POVZETEK

Akutno možgansko kap uvrščamo med tri najpogostnejše vzroke smrti in vodilni vzrok invalidnosti v Evropi. Spada med nujna stanja. Pri ukrepih in zdravljenju se držimo koncepta "Čas so možgani." Zmanjševanje zamud pri obravnavi je osnovno vodilo ukrepanja v predbolnišničnem okolju. Bolnika s prisotnimi znaki kapi manj kot 3 ure je treba kar najhitreje prepeljati v ustrezno ustanovo. Njegova obravnava poteka po verigi preživetja: hitra prepoznava simptomov in znakov, hitra aktivacija nujne medicinske pomoči, obravnava bolnika in hiter prevoz v ustanovo, ki omogoča trombolitično zdravljenje. Vse našteto so temeljni pogoji za čim manjšo nevrološko okvaro in boljšo kakovost življenja po preboleli možganski kapi. Zdravniki na primarni ravni vidimo v projektu TeleKap možnost krajših prevozov bolnikov do dokončne oskrbe in boljše rezultate njihovega zdravljenja.

Ključne besede: akutna možganska kap, predbolnišnična obravnava, TeleKap

SUMMARY

Stroke is the third most common cause of death in Europe and single largest cause of disability. The "time is brain" concept means that treatment of stroke should be considered as an emergency. Thus, avoiding delay should be the major aim in the prehospital phase of acute stroke care. Patients with onset of stroke symptoms within 3 hours should be given priority in evaluation and transportation. The management of acute stroke follows the "Chain of Survival." Immediate stroke symptom recognition and immediate call to emergency service is paramount. Suspected stroke victims should be transported without delay to the nearest medical centre with a stroke unit that can provide ultra-early treatment. The project TeleStroke (TeleKap) will help family and emergency physicians to shorten the time in which our patients will receive the definitive care.

Key words: acute stroke, prehospital care, TeleStroke

UVOD

Akutno možgansko kap (AMK) uvrščamo med tri najpogostnejše vzroke smrti in vodilni vzrok invalidnosti v Evropi (1). Spada med najnujnejša stanja. Pri ukrepanju in zdravljenju se držimo koncepta "Čas so možgani." Zmanjševanje zamud med obravnavo je osnovno vodilo v predbolnišničnem okolju. Na optimalen izid zdravljenja vplivajo: pravilna razpoznava simptomov in znakov akutne možganske kapi, ki jo opravijo bolniki sami, sorodniki ali očividci; ustrezen sprejem klica, aktivacija zdravstvene službe in način prevoza v ustrezno bolnišnico (2, 3). Zamude med akutno obravnavo akutne možganske kapi nastajajo na vseh ravneh predbolnišnične obravnave, kot so: njeni prepozno prepoznani simptomi; pozen ali napačen stik z zdravstvenim sistemom; nepravilna in prepozna aktivacija urgentne ekipe na primarni ravni, neustrezen prevoz bolnikov v bolnišnico, ki je lahko prepočasen ali celo v napačno ustanovo (2, 3, 4). Večina zakasnitev (tudi do 82 %) nastane zunaj bolnišnice (5, 6), večinoma še pred klicem in aktivacijo zdravstvene službe (7). Zdravstveno osebje, ki sprejema telefonske klice, mora znati prepoznati opise simptomov akutne možganske kapi in ustrezno ukrepati. Za njihovo lažjo prepoznavo uporablja različne lestvice. Vse opisano je pri akutni možganski kapi prvi pogoj za verigo preživetja, ki obsega: hitro prepoznavo, hitro aktivacijo nujne medicinske pomoči in hiter prevoz v ustanovo, ki omogoča trombolitično zdravljenje. Samo če so vsi pogoji izpolnjeni, je mogoče doseči čim manjšo nevrološko okvaro in tako boljšo kakovost življenja po preboleli možganski kapi (8). V projektu TeleKap zdravniki na primarni ravni vidimo priložnost za krajše čase prevozov bolnikov do dokončne oskrbe in doseganje boljših rezultatov zdravljenja naših bolnikov.

Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo v predbolnišničnem okolju

Vsi postopki obravnave bolnikov v predbolnišničnem okolju so namenjeni skrajšanju časa od nastanka nevrološke simptomatike do dokončnega zdravljenja.

Obravnava je sosledje členov v verigi, katere končni cilj je dober uspeh zdravljenja. Členi si logično sledijo:

• 1.Prepoznava simptomov akutne možganske kapi, katero opravijo bolnik, svojci, očividci ali drugi.
• 2.Prepoznava simptomatike, katero opravi zdravstveno osebje, ki klic sprejme (dispečer, medicinske sestre v ambulantah družinskih zdravnikov, zdravniki ...) in aktivacija nujne medicinske pomoči.
• 3.Začetna oskrba na terenu, stabilizacija bolnika, odločitev o nadaljnjem zdravljenju.
• 4.Nujni prevoz v ustrezno sekundarno ustanovo in predaja bolnika.

Prepoznava simptomov akutne možganske kapi

Kadar bolnik, svojci ali naključno prisotni ne prepoznajo akutne možganske kapi, ustrezno zdravljenje sploh ni možno. Večina časa se še vedno porazgubi pred aktivacijo nujne medicinske pomoči. Glavne razloge za zamude lahko pripišemo slabemu poznavanju simptomov akutne možganske kapi, čakanju, da bodo simptomi minili, in zanikanju težav. Na to vplivajo tudi bolnikov socialnodemografski status, izraženost kliničnih znakov in klicateljeva identiteta (3). Potrebo po zdravstveni oskrbi redko izrazi bolnik, na pomoč večinoma pokličejo njegovi sorodniki. Manj kot polovica bolnikov sama prepozna simptome akutne možganske kapi. Čeprav se večina ljudi zaveda, da gre za nujno stanje, jih še vedno več kot polovica pokliče osebnega zdravnika namesto službo nujne medicinske pomoči (3, 9). Zato je smotrno ustrezno osveščati ljudi o simptomih in ukrepih pri akutni možganski kapi. Ljudje pridobijo informacije o simptomih akutne možganske kapi najpogosteje iz množičnih občil in od svojcev ali prijateljev. Le manjšina dobi dovolj informacij pri družinskem zdravniku (2).

Takojšnja aktivacija zdravstvene službe – klic 112

Takoj po prepoznavi, da gre za akutno možgansko kap, je treba poklicati Center za obveščanje na številko 112. Vsaka zdravstvena ustanova sprejme te klice kot urgentne, torej ni možna zasedenost linije, niti preusmeritev ali prelaganje klica na čakanje. Samo tako je mogoče zagotoviti takojšen sprejem klica in ustrezno ukrepanje. Minutaža od klica do končne oskrbe je bistveno daljša, če bi poklicali ambulanto osebnega zdravnika namesto nujno medicinsko pomoč (143 proti 44 min) (3).

Prepoznavanje simptomov akutne možganske kapi in aktivacija nujne medicinske pomoči

Klic mora sprejeti ustrezno usposobljena oseba, ki zna na podlagi telefonskega pogovora dokaj zanesljivo oceniti, da gre za možgansko kap. Pri tem si lahko pomaga z različnimi ocenjevalnimi lestvicami. Ena od teh je test obraz-roka-govor (Face-Arm-Spech Test – FAST), s katerim je mogoče hitro potrditi simptome, značilne za akutno možgansko kap (tabela 1) (10).

Od klicatelja je treba pridobiti dodatne podatke, na podlagi katerih se bo prejemnik klica lahko odločil, ali bolnik izpolnjuje pogoje za trombolizo. Najpomembnejši je točen čas nastanka težav. Za pomoč pri tej odločitvi v Sloveniji uporabljamo standardizirani vprašalnik (tabela 2) (11).

Bolnik, ki izpolnjuje zgoraj opisane kriterije za akutno možgansko kap, je kandidat za trombolitično zdravljenje. Na mesto dogodka mora takoj oditi ekipa nujne medicinske pomoči z zdravnikom. Urgentno vozilo je opremljeno z ustrezno opremo za nujna stanja, v ekipi so zdravnik in 2 diplomirana zdravstvenika ali zdravstvena tehnika.

Začetna oskrba na terenu

Ob prihodu mora zdravnik potrditi, da ima bolnik klinično sliko akutne možganske kapi. Preveriti je treba, ali bolnik izpolnjuje pogoje za trombolizo. Če bolnik ni vitalno ogrožen, večino ukrepov izvajajo med vožnjo v bolnišnico. Nadaljnji ukrepi so zbrani v tabeli 3 (8, 11, 12).

Predaja bolnika z možgansko kapjo v bolnišnici

V bolnišnici predamo bolnika dežurnemu nevrologu internistu, ki mu poleg izročitve dokumentacije na kratko povemo njegovo simptomatiko in klinično stanje. Pomemben je podatek o dinamiki nevrološke simptomatike, zlasti če se le-ta izboljšuje. Pomemben je tudi podatek o danih zdravilih, znanih alergijah in bolnikovi redni terapiji. Zaradi varčevanja s časom lahko po dogovoru urgentna ekipa bolnika odpelje direktno na računalniško (CT) slikovno preiskavo (8, 11).

SKLEP

Akutna možganska kap (AMK) je pogostna bolezen, zato se zdravniki na primarni ravni z njo vsakodnevno srečujemo. Trenutni načini zdravljenja so učinkoviti le, če ga bolnik dobi v sorazmerno kratkem času od nastanka simptomov (nekaj ur). Večina zamud nastane še pred klicem v zdravstveno ustanovo. Vsi postopki in ukrepi v predbolnišničnem okolju so namenjeni zmanjševanju izgube časa po konceptu "Čas so možgani". Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo poteka v smislu verige preživetja, kjer so enako pomembni vsi členi:

• •Hitra prepoznava znakov akutne možganske kapi, ki jo opravijo bolniki sami, svojci ali očividci in takojšen klic na številko 112.
• •Služba nujne medicinske pomoči mora na podlagi klica prepoznati znake akutne možganske kapi in na podlagi odločitve, da je bolnik kandidat za trombolizo, na kraj dogodka poslati urgentno ekipo.
• •Ekipa bolniku nudi nujno oskrbo, potrdi diagnozo akutne možganske kapi in prouči možnost uvedbe trombolize.
• •Ekipa obvesti ustrezno ustanovo in napove čas prihoda. Premisli tudi o najhitrejšem načinu prevoza s helikopterjem.
• •Med nujno vožnjo opravi natančnejši pregled in opravi dodatne potrebne postopke.
• •V bolnišnici preda bolnika in vso dokumentacijo.

Zdravnik na primarni ravni je zadolžen za več nalog. Poleg pravilne obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo je v njegovi domeni predvsem izobraževanje sodelavcev o organizaciji sistema TeleKap, ki omogoča kar najhitrejšo obravnavo in prevoz bolnikov v ustrezno ustanovo brez nepotrebne izgube časa. S prikazanim potekom ukrepanja in zdravljenja bomo lahko zagotovili uspešnost projekta TeleKap in predvsem povrnili zdravje in kakovost življenja našim bolnikom z akutno možgansko kapjo.

LITERATURA

• 1.Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R, Mathers C, Bogousslavsky J, Boysen G. Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol, 2006; 13: 581-598.
• 2.Hacke W in sod. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 – The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee Cerebrovascular Diseases, 2008; 25(5): 457-507.
• 3.Mosley I, Nicol M, Donnan G, Dewey H. Family physician decisions following stroke symptom onset and delay times to ambulance. BMC Family Practice, 2011; 12: 88. Dosegljivo na http://www.biomedcentral.com/1471-2296/12/82
• 4.Kwan J, Hand P, Sandercock P. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age Ageing, 2004; 33: 116-121.
• 5.Evenson KR, Rosamond WD, Morris DL. Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care. Neuroepidemiology, 2001; 20: 65-76.
• 6.Ferro J, Melo T, Oliveira V, Crespo M, Canhão P, Pinto A. An analysis of the admission delay of acute stroke. Cerebrovasc Dis, 1994; 4: 72-75.
• 7.Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy RE. A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract, 2005; 14: 408-412.
• 8.Švigelj V. Smernice za obravnavo bolnika z možgansko kapjo. Ljubljana 2010.
• 9.Mosley I, Nicol M, Donnan G, Patrick I, Kerr F, Dewey H. The impact of ambulance practice on acute stroke care. Stroke, 2007; 38: 2765-2770.
• 10.Harbison J, Hossain O, Jenkinson D, Davis J, Louw SJ, Ford GA. Diagnostic accuracy of stroke referrals from primary care, emergency room physicians, and ambulance staff using the face arm speech test. Stroke, 2003; 34: 71-76.
• 11.Mohor M, Rajapakse R. Akutna možganska kap na ravni urgentnega zdravnika. V Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap III, Ljubljana, 2008; 15-21.
• 12.ACLS Suspected Stroke Algorithm (Acute Ischemic Stroke), ACLS Training Center. Dosegljivo na URL: http://www.acls.net/acls-suspected-stroke-algorithm.htm