak tudi zdravim ljudem. Nedavne raziskave proučujejo spremembe v epidemiologiji možganske kapi v Evropi in Združenih državah Amerike, njihovi izsledki pa bodo v prihodnje močno vplivali na zdravstvene storitve povsod po svetu. Napredek v primarni in sekundarni preventivi napoveduje razburljivo obdobje sprememb, ki obetajo zmanjšanje pojavnosti možganske kapi. Kljub temu epidemiologi predvidevajo, da se bo prevalenca možganske kapi zaradi staranja prebivalstva blago povečevala. Podatki iz obdobja 2007–2011 kažejo, da bi bilo mogoče umrljivost zaradi možganske kapi v Sloveniji zmanjšati za okoli 35 %, če bi nam jo uspelo v vseh regijah znižati na stopnjo umrljivosti v ljubljanski regiji (Šelb-Šemrl J, Šelb J. AMK VIII, 2013).

Bolniki z akutno ishemično možgansko kapjo, ki so bili zdravljeni s trombolizo, imajo 30 % več možnosti za preživetje brez funkcionalne oviranosti, to je brez motoričnih in kognitivnih izpadov ter drugih posledic možganske kapi, kot sta depresija in epilepsija. Z uspešno trombolizo lahko zmanjšamo smrtnost; doživljenjsko odvisnost, namestitve v negovalne bolnišnice, rehabilitacijske ustanove in domove starejših ter stroške zdravstvenega varstva. Hkrati bolnikom omogočimo srečno, neodvisno, ustvarjalno in dostojanstveno življenje v njihovem socialnem okolju in sredi njihovih najdražjih. Žal je tromboliza učinkovita le, če jo pravočasno izvedemo v 4,5 urah od začetka simptomov možganske kapi, zato moramo bolnike z možgansko kapjo v vsaki urgentni enoti obravnavati prednostno po načelu: »Prej ko bomo zdravili, boljši bo izid bolezni.« V ta namen je nujno zmanjševanje zamud pri obravnavi, ki je postalo osnovno vodilo ukrepanja na predbolnišnični in bolnišnični ravni. Učinkovita in pravilna obravnava potrebuje verigo različnih zdravstvenih delavcev, ki je odvisna od celotne skupine in vsakega posamezno. Akutna ishemična možganska kap je namreč potencialno ozdravljiva bolezen. Ozko terapevtično okno za obravnavo možganske kapi in pomanjkanje strokovnjakov v geografsko oddaljenih predelih kažeta, da ima sistem TeleKap bistveno vlogo pri takojšnjem zagotavljanju oskrbe bolnikov, ki jih pripeljejo na urgenco s sumljivimi znaki za možgansko kap. Ker je ena temeljnih nalog zdravstvenega sistema omogočiti enako dostopnost do diagnostičnih in terapevtičnih postopkov vsem državljanom Republike Slovenije, bomo lahko s sistemom TeleKap več bolnikov zadržali blizu doma, kjer jim bomo kljub temu lahko nudili takojšnje optimalno zdravljenje.

Pomembna vsebina te knjige je tudi pregled rezultatov trombolitičnega zdravljenja v nekaterih slovenskih mestih s pripadajočimi regijami (Ljubljana, Maribor, Novo mesto), ki sporočajo svoje podatke v Evropski register za varno izvajanje zdravljenja ishemične možganske kapi (Safe Implementation of Treatment in Stroke – SITS). S ponosom ugotavljamo, da slovenski podatki, zbrani v registru SITS, kažejo dobre rezultate, ki so primerljivi z evropskimi, tako po času od prihoda bolnikov v bolnišnico do začetka zdravljenja s trombolizo kot po zapletih in izidih zdravljenja.

Vsa strokovna javnost, ki je na kakršenkoli način sodelovala v slovenskem projektu TeleKap, je prepričana, da se bodo rezultati z uporabo tega sistema nadalje izboljševali in omogočili zdravljenje s trombolizo še več bolnikom. Poleg tega pa bo bolnikom iz oddaljenih slovenskih krajev približal dostopnost do endovaskularnih posegov možganskih arterij, ki v zadnjem času postajajo vse bolj obetaven način zdravljenja pri pravilno izbranih bolnikih. Pogoj za učinkovito mehanično rekanalizacijo možganskih arterij sta multidisciplinarna obravnava s premišljeno izbiro bolnikov in izvajanje zdravljenja z izurjeno ekipo. Tudi večino anevrizmatičnih subarahnoidnih krvavitev v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (UKCL) oskrbimo z endovaskularnim načinom zdravljenja. V publikaciji prikazujemo naše rezultate endovaskularnega zdravljenja z nevrološkimi in nenevrološkimi zapleti, ki jih je manj v primerjavi z navedbami v literaturi, z izjemo nekoliko višjega odstotka elektrolitičnih motenj (Frol S in sod. AMK VIII, 2013). Patološka stanja, ki jih pri nas prav tako zdravimo z endovaskularnim načinom in so njihovi izidi predstavljeni v pričujočem učbeniku, so bolniki z arteriovenskimi malformacijami in bolniki s hemodinamično pomembno karotidno zožitvijo. Od leta 2002 do vključno 2012 smo na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo, UKCL, na ta način zdravili 1088 bolnikov. Približno polovica bolnikov je bila nesimptomatičnih, ki torej še niso doživeli možganskožilnega ishemičnega dogodka (46 %). Pri simptomatičnih bolnikih smo beležili resne nevrološke zaplete le pri 2,2 % bolnikov in nesimptomatičnih 1 %, medtem ko je bilo blažjih nevroloških zapletov (kot je prehodni ishemični napad – TIA) v simptomatični skupini 1,5 %, v nesimptomatični pa samo 0,4 %. Število zapletov na našem kliničnem oddelku je bistveno manjše od dovoljenih glede na evropske in ameriške smernice za obravnavo karotidne bolezni, zato je pri nas opravljena karotidna angioplastika varen poseg tako za simptomatične kot nesimptomatične bolnike (Šoštarič-Podlesnik M in sod. AMK VIII, 2013). Pri endovaskularnem načinu zdravljenja karotidne bolezni so se lahko izkazali tudi kolegi, žilni kirurgi iz Novega mesta, ki so s svojimi rezultati karotidne endarteriektomije v lokalni anesteziji prav tako dosegli nizek odstotek nevroloških in nenevroloških zapletov (Makovec M in sod. AMK VIII, 2013).

V knjigi Akutna možganska kap VIII namenjamo pozornost tudi atrijski fibrilaciji kot najpogostnejši trajni motnji srčnega ritma, ki jo danes povezujemo z znatno povečano zbolevnostjo in smrtnostjo zaradi sistemske embolije in možganske kapi. Nova zdravila (dabigatran, rivaroksaban in apiksaban) so med preizkušanjem v kliničnih raziskavah pokazala najmanj enako učinkovitost kot varfarin, a boljšo varnost in pomembno manjšo pojavnost znotrajmožganskih krvavitev. Na podlagi teh spoznanj jim danes mnoge smernice pri večini bolnikov z atrijsko fibrilacijo dajejo prednost pred varfarinom. Veseli smo, da so kljub visoki ceni v Sloveniji nova protikoagulacijska zdravila za bolnike po prebolelem možganskožilnem ishemičnem dogodku zaradi atrijske fibrilacije na voljo brez doplačila. Z nedavno uvedbo vodenja registra o bolnikih z ishemičnim možganskožilnim dogodkom in atrijsko fibrilacijo na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo v UKCL bomo ocenjevali učinke novih zdravil in njihovih posledic v klinični praksi.

Možganska kap, kot sta ishemična kap in možganska krvavitev, je pogosto usodna. Tedaj se je smiselno odločiti za paliativno oskrbo, zato smo vsebino knjige obogatili tudi s to bolečo problematiko. Pomembno vlogo pri težkih odločitvah o končanju življenja imajo nosilci paliativne oskrbe, ki nudijo pomoč bolnikom, njihovim družinam in zdravnikom, vpletenim v zdravljenje. Razumevanje prognoze je pri odločitvi bistvenega pomena, pri čemer so izračuni prognostičnih ocen dragoceno orodje, kadar poznamo njihove omejitve. Poleg upoštevanja individualne bolnikove volje in splošno sprejetih uredb se mora nosilec paliativne oskrbe nujno osredotočiti na njegovo družino, ki mora dokončno odločitev tudi razumsko sprejeti.

Eden izmed sklopov prispevkov v knjigi AMK VIII je namenjen obravnavi bolnikov z možgansko kapjo na oddelku intenzivne nevrološke terapije, kjer se skupina zdravnikov z znanjem intenzivne medicine spopada z obravnavo življenjsko ogroženih nevroloških bolnikov. Pomemben delež zdravljenja možganskega edema, ki se razvije ob ishemični možganski kapi, je pri določeni populaciji bolnikov dekompresivna kraniektomija. Dragocena je prva objavljena slovenska smernica za obravnavo bolnikov z obsežno ishemično možgansko kapjo in dekompresivno kraniektomijo. Njen namen je olajšati in pospešiti odločitev o operativnem zdravljenju, kadar obstaja indikacija (Žele T in sod. AMK VIII, 2013). V istem sklopu razpravljamo o ugotavljanju možganske smrti s transkranialno dopplersko sonografijo (TCD). Bolniki po dokazani možganski smrti namreč postanejo možni mrtvi darovalci organov in tkiv. Darovanje organov in tkiv pa je podlaga za njihovo presaditev, kar je del sodobnega zdravljenja bolnikov v sklopu transplantacijske medicine. V Sloveniji imamo že od leta 2001 zakonsko podlago za ugotavljanje možganske smrti s TCD preiskavo, zato jo želimo uvesti tudi v naši enoti intenzivne nevrološke terapije UKCL, saj je poceni, v rokah izkušenega preiskovalca pa zanesljiva.

Zadnji del knjige je namenjen klinični uporabi lestvice NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), s katero ocenjujemo obseg nevrološke okvare ob možganski kapi. Ocena je še posebej pomembna v sistemu TeleKap, saj jo ob prihodu bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo v katerokoli regionalno bolnišnico v Sloveniji prek dvostranskega videokonferenčnega sistema hkrati izvajata vaskularni nevrolog v Republiškem centru za TeleKap in zdravnik v urgentni enoti regionalne bolnišnice.

Avtorji smo knjigo popestrili z zanimivimi kliničnimi primeri, ki med strokovno javnostjo praviloma spodbudijo veliko zanimanje, saj so izjemno pomembni za pravilne diagnostične in terapevtske odločitve pri obravnavi zapletenih bolnikov z možgansko kapjo.

Če že kaj, bi si morali bralci te knjige zapomniti misli mladih kolegov (Rigler I, Rojc B. AMK VIII, 2013), s katerimi predgovor tudi končujem: »Vsako uro ishemične možganske kapi možgani izgubijo toliko nevronov, kot jih zdravi možgani v 3,6 letih. Krvni strdek se postopno organizira in podaljšuje, kar zmanjšuje možnost reperfuzije med zdravljenjem. Koliko časa torej imamo od nastanka kapi pa do začetka zdravljenja? 3 ure? 4,5 ure? 6 ur? Pravilen odgovor je nič!«

Urednica: Prim. prof. dr. Bojana Žvan, dr. med., višja svetnica, FESO