POVZETEK

Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (rt-PA) izboljša funkcionalni izid pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo, ki ustrezajo kriterijem zdravljenja z njim, kar so izpričale tako randomizirane raziskave kot tudi vsakodnevna klinična raba. Klinična uporaba rt-PA (alteplaze) je omejujoča in zelo različna. Glede na kriterije za takšno zdravljenje, kot jih določa Evropska unija, pride v poštev le pri majhnem deležu bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Zadnja raziskava (International Stroke Trial 3) je postavila hipotezo, da 0,9 mg/kg rt-PA (največ 90 mg), pri odraslih bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo, ne glede na starost in najpozneje v 6 urah po pojavu simptomov, poveča delež preživelih ljudi, ki so tudi funkcionalno neodvisni. Njeni ugodni rezultati bi lahko vplivali na spremembo sedanjega dovoljenja za uporabo rt-PA pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo v Evropski uniji in drugje po svetu. Na kratko poročamo o svojih rezultatih zdravljenja bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo z rt-PA, ki sicer niso ustrezali sedanjim kriterijem za uporabo alteplaze (stari so bili 81 let ali več, v časovnem oknu med 0 do 270 minut).

Ključne besede: izboljšano funkcionalno stanje, starejši bolniki, tromboliza

SUMMARY

Recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) improved functional outcome in eligible ischemic stroke patients in randomised trials, as well as in real life. Licensing is restrictive and rt-PA use varies widely. As a result of the current European Union approval criteria, treatment is only applicable to a small proportion of patients with acute ischemic stroke. Latest study, International Stroke Trial 3 hypothesis was that 0.9 mg/kg rt-PA (maximum 90 mg) given to adult patients of all ages with acute ischemic stroke, within 6 h of symptom onset, increased the proportion of people who were alive and independent and might lead to a change of current rt-PA labelling in European Union and worldwide. In this short report we are presenting results of rt-PA off-label treatment in acute stroke patients 81 years or older, within the time frame between 0 and 270 min.

Key words: improved functional outcome, older patients, thrombolysis

UVOD

Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (rt-PA, alteplaza) je leta 1996 pridobil licenco za intravensko uporabo znotraj 3 ur pri izbranih bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo (AIMK). Na to je vplivala raziskava v Združenih državah Amerike in Kanadi, ki je prikazala boljši izid zdravljenja, če so bili bolniki zdravljeni s trombolizo (1). V Sloveniji smo alteplazo za zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo začeli uporabljati že naslednje leto, marca 1997, vendar le v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana. V drugih bolnišnicah so jo uvedli šele leta 2003. V prvotnih državah Evropske unije so rutinsko zdravljenje z alteplazo dovolili leta 2002 po dodatnih raziskavah (2, 3) in sistemski analizi dotedanjih raziskav (4, 5). Uvedbo so pogojevali z zahtevo, da je treba narediti še posebno raziskavo, ki bo ciljno opredelila varno uporabo alteplaze za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (6). Zdravilo je bilo nato registrirano za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi znotraj 3 ur po jasnem pojavu prvih simptomov in znakov pri bolnikih, starih od 18 do 80 let. Ker so nekateri rezultati že opravljenih raziskav izkazali, da je možen dober izid zdravljenja tudi pri nekaterih bolnikih, ki so zamudili ugodno okno za njegov začetek, so raziskali še uporabo alteplaze pri bolnikih, katerim so jo dali v obdobju 3 do 4,5 ur (7, 8). Po teh izkušnjah so v mnogih državah spremenili smernice za njeno uporabo. Kljub spremenjenim priporočilom o tem zdravljenju in osveščanju laične in strokovne javnosti o pomenu hitre razpoznave znakov in simptomov možganske kapi, na primer GROM (G – govor, R – roka, O – obraz, M – minuta) (9) kot edinem uveljavljenem zdravljenju, je število bolnikov, ki prejmejo alteplazo, še vedno sorazmerno majhno. Zato so že na prehodu v novo tisočletje zasnovali dolgotrajno mednarodno raziskavo (International Stroke Trial-3 – IST-3), ki je bila pragmatična (10), multicentrična, slepo kontrolirana in odprta (11). Njena pomembna dognanja so objavili leta 2012. Raziskava IST-3 je vključila veliko starejših bolnikov nad 80 let; njihovi rezultati so pokazali, da je zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z alteplazo povsem primerljivo s skupino mlajših bolnikov od 80 let. Najpomembnejši dosežek, ki ga poudarjajo tudi mnoge druge raziskave o zdravljenju akutne ishemične možganske kapi z alteplazo, pa je, da takojšnje zdravljenje z njo dosega pomembno boljši učinek in zmanjša verjetnost zapletov, kot je znotrajmožganska krvavitev (ZMK). V prispevku prikazujem rezultate zdravljenja z alteplazo pri bolnikih v Sloveniji, ki so že napolnili 80. leto starosti ob nastopu akutne ishemične možganske kapi, in primerjavo s skupino mlajših od 80 let.

REZULTATI TROMBOLITIČNEGA ZDRAVLJENJA V REPUBLIKI SLOVENIJI OD LETA 2003 DALJE

Še preden bom prikazal naše rezultate, je treba poudariti, da zdravilo alteplaza v Sloveniji ni indicirano za zdravljenje bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, starejših od 80 let. Zdravljenje z alteplazo je možno samo v izkušenih centrih v sklopu raziskav in skladno s priporočili Evropskega združenja za možgansko kap. Zanj je treba pridobiti pisno soglasje bolnika ali njegovega svojca, če sam ni sposoben izraziti svoje volje. Izjemno pomembno je zelo natančno vodenje evidence o takšnih bolnikih, na primer v Registru varnega izvajanja zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo (Safe Implementation of Treatment in Stroke – SITS), ki ga od leta 2003 vodi Univerza Karolinska na Švedskem. Republika Slovenija se mu je priključila ob njegovem nastanku leta 2003 in v njem tudi več ali manj uspešno sodeluje (12). Rezultati, ki jih prikazujem, so prevzeti iz omenjenega registra, točnega podatka o številu zdravljenih bolnikov z alteplazo v Sloveniji pa nimam.

Tabela 1 razgrinja demografske podatke bolnikov, ki so zavedeni v registru SITS. Primerja bolnike, ki so ob nastopu možganske kapi bili mlajši ali starejši od 80 let. Povprečna starost skupine A je bila 66 let (mlajši ali stari do 80 let), skupine B pa 85 let (od 81 do 100 let). Za primerjavo so navedeni tudi podatki (v oklepaju) za celotno bazo podatkov SITS (ki šteje prek 80.000 bolnikov).

Kot je razvidno iz tabele 1, sta visok krvni tlak in atrijska fibrilacija prevladujoča dejavnika tveganja za možganskožilne bolezni. Vprašanje pa je, ali je ocena po prirejeni Rankinovi lestvici (mRS) pred nastopom akutne ishemične možganske kapi tista, ki jo sprejemni zdravnik poda o prizadetosti kot posledici te kapi, ali pa je dejanska (torej pravilna) ocena stanja kot posledice morebitnih sočasnih bolezni (na primer srčnega popuščanja) ali že prebolele možganske kapi. Za oceno stanja starejših bolnikov od 81 let bi bila potrebna natančnejša analiza surovih podatkov. Toda pri pregledu nekaterih izmed njih obstaja utemeljen sum, da je bila navedba nepravilna, saj je bila pri dveh bolnikih ocena po mRS pred nastopom akutne ishemične možganske kapi točkovana s 3, medtem ko je bil izid zdravljenja bistveno boljši (mRS 1). Natančnejša ocena presega okvir tega prispevka, vendar je pomembno, da na podlagi teh pripomb ocenjevanje poenotimo.

Tabela 2 prikazuje podatke iz Registra SITS o vzrokih za akutne ishemične možganske kapi (AIMK). Podatki so prikazani po zgledu razdelitve v Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB 10). Pri mlajši skupini bolnikov je pogostnejši vzrok za akutno ishemično možgansko kap tromboza velike znotrajmožganske arterije, pri starejši skupini pa kardioembolični dogodek (atrijska fibrilacija), kar je tudi pričakovano, saj je v tej starostni skupini atrijska fibrilacija pogostejša (13).

Tabela 3 prikazuje rezultate po območju prizadetosti v obeh opazovanih skupinah bolnikov. V tabeli so uporabljeni mednarodno uveljavljeni izrazi za teritorialno prizadetost.

Na vsakih 1000 bolnikov, ki prejmejo alteplazo znotraj treh ur po jasnem nastopu akutne ishemične možganske kapi, jih bo približno 100 več preživelih ali neodvisnih, kot če tega zdravila ne bi prejeli. Če je bilo zdravljenje uvedeno pozneje (na primer do 6 ur po nastopu AIMK), bodo kljub zamudi pri 50 bolnikih zapleti, kot je znotrajmožganska krvavitev, redki in manj pomembni (14). Pomemben je podatek, ki ga poudarja metaanaliza vseh dosedanjih raziskav (14), da je koristnost trombolize znotraj treh ur po nastopu akutne ishemične možganske kapi v luči dobrega izida zdravljenja, ocenjenega po 3 mesecih, enaka v skupini starejših in mlajših bolnikov. Z opombo, da je bil izid slabši pri starejši populaciji bolnikov (starejših od 80 let), če je bil ta čas po nastopu kapi bliže 6 uram (14). Tabela 4 navaja podatke o zdravljenih bolnikih z alteplazo v Sloveniji, povzete po Registru SITS. Skoraj 9 % bolnikov je bilo starih 81 ali več let, medtem ko so 3 raziskave (1, 11, 15), vključene v metaanalizo (14), obravnavale skoraj 25 % starejših bolnikov od 80 let. Toda te raziskave so imele časovno okno 0 do 6 ur od nastopa jasnih simptomov in znakov akutne ishemične možganske kapi do začetka trombolize.

Kot je razvidno iz tabele 4, izid zdravljenja ni bil ocenjen kar pri 25 % bolnikov v mlajši skupini bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, v starejši pa celo pri 37 %.

Končna uspešnost zdravljenja je odvisna od razumevanja zdravstvenega sistema, da je akutna ishemična možganska kap urgentno, življenjsko ogrožajoče stanje, ki povzroča veliko umljivost in oviranost. Slika 1 ponazarja porabljeni čas od nastopa prvih znakov in simptomov možganske kapi do začetka zdravljenja (veriga preživetja) v obeh naših skupinah primerjanih bolnikov, slika 2 pa prikazuje natančnejše podatke celotne verige preživetja. Primerjava je podana za obe obravnavani skupini bolnikov tudi s skupnimi rezultati vseh centrov v Sloveniji in centrov v Registru SITS.

Od nastopa prvih znakov in simptomov možganske kapi do prihoda v bolnišnično ustanovo je čas obravnave v prehospitalnih enotah; od prihoda v bolnišnično ustanovo in do prvega odmerka alteplaze pa je čas, ki ga sestavlja pregled v urgentni hospitalni ustanovi za organiziranje radiološke obravnave (računalniška tomografija možganov), laboratorijske preiskave in sprejem v bolniško sobo, kjer bolnik prejme alteplazo. Po protokolu za zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z alteplazo mora bolnik ustrezati pogojem za njeno varno uporabo (16). Ta čas obravnave je odvisen od razumevanja osebja, kako pomembna je hitra obravnava tega bolnika (po načelu »Čas so možgani!«), ter od bolnišnične logistike, ki je po centrih v Sloveniji zelo različna.

Prizadetost ob nastopu možganske kapi in oceno uspešnosti zdravljenja akutne ishemične možganske kapi z alteplazo po 24 urah in 7 dneh opredeljuje dogovorjena lestvica za možgansko kap Ameriškega nacionalnega inštituta za zdravje (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS). Uporabljali so jo v prvi raziskavi (1) akutne obravnave bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, nato pa je vplivala na spremembo nacionalnih priporočil za njeno obravnavo.

Rezultate povprečne ocene po lestvici NIHSS obeh skupin bolnikov ob nastopu akutne ishemične možganske kapi ponazarja slika 3.

Ocena < 7 po lestvici NIHSS je manj obsežna prizadetost zaradi AIMK, 7 do 14 srednje huda AIMK, več kot 15 pa pomeni razsežno prizadetost zaradi AIMK z verjetnim smrtnim izidom zdravljenja ali z razsežno oviranostjo, če ukrepanje ni bilo pravočasno (slika 4).

V starostni skupini mlajših bolnikov od 81 let so v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, kjer so doslej zdravili največ akutnih ishemičnih možganskih kapi z alteplazo, pri 64 % bolnikov ugotovili pomembno zgodnje izboljšanje klinične slike v prvih 24 urah po zdravljenju. Ta rezultat so v vseh bolnišnicah, ki so vključene v Register SITS, dosegli pri 66 %, v vseh centrih SITS pa pri 57 % bolnikov. Poslabšanje so zabeležili pri 15 % bolnikov (oziroma 14 in 13 % primerjalno). V tabeli 5 je prikazana primerjava s skupino bolnikov, starih 81 ali več let.

Tabela 6 prikazuje zgodnji uspeh zdravljenja (v %) bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo v Sloveniji, v obeh opazovanih skupinah in v primerjavi s centri SITS, ocenjen z lestvico NIHSS 24 ur in 7 dni po zdravljenju z alteplazo.

Uporaba odmerka zdravila alteplaza (v mg) glede na opazovani starostni skupini bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo je bila povprečno manjša v skupini starejših bolnikov (tabela 7).

Vprašljiva je primerjava podatkov med centri (zaradi načina sledenja protokola pri starejši skupini bolnikov). Morda je bila metodologija ocenjevanja telesne mase različna. Verjetno so uporabili tudi druge oblike zdravljenja, ki so možne v nekaterih terciarnih ustanovah, kot je na primer intraarterijska tromboliza in uporaba premostitvene terapije z alteplazo ter manjši odmerek alteplaze zaradi nadaljevanja endovaskularnega zdravljenja – trombektomije in podobnih vzrokov.

Uspešnost zdravljenja so ocenili po 3 mesecih od nastopa bolezni (po mednarodnem dogovoru) z lestvico po mRS od 0 do 6 (slika 5). Ocena 0 do 2 pomeni dober izid zdravljenja, 3 do 5 je huda oviranost, 6 pa smrt (slika 6). Slika 7 prikazuje uspešnost zdravljenja v obeh skupinah bolnikov v centrih po Sloveniji.

V Sloveniji je zdravljenje z alteplazo bistveno pogostejše, kot je razvidno iz zbranih podatkov. Na primer: v letu 2011 je poraba zdravila alteplaza na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana presegla 230 ampul po 50 mg, kar pomeni, da je vsaj 115 bolnikov prejelo trombolitično zdravljenje (po podatkih Lekarne UKC Ljubljana). Pri tem pa niso izvajali dogovorjenega spremljanja uspeha zdravljenja (z oceno mRS po 3 mesecih) tudi pri bolnikih, ki so vključeni v Register na ravni Slovenije že od leta 2003 za namen internega in eksternega spremljanja uspešnosti specifičnega zdravljenja, kot je akutno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (AIMK) z alteplazo, kar je jasno razvidno tudi iz slike 7. Na primer: v Splošni bolnišnici Novo mesto je bilo 25 % mlajših bolnikov od 81 let odpuščenih brez posledic AIMK, kar 75 % pa jih je zaradi te kapi umrlo kljub podatku, da so v prvih 24 urah dosegli bistveno izboljšanje kar pri 67 % bolnikov, ki so prejeli alteplazo. Izjemno pomembna storitev, tudi za plačnika (Zavod za zdravstveno zavarovanje) bi bila, če bi bili v Register vneseni vsi podatki. Tako bi lahko hkrati dokazovali kvalitetno obravnavo bolnikov, ali tudi obratno, da storitev, ki ni poceni, ni bila ustrezno vrednotena in plačana. Še pomembneje je, da je opravljeno zdravljenje natančno zabeleženo za bolnike v starosti 81 let ali več, pri katerih so uporabljali zdravilo alteplaza, in to mimo priporočil, vendar v raziskavah dokazano uspešno tudi pri tej skupini.

Pomembna je tudi varnost uporabe zdravila alteplaza. Zaplet, kot je znotrajmožganska krvavitev, je redek, vendarle pogostnejši v skupini, zdravljeni z alteplazo. Izid zdravljenja z alteplazo je statistično pomembneje boljši kot pri bolniku, ki je ni prejel (17). Poudariti je treba, da je izid zdravljenja boljši, če je bilo začeto zgodaj (14). Posledična znotrajmožganska krvavitev je bila pri naših bolnikih redek zaplet. Definicije možnih zapletov se v posamičnih raziskavah razlikujejo (17), zato smo za primerjavo uporabili tri definicije in rezultate prikazali v tabeli 8.

Prvo definicijo smo povzeli iz raziskave, ki so jo opravili Wahlgren in sodelavci (6). Pomembno simptomatično znotrajmožgansko krvavitev opredeljuje kot parenhimsko krvavitev na mestu ishemične možganske kapi ali drugje v možganih, ki nastane v 22 do 36 urah po zdravljenju z alteplazo. Razvidno jo prikaže računalniška tomografija, ki hkrati razkrije tudi poslabšanje klinične slike za 4 ali več točk po lestvici NIHSS glede na izhodiščno oceno ali najnižjo vrednost NIHSS na izhodišču in po 24 urah. Druga definicija, povzeta po Hackeju in sodelavcih (3), pravi, da se pri simptomatični znotrajmožganski krvavitvi poslabša klinična nevrološka slika za ≥ 4 točk po lestvici NIHSS glede na izhodiščno vrednost ali najnižjo vrednost NIHSS v prvih 7 dneh, ali da je krvavitev, ki povzroči tudi smt. Tretjo definicijo uporabljajo Register SITS in radnomizirane raziskave, kot je na primer raziskava o možganski kapi Nacionalnega inštituta za nevrološke motnje (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study – NIH-NINDS) (1). Po tretji definiciji je simptomatična znotrajmožganska krvavitev vsaka, ki povzroči poslabšanje klinične slike za ≥ 1 točk po lestvici NIHSS glede na izhodiščno vrednost ali najnižjo oceno po NIHSS v prvih 7 dneh po zdravljenju, ali pa je krvavitev, ki lahko povzroči tudi smt.

Vzrok smrti pri bolnikih (6 izmed 63 v Sloveniji; podatki o tem niso popolni), starih 81 ali več let, je bil nevaskularen (pljučnica) v 50 %, pri 33 % ishemična možganska kap in krvavitev, pri 17 % pa ishemična možganska kap.

RAZPRAVA

Kot je razvidno iz demografskih podatkov (tabela 1), je povprečna ocena prizadetosti, ocenjena z lestvico NIHSS, tako pri mlajši kot starejši skupini bolnikov večja v vseh centrih SITS, in to pri enaki povprečni starosti. Dejavniki tveganja so podobni. Pogostnejša je atrijska fibrilacija v starejši skupini bolnikov, kar je tudi znano iz epidemioloških raziskav (13), zato je tudi akutna ishemična možganska kap zaradi atrijske fibrilacije pogostnejši vzrok za njen nastanek (tabela 2); pogostejša je tudi možganska kap v karotidnem povirju pri starejši skupini bolnikov (tabela 3).

Končna uspešnost zdravljenja je odvisna od razumevanja zdravstvenega sistema, ki se mora zavedati, da je akutna ishemična možganska kap urgentno, življenjsko ogrožajoče stanje, ki povzroča veliko umrljivost in oviranost. Veriga preživetja, kot bi lahko poimenovali celoten čas obravnave bolnikov s to kapjo, ki so prejeli trombolitično zdravljenje, je v Sloveniji v različnih centrih zelo različna. Kot je razvidno iz podatkov, je obravnava v predbolnišničnih ustanovah še vedno povprečno okoli 1,5 ure, kar je odvisno od poznega klica na številko 112 ali od še vedno počasne obravnave v predbolnišničnih ustanovah in prevoza v urgentno hospitalno službo. Še vedno opažamo, da večina prevozov bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, ki pomeni življenjsko ogrožajoče stanje, poteka brez zdravnikovega spremstva, vendar ga izvaja visoko izobraženo zdravstveno osebje – medicinski tehnikih in sestre. Večinoma je tudi prevoz znotraj hospitalne ustanove (osebno opazovanje v UKC Ljubljana) v zadnjem času upočasnjen (počasno prelaganje bolnikov na bolnišnične vozičke, počasen prevoz brez predhodne najave do urgentne ambulante itd.). Napredek pa pomeni hiter prevoz bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo v rešilcu z utripajočo modro lučjo. Iz slike 2 je tudi razvidno, da je prihod starejših bolnikov od 80 let navadno poznejši kot pri mlajših. To se verjetno dogaja zaradi veljavnih protokolov, ki takega bolnika ne prepoznajo kot kandidata za trombolizo (za starejše bolnike od 80 let uradno trombolitično zdravljenje po smernicah ni priporočeno). Opažamo, da se čas obravnave v nekaterih centrih (posebno v UKC Ljubljana) od prihoda v bolnišnico do končane radiološke obravnave in čas do začetka zdravljenja podaljšujeta, čeprav je v primerjavi z bolnišnicami v Sloveniji še vedno krajši, tudi v primerjavi s centri SITS (slika 2).

Kot je razvidno iz slik 3 in 4, je prizadetost pri starejših bolnikih od 80 let ocenjena z lestvico NIHSS tako v Sloveniji kot v centrih SITS hujša. Podobne ocene navajajo tudi v raziskavi IST-3 (11), kjer menijo, da huje prizadeti bolniki ob nastopu bolezni pridobijo največ, kar potrjujejo tudi naši rezultati v obeh opazovanih skupinah (slika 5 in 6). Rezultati v slovenskih bolnišnicah (slika 7) se sicer močno razlikujejo. Tudi natančnost vnašanja celotnih podatkov v register SITS je pri nas še vedno na nizki ravni (imamo več kot 25 % bolnikov zdravljenih s trombolizo, ki jih še nismo vnesli v register). Iz tabele 4 je razvidno, da je bilo v vseh opazovanih centrih in opazovanih skupinah bolnikov doseženo primerljivo zgodnje (v prvih 24 urah) izboljšanje v visokem odstotku (pri več kot 60 % bolnikov), in tudi manjše poslabšanje (pri okoli 15 %). Pri tem je najpomembnejši rezultat zdravljenja, ki ga po dogovoru ocenjujemo z mRS po 3 mesecih od nastopa akutne ishemične možganske kapi. Kot je razvidno iz slike 7, se rezultati v slovenskih bolnišnicah močno razlikujejo po povprečnih vrednostih. Primerjani izidi v UKC Ljubljana, slovenskih bolnišnicah ter centrih SITS so si podobni (sliki 5 in 6). V skupini starejših bolnikov od 80 let je nižja smtnost kot v centrih SITS (pri čemer je treba upoštevati majhno število bolnikov v Sloveniji). Podobne rezultate je prikazala tudi raziskava IST-3 (11). Primerljivo nizek je odstotek zapletov (tabela 8), kot je znotrajmožganska krvavitev, v vseh centrih in obeh opazovanih skupinah, ki je na ravni centrov SITS. Večje odstopanje je zaznati samo v manjših bolnišnicah (na primer v Murski Soboti) in Splošni bolnišnici Celje, medtem ko za druge podatki niso dosledni ali manjkajo.

SKLEP

Razumevanje, ki nam ga še vedno primanjkuje, in stalno opozarjanje laične in strokovne javnosti, da je možganska kap življenjsko ogrožajoče stanje, je osnova verige preživetja. Umljivost in hudo oviranost zaradi te bolezni je mogoče zmanjšati samo, če jo bomo hitro in pravočasno obravnavali in akutno zdravili. Kot je razvidno iz naših, sicer skromnih izkušenj, je zdravljenje starejše populacije s trombolizo, ki doslej še ni uvrščena v nobeno priporočilo, lahko zelo uspešno. Na podlagi tujih in naših tovrstnih dobrih izkušenj pričakujemo od Evropskega združenja za možgansko kap spremembo priporočila z odpravo zgornje starostne omejitve, katero bodo sprejela tudi slovenska priporočila. Do tedaj je tako zdravljenje možno samo v terciarnih centrih na podlagi informiranega pristanka bolnika ali njegovega svojca. Osnova za dobro obravnavo ter interno in eksterno primerljivost je dosledno izpolnjen register bolnikov (vsaj tistih, ki jih zdravimo s trombolizo) v vseh slovenskih centrih, ki imajo organizirano trombolitično zdravljenje. Le tako bomo lahko uspešno primerljivi s centri v Evropi in po svetu, ki dosegajo višji odstotek s trombolizo uspešno zdravljenih bolnikov (Register SITS je že davno prerasel evropske meje).

LITERATURA

• 1.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
• 2.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R in sod. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA, 1995; 274: 1017-25.
• 3.Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D in sod. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet, 1998; 352: 1245-51.
• 4.Wardlaw JM, Sandercock PAG, Berge E. Thrombolytic therapy with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. Where do we go from here? A cumulative meta-analysis. Stroke, 2003; 34: 1437-42.
• 5.Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP in sod. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004; 363: 768-74.
• 6.Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W in sod. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet, 2007; 369: 275-82.
• 7.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D in sod. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, 2008; 359: 1317-29.
• 8.Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Hacke W, Millán M, Muir K in sod. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet, 2008; 372: 1303-9.
• 9.Švigelj V. Uvodno predavanje. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV. učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Boehringer Ingelheim Pharma: Ljubljana, 2009; 7-8.
• 10.Ware JH, Hamel MB. Pragmatic trials - guides to better patient care? N Engl J Med, 2011; 364: 1685-87.
• 11.Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G in sod. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial (IST-3)): a randomised controlled trial. Lancet, 2012; 379: 2352-63.
• 12.Mikulík R, Kadlecová P, Czlonkowska A, Kobayashi A, Brozman M, Svigelj V in sod. Factors Influencing In-Hospital Delay in Treatment With Intravenous Thrombolysis. Stroke, 2012; 43: 1578-83.
• 13.Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman A, Kors JA, van Herpen G, Stricker BHC in sod.. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J, 2006; 27: 949-53.
• 14.Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock P, Lindley RL in sod. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet, 2012; 379: 2364-72.
• 15.Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, Levi C, Butcher KS, Peeters A in sod. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol, 2008; 7: 299-309.
• 16.Švigelj V. Fibrinolitično zdravljenje akutne ishemične možganskožilne kapi. V: Tetičkovič E, Žvan B (ur.). Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Maribor: Obzorja, 2003; 111-8.
• 17.Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC in sod. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET trials. Lancet, 2010; 375: 1695-703.