POVZETEK

Intravenska tromboliza z alteplazo znotraj štirih ur in pol je pri ishemični možganski kapi zaenkrat edino odobreno vzročno zdravljenje. Hitra in zanesljiva ocena nevrološke prizadetosti je izhodišče za nadaljnje zdravljenje. V akutni fazi možganske kapi je najbolje uveljavljena lestvica Ameriškega nacionalnega inštituta za zdravje. Večji kot je seštevek točk, težji je nevrološki izpad; zgodnje izboljšanje ocene pa je povezano z rekanalizacijo in reperfuzijo. Hujši nevrološki izpad je navadno povezan tudi z zaporo večje arterije in manjšo verjetnostjo reperfuzije po intravenski trombolizi. V takšnih primerih lahko pri določenih bolnikih pridejo v poštev mehanične metode rekanalizacije. Prikazan je klinični potek dveh bolnikov z ishemično možgansko kapjo, ki sta potrebovala dodatno mehanično rekanalizacijo.

Ključne besede: možganska kap, ocena prizadetosti, trombektomija, tromboliza

SUMMARY

Intravenous thrombolysis with alteplase within four and a half hours is currently the only approved treatment for ischemic stroke patients. Fast and reliable assessment of neurological dysfunction is mandatory for treatment decision. National Institutes of Health Stroke Scale is the most widely used scale in acute stroke patients. Higher scores go with severe dysfunction and early improvement is related to recanalization and reperfusion. Severe dysfunction usually goes with major/central artery occlusion and lower reperfusion rate with intravenous thrombolysis. In those cases mechanical thrombectomy can be used in selected patients. Two case reports are presented where additional mechanical thrombectomy was used.

Key words: scoring scale, stroke, thrombectomy, thrombolysis

UVOD

Intravenska (iv.) tromboliza z alteplazo v štirih urah in pol je pri ishemični možganski kapi zaenkrat edino vzročno zdravljenje, ki ga na osnovi kliničnih raziskav priporočajo smernice (1). Uspešnost tega zdravljenja je odvisna od dolžine časa do začetka zdravljenja, v veliki meri pa tudi od mesta zapore arterije. Tako je verjetnost za dober klinični učinek zdravljenja (z minimalno nevrološko prizadetostjo ali brez nje) v prvi uri in pol po nastanku kapi dvakrat večja kot po štirih urah in pol (2), v povprečju pa je tak rezultat dosežen pri skoraj 40 % zdravljenih (3). Zgodnja rekanalizacija zaprte arterije je vzročno povezana z manjšo prizadetostjo po ishemični kapi. Z intravensko uporabo alteplaze dosežemo zgodnjo rekanalizacijo v povprečju zgolj pri petini bolnikov, največkrat pri zapori srednje možganske arterije (ACM). Kadar gre za zaporo ekstrakranialnega ali končnega dela notranje karotidne arterije (ACI) ali obeh, ali bazilarne arterije (BA) je učinkovitost zdravljenja z intravensko alteplazo bistveno slabša in tudi do zgodnje rekanalizacije pride zgolj pri 4 % (4). Ob proksimalni zapori arterij in velikih krvnih strdkih je zdravljenje zgolj z intravensko alteplazo bistveno manj učinkovito, zato se čedalje bolj uveljavljajo znotrajžilne metode za mehanično rekanalizacijo. To so invazivne metode, kjer gre bodisi za intraarterijsko uporabo alteplaze ali raznih sistemov za trombektomijo (Solitaire, Penumbra, Merci) ali njihove kombinacije. Od neinvazivnih metod se zdi obetavna sonotromboliza, katere učinek je že bil dokazan v kliničnih raziskavah. O učinkovitosti preostalih metod in raznih sistemov za trombektomijo pa tovrstnih dokazov še nimamo, so pa učinkoviti in uporabni za rekanalizacijo arterij, ki jo lahko dosežejo celo pri 90 % bolnikov. Zato ostaja njihova uporabnost zaenkrat omejena na bolnike, kjer intravenska alteplaza ni učinkovita ali kadar je glede na mesto zapore pričakovati, da ne bo. Poleg pomanjkanja dokazov iz kliničnih raziskav so omejitve pri bolj množični uporabi znotrajžilnih metod predvsem organizacijske narave, saj morajo biti na voljo: skupina izkušenih specialistov (nevrolog, interventni nevroradiolog, anestezist), pomožno osebje in ustrezna oprema. Kljub dejstvom, da interventnih metod trenutne smernice ne priporočajo za zdravljenje možganske kapi in da bo na rezultate ustreznih kliničnih raziskav treba še počakati, je njihova uporaba pri določenih bolnikih zelo umestna.

OCENA NEVROLOŠKE PRIZADETOSTI

V akutni fazi možganske kapi se je že od prvih randomiziranih raziskav intravenske trombolize uveljavila lestvica za oceno možganske kapi Nacionalnega inštituta za zdravje (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS). Ta daje numerično oceno nevrološkega izpada. Ne ocenjuje bolnikove funkcionalne prizadetosti, ampak služi poenoteni, natančni in hitri oceni obsežnosti nevroloških izpadov. Izkušen preiskovalec za oceno potrebuje 5 do 10 minut. Na voljo je več oblik ocenjevanja, tudi spletno učenje in certificiranje za zdravnike (5). Ocenjevanje zajema nevrološke funkcije, ki jih možganska kap najpogosteje prizadene. Prikazana sta primera dveh bolnikov z možgansko kapjo v dominantni in nedominantni polobli možganov. Kljub temu, da je šlo pri obeh za zaporo proksimalne srednje možganske arterije, je zaradi prizadetega govora ocena po lestvici NIHSS različna. V povprečju je ocena po NIHSS za kap v dominantni polobli večja za 5 točk. Znano pa je, da so v lestvici zanemarjene nekatere kognitivne funkcije desne, nedominantne poloble (6).

Lestvica NIHSS ocenjuje govor v štirih kategorijah: sledenje ukazom, odgovarjanje na vprašanja in govor kot disfazija in dizartrija. Pri opredelitvi stopnje zavesti s sledenjem ukazom ocenimo razumevanje in neverbalno odzivanje, z odgovarjanjem na vprašanja pa poleg razumevanja še verbalni odgovor. Sam govor najpogosteje ocenimo že iz anamneze, za kar lahko uporabimo tudi standardno risbo, ki naj jo bolnik opiše. Dizartrijo je treba oceniti navkljub disfaziji, ne pa tudi pri komatoznih in intubiranih bolnikih, medtem ko največjo oceno 2 dodelimo, če gre za anartrijo ali mutizem (7). Motnje govora z lestvico NIHSS lahko ocenimo z največ 9 točkami (2 + 2 + 3 + 2 v vrstnem redu kategorij), kar je celo več kakor pri najpogostnejšem motoričnem izpadu, kot je na primer hemiplegija. To je skladno z dejstvom, da je govor pomembna funkcija, ki lahko bolnika onesposobi celo bolj kot sami motorični izpadi. Zato je 'samo' motnjo govora v akutni fazi kapi treba oceniti kot resno prizadetost in tudi takšne bolnike obravnavati kot kandidate za trombolitično zdravljenje.

Začetna ocena po NIHSS je dober prognostični kazalec izida oziroma prizadetosti po možganski kapi (8). Zgodnja ocena tudi dobro napoveduje prizadeto povirje in mesto zapore arterije. Tako seštevek več kot 12 točk govori za zaporo večje/centralne arterije in manjšo verjetnost rekanalizacije z intravensko alteplazo (9).

PRIMER 1

54-letni bolnik brez znanih dejavnikov tveganja je bil sprejet zaradi akutno nastale afazije in hemiplegije desnih udov pred eno uro. Po lestvici NIHSS je bil ocenjen z 18 točkami. Perfuzijski računalniškotomgrafski (CT) pregled možganov je pokazal izpad perfuzije v področju leve srednje možganske arterije, računalniškotomografska angiografija (CTA) vratnih in možganskih arterij (slika 1, levo) pa je razkrila subtotalno zožitev leve notranje karotidne arterije (ACI) takoj za odcepiščem iz skupne karotidne arterije (ACC) ter okluzijo leve srednje možganske arterije (ACM). Po prihodu v bolnišnico je čez 25 minut prejel intravensko bolus 7 mg alteplaze in v naslednje pol ure še 32 mg intravensko, vendar se kljub temu nevrološka prizadetost ni zmanjšala, zato smo dve uri po začetku simptomov opravili angiografijo (slika 1, sredina). Najprej smo balonsko razširili levo ACI v predelu zožitve, nato naredili še mehanično trombektomijo ACM s sistemom Solitaire. V treh urah in 40 minutah po začetku simptomov smo dosegli popolno rekanalizacijo ACM, ostala pa je 68-odstotna zožitev leve ACI, ki jo je povzročala mešana maščobno fibrozna leha. Ocena NIHSS po posegu je bila 12, po 24 urah pa 5. Na kontrolnem CT možganov po 30 urah (slika 1, desno) je bilo videti 2 x 2 cm veliko ishemično lezijo v povirju leve ACM v operkularnem delu. Naknadno smo po 20 dneh opravili še karotidno angioplastiko zožene ACI z žilno opornico. Bolnik je bil odpuščen 24. dne z blažjo motorično disfazijo in blago motnjo fine motorike v desni roki ter z oceno 2 po NIHSS. Po treh mesecih je bil po prirejeni Rankinovi lestvici (mRS) ocenjen z 1.

PRIMER 2

56-letna bolnica z arterijsko hipertenzijo je bila sprejeta zaradi nenadno nastale oslabelosti levih udov pred 40 minutami. V nevrološkem statusu je bila izražena deviacija glave in pogleda v desno ter hemiplegija s hemisenzibilitetnim izpadom po levi, ocena po NIHSS je bila 14. CT možganov je pokazal znake hiperdenzne desne ACM, perfuzijski CT možganov pa izpad perfuzije v celotnem povirju desne ACM. Računalniškotomografska angiografija (CTA) je pokazala še zaporo desne ACI pet centimetrov distalno od odcepišča ter zaporo proksimalne ACM desno (slika 2, levo). Uro in petnajst minut po začetku simptomov je prejela začetni bolus 8 mg alteplaze intravensko. Med nadaljnjo infuzijo se je po 20 minutah sprva zmanjšala nevrološka prizadetost (NIHSS 7), po končani intravenski trombolizi v naslednjih 40 minutah in skupno prejetih 81 mg alteplaze pa se je ponovno poslabšala na oceno NIHSS 14. Zato smo opravili angiografijo, ki je pokazala zaporo desne ACI in ACM, nato smo naredili trombektomijo (Solitaire) in intraarterijsko trombolizo s 25 mg alteplaze. Rekanalizacija je bila dosežena 4 ure po začetku simptomov (slika 2, sredina). Po posegu je bila ocena po NIHSS 2, čez 24 ur pa 1. Kontrolna MR preiskava (slika 2, desno) in MRA možganov 20 ur po posegu sta pokazali normalno prehodni ACM in ACI desno, v sami možganovini so bila vidna manjša kortikalna ishemična območja desno okcipitalno ter temporalno.

Zaradi novoodkrite atrijske fibrilacije neznanega časa trajanja in suma na kardioembolični vzrok kapi smo ji petega dne opravili transezofagealno ehografijo. Ta je razkrila ostanek tromba v avrikuli levega atrija, zato smo bolnici takoj uvedli antikoagulantna zdravila. Ob odpustu je bila brez nevroloških izpadov.

LITERATURA

• 1.The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. September 2011. Dosegljivo na: www.eso-stroke.org/recommendations.
• 2.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D in sod. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008; 359: 1317-29.
• 3.Ahmed N, Wahlgren N, Grond M, Hennerici M, Lees KR, Mikulik R in sod. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3 – 4•5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurol, 2010; 9: 866-74.
• 4.Bhatia R, Hill MD, Shobha N, Menon B, Bal S, Kochar P in sod. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke, 2010; 41: 2254-8.
• 5.NIH Stroke Scale (NIHSS). http://nihss-english.trainingcampus.net/uas/modules/trees/windex.aspx
• 6.Woo D, Broderick JP, Kothari RU, Lu M, Brott T, Lyden PD in sod. Does the National Institutes of Health Stroke Scale favor left hemisphere strokes? NINDS t-PA Stroke Study Group. Stroke, 1999; 30(11): 2355-9.
• 7.National Institute of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke Scale. Dosegljivo na: www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf
• 8.Frankel MR, Morgenstern LB, Kwiatkowski T, Lu M, Tilley BC, Broderick JP in sod. Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology, 2000; 55: 952-9.
• 9.Fischer U, Arnold M, Nedeltchev K, Brekenfeld C, Ballinari P, Remonda L in sod. NIHSS score and arteriographic findings in acute ischemic stroke. Stroke, 2005; 36(10): 2121-5.