POVZETEK

Hladne znotrajlobanjske anevrizme (ZA) so prisotne pri 1 do 5 % klinično zdravih ljudi. Naravni potek je slabo poznan. Njihovo nevrokirurško ali endovaskularno zdravljenje lahko spremljajo perioperativni zapleti, pa tudi veliko finančno breme. Sočasno pa jim preti subarahnoidna krvavitev (SAK) iz rupturirane znotrajlobanjske anevrizme, ki je še vedno bolezen s skoraj 50-odstotno smrtnostjo.

Na podlagi dosedanjih dognanj iz literature in lastnih izkušenj smo izdelali priporočila za obravnavo bolnika z znotrajlobanjsko anevrizmo v slovenskem prostoru. Predlagamo, naj o zdravljenju vsake hladne znotrajlobanjske anevrizme odloča konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg. Za obravnavo na konziliju moramo poznati njeno natančno klinično sliko in imeti dober prikaz z eno izmed nevroradioloških metod. Na odločitev o najprimernejšem načinu zdravljenja vplivajo: bolnikova biološka starost; simptomi, velikost in mesto znotrajlobanjske anevrizme ter predhodna subarahnoidna krvavitev iz druge anevrizme. Aktivno zdravljenje predlagamo za hladne znotrajlobanjske anevrizme v sprednjem povirju, ki so večje od 7 mm, in v zadnjem povirju, če so večje od 5 mm. Če je mogoče, večino bolnikov zdravimo endovaskularno. Aktivno zdravljenje priporočamo za mlajše bolnike od 65 let, za tiste od 65. do 79. leta pa je odločitev individualna. Po 80. letu invazivnega zdravljenja ne priporočamo. Bolniki, ki so utrpeli subarahnoidno krvavitev iz druge znotrajlobanjske anevrizme ali tako, ki povzroča simptome zaradi pritiska na okolne strukture, potrebujejo aktivno zdravljenje ne glede na velikost in lokacijo. Z načinom zdravljenja se mora strinjati tudi bolnik. Za bolnike z ledvično policistično boleznijo in tiste s sorodniki, med katerimi jih je več utrpelo subarahnoidno krvavitev, svetujemo neinvazivne slikovne diagnostične preiskave znotrajlobanjskih arterij.

Ključne besede: endovaskularno zdravljenje, hladne znotrajlobanjske anevrizme, konzilij

SUMMARY

Cold intracranial aneurysms (IA) are present in 1 to 5 % of clinically healthy people. Natural history is not well known. Both neurosurgical and endovascular treatment come with a considerable peri-procedural complication rate as well as a financial burden. On the other hand even with all modern treatment options a potential subarachnoid haemorrhage (SAH) remains a disease with a 50 % mortality rate.

Based on previous findings in literature, as well as our own experience we prepared recommendations for the treatment of patients with IA in Slovenia. We suggest that the treatment of each cold IA is determined by a consillium consisting a neurologist, neurosurgeon and neuroradiologist. For consideration at consillium we should know the exact clinical picture and have a good visualisation of the IA by one of the neuroradiological methods. The decision on the most appropriate mode of treatment depends on: biological age of the patient, symptoms of prior SAH from another aneurysm and the size and localization of IA. Active treatment is suggested for cold aneurysms in the front, which are larger than 7 mm, and in the back, if they are larger than 5 mm. If possible, the majority of patients should be treated endovascularly. Active treatment is recommended in patients younger than 65 years. From 65 to 79 years it is an individual decision. Beyond age of 80 years the invasive therapy is not recommended. For patients who have suffered from another SAH or IA which is causing symptoms due to pressure on surrounding structures, active treatment is suggested regardless of the size and location. The patient must consent to treatment. In patients with polycystic kidney disease, and with relatives, where several family members suffered from SAH, we advise non-invasive imaging tests of intracranial arteries.

Key words: cold intracranial aneurysms, consillium, endovascular treatment

UVOD

Zdravljenje nerazpočenih (hladnih) znotrajlobanjskih anevrizem (ZA) je eno od najbolj kontroverznih področij današnje medicine. Naravni potek nerazpočenih je še vedno slabo poznan in zdi se, da le manjši odstotek rupturira in povzroči subarahnoidno krvavitev (SAK). Z razvojem novejših, vse manj invazivnih diagnostičnih metod čedalje pogosteje povsem slučajno odkrivamo nerazpočene znotrajlobanjske anevrizme. Pojavljajo se kar pri 1 do 5 % populacije (1). Večina hladnih znotrajlobanjskih anevrizem pa je majhnih, zato so v preteklosti ostale neodkrtite. Njihova obravnava je bila (2) in je še vedno predmet številnih raziskav (3), vendar dokončnih rezultatov zaenkrat ni na voljo. Preventivno zdravljenje znotrajlobanjskih anevrizem je velik izziv, zato se moramo zavedati, da tako nevrokirurško kot endovaskularno zdravljenje lahko spremljajo perioperativni zapleti, pa tudi finančno breme je precejšnje. Po drugi strani ostaja grozeča subarahnoidna krvavitev iz rupturirane znotrajlobanjske anevrizme kljub vsem modernim načinom zdravljenja bolezen s skoraj 50-odstotno smrtnostjo (4).

Vsaka novoodkrita hladna znotrajlobanjska anevrizma pomeni pomemben problem ne samo za bolnika, temveč tudi za lečeče zdravnike: nevrologa, nevroradiologa in nevrokirurga. Na podlagi naših dosedanjih raziskav smo izdelali priporočila za obravnavo bolnika z znotrajlobanjsko anevrizmo v slovenskem prostoru. Pri tem smo se opirali tudi na podatke iz literature in lastno analizo rezultatov endovaskularnega zdravljenja njenih hladnih oblik v zadnjih dveh letih.

PREVALENCA HLADNIH ZNOTRAJLOBANJSKIH ANEVRIZEM V POPULACIJI

Prve ocene prevalence hladnih znotrajlobanjskih anevrizem v populaciji so bile narejene na podlagi avtopsij. Z raziskavo, v kateri so retrospektivno analizirali 160.000 avtopsij, so ocenili, da prevalenca hladnih znotrajlobanjskih anevrizem dosega 0,8 % (5). Pozneje so avtorji ugotavljali, da se ocenjena prevalenca zelo razlikuje po tem, ali je bila raziskava retrospektivna ali prospektivna. Z metaanalizo retrospektivnih raziskav na podlagi avtopsij so namreč ugotovili prevalenco znotrajlobanjskih anevrizem 0,4 %, v prospektivnih raziskavah pa 3,6 % (6). Ocena se je podobno razlikovala v analizi klasične digitalne subtrakcijske angiografije (DSA); njene rezultate so retrospektivno analizirali v dveh raziskavah, v prvi so pri 2934 bolnikih ugotovili, da je prevalenca opisanih anevrizem 3,7 %, v drugi pri 3751 bolnikih pa 6 % (6).

V doslej največji metaanalizi, ki je zajela 68 raziskav, so retrospektivno analizirali rezultate preiskav z računalniškotomografsko (CTA), magnetnoresonančno (MRA) ali digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) ali z obema zadnjima pri 94.912 preiskovancih in ugotovili, da ima hladno znotrajlobanjsko anevrizmo 3,2 % preiskovancev (1), pri 66 % pa so bile manjše od 5 mm. Povečano tveganje za znotrajlobanjsko anevrizmo so imeli predvsem bolniki z avtosomno dominantno policistično boleznijo ledvic ali s pozitivno družinsko anamnezo za anevrizmatično subarahnoidno krvavitev. Nekoliko večje tveganje so ugotavljali tudi pri bolnikih z možganskim tumorjem, hipofiznim adenomom ali aterosklerozo. Ugotovili so tudi, da tveganje za znotrajlobanjsko anevrizmo narašča s starostjo in da je večja verjetnost za njen obstoj pri starejših ženskah (1).

NARAVNI POTEK ASIMPTOMATIČNIH ZNOTRAJLOBANJSKIH ANEVRIZEM

Bistveno še vedno ostaja vprašanje, kolikšno je tveganje za razpok hladne znotrajlobanjske anevrizme. Prospektivnih raziskav o tem je malo. Doslej največja metaanaliza, ki je zajela 19 raziskav s skupno samo 4.705 bolniki, kaže, da je verjetnost subarahnoidne krvavitve iz hladne znotrajlobanjske anevrizme 0,9 % na leto (7). Tveganje je odvisno od starosti, spola, oblike in velikosti anevrizme ter predhodne krvavitve iz druge anevrizme. Glede na te značilnosti se verjetnost giblje od 0,3 do 3,5 % na leto (7).

V okviru prospektivne mednarodne raziskave o hladnih znotrajlobanjskih anevrizmah (International Study of Unruptured Aneurysms – ISUIA) so v obdobju od 1991 do 1998 opazovali 4060 bolnikov z vsaj eno (2). Od tega jih 1692 še ni bilo zdravljenih, 1917 je prestalo nevrokirurško operacijo, 451 bolnikov pa je bilo zdravljenih endovaskularno. Na 5-letno tveganje za razpok znotrajlobanjske anevrizme sta močno vplivala njena velikost in mesto (2).

Ker je prevalenca bolezni velika, je pomemben tudi finančni vidik hladnih znotrajlobanjskih anevrizem. Danska raziskava (8) je pokazala, da stroški preventivnega in nevrokirurškega zdravljenja bolnika z znotrajlobanjsko anevrizmo znašajo povprečno 8.700 evrov, endovaskularnega pa 10.400 evrov; stroški enoletnega zdravljenja bolnika po subarahnoidni krvavitvi (SAK) pa povprečno 26.500 evrov (8). Analiza je pokazala, da je bilo aktivno zdravljenje hladnih znotrajlobanjskih anevrizem upravičeno pri vseh moških z več kot 1-odstotnim in vseh ženskah z več kot 0,5-odstotnim tveganjem za njen razpok, in sicer na letni ravni. Tveganje ocenimo po mestu in velikosti anevrizme (tabela 1) ter upoštevamo še starost.

Izjema so bolniki s sicer hladno znotrajlobanjsko anevrizmo, ki so na določen način simptomatični. Tveganje za ponovno subarahnoidno krvavitev je namreč bistveno večje pri bolnikih, ki so jo v preteklosti že utrpeli iz druge znotrajlobanjske anevrizme. Večje je tudi pri hladni, a simptomatični znotrajlobanjski anevrizmi (pri kateri simptomi nastanejo zaradi njenega pritiska na možganski živec ali možgane). Klinično gre lahko za akutno parezo III. možganskega živca pri anevrizmi arterije komunikans posterior, okvaro VI. možganskega živca (povišan znotrajlobanjski tlak), obojestransko ohromelost spodnjih udov in abulijo (anevrizma sprednje komunikantne arterije) (9). Tovrstne oblike tvorijo zelo majhen delež med vsemi hladnimi znotrajlobanjskimi anevrizmami, po drugi strani pa se je kar 75 % vseh hladnih med raziskavo razpočilo (6). Danes zaradi povečanega tveganja za razpok pri tej skupini bolnikov prevladuje mnenje, da jih je treba zdraviti aktivno ne glede na velikost in mesto.

Tveganje za razpok hladne oblike je večje tudi pri bolnikih, ki so že utrpeli subarahnoidno krvavitev iz druge znotrajlobanjske anevrizme (6, 7). Tudi zanje velja, da jih je treba zdraviti aktivno ne glede na velikost in mesto anevrizme.

ENDOVASKULARNO ALI NEVROKIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Tveganje peri- in postoperativnih zapletov zdravljenja hladnih znotrajlobanjskih anevrizem pogosto presega tveganje za subarahnoidno krvavitev. Bolnikova starost ter velikost in lokacija anevrizme so najmočnejši napovedni dejavniki za klinični izid po kirurškem ali endovaskularnem zdravljenju (10).

Sodijo, da sta zbolevnost in smrtnost pomembno manjši po endovaskularnem kot kirurškem zdravljenju. Razlika narašča s starostjo. Konservativno zdravljenje ali opazovanje znotrajlobanjske anevrizme pri starejših se zdita pomembni izbiri. Aktivno zdravljenje še vedno ostaja individualna izbira, vendar večina priporoča endovaskularni način, če je izvedljiv. Pri endovaskularnem zdravljenju sta zbolevnost in smrtnost manjši, vendar je po njem pogostnejša rekanalizacija znotrajlobanjske anevrizme (10).

Verjetnost rekanalizacije in tvorbe nove znotrajlobanjske anevrizme po nevrokirurškem zdravljenju je le 0,3- do 0,5-odstotna na leto v naslednjih 10 letih. Po endovaskularnem posegu je ta verjetnost precej večja. Raziskave kažejo, da se v prvem letu po zdravljenju pojavi rekanalizacija pri 14 % bolnikov, v drugem pri 5 % in po treh letih pri 2 % (11, 12). Kar polovica bolnikov po endovaskularnem zdravljenju naj bi potrebovala ponovni poseg (11, 12). Neinvazivno sledenje in dodatni endovaskularni posegi seveda zelo zmanjšajo verjetnost subarahnoidne krvavitve. Nove znotrajlobanjske anevrizme pa naj bi se letno pojavljale pri 0,5 % bolnikov.

OBRAVNAVA HLADNIH ZNOTRAJLOBANJSKIH ANEVRIZEM V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA

Zdravljenje vsake hladne znotrajlobanjske anevrizme obravnavamo na konziliju, ki se imenuje Nevrološko-nevroradiološki-nevrokirurški konzilij (NNN-konzilij). V njem sodelujejo specialisti treh različnih strok, ki se ukvarjajo z zdravljenjem in vodenjem tovrstnih bolnikov. Nevrolog predstavi klinični potek, bolnikov nevrološki in sistemski status ter opravljene diagnostične preiskave. Vsi trije skupaj se na osnovi znanih kliničnih dejavnikov in opravljenih slikovnih diagnostičnih preiskav odločijo o najprimernejši obliki zdravljenja hladne znotrajlobanjske anevrizme, pri čemer se opirajo tudi na podatke iz literature (13). Natančno morajo poznati tudi bolnikove spremljajoče internistične bolezni, ker zmanjšujejo verjetnost dobrega uspeha invazivnejših načinov zdravljenja.

Če se NNN-konzilij odloči za konservativno spremljanje znotrajlobanjske anevrizme, je treba redno spremljati tudi njeno velikost. Glede na opise v literaturi je za te bolnike priporočena ponovitev slikovne diagnostike enkrat letno z računalniškotomografsko (CTA) ali magnetnoresonančno angiografijo (MRA) (14). Bolniku, pri katerem se ne odločimo za invazivno zdravljenje, svetujemo preventivne ukrepe za zmanjšanje verjetnosti razpoka hladne znotrajlobanjske anevrizme, kot so: dobro urejena arterijska hipertenzija, prenehanje kajenja in izogibanje dejavnostim, ki lahko sprožijo Valsalvov manever in z njim zvišanje krvnega tlaka.

REZULTATI ENDOVASKULARNEGA ZDRAVLJENJA HLADNIH ZNOTRAJLOBANJSKIH ANEVRIZEM V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA

Bolniki in metode

Od januarja 2010 do konca decembra 2011 je bilo na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKC Ljubljana, v sodelovanju z Inštitutom za radiologijo, UKC Ljubljana, opravljenih 35 endovaskularnih izključitev nerupturiranih znotrajlobanjskih anevrizem, od tega so bili pri treh bolnikih (8,6 %) opravljeni še dodatni endovaskularni posegi (»do-coiling« – dodatno vstavljanje spiral v anevrizmo). Dvema bolnicama (5,7 %) je anevrizma na arteriji karotis interni povzročala nevrološke izpade, in sicer oftalmoparezo, vsem preostalim pa nerupturirane znotrajlobanjske anevrizme niso povzročale nevroloških simptomov.

Hladne znotrajlobanjske anevrizme smo odkrili naključno, razen pri 4 bolnicah (11,4 %), ki so opravile slikovne diagnostične preiskave po preboleli subarahnoidni krvavitvi iz tovrstne rupturirane anevrizme na drugem mestu. Dvema bolnicama smo rupturirano anevrizmo oskrbeli kirurško, dvema pa nevrokirurško v akutnem obdobju. Ena bolnica je imela pred endovaskularnim zdravljenjem v preteklosti že kirurško oskrbljeno hladno znotrajlobanjsko anevrizmo na drugi lokaciji, en moški pa pred endovaskularnim posegom že prej kirurško oskrbljeno enako anevrizmo. Pri 4 bolnikih so med diagnostično obravnavo ishemične možganske kapi ugotovili znotrajlobanjsko anevrizmo, ki pa ni povzročala nevroloških simptomov.

Po spolu je bilo 25 bolnic (71 %) in 10 bolnikov (29 %), skupno s povprečno starostjo 57,2 ± 12,9 let. Znotrajlobanjsko anevrizmo je imelo 14 bolnikov na arteriji cerebri medii (ACM), 15 na arteriji karotis interni (ACI), 2 na arteriji basilaris (AB), 1 na arteriji communicans posterior (ACoP), 2 na arteriji cerebri posterior (ACP) ter 1 na arteriji vertebralis (AV). Povprečna velikost anevrizme je bila 8,8 ± 4,7 mm.

Pri 19 bolnikih smo uporabili samo spirale, 11 jih je poleg spiral potrebovalo tudi žilno opornico, 5-tim pa smo vstavili tudi preusmerjevalec pretoka.

Rezultati

Pred endovaskularnim zdravljenjem je bila povprečna ocena naših bolnikov po lestvici NIHSS 0,5 ± 1,4, po Rankinovi pa 0,1 ± 0,5. V preteklosti je 5 bolnikov prebolelo ishemično možgansko kap, vendar hladna znotrajlobanjska anevrizma z njo ni bila povezana.

Smrtnih zapletov po endovaskularnem načinu zdravljenja nerupturiranih znotrajlobanjskih anevrizem nismo imeli. Odstotek vseh zapletov, vključujoč tri dodatne endovaskularne posege je bil 5,3 %.
Pri bolnici, stari 59 let, brez anamneze nevroloških obolenj, s hladno znotrajmožgansko anevrizmo v velikosti 8 mm na srednji možganski arteriji (ACM), je ob endovaskularnem posegu (vstavljene so bile samo spirale) prišlo do iatrogene subarahnoidne krvavitve. Razpočeno znotrajlobanjsko anevrizmo ob iatrogeni subarahnoidni krvavitvi smo urgentno oskrbeli, bolnica je dobro okrevala in bila odpuščena z oceno nič po lestvicah NIHSS in Rankin. Pri bolnici, stari 74 let, prav tako brez anamneze nevroloških obolenj, je po endovaskularni oskrbi (z vstavitvijo spiral in preusmerjevalca pretoka) 20 mm velike anevrizme na arteriji karotis interni (ACI) desno prišlo do ishemične možganske kapi v povirju te arterije, z zmerno parezo levih okončin. Ta bolnica je imela ob sprejemu po obeh lestvicah NIHSS in Rankin oceno 0, ob odpustu iz našega oddelka pa NIHSS 3 in Rankin 1.

Povprečna ocena naših bolnikov ob odpustu je bila po lestvicah NIHSS 0,6 ± 1,4 in Rankin 0,2 ± 0,5.

Rezultati endovaskularnega zdravljenja hladnih znotrajlobanjskih anevrizem na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKC Ljubljana, so dobri. Po naših meritvah je povprečna velikost 8,8 mm, kar je v skladu z zadnjimi ameriškimi smernicami, ki za zdravljenje hladnih znotrajlobanjskih anevrizem določajo velikost vsaj 7 mm (13). Anevrizma, pri kateri je prišlo med endovaskularnim zdravljenjem do ishemične možganske kapi, je bila velika 20 mm. Znano pa je, da po opisih v literaturi ta velikost med zdravljenjem znotrajlobanjskih anevrizem pomeni veliko tveganje za zaplete (13, 15).

Razprava

Naše mnenje je, da je treba za Slovenijo nujno izdelati slovenska priporočila za obravnavo hladnih znotrajlobanjskih anevrizem, kar bi pripomoglo k poenotenju in izboljšanju kakovosti njihovih zdravljenj. Prvi korak k boljši obravnavi je bila ustanovitev sedanjih zelo dobro utečenih NNN-konzilijev, zdravljenje pa bi optimalno izboljšalo sprejetje slovenskih priporočil za zdravljenje hladnih znotrajmožganskih anevrizem. Ker na uspeh zdravljenja bistveno vplivajo tudi sposobnosti in izkušnje posameznega interventnega nevroradiologa ali nevrokirurga, je nujno tudi spremljanje zapletov pri posegih.

Priporočila za obravnavo hladnih znotrajlobanjskih anevrizem v Sloveniji

Ker gre za celosten problem, predlagamo, da o zdravljenju vsake hladne znotrajlobanjske anevrizme odloča konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg, ki naj oceni tveganje za razpok hladne anevrizme in zaplet med posegom ter poda mnenje o najprimernejšem načinu zdravljenja.

Za obravnavo na konziliju morajo biti predložena: natančno opisana anamneza ter nevrološki in sistemski status. Bolniku je treba opraviti naslednje nevroradiološke preiskave: računalniškotomografska (CTA) ali magnetnoresonančna (MRA) ali klasična, digitalna subtrakcijska angiografija (DSA).

Na končno odločitev o najprimernejšem načinu zdravljenja vplivajo:

• a)bolnikova biološka starost,
• b)simptomi (simptomatične ali asimptomatične) znotrajlobanjske anevrizme,
• c)predhodna subarahnoidna krvavitev iz druge anevrizme,
• d)velikost in
• e)mesto znotrajlobanjske anevrizme.

Bolniki z znotrajlobanjsko anevrizmo, ki so prej že utrpeli subarahnoidno krvavitev iz druge tovrstne anevrizme, ali s tako, ki povzroča simptome zaradi pritiska na okolne strukture, potrebujejo aktivno zdravljenje ne glede na njeno velikost in lokacijo.

Glede na vse znane podatke predlagamo aktivno (endovaskularno ali nevrokirurško) zdravljenje za hladne znotrajlobanjske anevrizme v sprednjem povirju, če so večje od 7 mm, in v zadnjem povirju, če so večje od 5 mm. Kadar je mogoče, za večino bolnikov priporočamo endovaskularno zdravljenje, saj sta zbolevnost in umrljivost po nevrokiruških posegih dokazano večji. Po tem zdravljenju so potrebne pogostnejše kontrolne diagnostične preiskave (MRA, CTA ali DSA), o katerih odloča NNN-konzilij.

Na izbiro zdravljenja zelo vpliva bolnikova starost, zato priporočamo aktivno zdravljenje vseh z znotrajlobanjsko anevrizmo, ki so mlajši od 65 let. Od 65. do 79. leta je odločitev individualna. Po 80. letu pa zaradi povečanega tveganja invazivnega zdravljenja ne priporočamo.

Z zdravljenjem se mora strinjati tudi bolnik, ki ga seznanimo z vsemi možnimi načini in s konziliarnim mnenjem. Svojo odločitev poda v pisni obliki.

Za bolnike z ledvično policistično boleznijo in njihove sorodnike, ki so utrpeli subarahnoidno krvavitev, svetujemo neinvazivne slikovne diagnostične preiskave znotrajlobanjskih arterij.

SKLEP

Zaradi razvoja in vse večje dostopnosti neinvazivnih nevroradioloških preiskav čedalje pogosteje odkrivamo hladne znotrajlobanjske anevrizme. Njihov naravni potek in optimalna obravnava sta predmet številnih raziskav, dokončnih rezultatov pa zaenkrat ni na voljo. Na podlagi podatkov iz literature in dosedanjih lastnih izkušenj smo izdelali smernice za obravnavo bolnikov s hladnimi znotrajlobanjskimi anevrizmami v Republiki Sloveniji. Zadnji dve leti uporabljamo podobne kriterije na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo. Naši rezultati endovaskularnega zdravljenja hladnih znotrajlobanjskih anevrizem so dobri. Predlagamo, da o zdravljenju vsake posebej odloča konzilij v sestavi nevrolog, nevroradiolog in nevrokirurg. Pri obravnavi se za endovaskularno, nevrokirurško in tudi konservativno zdravljenje odločimo glede na velikost in mesto te anevrizme ter bolnikovo starost in simptome. Pomembno vlogo ima tudi bolnikovo mnenje. Za bolnike z ledvično policistično boleznijo ter njihove bližnje sorodnike, ki so utrpeli subarahnoidno krvavitev, svetujemo neinvazivne slikovne diagnostične preiskave za preiskavo znotrajlobanjskih arterij.

LITERATURA

• 1.Vlak MH, Algra A, Brandenburg R, Rinkel GJ. Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2011; 10: 626-36.
• 2.Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG in sod. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362: 103-10.
• 3.Raymond J, Darsaut TE, Molyneux AJ; TEAM collaborative Group. A trial on unruptured intracranial aneurysms (the TEAM trial): results, lessons from a failure and the necessity for clinical care trials. Trials, 2011; 12:64.
• 4.Hop JW, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Case-fatality rates and functional outcome after subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Stroke, 1997; 28(3): 660-4.
• 5.Fox J. Intracranial aneurysms. New York, Springer Verlag, 1983.
• 6.Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review. Stroke, 1998; 29: 251-6.
• 7.Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ. Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis. Stroke, 2007; 38: 1404-10.
• 8.Roos YB, Dijkgraaf MG, Albrecht KW, Beenen LF, Groen RJ, de Haan RJ, Vermeulen M. Direct costs of modern treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the first year after diagnosis. Stroke, 2002; 33: 1595-9.
• 9.Brisman JL, Song JK, Newell DW. Cerebral aneurysms. N Engl J Med, 2006 31; 355: 928-39.
• 10.Brinjikji W, Rabinstein AA, Lanzino G, Kallmes DF, Cloft HJ. Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001-2008. Stroke, 2011; 42: 1320-4.
• 11.Raymond J, Guilbert F, Weill A, Georganos SA, Juravsky L, Lambert A in sod. Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils. Stroke, 2003 ; 34: 1398-403.
• 12.Ries T, Siemonsen S, Thomalla G, Grzyska U, Zeumer H, Fiehler J. Long-term follow-up of cerebral aneurysms after endovascular therapy prediction and outcome of retreatment. AJNR Am J Neuroradiol, 2007; 28: 1755-61.
• 13.Bederson JB, Award IA, Wiebers D in sod. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms. A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 2000; 102: 2300-8.
• 14.Rinkel GJ. Natural history, epidemiology and screening of unruptured intracranial aneurysms. J Neuroradiol, 2008; 35: 99-103.
• 15.AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke, 2012; 43: 1711-1737.