POVZETEK

Ena temeljnih nalog zdravstvenega sistema je omogočiti enako dostopnost do diagnostičnih in terapevtskih postopkov vsem državljanom Republike Slovenije.
V Sloveniji obstajajo regionalne razlike v zbolevnosti in umrljivosti za posameznimi bolezenskimi stanji ter različni dostopnosti do 24-urnega zagotavljanja posameznih specialističnih dejavnosti.
Telemedicina s telekomunikacijskimi sistemi in sodobnimi informacijskimi tehnologijami zmanjšuje omenjene razlike ter izboljšuje dostopnost in kakovost zdravstvene oskrbe. Vse to je zlasti pomembno za bolezni, pri katerih je rezultat zdravljenja odvisen od časovnega intervala po nastanku simptomov do uvedbe ustreznega zdravljenja.
Sistem TeleKap v kombinaciji s teleradiologijo omogoča 24-urno posvetovanje 365 dni na leto zdravnikom internistom v urgentnih internističnih ambulantah v regionalnih bolnišnicah, ki nimajo nevrološke urgentne službe z vaskularnim nevrologom, ter v živo z republiškim centrom TeleKap.
Telemedicinsko posvetovanje izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne ishemične možganske kapi, zmanjša stroške zaradi zmanjšanega števila prevozov bolnikov v oddaljene centre in večjemu številu bolnikov omogoča dostopnost trombolitičnega zdravljenja. Gre za varno in hitro izvedljivo metodo, ki je za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v regionalnih bolnišnicah stroškovno učinkovita.

Ključne besede: akutna možganska kap, internist, regionalne bolnišnice, TeleKap, telemedicina, vaskularni nevrolog

SUMMARY

One of the key tasks of healthcare system is to enable all citizens of Slovenia to access diagnostic and therapeutic procedures. There are visible regional differences in terms of incidence and mortality rate of a particular illness and in terms of accessibility to various specialist services at all times.
Telemedicine exploits telecommunications and modern information technologies to reduce these differences and enhance the quality of healthcare. This is of great importance especially in case of illnesses, where the outcome of the treatment largely depends on the time interval between the occurrence of symptoms and beginning of the appropriate therapy.
Combined with teleradiology, the TeleStroke system enables internists access to 24/7 medical consultations at emergency internal clinics in regional hospitals that have no neurologic emergency service with a vascular neurologist and live consultations at the TeleStroke national centre at hand.
A telemedicine intervention improves the quality of patient treatment with symptoms of an acute ischemic stroke, lowers the costs due to less patient transportation to remote centres and enables more patients access to thrombolytic therapy.
This is a safe, quick and cost-wise efficient method to treat patients with an acute ischemic stroke in regional hospitals.

Key words: acute ischemic stroke, internist, regional hospitals, telemedicine, TeleStroke, vascular neurologist

UVOD

Zdravniki specialisti internisti v regionalnih bolnišnicah smo na več ravneh udeleženi v obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo (AMK). Kot člani multidisciplinarne skupine sodelujemo v zdravljenju pridruženih kroničnih internističnih obolenj, diagnosticiramo in zdravimo akutne internistične zaplete (1), odkrivamo in zdravimo dejavnike tveganja za žilni dogodek v okviru primarne in sekundarne preventive (2, 3, 4), uvajamo in vodimo zdravljenje z oralnimi antikoagulanti pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo (njen najpomembnejši in najpogostnejši zaplet je prav AMK), pri katerih je AMK kar petkrat pogostejša kot pri bolnikih v sinusnem ritmu (5). Pri tem se držimo priporočil za protitrombotično zdravljenje in ocenjujemo skupno tveganje za možgansko kap po točkovnem sistemu CHA₂DS₂-VASc (Congestive heart failure, Hypertension, Age, Diabtes mellitus, Prior Stroke or TIA or thrombembolism, Vascular disease, Age 65-74 years, Sex category) kjer upoštevamo dejavnike tveganja: dilatativna bolezen srca, arterijska hipertenzija, starost, sladkorna bolezen, možganska kap ali prehodni ishemični napad (TIA) ali trombembolija, vaskularna bolezen, starost od 65–74 let in spol (6, 7), vključujemo se v zdravstvenovzgojno delo bolnikov z AMK in njihovimi svojci, sodelujemo pri izobraževanju zdravstvenih in nezdravstvenih delavcev pri hitri prepoznavi simptomov AMK ter ukrepanju. V Sloveniji bomo z vzpostavitvijo sistema TeleKap v okoljih, kjer ni organizirana 24-urna nevrološka urgentna služba, lahko izboljšali kakovost zdravstvene obravnave bolnikov z akutno možgansko kapjo in povečali dostopnost njenega trombolitičnega zdravljenja (8, 9) ter izvajali začetno hemodinamično in respiratorno stabilnost teh bolnikov.

Prednosti takšne obravnave bomo prikazali s primerom Splošne bolnišnice Slovenj Gradec.

RAZPRAVA

Oddelek za interno medicino Splošne bolnišnice Slovenj Gradec (OIM) geografsko pokriva Koroško in deloma Savinjsko-Šaleško regijo, ki zajema 134.269 zavarovancev. Za to območje je značilno, da je oddaljeno od Univerzitetnih kliničnih centrov v Ljubljani in Mariboru, da ima slabe cestne povezave in veliko geografsko razčlenjenost.

Ta oddelek izvaja bolnišnično in ambulantno obravnavo internističnih bolnikov ter 24-urno urgentno internistično obravnavo v sklopu ambulante za internistično prvo pomoč (IPP). V letu 2012 je bilo 84 % napotitev na IPP s Koroške, preostalih 16 % pa iz Savinjsko-Šaleške regije.

V okviru OIM je od 1984 do 2004 potekala tudi nevrološka dejavnost (10). Zaradi odhoda edinega nevrologa od 2004 do 2009 je nismo izvajali. Leta 2009 se je na oddelek vrnila prva specialistka nevrologinja. Trenutno imamo tri specialiste nevrologe in eno specializantko nevrologije. Vsi izvajajo bolnišnično in ambulantno obravnavo nevroloških bolnikov ter v okviru rednega delovnega časa zagotavljajo obravnavo urgentnih nevroloških stanj.

Zunaj rednega delovnega časa so bolniki z akutno nevrološko simptomatiko iz primarne zdravstvene službe ter iz naše ambulante za IPP preusmerjeni na nevrološke oddelke v drugih bolnišnicah.

V letu 2012 smo na nevrološkem odseku Splošne bolnišnice Slovenj Gradec zdravili 74 bolnikov z ishemično možgansko kapjo, šestim smo opravili trombolizo (8,1 %).

Pričakovano število zbolelih za možgansko žilnimi boleznimi glede na število zavarovancev na tem območju bi znašalo 150 novih bolnikov na leto, od tega bi jih večina imela ishemično možgansko kap (11). Razlika gre na račun zdravljenja v oddaljenih centrih.

Splošna nujna medicinska pomoč je organizirana v zdravstvenih domovih in v okviru Reševalne službe za Koroško. Izvajajo jo trije urgentni centri (na Ravnah na Koroškem, v Radljah ob Dravi in Slovenj Gradcu) z odzivnimi časi od 24 do 35 minut do najbolj oddaljenega kraja v regiji. Ob upoštevanju vseh časovnih zamud v verigi preživetja bolnikov z akutno možgansko kapjo, kjer igra čas odločilno vlogo, je treba vsem našim zavarovancem, oddaljenim od drugih bolnišnic, zagotoviti sistem, ki bo skrajšal te časovne intervale in izboljšal kakovost obravnave. Ves čas se je treba zavedati, da je akutna možganska kap življenjsko ogrožajoče stanje, ki lahko posledično povzroči trajne nevrološke okvare, zaplete in smrt. V Sloveniji obstajajo razlike v stopnji bolnišničnih obravnav te kapi in umrljivosti zaradi nje po posameznih regijah (12).

Uspešnost zdravljenja možganske kapi se začne s prepoznavo simptomov in znakov, kar pomeni nujno medicinsko stanje. Uspešnost zdravljenja ishemične možganske kapi je odvisna od hitrega ukrepanja in ustreznega zdravljenja. Intravenska tromboliza z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rt-PA) je edini ustaljeni in ustrezno podprti način zdravljenja bolnikov z ishemično možgansko kapjo (13). Večini bolnikov v Sloveniji takšno zdravljenje še ni dosegljivo v času od 3 do 4,5 ur po nastopu ishemične možganske kapi (14).

S sodobno informacijsko in komunikacijsko tehnologijo ter telemedicino je mogoče izboljšati zdravljenje bolnikov z akutno možgansko kapjo ter povečati uporabo trombolitičnega zdravljenja, ki je tudi stroškovno učinkovito (15).

Sistem TeleKap je proces, v katerem z elektronskimi, vizualnimi in avdiokomunikacijami priskrbimo diagnostično in svetovalno podporo zdravstvenim delavcem (predvsem v oddaljenih krajih). Asistirati je mogoče z neposrednim zdravljenjem bolnikov v oddaljenih krajih ali z izboljšavo strokovnega znanja v oddaljenih centrih z medicinsko oskrbo. Tako lahko pripomoremo k boljši obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo (15).

Naloge zdravnikov internistov, ki delamo v urgentnih internističnih ambulantah, so: zgodnja prepoznava in triaža bolnikov po kliničnih protokolih za akutno možgansko kap ter telemedicinska konzultacija z vaskularnim nevrologom prek sistema TeleKap. Na ta način lahko skrajšamo časovni interval in povečamo število bolnikov, ki bodo prejeli trombolitično zdravljenje. Slednje lahko ob podpori in sodelovanju vaskularnega nevrologa izvajamo v intenzivnih enotah internističnih oddelkov v regionalnih bolnišnicah.

V programu TeleKap pri zdravljenju bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo sodelujejo urgentni zdravniki, vaskularni nevrologi, internisti, radiologi in radiološki inženirji.

Zdravnik internist sodeluje tudi v multidisciplinarni obravnavi; pri zdravljenju in rehabilitaciji v enotah za možgansko kap; v zdravstvenovzgojnem procesu v lokalnem okolju, in sicer na področju izobraževanja laične in strokovne javnosti; pri prepoznavanju znakov in simptomov akutne možganske kapi; kontroli vseh dejavnikov tveganja za ishemično možgansko kap; uvajanju in vodenju zdravljenja z oralnimi antikoagulanti pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo ter preprečevanju možganskih kapi.

SKLEP

Sistem TeleKap bo izboljšal obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v regionalnih bolnišnicah, ki nimajo 24-urne nevrološke urgentne službe. Povečal bo dostopnost do trombolitičnega zdravljenja za bolnike z akutno ishemično možgansko kapjo, kar dokazano zmanjšuje breme bolezni in je tudi strokovno učinkovito (16). Najpomembnejši dejavnik za uspešnost trombolitičnega zdravljenja je čim manjša časovna zamuda od začetka simptomov ishemične možganske kapi do trombolize, ki jo lahko zmanjšamo s sistemom Telekap (17, 18). To obliko zdravljenja lahko prenesemo v lokalno okolje in izničimo časovno zamudo pri prevozu bolnikov v oddaljene centre, zlasti iz najbolj oddaljenih predelov z zelo slabimi cestnimi povezavami. Poleg večje dostopnosti trombolitičnega zdravljenja omogoča sistem TeleKap izvedbo endovaskularnih, tako mehaničnih kot farmakoloških rekanalizacijskih metod na možganskih arterijah (19).

Poleg sodelovanja v obravnavi in trombolitičnem zdravljenju bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo, ima internist vlogo tudi v zdravstvenovzgojnem delu za laično in strokovno javnost o prepoznavanju te kapi (20). Tako pomaga pri povečanju števila bolnikov, ki zadoščajo kriterijem za trombolizo. Internist kot član multidisciplinarne ekipe sodeluje tudi v zdravljenju, zgodnji bolnišnični rehabilitaciji in poznejšem vodenju teh bolnikov v enotah za možgansko kap.

LITERATURA

• 1.Ingeman A, Andersen G, Hundborg HH in sod. In-hospital medical complications, lengh of stay, and mortality among stroke unit patients. Stroke, 2011: 42-3214.
• 2.Bellolio MF, Gilmore RM, Stead LG. Insulin for glycaemic control in acute ishemic stroke. Cochrane database Syst Rev, 2011; CD005346.
• 3.Šabovič M. Raziskave PROGRESS, EXPRESS in HYVET – dokazi za ukrepanje po možganski kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2009; 143-148.
• 4.Janež A. Sladkorna bolezen tipa 2 in možganskožilne bolezni. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008; 87-9.
• 5.Kannel WB, Benjamin EJ. Status of the epidemilogy of atrial fibrilation. Med Clin North Am, 2008; 92: 17-40.
• 6.Zupan I, Rakovec P, Lipar L. Dopolnjene smernice za obravnavo atrijske fibrilacije iz leta 2010 – slovenski prevod in predstavitev dopolnjenih novosti. Slov Kardiol, 2012; 9: 72-76.
• 7.Vene N. Atrijska fibrilacija in undulacija. V: Mavri A, ur. Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo; sekcija za antikoagulacijsko zdravljenje in preprečevanje trombemboličnih zapletov pri Združenju za žilne bolezni, 2012; 21-48.
• 8.Žvan B. Kako izboljšati mrežo za obravnavo bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji?. V: Žvan B, ur. Akutna možganska kap 6: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2011; 19-30.
• 9.Žvan B. Obravnava bolnikov z akutno možgansko kapjo v Sloveniji s pomočjo sistema telekap. V: Oblak Z, Avguštin S, Klopčič L, ur. Zbornik 7. konference slovenskih zdravnikov iz sveta in Slovenije. Ljubljana: Svetovni slovenski kongres, 2011; 92-5.
• 10.Kotnik F. Nevrološka služba Splošne bolnišnice v Slovenj Gradcu v obdobju od 1984 do 2000. Zdrav Vestn, 2002; 71(1): 45-6.
• 11.Feigin VL, Lawes CMM, Benett DA, Anderson CS. Stroke epidemology: a review of population-based studies of incidence and case-fatality in the late 20th centuty. Lancet Neurology, 2003; 2: 43-53.
• 12.Šelbl Šemerl J, Nadrag P. Epidemiologija možganskožilnih bolezni. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap V. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2010; 25-32.
• 13.Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane database Syst Rev, 2009.
• 14.Švigelj V. Raven zdravljenja z akutno ishemično možgansko kapjo s trombolizo v Sloveniji. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap VII: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2012; 19-28.
• 15.Johannsson T, Wild International C. Telemedicine in acute stroke management: Systemic Review. Journal of Technology Assessment in Health Care, 2010, 26, 2: 149-155.
• 16.Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R in sod. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ANTLANTIS, NINDS and EPITHET trials. Lancet, 2010: 375: 1695.
• 17.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E in sod. Thrombolysis with alteplase 3 to 4,5 hours after ischemic stroke. N Engl J Med, 2008: 359: 1317.
• 18.Adams HP, del Zoppo G, Alberts MJ in sod. Guidelines for the early treatment of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Assiciation/American Stroke asssociation Strike Council, clinical Cardiology Council, cardiovascular raqdiology and Intervention Council and the atherosclerotic Peripheral Vacsular Disease and Quality of Care Outcomes and Research Interdisciplinary Working groups. The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurogists. Stroke, 2007; 38: 1655.
• 19.Gralla J, Brekenfeld C, Mordasini P, Schrth G. Mechanical thrombolysis and stenting in acute stroke. Stroke, 2012: 43: 280.
• 20.Moser DK, Kimble LP, Alberts MJ in sod. Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary sindrome and stroke: a scientific statement from tehe American Heart Asociation Council on cardiovascular nursing and stroke council. Circulation, 2006; 114: 168.