POVZETEK

Možganska kap je verjetno srčnožilni dogodek, ki povzroča največ strahu tako med zdravimi osebami kot med bolniki s srčnožilnimi boleznimi. Nedavne raziskave so zaznale spremembe v epidemiologiji možganske kapi v Evropi in Združenih državah Amerike, ki bodo v prihodnje močno vplivale na zdravstvene storitve. Napredek v primarni in sekundarni preventivi napoveduje razburljivo obdobje sprememb, ki obetajo zmanjšanje zbolevanja na ravni možganske kapi. Kljub temu lahko predvidevamo, da se bo njena prevalenca zaradi staranja prebivalstva povečevala. Bolniki z akutno možgansko kapjo, ki bodo zdravljeni s trombolitičnim zdravilom za razgradnjo krvnega strdka, bodo pridobili 30 % več možnosti za preživetje in življenje brez funkcionalne oviranosti. Žal so ta zdravila učinkovita le, če jih damo v 4,5 urah od začetka simptomov možganske kapi, zato moramo te bolnike v vsaki urgentni enoti obravnavati prednostno. Ozko terapevtsko okno kaže, da ima sistem TeleKap bistveno vlogo pri zagotavljanju oskrbe bolnikov, pripeljanih v urgenco s sumljivimi znaki za možgansko kap. S sistemom TeleKap lahko več bolnikov zadržimo blizu doma, saj jih lahko takoj ustrezno zdravimo, kar ugodno vpliva na izid bolezni, zmanjša smrtnost in onesposobljenost ter ne nazadnje tudi stroške zdravstvenega varstva.

Ključne besede: možganska kap, TeleKap, tromboliza

SUMMARY

Stroke is arguably the most feared cardiovascular event among healthy subjects and those with cardiovascular disease. Recent studies document changes in the epidemiology of stroke, both in Europe and United States which will impact medical service needs. Advances in our treatments for primary and secondary prevention herald an exciting period of change, which promises to lower stroke rates. Nevertheless, one can assume that the stroke prevalnece will be incrised due to the aging of population. Acute stroke treatment with thrombolytics, medications that break down clots, gives stroke patients a 30 % better chance of surviving stroke without disability. However, these medications are effective only if given within 4.5 hours of symptom onset, making emergent diagnosis of stroke a priority in every emergency department. The narrow therapeutic window for stroke makes the TeleStroke program an essential component of providing excellent care to patients who present to the emergency department with symptoms that are suspicious for stroke. With the TeleStroke program, local hospitals can expand their range of services to include high quality stroke care for patients within their own communities. By offering specialized stroke services, community hospitals can improve patient outcomes, decrease stroke-related disability, and reduce health care costs, all while keeping more patients close to home.

Key words: stroke, TeleStroke, thrombolisys

UVOD

Kljub napredku diagnostike in zdravljenja ostaja možganska kap vodilni razlog za smrtnost v svetu, zlasti v industrijskih državah, in tudi pri nas; poleg tega je tretji najpogostnejši razlog za smrt, takoj za srčnožilnimi in malignimi boleznimi. Je tudi najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja smrt, dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega udejstvovanja, stroški nege in zmanjšana produktivnost pomenijo za bolnike z možgansko kapjo, njihove svojce in družbo veliko breme.

Čeprav lahko možganska kap človeka prizadene kadarkoli, je predvsem bolezen odraslih. Zbolevnost za možgansko kapjo se s starostjo povečuje in prizadene skoraj četrtino prebivalstva, starejšega od 85 let, in polovico starejšega od 70 let. Leta so pomemben napovednik za izid po možganski kapi. Starejši bolniki se počasneje usposabljajo in za razliko od mlajših večina od njih potrebuje tujo pomoč.

V Združenih državah Amerike (ZDA) in drugih razvitih državah stopnja možganske kapi v zadnjih 30 letih upada, vendar se zaradi čedalje starejše populacije število možganskih kapi ne bo spreminjalo, oziroma se bo predvidoma znova povečalo že v naslednjih dveh desetletjih (1–5).

Raziskava, v kateri so primerjali pojavnost možganske kapi pri mladih v ZDA, je razkrila, da se je pojavnost možganske kapi pri mladih, starih med 20 do 54 let, v obdobju 1999–2005, pomembno povečala (p < 0,0001). To je opozorilo družbi, saj traja onesposobljenost pri osebah, ki so zbolele mlajše, dlje časa, zato so stroški zaradi oviranosti in izgube delovnih dni še večji (6). Na srečo so pri mlajših trendi pojavnosti možganske kapi potencialno spremenljivi, predvsem zaradi pravočasnega nadzora dejavnikov tveganja za možgansko kap, takojšnjega zdravljenja možganske kapi in boljše rehabilitacijske obravnave.

Podatki iz obdobja 2007–2011 kažejo (7), da bi bilo mogoče umrljivost zaradi možganske kapi v Sloveniji zmanjšati za okoli 35 %, če bi nam jo v vseh regijah uspelo znižati na stopnjo umrljivosti v ljubljanski. V Sloveniji je potekala raziskava o presežni umrljivosti zaradi možganske kapi. Ciljno so raziskali, v katerih regijah je največja in kako bi jo lahko z usmerjenimi preventivnimi programi ter človeškimi in denarnimi viri zmanjšali.

Za zmanjšanje števila bolnikov z možgansko kapjo bo treba razviti strategijo čim boljše zaščite in zdravljenja možganske kapi. Boljše razumevanje patofiziologije možganske kapi je pripeljalo do tega, da je kap prepoznana kot medicinsko urgentno stanje, pri katerem ima trombolitično zdravljenje velik vpliv na njen izid. Zdravljenje v enotah za možgansko kap in nevroloških oddelkih je predvideno za vse bolnike z možgansko kapjo. Trombolitično zdravljenje je treba izvajati ne glede na resnost in vrsto možganske kapi in ga seveda uporabiti čim bolj zgodaj po začetku njenih simptomov in znakov ter vedno v skladu s strogimi indikacijami. Večina ishemičnih možganskih kapi nastane zaradi zapore arterije ali tromboze ali trombembolije. Čeprav se zapora arterije klinično pokaže praktično takoj, so številne raziskave razkrile, da okvara možganov ob nastopu simptomov ni dokončna (8).

ZDRAVLJENJE AKUTNE ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI S TROMBOLIZO

Akutna ishemična možganska kap zahteva takojšnje prepoznavanje bolezenskih znakov, zgodnjo diagnozo in zgodnje zdravljenje s trombolizo z zdravilom alteplaza. Čeprav so ta dejstva v strokovni javnosti splošno znana, je bolnikov, zdravljenih s trombolizo, veliko premalo, oziroma se začne prepozno. Evropske (9) in Ameriške smernice (10) za zdravljenje ishemične možganske kapi priporočajo začetek zdravljenja s trombolizo v 4,5 urah po njenem nastanku. Najnovejše ameriške smernice priporočajo zdravljenje s trombolizo celo v 60 minutah od prihoda v bolnišnico (razred I, raven dokazov A) (10). Čim hitrejše je trombolitično zdravljenje, na primer v 60 minutah, tem manjša bosta smrtnost in pojavnost hemoragičnih sprememb v primerjavi s poznim začetkom zdravljenja (11).

Tako kot strokovna se mora tudi laična javnost zavedati, da zdravljenje s trombolizo daje bolnikom z možgansko kapjo 30 % več možnosti za preživetje brez funkcionalne oviranosti. Povedano drugače, na vsakih 1000 bolnikov, zdravljenih s trombolizo v 3 urah po nastanku znakov ishemične možganske kapi, približno 100 bolnikov več preživi ali ostane neodvisnih v primerjavi s tistimi, ki trombolize niso prejeli, oziroma 50, če jo uporabimo pozneje, na primer po 6 urah (12). Korist zdravljenja s trombolizo v 3 urah, ki so jo ocenili po 3 mesecih, je enaka pri starejših in mlajših bolnikih. Če bolnike zdravimo v šestih urah po začetku znakov možganske kapi, je korist zdravljenja nekoliko slabša pri starejših bolnikih od 80 let (12).

Čeprav Evropske smernice za obravnavo bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo tromboliznega zdravljenja pri starejših od 80 let še ne vsebujejo, ga v Sloveniji že izvajamo. Pri tem je pomembno, da bolniki ali njihovi svojci podpišejo privolitev na zdravljenje s trombolizo. V letih 2003 do 2012 smo s to metodo zdravili skoraj 9 % bolnikov v starosti 81 let ali več (13).

Kljub nedvomnim koristim trombolitičnega zdravljenja, podaljšanemu časovnemu oknu ter za sedaj edinemu uveljavljenemu zdravljenju akutne ishemične možganske kapi, je število bolnikov, ki so ga prejeli, še vedno premajhno. Zato moramo strokovnjaki s področja možganskožilnih bolezni vse moči usmeriti v izobraževanje širše laične in strokovne javnosti o prepoznavanju znakov in simptomov akutne možganske kapi, da bi lahko čim večje število teh bolnikov prejelo ustrezno zdravljenje. Za zmanjšanje števila bolnikov z možgansko kapjo bo treba razviti strategijo za čim boljšo zaščito in zdravljenje možganske kapi.

Evropske in Ameriške smernice za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo priporočajo, da bi morali vse bolnike s to boleznijo zdraviti na specializiranih oddelkih za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo. To so enote za možgansko kap, kjer te bolnike obravnava večdisciplinarna skupina zdravnikov različnih specialnosti: vaskularni nevrolog, nevroradiolog, nevrokirurg, žilni kirurg, fiziater, internist, medicinske sestre in rehabilitacijsko osebje različnih usmeritev (9, 10). V Sloveniji imamo trenutno le tri takšne enote. Centri za možgansko kap, v okviru katerih delujejo omenjene enote, omogočajo pravočasno oceno in nujno zdravljenje bolnikov z akutno možgansko kapjo, kar vpliva na zmanjšanje njihove umrljivosti in onesposobljenosti. Žal je takšnih centrov tudi v razvitih državah premalo, zato dostopnost tovrstne akutne obravnave za bolnike s svežo možgansko kapjo še ni zadovoljiva. Žal razpolagamo tudi s premajhnim številom in nedosegljivostjo specialistov s področja vaskularne nevrologije. Slabi oskrbi bolnikov z možgansko kapjo pa botrujejo tudi prevelike razdalje med bolniki iz odročnih krajev in strokovnimi središči za njihovo obravnavo (14). Zato za akutno zdravljenje možganske kapi premalo uporabljajo trombolizo v bolnišnicah, kjer nimajo možnosti za pravočasen posvet s specialistom za možgansko kap.

V Sloveniji smo začeli razmišljati, kako bi število (o)zdravljenih povečali s sistemom TeleKap. Njegova zasnova je telemedicinska intervencija, ki lahko izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne ishemične možganske kapi in poveča možnost uporabe zdravila alteplaza za zdravljenje trombolize (14).

TELEMEDICINSKI SISTEM (TELEKAP) KOT POMOČ PRI ZDRAVLJENJU BOLNKOV Z AKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO

Zaradi razvoja sodobne informacijske in komunikacijske tehnologije v medicini se je v zadnjem desetletju porodila ideja, da bi lahko s telemedicino izboljšali zdravljenje bolnikov z akutno možgansko kapjo. Njena prednost je, da zdravnikom v regionalnih bolnišnicah s preskromno nevrološko službo ali brez nje omogoča video posvetovanje v živo z vaskularnim nevrologom v centru TeleKap. Poleg tega, da izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne ishemične možganske kapi, ta sistem poveča tudi uporabo trombolize, zmanjša stroške zaradi nepotrebnih prevozov bolnikov v oddaljene centre, poveča informiranost strokovne in laične javnosti o možganski kapi in izboljša učinkovitost vključevanja rehabilitacijskih služb (15).

Definicija: »TeleKap je proces, pri katerem z elektronskimi, vizualnimi in avdio komunikacijami (skupaj s telefonom) preskrbimo diagnostično in posvetovalno podporo zdravstvenim delavcem v oddaljenih krajih, asistiramo v obravnavi ali neposredno zdravimo bolnike v oddaljenih krajih in izboljšamo strokovno znanje oddaljenih centrov z medicinsko oskrbo.« (15).

Sistem TeleKap omogoča regionalnim bolnišnicam 24-urno dosegljivost specialista za možgansko kap na klic in posvet v njihovih urgentnih oddelkih. Na ta način lahko regionalne bolnišnice razširijo obseg storitev na visoko raven kakovostne oskrbe bolnikov z akutno možgansko kapjo. Ker s tem načinom lahko več bolnikov zadržimo blizu doma in jih kljub temu zdravimo s pomočjo strokovnjaka s področja možganske kapi, ugodno vplivamo na izid bolezni, zmanjšanje smrtnosti in onesposobljenosti ter obenem tudi stroškov zdravstvenega varstva (16, 17).

Vse telemedicinske mreže so pozitivno ocenile uporabo sistema TeleKap in poročale o izboljšani kakovosti obravnave bolnikov. Menijo, da je uporaba takšnih sistemov mogoča in sprejemljiva. Odstotek bolnikov v urgentnih bolnišnicah, ki so umrli v 3 mesecih od sprejema, se je zmanjšal za 16 % v primerjavi z 18 % v kontrolni skupini (p = 0,20). V skupini bolnikov, ki jih niso zdravili s pomočjo telemedicinskega posvetovanja, je bil izid bolezni po treh mesecih slabši pri 54 % bolnikov, v intervencijski skupini pa le pri 44 % bolnikov (p < 0,0001) (ocena po prirejeni Rankinovi lestvici > 3 ali po Barthelovem indeksu < 60) (18). V celoti so bolniki in osebje izrazili veliko zadovoljstvo s sistemom TeleKap in ga sprejeli z odobravanjem (19, 20).

Telemedicinski model in postopki

Bolnike z akutno možgansko kapjo v telemedicinskih programih triažirajo predvsem zdravniki urgentne medicine v splošnih bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v periferni bolnišnici pokliče strokovnjaka v Center za možgansko kap, ki nato vodi pogovor in svetuje zdravniku prek telemedicinske tehnologije. V večini raziskav so za triažo v splošnih bolnišnicah uporabljali klinične protokole za možgansko kap. Pri večini mrež so v protokolih upoštevali tudi kriterije za zdravljenje z alteplazo (15).

Dve glavni telemedicinski obravnavi za akutno možgansko kap sta dvostranski simultani video klic in telefonsko posvetovanje. Pri simultanem video klicu lahko vaskularni nevrolog opravi celoten nevrološki pregled (slika 1). S točkovanjem možganske kapi po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) je mogoče opraviti in analizirati bolnikovo primernost za zdravljenje s trombolizo. Prek sistema lahko za večino pošljemo laboratorijske izvide, slike računalniškotomografske (CT) preiskave, angiografije (CTA) in perfuzije (CTP) ter včasih tudi magnetnorezonančne tomografije (MRT). Glede na klinični pregled specialist za možgansko kap predlaga oddaljenemu zdravniku ustrezen način zdravljenja.

Dvostranski videokonferenčni sistem potrebuje za delovanje zaslon, video kamero in mikrofon sočasno na oddaljeni lokaciji in v Centru za možgansko kap. Videokonferenčna mreža poteka po zmogljivi hitri spletni povezavi. Ta model lahko uporabimo povsod, kjer je dostopen splet in v sistem naložen poseben program. Prednost tega modela je, da se lahko izognemo porabi časa za prihod do mesta, ki ima posebno povezavo s Centrom za možgansko kap. Tako skrajšamo čas do vzpostavitve ustreznega zdravljenja.

Poleg hitrega zagotavljanja zdravljenja z alteplazo so se pojavili tudi napredni postopki endovaskularnega posega zunaj in znotraj lobanjskih žil. Vsi pa nudijo še dodatne možnosti zdravljenja bolnikov z ishemično možgansko kapjo. Toda kljub napredku interventnega zdravljenja ostaja čas še vedno zelo pomemben dejavnik za ustrezno diagnostiko in zdravljenje bolnikov z akutno možgansko kapjo. Razmere na svetovni ravni kažejo, da večina specialistov žilne nevrologije in interventne radiologije živi in dela v velikih mestih, kjer bolnišnice premorejo naprednejšo opremo in kjer je število bolnikov v bolnišnicah s simptomi možganske kapi sorazmerno veliko. Dejstvo je, da so v veliki meri zapostavljene populacije, ki živijo zunaj glavnih mestnih območij, kjer je dostopnost zdravnikov specialistov omejena.

Zmogljivost videokonferenčnega sistema pa ne omogoča le sporazumevanja med medicinskim osebjem regionalne bolnišnice in strokovnjakom za možgansko kap, pač pa tudi neposreden pogovor med bolnikom in strokovnjakom. Takšen dialog ustvarja zaupanje med zdravnikom in bolnikom, da je bil slednji deležen najboljše možne oskrbe.

Na opisani način bo deloval tudi Republiški center TeleKap v Sloveniji (slika 2), kjer lahko pričakujemo naslednje takojšnje klinične in ekonomske prednosti:

• -večjo stopnjo zdravljenj s trombolizo, in sicer do 12 % že prvo leto,
• -zmanjšanje stroškov rehabilitacije,
• -zmanjšanje stroškov prevoza,
• -zmanjšanje institucionalnih stroškov.

Izobraževanje in pomoč bolnikom

Koristi sistema TeleKap daleč presegajo akutno obravnavo bolnikov z možgansko kapjo. Medsebojno sodelovanje specialistov ponuja priložnost ne le njim, ampak tudi družbi, da spoznavajo možgansko kap in pridobivajo vedno več znanja, samozavesti in zaupanja pri obravnavi teh bolnikov. Ključnega pomena je tudi izobraževanje bolnikov in svojcev o prepoznavanju zgodnjih znakov možganske kapi. Poudarjena je tudi pomembnost zgodnjega zdravljenja s trombolizo, sekundarne preventive ter pravočasnega prepoznavanja in nadzora dejavnikov tveganja za možgansko kap, pa tudi spremembe življenjskega sloga, jemanja ustreznih zdravil in zgodnje rehabilitacije.

Tehnične zahteve za uvedbo sistema TeleKap v Sloveniji

Sistem TeleKap bo omogočil visoko zmogljivo računalniško tehnologijo, ki bo prijazna za uporabnike, takoj na voljo, zanesljiva in varna. To pomeni, da je njegova uporaba preprosta, da lahko deluje neprekinjeno 24 ur na dan, tudi ob vikendih in praznikih in ima enostavno vzdrževanje. Temeljil bo na uveljavljenih protokolih, ki jih uporabljamo za obravnavo možganske kapi že v dosedanji klinični praksi. Pred in med njegovo uvedbo ter po njej bo treba za sistem TeleKap v posameznih bolnišnicah izpolniti nujne zahteve v tabeli 1.

SKLEPNE MISLI

Telemedicinska tehnologija v obliki videoposvetovalnega sistema je varna in izvedljiva metoda za obravnavo bolnika z možgansko kapjo. Pri tem lahko pomembno pomaga posredovanje prek sistema TeleKap zlasti v geografsko obrobnih območjih z nezadostno nevrološko oskrbo za možgansko kap. Uporaba trombolize za zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, ki dokazano zmanjša breme bolezni, se bo s pomočjo sistema TeleKap pomembno povečala.

V Sloveniji vzpostavljamo Republiški center za TeleKap (slika 2), v katerem bomo na državni ravni opravljali urgentno delo s področja možganske kapi.

Pri odločanju o spremembah v zdravstvenem sistemu potrebujemo več raziskav, ki bi temeljile predvsem na ocenah kliničnih in ekonomskih vplivov telemedicine. Z uvedbo sistema TeleKap bomo, poleg pravočasnega in optimalnega zdravljenja bolnikov z akutno možgansko kapjo, omogočili tudi redno ocenjevanje kakovosti telekonferenčnih posvetov in preverjanje opreme, povezav, protokolov, sodelovalnosti osebja, pravočasnosti postopkov in izidov zdravljenja. Vse skupaj pa bo v prihodnje vplivalo na izpopolnjevanje in razvoj sistema TeleKap ter telemedicinske tehnologije tudi na drugih področjih medicine.

LITERATURA

• 1.Demarin V. Tromboliza v regiji. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Boehringer Ingelheim Pharma: Ljubljana, 2009: 149-56.
• 2.Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, Van Horn L in sod. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation, 2010; 121(4): 586-613.
• 3.Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K in sod. Heart disease and stroke statistics: 2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation, 2009; 119(3): e2-e181.
• 4.Redon J, Olsen MH, Cooper RS, Zurriaga O, Martinez-Beneito MA, Laurent S in sod. Stroke mortality and trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure. Eur Heart J, 2011; 32(11): 1424-31.
• 5.Kunst AE, Amiri M, Janssen F. The decline in stroke mortality: exploration of future trends in 7 Western European countries. Stroke, 2011; 42(8): 2126-30.
• 6.Kissela BM, Khoury JC, Alwell K, Moomaw CJ, Woo D, Adeoye O in sod. Age at stroke: temporal trends in stroke incidence in a large, biracial population. Neurology, 2012; 23; 79(17): 1781-7.
• 7.Šelb-Šemrl J, Šelb J. Presežne smrti zaradi možganske kapi v Sloveniji v obdobju 2007–2011. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap VIII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija za možganskožilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu: Ljubljana, 2013 (v tisku).
• 8.Quinn TJ, Dawson J, Lees KR. Past, present and future of alteplase for acute ischemic stroke. Expert Rev Neurotherapeutics, 2008; 8: 181-92.
• 9.Guidelines for Stroke Management. http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf
• 10.Jeffrey S. New AHA/ASA guidelines for acute stroke treatment, Jan 2013. http://www.medscape.com/viewarticle/778576
• 11.Fonarow GC, Reeves MJ, Zhao X, Olson DM, Smith EE, Saver JL in sod. Age-related differences in characteristics, performance measures, treatment trends, and outcomes in patients with ischemic stroke. Circulation, 2010; 121(7): 879-91.
• 12.Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G in sod. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial (IST-3)): a randomised controlled trial. Lancet, 2012; 379: 2352-63.
• 13.Švigelj V. Trombolitično zdravljenje ishemične možganske kapi pri starejših bolnikih od 80 let s prikazom naših rezultatov. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap VIII. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija za možgansko žilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu: Ljubljana, 2013 (v tisku).
• 14.Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji? Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap VI. Učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, Sekcija za možgansko žilne bolezni pri Slovenskem zdravniškem društvu: Ljubljana, 2011; 19-30.
• 15.Johansson T, Wild C. Telemedicine in acute stroke management: Systematic review. Int J of Technol Assess Health Care, 2010; 26; 2: 149-55.
• 16.Wang S, Gross H, Lee SB in sod. Remote evaluation of acute ischemic stroke in rural community hospitals in Georgia. Stroke, 2004; 35: 1753-68.
• 17.Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B in sod. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between telestroke network hospitals and academic stroke centers: The telemedical pilot project for integrative stroke care in Bavaria/Germany. Stroke, 2006; 37: 1822-7.
• 18.Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU in sod. Effects of the implementation of a telemedical stroke network: Telemedicine in acute stroke management Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany. Lancet Neurol, 2006; 57: 742-8.
• 19.LaMonte MP, Bahouth MN, Hu P in sod. Telemedicine for acute stroke: Triumphs and pitfalls. Stroke, 2003; 34: 725-8.
• 20.Meyer BC, Raman R, Hemmen T in sod. Efficacy of siteindependent telemedicine in the STRokE DOC trial: A randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol, 2008; 7: 787-95.
• 21.TeleStroke. Supporting Community Hospitals. Utah telehealth network. University of Utah Healthcare, Clinical Neuroscience Center. www.utahtelehealth.net