POVZETEK

Možganska smrt je popolno in nepopravljivo prenehanje delovanja celotnih možganov. Z ugotavljanjem možganske smrti začnemo pri bolniku, ki je v globoki neodzivni komi brez spontanih dihalnih gibov, nima generaliziranih krčev, dekortikacijske drže in decerebracijske rigidnosti. Izključeni morajo biti še drugi vzroki, ki vplivajo na stanje zavesti. Vzrok okvare možganov mora biti znan. Prenehanje delovanja možganskega debla ugotavljamo s kliničnimi testi. Za dokaz prenehanja delovanja možganskih polobel uporabljamo dopolnilne potrditvene preiskave in med njimi najpogosteje elektroencefalografijo. Pri bolnikih, ki so še vedno pod vplivom zdravil, je obvezen dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka s perfuzijsko scintigrafijo ali transkranialno dopplersko sonografijo. Bolnik po dokazani možganski smrti postane možni mrtvi darovalec organov in tkiv. Darovanje organov je podlaga za presaditev organov in tkiv, ki je del sodobnega zdravljenja bolnikov v sklopu transplantacijske medicine. V Sloveniji imamo že od leta 2001 zakonsko podprto potrditveno preiskavo za ugotavljanje možganske smrti s transkranialno dopplersko preiskavo. Na oddelku za nevrološko intenzivno terapijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana smo jo v diagnostični postopek ugotavljanja možganske smrti uvedli v preteklem letu.

Ključne besede: dopolnilne potrditvene preiskave, klinični testi, možganska smrt, transkranialna dopplerska sonografija

SUMMARY

Brain death is complete and irreversible loss of all functions of whole brain. We have to start the evaluation of the patient who is in deep coma without spontaneous attempts of breathing and doesn't have epileptic seizures, decerebrating rigidity and decorticating posture. At patient with established cause of coma and after excluding other conditions which could mimic coma physician should proceed with clinical examination to detect any evidence of cerebral and brainstem function. In our country we should always perform the conformance tests to exclude any hemispheric activity. Mostly we use the electroencephalography. We must perform instrumental conformance test to confirm cerebral circulatory arrest, like perfusion scintigraphy or transcranial Doppler ultrasonography when patient is still under the influence of medications. After the confirmation of brain death dead person could be donor of organs and tissue. Donation is the base for transplantation of organs and tissue, which is part of therapy in modern transplant medicine nowadays. In Slovenia we have legally justified the using of transcranial Doppler ultrasonography since 2001. We started with using transcranial Doppler ultrasonography for confirmation of brain death in our department of Neurology intensive therapy, UMC Ljubljana in previous year.

Key words: brain death, clinical examination, instrumental conformance tests, trancranial doppler ultrasonography

UVOD

Pred razvojem intenzivne medicine in pred uvedbo umetnega predihavanja je tisočletja dolgo veljalo, da je človek mrtev, ko je prenehalo dihanje in bitje srca. Zdravljenje kritično bolnih v enotah intenzivne terapije je v zadnjih desetletjih močno vplivalo na nujno, novo opredelitev smrti, ki nastopi iz drugih razlogov in kot možganska smrt. Umiranje človeškega telesa je biološko definirano neprekinjen proces, med katerim se funkcije različnih organov zmanjšujejo in ko končno prenehajo delovati, nastopi smrt. Čeprav je smrt biološko gledano proces, katerega končno stanje je popolno in nepopravljivo prenehanje delovanja vseh telesnih celic, je zaradi možnosti vzdrževanja delovanja organov z aparaturami nujno sledilo njeno novo definiranje s točno določenim časom bolnikove smrti. Šele po potrjeni možganski smrti je mogoče začeti razmišljati o morebitnem darovanju organov, na katerem temelji sodobna transplantacijska medicina. Po svetu diagnostični kriteriji za možgansko smrt niso enaki in se med državami razlikujejo (1). V večini in tudi v Sloveniji je osnova za opredeljevanje možganske smrti kot mrtvosti človeka ugotovitev, da so mrtvi celotni možgani. Možganska smrt je torej nepopravljivo in popolno prenehanje delovanja celotnih možganov – možganskega debla in obeh možganskih polobel. Nepopravljivo pomeni, da funkcije ni mogoče popraviti, četudi bi zdravljenje nadaljevali.

Prenehanje delovanja možganskega debla ugotavljamo klinično. Za dokaz prenehanja delovanja možganskih polobel pa je treba opraviti eno od dopolnilnih instrumentalnih preiskav. Po ugotovljeni možganski smrti ne govorimo več o zdravljenju bolnika, ampak o vzdrževanju možnega mrtvega darovalca organov.

MOŽGANSKA SMRT

Možganska smrt je popolno in nepopravljivo prenehanje delovanja celotnih možganov – možganskega debla in obeh možganskih polobel. Možgansko smrt začnemo ugotavljati pri bolniku, ki je v globoki neodzivni komi brez spontanih dihalnih gibov, nima generaliziranih krčev, dekortikacijske drže niti decerebracijske rigidnosti (2).

Vzrok za okvaro možganov mora biti jasen, kot je primarna okvara možganov (na primer: poškodba možganov, krvavitve, ishemična možganska kap, tumor, akutni hipertenzivni hidrocefalus). Okvara možganov je lahko tudi sekundarna zaradi ishemične ali hipoksične poškodbe možganovine (2).

Poleg jasnega povzročitelja okvare možganov moramo pred začetkom ugotavljanja možganske smrti izključiti tudi druge vzroke za komo, in sicer: cirkulacijski šok s hipotenzijo, hipotermijo, zastrupitev, vpliv zdravil (sedativov, hipnotikov, nevroleptikov, barbituratov, antiholinergikov, mišičnih relaksansov), metabolične in endokrine motnje, elektrolitično neravnovesje. Če pri bolniku z neodzivno apnoično komo ugotovimo prisotnost katerega od zgoraj naštetih povzročiteljev, ga poskušamo odpraviti in bolnika zdravimo. Kadar se njegovo stanje kljub temu ne popravi, je za diagnozo možganske smrti obvezna instrumentalna preiskava za dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka, ker v teh primerih elektroencefalografija (EEG) ni primerna dopolnilna metoda za potrditev možganske smrti (3).

DIAGNOSTIČNI TESTI ZA UGOTAVLJANJE MOŽGANSKE SMRTI

Klinični testi za ugotavljanje možganske smrti

Pri komatoznem bolniku, ki nima spontanih dihalnih gibov, a ima znan vzrok možganske okvare, začnemo s kliničnim pregledom in testiranjem iskati znake delovanja možganskega debla. Šele ko so odsotni vsi znaki delovanja možganskega debla, nadaljujemo z instrumentalnimi preiskavami, s katerimi dokažemo tudi prenehanje delovanja obeh možganskih polobel.

Zenici sta srednje široki in se ne spremenita po močni osvetlitvi. Spontanega premikanja zrkel ni v nobeni smeri, odsotno je tudi mežikanje. Draženje roženice ne izzove mežikanja ali zapiranja očesa. Med hitrim zasukom glave v levo ali desno ni videti gibanja zrkel. Pri draženju zunanjega sluhovoda (glava dvignjena za 30 stopinj) z vbrizganjem 50 ml hladne vode ne zaznamo premikanja zrkel. Močan bolečinski dražljaj na obrazu ne izzove motoričnega odgovora v območju oživčenja trovejnega živca niti drugje na telesu. Bolečinski dražljaj spinalnih živcev (v predelu vratu, prsnega koša, trebuha in okončin) ne izzove motoričnega odgovora v območju trovejnega živca, lahko pa v spinalnem oživčevju. Z draženjem sluznice žrela ne izzovemo požiralnega refleksa. Z draženjem sluznice sapnika z aspiracijsko cevko pa ne sprožimo refleksa kašlja.

Pravilnik o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter o sestavi komisije za ugotavljanje možganske smrti, ki ga je izdalo Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije leta 2001 (objava v UL RS 70/2001), natančno določa protokol za ugotavljanje možganske smrti (4). Vsebuje določene klinične teste in dopolnilne preiskave, ki jih je možno uporabiti v diagnostičnem postopku. Pravilnik določa tudi sestavo komisije, ki ugotavlja možgansko smrt (dva zdravnika opravita klinični pregled in nato navadno tretji zdravnik izvede instrumentalno preiskavo). Obvezno je iz komisije izključen zdravnik, ki se ukvarja s transplantacijsko dejavnostjo.

Pri ugotavljanju možganske smrti je treba obvezno izpolniti predpisani zapisnik o ugotavljanju možganske smrti. Jasno so navedeni pogoji za začetek postopka. V zapisniku oba zdravnika, ki opravljata klinični pregled, vsak posebej zapišeta svojo ugotovitev. Potrdita, da navedeni vzrok ali dodatni vpliv ni eden izmed naslednjih: zastrupitev, delovanje zdravil (hipnotikov, sedativov, nevroleptikov) v odmerkih, ki lahko vplivajo na stanje zavesti, delovanje mišičnih relaksansov; drugi vzroki so še: deeferentacije (encefalitis), primarna podhladitev s centralno temperaturo pod 32 °C, endokrina in metabolična koma ter cirkulacijski šok (4).

V drugem delu oba zdravnika, ki opravljata prvi klinični pregled za ugotavljanje možganske smrti, zabeležita svojo ugotovitev kot odgovor na naslednjih devet trditev, prikazanih v tabeli 1.

Če zaradi poškodbe oči ali prej obstoječih nevroloških okvar ni mogoče opraviti preiskave zeničnih reakcij in kornealnega refleksa ali kadar ta ni smiselna, je za ugotovitev možganske smrti obvezen dokaz zaustavitve znotrajlobanjskega obtoka krvi (4).

Oba člana komisije s podpisom potrdita svoje navedbe. Kadar je odgovor na vseh devet trditev pritrdilen, nadaljujemo s postopkom. Ta se od tu dalje razlikuje po tem, ali so na voljo dopolnilne instrumentalne preiskave ali ne.

Če bolnik ni pod vplivom zdravil in nimamo na voljo elektroencefalograma, je treba odraslemu bolniku in starejšemu otroku od 12 let opraviti drugi klinični pregled, če imata primarno supratentorijsko in sekundarno možgansko okvaro po vsaj 24 urah (za mlajše otroke od 12 let so časovni presledki med pregledoma še daljši). Če je tudi drugi pregled pozitiven, sledi še test apneje. Preverjanje infratentorijske okvare samo s kliničnimi pregledi brez instrumentalne dopolnilne preiskave za ugotavljanje možganske smrti ni dovoljeno.

Če bolnik ni pod vplivom zdravil, mu po prvem kliničnem pregledu, pri katerem ugotovimo pozitivne teste, posnamemo še elektroencefalogram. Če je ta izoelektričen, pri bolniku s supratentorijsko okvaro možganov po šestih urah ponovimo klinične teste (pri mlajših otrocih od 12 let so presledki daljši). Če so testi ponovno pozitivni, opravimo še test apneje in s tem potrdimo možgansko smrt. Pri bolnikih z infratentorijsko okvaro ali sekundarno okvaro možganov je po drugih kliničnih testih (opravljenih po šestih urah od prvega pregleda) potrebno ponovno opraviti elektroencefalogram in če je ta izoelektričen, zatem še test apneje (4).

V vseh zgoraj navedenih primerih na koncu diagnostičnega postopka ugotavljanja možganske smrti torej opravimo test apneje. Bolnika 10 minut predihavamo s 100-odstotnim kisikom s takšno minutno ventilacijo, da je pred testom pCO₂ nad 6,0 kPa. Bolnika nato odklopimo z ventilatorja in mu v tubus damo kisik s pretokom šest litrov na minuto. Osem minut opazujemo, ali se bodo pojavili spontani dihalni gibi in nadzorujemo bolnikove življenjske znake. Po osmih minutah odvzamemo plinsko analizo arterijske krvi in bolnika priklopimo nazaj na ventilator. Če je v plinski analizi hiperkapnija nad 8,0 kPa in bolnik ni imel spontanih dihalnih gibov, je test apneje pozitiven in podpira diagnozo možganske smrti (4).

Pri bolnikih, zdravljenih z velikimi odmerki sedativov, hipnotikov in barbituratov, so dopolnilno dovoljene le preiskave, ki lahko potrdijo zaustavitev znotrajlobanjskega krvnega pretoka. Čakanje, da se bo pri bolniku koncentracija zdravil zmanjšala pod terapevtično raven, je dolgotrajno (saj priporočajo petkratni razpolovni čas). Znano je, da podaljševanje časa do postavitve diagnoze možganske smrti pomembno zmanjša kakovost presajenih organov. Pri teh bolnikih opravimo po prekinitvi zdravljenja z omenjenimi zdravili eno od preiskav, ki potrdi zaustavitev znotrajlobanjskega krvnega pretoka. V ta namen najpogosteje opravimo perfuzijsko scintigrafijo. Zaradi vpliva zdravil v teh primerih ne izvajamo testa apneje (4).

Potem ko zdravnika, člana komisije, ki sta opravljala klinični pregled za ugotavljanje možganske smrti, prejmeta izvide (potrditvenih preiskav ali testa apneje), lahko ugotovita, da je bolnik možgansko mrtev. Čas smrti je torej čas te ugotovitve. Če je umrli hkrati možni mrtvi darovalec, ga začnemo terapevtično vzdrževati oziroma ohranjati za možnost presajanja organov. Če je za živa zavrnil možnost darovanja, pa moramo ustaviti vse nadaljnje terapevtične ukrepe (5).

Dopolnilne potrditvene instrumentalne preiskave

Po veljavnem pravilniku o ugotavljanju možganske smrti lahko v Republiki Sloveniji kot dopolnilno instrumentalno preiskavo za potrditev možganske smrti uporabimo elektroencefalografijo ali eno od preiskav, s katero lahko dokažemo zaustavitev znotrajlobanjskega krvnega pretoka (na primer perfuzijsko scintigrafijo možganov ali transkranialno dopplersko sonografijo).

Elektroencefalografija

Zapis spontane električne aktivnosti možganov imenujemo elektroencefalogram (EEG), ki je neposreden dokaz delovanja možganske skorje. Na njeno delovanje vplivajo tudi določeni dražljaji iz globokih možganskih jeder in nekaterih jeder v možganskem deblu. Električno možgansko aktivnost beležijo elektrode, ki jih po standardni razporeditvi namestimo na bolnikovo glavo. Snemanje poteka z vseh elektrod hkrati (6, 7).

Pri ugotavljanju možganske smrti je elektroencefalografija rutinska metoda, ki jo kot dopolnilno preiskavo uporabljamo najpogosteje. Za namene ugotavljanja možganske smrti jo opravimo po posebnem standardiziranem mednarodno sprejetem protokolu. Pri možganski smrti je vidna popolna odsotnost električne aktivnosti možganov, elektroencefalografski izvid (EEG) je torej izoelektričen (6, 7).

Na električno aktivnost možganske skorje pri bolniku z apnoično neodzivno komo vplivajo zastrupitev z alkoholom, zdravili in drugimi nevrotoksičnimi snovmi, podhladitev, endokrina in metabolična koma in cirkulacijski šok, zato v teh primerih elektroencefalografija ni primerna za ugotavljanje možganske smrti. V omenjenih primerih je treba za ugotavljanje možganske smrti nujno opraviti dopolnilno preiskavo z dokazom zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka, na izvide teh preiskav pa omenjena stanja in prisotnost zdravil ne vplivajo (4).

Perfuzijska scintigrafija možganov

Intravensko vbrizgan lipofilni radiofarmak (Bicisate ali HMPAO označena s tehnecijem 99) se kopiči v funkcijsko sposobnih možganskih celicah. Ko se izloči iz krvi, se nalaga v celicah že med prvim prehodom in v njih ostane nakopičen ter s tem posredno odraža regionalni krvni pretok. Snemanje poteka s tridimenzionalno tehniko (single photon emission tomography – SPECT). Pri možgansko mrtvem človeku ni videti kopičenja radiofarmaka v celotnih možganih in možganskem deblu (6, 8).

Transkranialna dopplerska sonografija

Transkranialna dopplerska sonografija je neinvazivna, ponovljiva, sorazmerno poceni obposteljna metoda, ki nima stranskih učinkov (izpostavljanje sevanju ali kontrastnemu sredstvu). V rokah izkušenega preiskovalca je uporabna kot dopolnilna metoda za ugotavljanje zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka. Če zaustavitev traja 30 minut, je okvara možganovine nepovratna. Metoda je podrobneje opisana v naslednjem poglavju.

Druge preiskave

Med preostalimi preiskavami, ki jih v svetu uporabljajo kot dopolnilne za ugotavljanje možganske smrti, omenjamo digitalno subtrakcijsko angiografijo. Vbrizganje kontrasta v obe notranji karotidni in obe vertebralni arteriji ne pokaže pretoka distalno od njihovega vstopa v intrakranialno območje (raven karotidne arterije v petroznem delu in vertebralne arterije na ravni velikega foramna). Bolnika med invazivno preiskavo dodatno obremenimo s kontrastnim sredstvom.

O uporabi računalniškotomografske angiografije z uporabo kontrastnega sredstva za ugotavljanje zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka so podatki različni in se razhajajo tako po protokolu preiskave kot po njeni posledični občutljivosti. Metodo uporabljajo po protokolih v Avstriji, Franciji, Švici in Kanadi. Nekateri nemški avtorji na osnovi opravljenih analiz menijo, da je primerna tudi za vključitev v Nemške smernice za diagnostiko možganske smrti (9).

Multimodalni evocirani potenciali kot odgovor na slušni ali električni dražljaj preiskujejo slušne in somatosenzorične poti na različnih ravneh. Stanje, ko evocirani potenciali ne dosežejo možganskega debla niti z najvišjimi hitrostmi prevajanja signala po živcih, se ujema z možgansko smrtjo. Dokazali so, da na evocirane potenciale ne vplivajo barbiturati niti druga zdravila, ki delujejo na osrednji živčni sistem, prav tako ne hipotermija.

TRANSKRANIALNA DOPPLERSKA SONOGRAFIJA KOT POTRDITVENA PREISKAVA PRI UGOTAVLJANJU MOŽGANSKE SMRTI

Transkranialno dopplersko sonografijo (TCD) uporabljajo v diagnostiki možganskožilnih bolezni že skoraj štirideset let. Kmalu po njeni uvedbi je več avtorjev opisalo tipične spremembe dopplerskega signala pri zastoju znotrajlobanjskega krvnega pretoka (10).

Uporabljamo jo kot dopolnilno preiskavo za ugotavljanje možganske smrti že prek 30 let. Leta 1998 je pod okriljem Svetovnega združenja za nevrologijo skupina strokovnjakov izdelala priporočila Konsenz za diagnostiko zastoja znotrajlobanjskega krvnega pretoka z uporabo dopplerske sonografije (11).

Tudi v Pravilniku za ugotavljanje možganske smrti, ki velja v Republiki Sloveniji od leta 2001, je transkranialna dopplerska sonografija ena od dopolnilnih preiskav, ki jo uporabljamo za potrditev možganske smrti pri bolniku, pri katerem so klinični testi smrti pozitivni. Pravilnik navaja, da transkranialno dopplersko sonografijo lahko uporabimo kot dopolnilno metodo, kadar je z njo mogoče zanesljivo ugotoviti nepovratno zaustavitev znotrajlobanjskega krvnega obtoka. Pri tem je treba izključiti sistemsko arterijsko hipotenzijo (4).

Transkranialna dopplerska sonografija je neinvazivna, ponovljiva, sorazmerno poceni obposteljna metoda, ki nima stranskih učinkov (izpostavljanja sevanju ali kontrastnemu sredstvu). V rokah izkušenega preiskovalca je uporabna kot dopolnilna metoda za ugotavljanje zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka. Če zaustavitev traja 30 minut, je okvara možganovine nepovratna.

Mehanizem spremembe pretoka

Obsežen možganski edem, velika znotrajlobanjska krvavitev, ishemična kap ali druga okvara lahko povzročijo pomembno zvišanje znotrajlobanjskega tlaka. Kadar znotrajlobanjski tlak tako naraste, da postane enak diastoličnemu tlaku ali višji od njega, priteče kri do možganov le še med sistolo. Takrat lahko s transkranialno dopplersko sonografijo prikažemo v znotrajlobanjskih arterijah pretok le med sistolo (slika 1).

Če znotrajlobanjski tlak še naprej narašča in doseže raven sistoličnega tlaka, preneha tudi pretok med sistolo. V tem primeru gre torej za popolno prenehanje znotrajlobanjskega pretoka. Že po desetih do petnajstih minutah po prenehanju pretoka postane okvara možganovine nepopravljiva – ireverzibilna. Spremembe signala pretoka posnetega s transkranialnoencefalografijo se glede na čas trajanja zastoja pretoka spreminjajo. Prva oblika signala, ki kaže na popoln zastoj pretoka, je bifazičen oscilirajoči signal – retrogradni pretok v diastoli je enak sistoličnemu pretoku (neto pretok je nič). Grafično prikazanemu ozkemu sistoličnemu vrhu z visoko hitrostjo v diastoli sledi širok val nizke hitrosti.

Osnova za takšen signal je le še nihanje krvi zaradi elastičnosti velikih arterij, čeprav pretoka krvi ni več. Ob takšnem signalu na transkranialni dopplerski sonografiji opravljena angiografija pokaže zastoj pretoka v notranji karotidni arteriji. S časom (v urah) se zmanjšuje elastičnost arterij in v signalu zaznamo samo še kratkotrajne (pod 200 ms) sistolične trne nizkih hitrosti (pod 50 cm/s) (slika 3).

Signala s transkranialno dopplersko sonografijo pozneje ne zaznamo več. Če to preiskavo prvič opravimo pri možgansko mrtvem človeku v pozni fazi, ne moremo vedeti, ali gre za prenehanje pretoka ali pa morda bolnik nima primernega akustičnega okna. Če smo pred tem že preiskovali bolnika in je bil pretok prisoten, je odsotnost signala nedvoumen znak njegove popolne zaustavitve. Z zaustavitvijo znotrajlobanjskega pretoka so skladni naslednji signali: bifazični – oscilirajoči signal (neto pretok je nič), kratki sistolični trni in odsotnost pretoka. Trajanje takšnega signala dlje kot 30 minut dokazuje ireverzibilno okvaro.

Tudi na zunajlobanjskih arterijah, v notranji karotidni, skupni karotidni in vertebralni arteriji zaznamo v času zaustavitve znotrajlobanjskega pretoka značilno spremenjen signal, ki je pogosto bifazičen z zelo majhno diastolično komponento v notranji karotidni arteriji, medtem ko je v skupni karotidni arteriji tipično bifazičen.

Po kliničnem pregledu, ki sta ga opravila dva preiskovalca in ugotovila pozitivne klinične znake možganske smrti, lahko kot dopolnilno metodo za potrditev zaustavitve znotrajlobanjskega krvnega pretoka uporabimo transkranialno dopplersko sonografijo. Nepovratna zaustavitev pretoka je potrjena, kadar obojestransko na znotrajlobanjskih in zunajlobanjskih arterijah najdemo tipičen signal pri dveh zaporednih preiskavah v razmiku vsaj 30 minut (11). Oscilirajoči signal (neto pretok je nič – površina sistoličnega dela je enaka ali manjša od površine diastoličnega dela) ali sistolični trni (zgodnji sistolični kratkotrajni < 200 ms, nizkih hitrosti < 50 cm/s) potrjeni v znotrajlobanjskem delu notranje karotidne arterije, srednje možganske arterije in v katerikoli veji sprednje in zadnje možganske arterije je vzorec, ki je skladen s prenehanjem pretoka. Enako stanje moramo potrditi tudi na zunajlobanjskih arterijah (notranji in skupni karotidni ter vertebralni arteriji). Odsotnost signala znotrajlobanjskih arterij je lahko posledica insonacijskih težav zaradi neustreznega akustičnega okna in pomeni zaustavitev pretoka samo, če je bil signal v predhodnih preiskavah prisoten. Če pri bolnikih z velikimi poškodbami kosti (kot je dekompresijska kraniektomija) in zunanjo ventrikularno drenažo kljub možganski smrti zaznamo pretoke, potem pri njih preiskava najpogosteje ne bo povedna, zato moramo uporabiti druge dopolnilne preiskave. Če izvzamemo takšne bolnike, je uporabnost transkranialne dopplerske sonografije pri ugotavljanju možganske smrti velika. Občutljivost metode za diagnozo možganske smrti je med 70 in 100 %, specifičnost pa med 99 in 100 % (12, 13). Občutljivost je zmanjšana zaradi odsotnosti akustičnega okna in časovno prepoznega pregleda, ko pretoka v znotrajlobanjskih arterijah ni več zaznati, predhodno pa preiskave za oceno pretokov nismo opravljali (14).

Uvajanje transkranialne dopplerske sonografije v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana

Pravilnik o ugotavljanju možganske smrti iz leta 2001 tudi za Slovenijo določa uporabo transkranialne dopplerske sonografije za dopolnilno potrditveno preiskavo (skupaj z elektroencefalografijo in perfuzijsko scintigrafijo). Trenutno je kot rutinsko preiskovalno metodo pri bolnikih s pozitivnimi kliničnimi znaki možganske smrti še ne uporabljamo. Na Nevrološki kliniki smo se odločili, da jo vpeljemo kot standardno potrditveno metodo. Konec preteklega leta smo z njo že začeli preiskovati bolnike, ki so imeli pozitivne klinične znake možganske smrti pred predvideno perfuzijsko scintigrafijo. Doslej smo preiskavo opravili pri treh bolnikih. Pri dveh je bila pozitivna, torej smo lahko po vseh kriterijih potrdili zaustavitev znotrajlobanjskega pretoka (slike 4, 5, 6, 7). Bolnikoma smo nato izvedli tudi scintigrafijo s tehnecijem, ki je pokazala, da so celotni možgani vključno z možganskim deblom neprekrvljeni. Pri eni bolnici s pozitivnimi kliničnimi testi pa pretoka v znotrajlobanjskih arterijah nismo našli (odsotnost akustičnega okna ali preiskava v pozni fazi), toda imela je značilen signal v zunajlobanjskih arterijah (slika 8). Vsi trije umrli bolniki so bili posmrtni darovalci organov.

V prihodnosti nameravamo pri vseh bolnikih s pozitivnimi kliničnimi znaki možganske smrti opraviti transkranialno dopplersko sonografijo pred drugo dopolnilno preiskavo (večinoma uporabljamo scintigrafijo), da bomo pridobili izkušnje in jo pozneje vpeljali kot rutinsko potrditveno preiskavo za ugotavljanje možganske smrti.

SKLEP

Ugotavljanje možganske smrti je domena kliničnega dela zdravnika v intenzivni terapiji. Kliničnemu pregledu, s katerim potrdimo odsotnost refleksov možganskega debla, sledijo potrditvene preiskave za dokaz odsotnosti delovanja možganskih polobel. Poleg največkrat uporabljene elektroencefalografije opravimo pri bolnikih, ki so še pod vplivom zdravil, tudi potrditvene preiskave za zaustavitev znotrajlobanjskega pretoka, ki skrajšajo čas do potrditve možganske smrti. Potrjena bolnikova možganska smrt je osnova za darovanje in presajanje organov in tkiv. Poleg perfuzijske scintigrafije uporabljamo še zakonsko utemeljeno transkranialno dopplersko sonografijo, ki je neškodljiva, ponovljiva in sorazmerno poceni obposteljna metoda. Uvedli smo jo tudi v Sloveniji in jo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana že začeli uporabljati. Metodo bomo uporabili pri vseh primernih bolnikih v diagnostičnem postopku ugotavljanja možganske smrti. Ocenjujemo, da se bo z njeno uvedbo čas do ugotovitve možganske smrti skrajšal, kar bo pomembno vplivalo na kakovost presajenih organov.

LITERATURA

• 1.Wijdicks EF. Brain death worldwide. Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology, 2002; 58(1): 20-5.
• 2.Kremžar B. Ugotavljanje možganske smrti na oddelku za intenzivno terapijo. Zdrav Vestn, 1996; 4-5: 187-90.
• 3.Kremžar B. Ugotavljanje možganske smrti. V: Avsec-Letonja D, Vončina J, ur. Transplantacijska dejavnost: donorski program. Organi 1. Ljubljana: Zavod RS za presaditev organov in tkiv Slovenija – Transplant, 2003; 29-34.
• 4.Pravilnik o medicinskih merilih, načinu in postopku ugotavljanja možganske smrti ter sestavi komisije za ugotavljanje možganske smrti. UL RS 70/2001: 7310-2.
• 5.Gradišek P. Ugotavljanje možganske smrti in vzdrževanje možgansko mrtvega darovalca. V: Parežnik R, Grosek Š, Kremžar B, Muzlovič I, Podbregar M, Gradišek P ur. Šola intenzivne medicine – zbornik predavanj, Novo mesto: SZIM; 2012. pp. 100-9.
• 6.Dominguez-Roland JM, Jiminez Gonzales PI, Alfaro CG. Diagnosis of death by brain criteria. V: Manyalich M, Vlero R, uredniki. Transplant coordination manual. Barcelona: TPM fundacio; 2012; 67-85.
• 7.Zidar J. Elektroencefalografija (EEG) pri bolnikih z apnoično neodzivno komo. V: Avsec-Letonja D, Vončina J, ur. Transplantacijska dejavnost: donorski program. Organi 1. Ljubljana: zavod RS za presaditev organov in tkiv Slovenija – Transplant, 2003; 35-8.
• 8.Milčinski M. Perfuzijska scintigrafija možganov pri možganski smrti. V: Avsec-Letonja D, Vončina J, ur. Transplantacijska dejavnost: donorski program. Organi 1. Ljubljana: zavod RS za presaditev organov in tkiv Slovenija – Transplant, 2003; 39-40.
• 9.Welschehold S, Boor S, Reuland K, Thomke F, Kerz T, Reuland A in sod. Tchnical aids in the diagnosis of brain death – a comparison of SEP, AEP, EEG, TCD and CT angiography. Dtsch Arztebl Int, 2012; 109(39): 624-30.
• 10.Yoneda S, Nishimoto A, Nukada T, Kariyama Y, Katsurada K, Abe H. To- and-fro-movement and external escape of carotid arterial blood in brain death cases. A Doppler ultrasonic study. Stroke, 1974; 5: 707-13.
• 11.Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, Newell DW, von Reutern GM, Shiogai T in sod. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Doppler-sonography: Task Force Group on cerebral death of the Neurosonology research Group of the World Federation of neurology. J Neurol Sci, 1998; 159: 145-50.
• 12.Petty GW, Mohr JP, Pedley TA, Tatemichi TK, Lenninhan L, Duterte DI in sod. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: Sensitivity, specificity, and suggestions for performance and interpretation. Neurology, 1990; 40: 300-3.
• 13.Alexandrov AV, Sloan MA, Tegeler CH, Newel DN, Lumsden A, Garami Z in sod. Practice Standards for transcrabial Doppler (TCD) Ultrasound. Part II. Clinical Indications and Expected outcomes. J Neuroimaging, 2012; 22: 215-25.
• 14.Marinoni M, Alari F, Mastronardi V, Peris A, Innocenti P. The relevance of early TCD monitoring in the intensive care units for the confirming of brain death diagnosis. Neurol Sci, 2011; 32. 73-7.