POVZETEK

Možganska kap je kljub napredku medicine še vedno med tremi najpogostnejšimi vzroki smrti v razvitih državah ter vodilni vzrok invalidnosti. S svojo nenadnostjo, hudo telesno in psihično onemoglostjo lahko prizadene ljudi v različnih starostnih skupinah z različnimi izhodišči zdravstvenega stanja. Bolniku praktično čez noč odvzame njegovo telesno in psihično moč ter vlogo v družbi in družini. Različni zgodnji in pozni prognostični dejavniki omogočajo, da lahko napovemo možnosti okrevanja in grožnjo smrti ter svojcem in bolniku olajšamo privajanje na novonastalo stanje. Prav tako moramo presoditi, kdaj s svojimi postopki bolniku več škodimo kot koristimo, kdaj mu le podaljšujemo trpljenje, namesto da bi mu dovolili, naj se dostojanstveno in brez trpljenja poslovi.

Ključne besede: možganska kap, paliativna oskrba, prognostični dejavniki

SUMMARY

Despite the progress in medicine, stroke is still among the three leading causes of death in developed countries, and the leading cause of disability. With its acute, severe physical and mental disabilities can affect people in different age groups and with different baseline health status. Virtually overnight it robs the patient of his physical strength, mental strength, and its role in society and the family. With the help of various early and late prognostic factors we can predict chances of recovery and mortality in patients, and allow relatives and the patient to become accustomed to a new situation. Also, we have to decide when with our procedures we are more harming patients than healing them and only extend their suffering, instead of allowing them to say goodbye with dignity and without suffering.

Key words: palliative care, prognostic factors, stroke

UVOD

Možganska kap je tretji najpogostnejši vzrok smrti v razvitih državah, torej takoj za srčnožilnimimi in malignimi boleznimi (1–2). V epidemioloških raziskavah o smrtnosti zaradi možganske kapi izid po enem letu niha od 20 do 40 % (3–6), nekoliko nižji je po prvem mesecu od dogodka in znaša 10 % (7). Možganska kap še vedno ostaja prvi vzrok invalidnosti v razvitih državah ter ogromen strošek za družbo z vidika zdravljenja in rehabilitacije.

Sam pogled na zdravljenje možganske kapi se je v zadnjih desetletjih spremenil. Od precej konservativne obravnave se je usmeril v hiperakutno obliko zdravljenja z uvedbo trombolize in mehaničnkih pripomočkov, kot sta angioplastika in mehanična rekanalizacija. Smrtnost v prvih tednih po možganski kapi je velika (8), zato je nujno potrebno poznavanje dejavnikov, ki vplivajo na zgodnje preživetje bolnikov po možganski kapi. Nanje lahko vplivamo in poskušamo zmanjšati smrtnost ter izboljšati izid zdravljenja.

PROGNOSTIČNI DEJAVNIKI PRI ISHEMIČNI MOŽGANSKI KAPI

Prognostične dejavnike pri ishemični možganski kapi (IMK) lahko razdelimo v zgodnje in pozne. Zgodnji vplivajo na preživetje v prvem tednu po kapi, ko je smrtnost dokaj velika, vendar obstaja o tem malo raziskav, ki so zajele veliko populacijo (9). Veliko več raziskav je bilo namenjenih poznim dejavnikom, ki jih ocenjujejo 30 dni po kapi, vendar so izidi precej nekonzistentni, ker veljajo za manjše vzorce bolnikov (10–12).

Zgodnji prognostični dejavniki

Zgodnje prognostične dejavnike so ocenjevali večinoma 7. in 30. dne od nastanka možganske kapi. V različnih raziskavah so proučevali številne dejavnike, kot so starost, arterijska hipertenzija, ishemična bolezen srca, hiperglikemijja, ocena po lestvici NIHSS, etiologija možganske kapi, atrijska fibrilacija in zgodnje ishemične spremembe na računalniškotomografskem (CT) slikanju glave (13).

Najpomembnejši dejavniki so starost, ocena NIHSS in atrijska fibrilacija.

Starost

Napredovala starost je neodvisen napovedni dejavnik za smrtnost v prvih 30 dneh po kapi. Framinghamska raziskava je pokazala, da so najbolj prizadete skupine v starosti od 69 do 76 let pri moških in 69 do 81 let pri ženskah (1). Collins in sod. so bolnike z možgansko kapjo razdelili po starostnih podskupinah in prikazali smrtnost za prvih 30 dni: pod 45 let (2,4 %), 45 do 54 let (10,3 %), 55 do 64 let (21,9 %), 65 do 74 let (39,1 %) ter 75 let in starejši (26,3 %) (14). Najvišja stopnja tveganja je pri starejših od 75 let. Poleg starosti vplivajo na smrtni izid še spremljajoči dejavniki, kot sta sladkorna bolezen in etiologija možganske kapi (7). Višja starost bolnikov z možgansko kapjo od 70 let je bila močan prognostični dejavnik v danski raziskavi (Anderson in sod.) (15).

Ocena NIHSS

Lestvico Nacionalnega inštituta za možgansko kap (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) uporabljamo za oceno nevrološke prizadetosti pri bolnikih z akutno možgansko kapjo. To je 15-točkovna lestvica za kvantitativno oceno bolnikove prizadetosti. Z lestvico NIHSS lahko določimo stopnjo kvantitativne in kvalitativne motnje zavesti, bulbomotorike in motnje vida ter stanje obrazne mimike, motorike, senzibilitete, zmožnost govora, artikulacije in neglekt (16, 17). Uporabimo jo lahko poleg drugih funkcionalnih lestvic, kot so modificirana Rankinova lestvica, Barthelov indeks in Glasgovska lestvica za oceno posledic 90. dne (17).

Več raziskav je pokazalo, da je ocena po NIHSS dober prognostični dejavnik za zgodnjo in pozno prognozo bolnikov po možganski kapi. Visoka ocena po lestvici NIHSS (> 14) ob sprejemu je povezana z večjo umrljivostjo bolnikov (13). Ocenjevanje po njej je dober prognostični parameter v zgodnji in pozni fazi po možganski kapi. Dober rehabilitacijski izid dosežeta 2/3 bolnikov z oceno < 3, medtem ko je izid pri bolnikih z začetno oceno > 15 slabši po 3 mesecih (18). Prikaz kategorizacije po tej lestvici je objavil Schlegel in sod. Njihovi bolniki z oceno NIHSS < 5 so bili odpuščeni v domačo oskrbo, z oceno 6 do 13 so bili napoteni na rehabilitacijo, z oceno > 13 pa so potrebovali trajno nego (19). Manjšo raziskavo so opravili tudi v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Maribor, v katero so vključili 402 bolnika in ocenili izid zdravljenja z lestvico NIHSS. Izkazala je dober napovedni značaj pri oceni kratkoročnega izida (30. dne) pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo (20).

Atrijska fibrilacija

Atrijska fibrilacija je povezana s povečano smrtnostjo, ki je 56-odstotna v prvih 30 dneh po možganski kapi. To je zlasti opazno pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, katerim so zaradi velike možganske kapi ukinili antikoagulacijska zdravila (15).

Pozni prognostični dejavniki

Pozni prognostični dejavniki možganske kapi vplivajo na preživetje po 90 dneh in po enem letu od njenega nastanka. Na dolgoročno preživetje vplivata tudi napredovala starost in velikost možganske kapi z visoko oceno po lestvici NIHSS. Velikost možganske kapi vpliva na izid teh bolnikov do 1 leta, vendar je z zgodnjo in celostno rehabilitacijo mogoče blagodejno vplivati na izboljšanje prognoze.

Poleg tega na dolgoročno prognozo vplivajo predvsem že znani dejavniki tveganja za možganskožilne bolezni, kot so ishemična bolezen srca, kajenje, sladkorna bolezen in atrijska fibrilacija (21). Bolnikova negibljivost v kombinaciji z enim od dejavnikov tveganja še dodatno vpliva na slabši izid.

Zanimivo, da v večjem številu raziskav niso zasledili vpliva arterijske hipertenzije na dolgoročni izid možganske kapi. Arterijska hipertenzija ne vpliva na povečano smrtnost celo po petih niti desetih letih od nastanka te kapi (12). Večji vpliv na preživetje pa so ugotavljali pri posledicah arterijske hipertenzije, kot so srčni infarkt, intermitentne klavdikacije in atrijska fibrilacija.

Večina raziskav ni ugotavljala niti razlike med spoloma pri preživetju po možganski kapi. Toda novejše raziskave z večjim vzrocem bolnikov (22–24) so izkazale boljše preživetje žensk v primerjavi z moškimi, verjetno zaradi manjšega števila srčnih bolezni pri ženskah.
Glede na mesto možganske kapi poročajo, da imajo slabšo prognozo tiste, ki so nastale v desni hemisferi in zajamejo senčni reženj, kar je povezano z večjim številom srčnožilnih zapletov, predvsem z večjim številom srčnih obolenj (25, 26).

Opisani so številni prognostični dejavniki, ki vplivajo na preživetje bolnikov po možganski kapi v zgodnji in pozni fazi, vendar sta statistično najpomembnejša napredovala starost in velikost kapi v zgodnji fazi. Na preživetje v poznejšem obdobju pa poleg njiju vplivajo še dejavniki tveganja za srčnožilne bolezni, sočasna bolezenska stanja in zapleti zdravljenja, na primer pljučnica.

PALIATIVNA OSKRBA BOLNIKOV Z MOŽGANSKO KAPJO

V Sloveniji se zaradi možganskožilnih bolezni vsako leto zdravi okoli 4500 prebivalcev, od tega okoli 80 % bolnišnično. Trideset odstotkov bolnikov z možgansko kapjo umre v prvem mesecu, 20 % ostane hudih invalidov in le 10 % jih popolnoma okreva (27). Za paliativno oskrbo bolnikov z možgansko kapjo se lahko odločimo že zelo zgodaj med zdravljenjem, če upoštevamo prognostične dejavnike, vendar je odločitev težka. Odvisna je od zdravstvene skupine in svojcev, ki so pomemben dejavnik pri oskrbi. Odločitev svojcev je odvisna od družbenega okolja, predhodnih izkušenj in duhovnega vidika.

Definicija paliativne oskrbe

Definicija Svetovne zdravstvene organizacije iz leta 1991, ki je bila izpopolnjena leta 2002, jo opredeljuje takole: »Paliativna oskrba je zdravstvena dejavnost, ki izboljša kakovost življenja bolnika in njegovih bližnjih, ko se soočajo s problemi neozdravljive bolezni; preprečuje in lajša trpljenje ter ga zgodaj prepoznava. Poleg tega oceni in obravnava bolečine in druge telesne, psihosocialne ter duhovne probleme.« (28).

Osnovna načela paliativne oskrbe so:

• -lajšanje bolečine in drugih motečih simptomov,
• -življenje in umiranje sta normalna procesa,
• -njeno izvajanje smrti ne pospešuje niti zavlačuje,
• -obravnava psiholoških in duhovnih vidikov bolnikove oskrbe,
• -podpiranje bolnikov, da bi, kolikor je mogoče, dejavno živeli do smrti;
• -podpora in pomoč družini med bolnikovo boleznijo in žalovanjem;
• -uvaja skupinsko delo pri oskrbi potreb bolnika in njegove družine, tudi med žalovanjem;
• -izboljševanje kakovosti življenja in s tem vplivanje na potek bolezni.
• -Paliativno oskrbo je treba uvesti zgodaj v poteku bolezni. Njeno delovno področje je povezano z različnimi vrstami zdravljenja, vse z namenom podaljšanja življenja. Vključuje tudi preiskave, ki pomagajo bolje razumeti klinične zaplete in jih smotrneje obravnavati (29).

Pri paliativni oskrbi sodeluje multidisciplinarna skupina, ki jo sestavljajo:

• -zdravnik specialist s posebnimi znanji s področja paliativne oskrbe,
• -diplomirana medicinska sestra,
• -socialni delavec,
• -logoped,
• -delovni terapevt,
• -fizioterapevt,
• -respiratorni fizioterapevt,
• -duhovnik,
• -klinični psiholog,
• -klinični dietetik,
• -farmakolog.

Vsi člani skupine bi morali enotno delovati pri bolnikovi paliativni oskrbi, se posvečati njegovim potrebam in biti ustrezno izobraženi za lajšanje njegovih težav. Oskrba bolnikov po preboleli možganski kapi v zadnji fazi njihovega življenja uporablja tudi metode fizikalne medicine. Poleg oskrbe vitalnih funkcij in zdravstvene nege ter analgetičnega zdravljenja so pomembne še kineziterapija, preprečevanje preležanin in kontraktur. Skratka metode, ki v procesu paliativne oskrbe sovpadajo z rehabilitacijsko stroko.

PALIATIVNA OSKRBA PRI RAZLIČNIH PODTIPIH ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI

Možganske kapi v povirju karotidne arterije

Maligni infarkt srednje možganske arterije

Obsežni infarkti v povirju srednje možganske arterije se lahko hitro razvijejo v ekspanzivno lezijo z nevarnostjo transtentorialne herniacije. Smrtnost bolnikov s to obliko kapi je celo do 80-odstotna, če ni aktivno zdravljena (30). Zdravimo jo z dekompresivno kirurgijo, zlasti pri mlajših bolnikih (< 55 let). Druge skupine zdravimo z zdravili, umetnim predihavanjem, hiperosmolarnimi snovmi, uravnavanjem osnovnih homeostaznih parametrov (merjenje temperature, določanje ravni glukoze...). Stopnja smrtnosti ostaja kljub temu še vedno visoka. Pri bolnikih se razvije mezencefalična in medularna decerebracija zaradi transtentorialne herniacije in herniacija na ravni foramna magnum. Končni izid je možganska smrt.

Multipli supratentorialni infarkti

Multipli in simultani supratentorialni infarkti povzročijo stanje, podobno popolni možganski ishemiji, ki je redko, vendar resno in ima posebej slabo prognozo (31).

Tromboza bazilarne arterije in infarkti možganskega debla

Najresnejša oblika ishemične možganske kapi je tromboza bazilarne arterije. Pomembna naloga bazilarne arterije je krvna oskrba. Če bi zatajila, bi bili prizadeti vegetativni centri za dihanje, cirkulacija in kontrola vseh drugih telesnih funkcij, ki se nahajajo v možganskem deblu. Številni bolniki imajo prodromalne simptome, kot so vrtoglavica (60 %), glavobol (50 %), dvojne slike (33 %), pareza (32 %), somnolentnost (23 %) in dizartrija (23 %) (32). Prodromi se lahko pojavijo nekaj ur ali celo dni pred možgansko kapjo. Prognoza pri nezdravljenih bolnikih je izredno slaba, saj kar 85 % bolnikov s trombozo bazilarne arterije umre. Preživeli pa imajo resne poškodbe funkcij možganskega debla z dolgotrajno invalidnostjo ali sindromom vklenjene zavesti (33). Paliativna oskrba je zelo pomembna predvsem zato, da bolniki ne bi trpeli bolečin. Zelo pomembna je tudi podpora svojcem.

Sindrom vklenjene zavesti

To je huda oblika infarkta možganskega debla z decerebracijo na ravni ponsa. Bolniki ostanejo tetraplegični, toda popolnoma budni. Lahko komunicirajo z očesnimi gibi ali odpiranjem in zapiranjem oči; lahko vidijo in slišijo ter se popolnoma zavedajo okolice. Prognoza je izjemno slaba, preživetje po razvoju sindroma lahko traja od 2 do 18 let (34).

KRITERIJI ZA VKLJUČITEV V PALIATIVNO OSKRBO

Bolniki z možgansko kapjo so vključeni v paliativno oskrbo (PO), če imajo oceno 6- do 12-mesečne prognoze preživetja. Ko je bolezen dokazano močno napredovala ali imajo zmanjšan vnos hrane (izguba teže > 10 % telesne teže) ali oboje, se poslabša funkcijski status. Cilji so celostna obravnava ter preprečevanje in lajšanje težav (35).

Kriteriji za vključitev v paliativno oskrbo pri bolniku z ishemično možgansko kapjo

Kronična faza z vsaj enim od naslednjih dejavnikov:

• -starost > 70 let,
• -Karnovskyjev status, bodisi enak ali < 50-odstoten (tabela 1),
• -slab prehranski status,
• -demenca stopnje > 7 po lestvici FAST (Functional Assessment Staging).

Akutno dogajanje po možganski kapi

Primarni dejavniki

• -koma ali persistentno vegetativno stanje
• -tretjega dne kome prisotnost vsaj štirih dejavnikov od naštetih:
  • ▪nenormalen odgovor možganskega debla,
  • ▪nezmožnost verbalnega odgovora,
  • ▪odsotnost reakcije na bolečino,
  • ▪zvišana raven serumskega kreatinina,
  • ▪nezmožnost hranjenja in vnosa tekočin za vzdrževanje življenja.

Sekundarni dejavniki

• -aspiracijska pnevmonija,
• -okužba zgornjih sečil (pielonefritis),
• -sepsa,
• -razjede zaradi pritiska jakosti 3. ali 4. stopnje,
• -povišana telesna temperatura po antibiotiku.

Navedeni kriteriji so povzeti iz vsebine pilotskega projekta Izvajanje celostne paliativne oskrbe v Ljubljanski, Gorenjski in Prekmurski regiji, ki sta ga na pobudo Ministrstva za zdravje Republike Slovenije pripravili marca 2009 Urška Lunder in Andreja Peternelj.

V časovnem obdobju med marcem 2010 in koncem leta 2012 smo začeli izvajati paliativno oskrbo pri bolnikih z možgansko kapjo na Nevrološki kliniki, Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo. V začetku smo sodelovali v pilotnem projektu Izvajanje celostne paliativne oskrbe v Ljubljanski, Gorenjski in Prekmurski regiji, nato pa nadaljevali samostojno. Osnovali smo svojo paliativno skupino, ki je obsegala zdravnika specialista nevrologije in diplomirano medicinsko sestro. Postopoma smo v vanjo vključevali še drugo zdravstveno osebje. Skupino še vedno dopolnjujemo.

V tem času smo v paliativno oskrbo vključili 64 bolnikov z možgansko kapjo, od tega je bilo 39 žensk (60,9 %), povprečne starosti 83,5 let, in 25 moških, povprečno starih 76,3 let. Najmlajši bolnik v paliativni oskrbi je bil 53-letni moški.

Glede na obliko možganske kapi smo obravnavali 44 (68,7 %) ishemičnih možganskih kapi, 17 (26,6 %) znotrajmožganskih krvavitev in 3 (4,7 %) subarahnoidne krvavitve. Povprečna ocena po modificirani Rankinovi skali je bila 5, po Karnovskyjevi lestvici za zmogljivost pa so dosegli 30 %.

Rezultati našega projekta so primerljivi s tujimi navedbami, kjer so prav tako opažali, da v paliativno oskrbo pogosteje vključujejo starejše bolnike, pretežno ženskega spola (36).

SKLEP

Možganska kap spada med najbolj rušilne bolezni moderne dobe, ki s svojo nenadnostjo in invalidnostjo hudo prizadejo bolnika, njegovo družino in družbo. Z napovednimi dejavniki lahko predvidimo bolnikovo okrevanje, pri tistem z veliko možgansko kapjo in visoko oceno po lestvici NIHSS pa njegovo poslavljanje. V končni fazi je treba bolniku omogočiti dostojno umiranje, brez bolečine in trpljenja.

Vloga paliativne oskrbe pri bolnikih z možgansko kapjo se bo še povečevala, ker se populacija v razvitih državah stara. Predvidoma bo leta 2050 imela približno 32 do 34 % starejših od 65 let. Zato se je treba na nove razmere v prihodnosti pripraviti z nadaljnjim izobraževanjem in oblikovanjem multidisciplinarnih skupin paliativne oskrbe.

LITERATURA

• 1.Carandang R, Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, Kase CS, Kannel WB in sod. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. JAMA, 2006; 296: 2939-46.
• 2.Rothwell PM, Coull AJ, Giles MF, Howard SC, Silver LE, Bull LM in sod. Change in stroke incidence, mortality, case-fatality, severity, and risk factors in Oxfordshire, UK from 1981 to 2004 (Oxford Vascular Study). Lancet, 2004; 363: 1925-33.
• 3.Appelros P, Nydevik I, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke:predictors for death, dependency, and recurrent stroke within the first year. Stroke, 2003; 34: 122-126.
• 4.Meretoja A, Roine RO, Kaste M, Linna M, Roine S, Juntunen M in sod. Effectiveness of primary and comprehensive stroke centers: PERFECT Stroke: a nationwide observational study From Finland. Stroke, 2010; 41: 1102-1107.
• 5.Peltonen M, Stegmayr B, Asplund K. Time trends in long-term survivalafter stroke: the Northern Sweden Multinational Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA) study,1985–1994. Stroke, 1998; 29: 1358-1365.
• 6.Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, Forbes S, Burvill PW, Anderson CS in sod. Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study. Stroke, 2000; 31: 2080-2086.
• 7.de Jong G, van Raak L, Kessels F, Lodder J. Stroke subtype and mortality. a follow-up study in 998 patients with a first cerebral infarct. J Clin Epidemiol, 2003; 56: 262-8.
• 8.Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Barker-Collo SL, Parag V. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol, 2009; 8: 355-369.
• 9.Saposnik G, Hill MD, O’Donnell M, Fang J, Hachinski V, Kapral MK. Variables associated with 7-day, 30-day, and 1-year fatality after ischemic stroke. Stroke, 2008; 39: 2318-2324.
• 10.Counsell C, Dennis M. Systematic review of prognostic models in patients with acute stroke. Cerebrovasc Dis, 2001; 12: 159-170.
• 11.Olsen TS. Stroke recurrence and prognosis after stroke. V: Aminoff MJ, Boller F, Swaab DF, ur. Handbook of Clinical Neurology. Vol 92. Amsterdam: Elsevier BV, 2009; 407-421.
• 12.Andersen KK, Olsen TS. One-month to 10-year survival in the Copenhagen Stroke Study: interactions between stroke severity and other prognostic indicators. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2011; 20: 117-123.
• 13.Nedeltcheva K, Renza N, Karamesheva A, Haefelia T, Brekenfeldb C,Meira N in sod. Predictors of early mortality after acute ischaemic stroke. Swiss med weekly, 2010; 140: 254-259.
• 14.Collins TC, Petersen NJ, Menke TJ, Souchek J, Foster W, Ashton CM. Short- term intermediate- term, and long-term mortality in patients hospitalized for stroke. J Clin Epidemiol, 2003; 56: 81-75.
• 15.Andersen KK, Andersen ZJ, Olsen TS. Predictors of early and late case-fatality in a nationwide Danish study of 26,818 patients with first-ever ischemic stroke. Stroke, 2011; 42: 2806-2812.
• 16.Lyden P, Lu M, Jackson C, Marler J, Kothari R, Brott T in sod. NINDS rtPA Stroke Trial Investigators. Underlynig structure of the National Institutes ofHealth Stroke Scale: results of a factor analysis. Stroke, 1999; 30: 2347-54.
• 17.Lyden PD, Lu M, Levine SR, Brott TG, Broderick J; NINDS rtPA Stroke Study Group. Modified National Institutes of Health Stroke Scale for use in stroke clinical trials: preliminary reliability and validity. Stroke, 2001; 32: 1310-7.
• 18.Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, Chang KC, Bendixen BH, Clarke WR in sod. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology, 1999; 53: 126-31.
• 19.Schlegel D, Kolb SJ, Luciano JM, Tovar JM, Cucchiara BL, Liebeskind DS in sod. Utility of the NIH Stroke Scale as predictor of hospital disposition. Stroke, 2003; 34: 134-7.
• 20.Hojs Fabjan T. Predicting short term (30-day) mortality in patients with ischemic stroke using the baseline stroke in the Nationals Institutes of Health Stroke Scales. Acta medico-biotechnica, 2012; 5(1): 46-53.
• 21.Goldstein LB, Adams R, Albert MJ, Appel LJ, Brass LM, Bushnell CD in sod. Primary prevention of ischemic stroke. A guideline from theAmerican Heart Association/American Stroke Association Stroke Council. Stroke, 2006; 37: 1583-1633.
• 22.Olsen TS, Dehlendorff C, Andersen KK. Sex related time dependent variations in post-stroke survival – evidence of a female stroke survival advantage. Neuroepidemiology, 2007; 29: 218-225.
• 23.Palnum KD, Andersen G, Ingeman A, Krogh BR, Bartels P, Johnsen SP. Sex-related differences in quality and short-term mortality among patients with acute stroke in Denmark: a nationwide follow-up study. Stroke, 2009; 40: 1134-1139.
• 24.Vaartjes I, Reitsma JB, Berger-van Sijl M, Bots ML. Gender differences in mortality after hospital admission for stroke. Cerebrovasc Dis, 2009; 28: 564-571.
• 25.Naver HK, Blomstrand C, Wallin G. Reduced heart rate variability after right-sided stroke. Stroke, 1996; 27: 247-51.
• 26.Rincon F, Dhamoon M, Moon Y in sod. Stroke locationand association with fatal cardiac outcomes: Northern Manhattan Study (NOMAS). Stroke, 2008; 39: 2425-31.
• 27.Šelb Šemerl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RS: Ljubljana, 2006.
• 28.Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative care: The World Health Organization's Global Perspective. J Pain Symptom Manage, 2002; 24: 91-6.
• 29.Lunder U. Paliativna oskrba – njena vloga v zdravstvenih sistemih. Zdrav Vest, 2003; 72: 639-42.
• 30.Davalos A, Toni D, Iweins F, Lesafree E, Bastianello S, Castello J. Nurological detrioration in acute ischemic stroke: potentional predictors and associated factors in european cooperative acute stroke study (ECASS). Stroke, 1999; 30; 2631-2636.
• 31.Davenport RJ, Dennis MS, Wellwood I, Warlow CP. Complications after acute stroke. Stroke, 1996; 27; 519-524.
• 32.Caplan LR. Posterior Circulation Disease. Blackwell Science, Cambridge, Oxford, London, Edinburgh, Carlton, 1996.
• 33.Rogers A, Addington-Hall JM, Pound P. Investgating palliative Care needs of stroke patients on the acute stroke units. Palliative Med, 1998; 12: 481.
• 34.Katz RT, Haig AJ, Clark BB, Dipaolo RJ. Long-term survival, prognosis and life-care plannig for 29 patients with chronic locked in syndrome. Arch Phys Med Rehabil, 1998; 73; 403-408.
• 35.The American Academy of Neurology, Ethics and Humanities Subcommittee, Palliative care in neurology. Neurology, 1999; 46: 870-872.
• 36.Eastman P, McCarthy G, Weir L, Gorelik A, Le B. Who, why and when: stroke care unit patients seen by a palliative care service within a large metropolitan teaching hospital. BMJ Support Palliat Care, 2013; 3: 77-83.