POVZETEK

Uvod: Karotidna endarteriektomija je kirurška odstranitev ateromatoznih sprememb v karotidni arteriji. Njen najnevarnejši zaplet je možganska kap. Ta poseg pri simptomatičnih bolnikih s 70-odstotno ali večjo zožitvijo notranje karotidne arterije zmanjša incidenco ipsilateralne možganske kapi s 26 na 9 % v dveh letih. Prednost karotidne endarteriektomije je pri asimptomatičnih bolnikih manj evidentna.

Metode: V letu 2012 smo opravili 66 karotidnih endarteriektomij. Izvedli smo jih s konvencionalno operativno tehniko. Vse operativne posege smo opravili v lokalni anesteziji. Bolnike smo med operativnim posegom spremljali tudi zaradi morebitne ishemije in potrebe po vstavitvi začasnega žilnega obvoda pri budnem operirancu ter jih nadzirali še z bližnjo infrardečo spektroskopijo (near-infrared spectroscopy – NIRS).

Rezultati: Perioperativna stopnja hujšega zapleta je pri simptomatičnih bolnikih s 50-odstotno ali večjo zožitvijo notranje karotidne arterije in pri asimptomatičnih bolnikih s 70-odstotno ali večjo tovrstno zožitvijo dosegla 3,0 %. Ta odstotek po smernicah Evropskega združenja za žilno kirurgijo (European Society for Vascular Surgery – ESVS) pomeni, da je v območju varnih operativnih posegov.

Sklep: Karotidna endarteriektomija je zlati standard za zdravljenje simptomatične karotidne bolezni. V primerjavi z njo spremlja vstavitev karotidne opornice 61 % večja verjetnost za hujši zaplet. Pri asimptomatičnih bolnikih sta metodi bolj izenačeni. Nove primerjalne rezultate bosta v nekaj letih dali raziskavi ACT-1 in ACST-2, ki še potekata.

Ključne besede: biokemijski označevalci nezgodne možganske okvare, bližnja infrardeča spektroskopija, karotidna endarteriektomija, nevromonitoring

SUMMARY

Objective: Carotid endarterectomy (CEA) is the removal of the atherosclerotic plaque from the carotid bifurcation. Stroke is the most feared complication of CEA. In patients with TIA, amaurosis fugax, or nondisabling stroke and 70 % stenosis or greater of internal carotid artery CEA reduced the incidence of ipsilateral stroke from 26 % to 9 % at 2 years. In asymptomatic patients, there is still no good evidence for any intervention because the stroke risk from an asymptomatic stenosis is very low, especially with the best modern medical tratment.

Methods: Sixty-six patients undergoing CEA in 2012 were evaluated. The conventional technique was used. All the procedures were performed under local anesthesia. We were identifying patients at ischemic risk and assessing the need for shunting using neurological assessment in awake patients and cerebral oximetry (NIRS – near-infrared spectroscopy).

Results: The perioperative stroke, MI, death rate in symptomatic patients with > 50 % and asymptomatic patients with > 70 % stenosis together was 3,0 %. The resultes were in the range of the European Society for Vascular Surgery (ESVS) recommendation for carotid endarterectomy.

Conclusions: For symptomatic patients, surgery remains the best option, since stenting is associated with a 61 % relative risk increase of periprocedural stroke or death compared to endarterectomy. However, centres of excellence in carotid stenting may achieve comparable results. There is no statistically significant difference in the stroke or death rate between CEA and stenting (CAS). Further data from randomised trials on the outcomes of CAS versus CEA in asymptomatic patients will not be available for several years until the ongoing ACT-1 and ACST-2 trials are completed.

Key words: biochemical markers of traumatic brain injury, carotid endarterectomy, near-infrared spectroscopy, neuromonitoring

UVOD

V zdravljenju asimptomatične karotidne bolezni se v zadnjem času kaže napredek interventnih tehnik. Že v osnovi so rezultati zdravljenja pri asimptomatičnih bolnikih boljši kot pri simptomatičnih. Novejše raziskave pa kažejo dodatno izboljšanje rezultatov glede na doslej dosežene. Raziskava CREST (the Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) je pokazala, da deleža hudih zapletov, kot sta hujša možganska kap ali smrt, znašata 1,4 % v skupini, zdravljeni s karotidno endarteriektomijo (carotid endarterectomy – CEA), in 2,5 % v skupini, zdravljeni z znotrajžilno opornico (carotid artery stenting – CAS). Kirurški poseg se je pokazal boljši od vstavljanja znotrajžilne opornice (stentiranja), vendar rezultat ni bi statistično značilen (P = 0,15).

Prvi rezultati raziskave o asimptomatičnem karotidnem posegu (Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2 – ASCT-2), ki so jih objavili na letnem kongresu Evropskega združenja žilnih kirurgov (ESVS – European Society for Vascular Surgery) septembra 2012 v Bolonji, kažejo, da postaja revaskularizacija karotidne arterije varnejša. V njej so primerjali medsebojno različne intervencijske posege na karotidni arteriji, vendar ni šlo za primerjavo kirurškega posega in zdravljenja z zdravili brez interventnega posega. Spremljanje prvih 700 bolnikov je razkrilo manjše število hujših zapletov, kot sta hujša možganska kap in smrt, v primerjavi s predhodno raziskavo ACST-1, ki je potekala v letih 1993–2008.

V raziskavo ACST-2 so vključili bolnike s pomembno nevarnostjo za možgansko kap v naslednjih 10 letih. V tej drugi raziskavi so bolniki nekoliko starejši, kot so bili v prvi; vključuje tudi več bolnikov s sladkorno boleznijo; 90 % bolnikov prejema antitrombotično zdravljenje, 79 % antihipertenzive, 75 % pa statine. Število hujših zapletov se je zmanjšalo z vrednosti 1,7 % v ACST-1 na 1,0 % v ACST-2. Zmanjšani sta zbolevnost in smrtnost glede na raziskavo ACST-1.

Boljše rezultate interventnega zdravljenja asimptomatične karotidne bolezni pripisujejo boljšim zdravilom, predvsem statinom, novim operativnim tehnikam, napravam za zaščito možganov, večjim izkušnjam operaterjev (1).

V zdravljenju simptomatične karotidne bolezni v zadnjem obdobju ni prišlo do bistvenega izboljšanja rezultatov, kot so ga zasledili v zdravljenju asimptomatične karotidne bolezni. Perioperativna zbolevnost in smrtnost v treh večjih raziskavah (EVA-3S, SPACE, ICSS), ki so vključevale simptomatične bolnike in primerjale zdravljenje s kirurškim posegom in opornico, je praktično enaka kot pri starejših raziskavah (ECST, NASCET).

Karotidna endarteriektomija je prvo izbirno zdravljenje za bolnika s simptomatično karotidno boleznijo. Cochranova analiza (Cochrane Collaboration) osmih randomiziranih raziskav (CAVATAS, Kentucky, Leicester, Wallstent, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE, BACASS), ki je primerjala karotidno endarteriektomijo (CEA) in stentiranje (CAS), je pokazala, da je kirurško zdravljenje povezano z manjšo stopnjo možganske kapi ali smrti v 30 dneh po posegu (P = 0,02) (2). Tudi raziskava ICSS (the International Carotid Stenting Study) je ugotovila večjo verjetnost možganske kapi ali smrti v 120 dneh po vstavitvi žilne opornice (8,5 %) kot po kirurškem posegu (4,7 %). Podobne rezultate je dala tudi raziskava CREST (6,0 % proti 3,2 %). Skupna analiza zgoraj navedenih desetih raziskav razkriva statistično značilno večjo verjetnost za možgansko kap ali smrt pri vstavitvi žilne opornice kot pri karotidni endarteriektomiji (P = 0,007) (3).

Miokardnega infarkta ni mogoče enačiti z možgansko kapjo pri primerjavi rezultatov invazivnih posegov na karotidni arteriji. Že sama raziskava CREST ugotavlja, da manjša možganska kap pomembno vpliva na telesno zdravje po enem letu, vpliv srčne kapi pa se ni izkazal kot statistično značilen.

Vstavitev žilne opornice (stentiranje) priporočajo za bolnike s tveganjem za kirurški poseg, s kontralateralno parezo laringealnega živca, veliko bifurkacijo karotidne arterije, zožitvijo po karotidni endarteriektomiji, po disekciji na vratu, obsevanju vratu, s širjenjem lehe intrakranialno (3).

Perioperativno možgansko kap lahko razvrstimo po času nastanka na: kap med samim operativnim posegom in možgansko kap neposredno po operativnem posegu. Ishemično možgansko kap, ki je nastala med posegom, prepoznamo po prebujanju iz anestezije ali takoj med potekom operacije v lokalni anesteziji. Povzroči jo hipoperfuzija možganov zaradi pretisnjenja notranje karotidne arterije ali tromboembolizmov.

Možganska kap, ki nastane po operativnem posegu brez simptomatičnega intervala, je v glavnem posledica tromboze na mestu operativnega posega, tromboembolizmov ali sindroma cerebralne hiperperfuzije (4).

Uvedba nevromonitoringa za spremljanje dogajanja v možganih med karotidno endarteriektomijo je pomembno zmanjšala stopnjo intraoperativne možganske kapi (5–7). Zapletov v pooperativnem obdobju ne moremo preprečiti po načelu nevromonitoringa, pri čemer se je spremljanje s transkranialno dopplersko sonografijo (TCD) v prvih dveh urah po operaciji izkazalo za koristno (8).

METODE

V Splošni bolnišnici Novo mesto smo leta 2012 opravili 66 karotidnih endarteriektomij. Bolniki so bili stari med 44 in 84 let (povprečno 66,8 let, standardna deviacija ± 8,5). Podatki zajemajo indikacije za poseg, dejavnike tveganja ter operativni in perioperativni potek. Vse bolnike smo operirali v lokalni anesteziji (s ksilokainom + hirokainom). Pri vseh bolnikih smo za zapiranje arteriotomije uporabili krpico Dacron. Med operativnim posegom smo bolnikovo nevrološko stanje preverjali s kratkimi vprašanji in z njegovimi stiski lastnih dlani nasprotne strani telesa. Indikacije za vstavitev začasnega obvoda v karotidno arterijo so bile: mišična nemoč roke nasprotne strani telesa, afazija, izguba zavesti ali epileptični napad. Pri 23 bolnikih smo poleg navedenega nadzora uporabili za nevromonitoring tudi bližnjo infrardečo spektroskopijo. Indikacija za vstavitev začasnega obvoda je bil padec vrednosti oksigenacije možganov (rSO₂) za 20 % (9). Merili smo čas stisnjenja karotide. Jemali smo vzorce krvi za določanje biokemijskih označevalcev možganske poškodbe pred operativnim posegom in po njem. Beležili smo perioperativne zaplete, umrljivost v zvezi z nevrološkimi dogodki ter morebitnim miokardnim infarktom.

REZULTATI

V raziskavo je bilo vključenih 66 bolnikov, 45 (68,2 %) moških in 21 (31,8 %) žensk. Pri 22 (33,3 %) bolnikih je bila indikacija za operacijo simptomatična karotidna stenoza, pri 44 (66,7 %) pa asimptomatična. Dejavniki tveganja, ki so povezani z zožitvijo karotidne arterije, so bili arterijska hipertenzija pri 55 (83,3 %), hiperlipidemija pri 53 (80,3 %), kajenje pri 36 (54,5 %), sladkorna bolezen pri 28 (42,4 %) in debelost (ITM  30) pri 18 (27,3 %) operirancih. Pri 26 (39,4 %) operirancih je šlo za subtotalno zaporo karotidne arterije na operirani strani.

Manjši zapleti operativnega posega so se pojavili pri petih (7,6 %) bolnikih. Pri dveh je po operaciji nastal hematom v rani, ki ga ni bilo potrebno evakuirati. Pri enem se je pojavil hematom v rani, ki je zahteval kirurško evakuacijo. Potrebna sta bila dva posega za odstranitev hematoma iz rane, prvi že na dan karotidne endarteriektomije, drugi pa naslednji dan. Pri enem bolniku se je po operativnem posegu pojavila hripavost, in sicer zaradi poškodbe nervusa laryngeusa recurrensa. Pri enem bolniku je po posegu prišlo do okužbe dihal, ki smo jo pozdravili z antibiotiki.

Do hujših perioperativnih zapletov (kot so možganska kap, miokardni infarkt ali smrt) je prišlo pri dveh (3,0 %) operirancih, in sicer je en bolnik utrpel večjo možgansko kap, eden pa miokardni infarkt. Bolnik, ki je utrpel možgansko kap, je bil simptomatičen, bolnik z miokardnim infarktom pa asimptomatičen.

Zaradi paketnega odpiranja reagentov biokemijskih označevalcev še nismo analizirali možganske poškodbe. Vzorci so centrifugirani in shranjeni v zamrzovalniku.

Povprečni čas stisnjenja karotidne arterije je trajal 23 minut in 22 sekund.

Enemu bolniku smo morali vstaviti začasni žilni obvod (šant).

RAZPRAVA

Prikazani bolniki so bili zdravljeni po smernicah Evropskega združenja za žilno kirurgijo (European Society for Vascular Surgery – ESVS). Rezultati operativnih posegov se gibljejo v območju varne obravnave bolnikov.

Pri enem bolniku se je rezultat operacije pokazal takoj po izvedbi, in sicer z izginotjem kratkotrajnih slepot (amaurosis fugax). Uspešno smo operirali 84-letno asimptomatično bolnico. Odstranitev stenoze notranje karotidne arterije je bila pogoj za operativni poseg na skeletu v eni od slovenskih bolnišnic.

Blažji pooperativni zapleti so se pojavili pri petih operirancih. Pri dveh bolnikih je v predelu operativne rane nastal hematom, ki ga ni bilo potrebno izprazniti. Pri enem bolniku je že na dan operativnega posega začel naraščati hematom v predelu operativne rane. Zaradi njegovega naraščanja in bolnikovega toženja o težkem dihanju smo se odločili za izpraznitev kolekcije že na dan operativnega posega v večernih urah. Kljub vstavitvi drenaže so se enake težave pojavile naslednji dan, zato je bila 24 ur po prvi potrebna še druga izpraznitev kolekcije, ki pa je bila uspešna in trajna. Pri enem bolniku smo po operaciji opazili hripavost. Bolnik je bil operiran na levi strani. Otorinolaringolog je ugotovil parezo glasilke na ipsilateralni strani. Domnevno je prišlo do poškodbe nervusa laryngeusa recurrensa zaradi delovanja samodržca med operativnim posegom. En bolnik je dobil vnetje zgornjih dihal s povečanimi vnetnimi parametri. Zaplet smo uspešno zdravili z antibiotiki.

Dva bolnika sta imela hujše zaplete. Nevrolog je pri enem simptomatičnem bolniku med kontrolo po štirih tednih ocenil, da ima ponovno možgansko kap približno dva tedna po posegu na levi karotidni arteriji, torej dva tedna pred kontrolnim pregledom. Bolnik je začel čutiti, da vse slabše giblje desno nogo. Imel je občutek, da je tudi roka nekoliko slabša, vendar ne tako kot noga. Desni okončini sta bili spastični, povečanega tonusa ter živahnejših refleksov. Po devetih mesecih je bil bolnik dovolj aktiven, da je bila smiselna revaskularizacija leve noge. En asimptomatični bolnik je tretjega dne utrpel miokardni infarkt. Bolnik je prebolel srčni infarkt brez ST spremembe na elektrokardiogramu (Non-ST-Segment Myocardial Infarction – NSTEMI) ob respiratorni insuficienci zaradi pljučnega edema in zmerni anemiji zaradi hemoragičnega cistitisa. Po korekciji anemije, rekompenzaciji, oksigenaciji, uvedbi dvotirne antiagregacijske terapije, nizkomolekularnega heparina in antibiotika se je bolnikovo stanje stabiliziralo. Tri tedne po operativnem posegu na karotidi je samostojno zapustil bolnišnico.

Enemu bolniku smo med operativnim posegom zaradi oženja zavesti vstavili začasni žilni obvod (šant), operativni poseg je minil brez kirurških ali nevroloških zapletov.

SKLEP

Karotidna endarteriektomija je izbirno zdravljenje za simptomatično karotidno bolezen (slika 1). V zdravljenju asimptomatične karotidne bolezni je v zadnjih desetletjih zaznaven napredek učinka zdravil. Pri asimptomatičnih bolnikih z več kot 50-odstotno stenozo, ki so bili zdravljeni z zdravili, je bilo povprečno letno tveganje za ipsilateralno možgansko kap leta 1985 > 3 % in je padlo v letu 2008 na 0,5 % (10). Tudi invazivne tehnike zdravljenja čedalje bolj izboljšujejo rezultate pri asimptomatičnih bolnikih. Poteka raziskava ACST-2, katere preliminarni rezultati navajajo zmanjšanje števila hudih zapletov pri invazivnem zdravljenju asimptomatične karotidne bolezni v primerjavi s predhodnimi raziskavami, in sicer z 1,7 na 1,0 %. Natančno izbrano zdravljenje za asimptomatične bolnike je domena multidisciplinarne obravnave.

LITERATURA

• 1.Halliday AW, den Hartog AG, le Conte SJ, Wallis CM, Naughten AC. Is carotid intervention in trials becoming safer? Some early results from the ACST-2 trial. The European Society for Vascular Surgery Congress: Bologna, 2012: 19-21.
• 2.Ederle J, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev, 2007; 4.
• 3.Kakisis JD, Avgerinos ED, Antonopoulos CN, Giannakopoulos TG, Moulakakis K, Liapis CD. The European Society for Vascular Surgery guidelines for carotid intervention: an updated independent assessment and literature review. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2012; 44(3): 238-43.
• 4.Riles TS, Imparato AM, Jacobowitz GR, Lamparello PJ, Giangola G, Adelman MA in sod. The cause of perioperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 1994; 19(2): 206-14.
• 5.de Borst GJ, Moll FL, van de Pavoordt HD, Mauser HW, Kelder JC, Ackerstaf RG. Stroke from carotid endarterectomy: when and how to reduce perioperative stroke rate? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2001; 21(6): 484-9.
• 6.Naylor AR, Hayes PD, Allroggen H, Lennard N, Gaunt ME, Thompson MM in sod. Reducing the risk of carotid surgery: a 7-year audit of the role of monitoring and quality control assessment. J Vasc Surg, 2000; 32(4): 750-9.
• 7.Naylor AR. Making carotid surgery safer. Br Med Bull, 2000; 56(2): 539-48.
• 8.Pennekamp CW, Tromp SC, Ackerstaff RG, Bots ML, Immink RV, Spiering W in sod.Prediction of cerebral hyperperfusion after carotid endarterectomy with transcranial Doppler. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2012; 43(4): 371-6.
• 9.Mille T, Tachimiri ME, Klersy C, Ticozzelli G, Bellinzona G, Blangetti I in sod. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy: which threshold value is critical? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004; 27: 646-50.
• 10.Abbott AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke, 2009; 40(10): e573-83.