POVZETEK

Naše izkušnje in rezultati potrjujejo, da je znotrajžilna mehanična rekanalizacija (MeR) učinkovita in varna metoda zdravljenja pri nekaterih bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo, nastalo zaradi zapore ene od velikih možganskih arterij. Pogoja za njeno učinkovitost sta multidisciplinarna obravnava s premišljeno izbiro bolnikov in izurjena ekipa (interventni nevroradiolog, anesteziolog). Za najboljši možen klinični izid bolnikov po mehanični rekanalizciji je enako pomemben nadzor bolnikov po posegu, predvsem uravnavanje optimalnega krvnega tlaka.

Ključne besede: akutna ishemična možganska kap, znotrajžilna mehanična rekanalizacija/trombektomija

SUMMARY

Our results prove that endovascular mechanical recanalization is an effective and safe procedure for intracranial large vessel recanalization in subset of acute stroke patients. Multidisciplinary approach with cautious patient selection and procedure performed by skilled neurointerventional team (interventional neuroradiologist, anaesthesiologist) is mandatory. Postprocedural care (optimal management of blood pressure) is another crucial factor in achieving the best possible clinical outcome.

Key words: acute ischemic stroke, endovascular mechanical recanalization/thrombectomy

UVOD

Pri 60 do 70 % bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (IMK) je vzrok zapora ene izmed velikih možganskih arterij (1). Znano je, da zapora možganske arterije na določenih mestih pomeni neodvisen napovedni dejavnik za slab nevrološki izid (2). Kljub podaljšanju časovnega okna za intravensko trombolitično zdravljenje /terapijo/ (IVT) na 4,5 ur od začetka simptomov je tovrstno zdravljenje velikokokrat neuspešno (3–5).

Uspešnost intravenskega trombolitičnega zdravljenja je namreč v veliki meri odvisna od mesta zapore. Uspešno rekanalizacijo lahko z njo dosežemo le pri 30 % bolnikov z zaporo proksimalnega dela srednje možganske arterije (ACM) ali bazilarne arterije (AB). Še nižjo stopnjo rekanalizacije (6 do 8 %) lahko pričakujemo pri bolnikih z zaporo vrha notranje karotidne arterije (ACI) (1). Tudi uporaba intraarterijskega trombolitičnega zdravljenja /terapije/ (IAT) v podaljšanem časovnem oknu ne izboljša rekanalizacije zapor na opisanih mestih (AB, vrh ACI). Naslednji dejavnik, ki vpliva na uspešnost rekanalizacije, je dolžina krvnega strdka. Pri uporabi intraarterijskega trombolitičnega zdravljenja ne pričakujemo, da se bo raztopil strdek v srednji možganski arteriji, če je daljši od 8 mm (6). Na uspešnost tega zdravljenja pomembno vpliva tudi sestava krvnega strdka (7). Oblikovanega strdka (embolusa), ki izvira iz srca, ne moremo raztopiti z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena (rtPA) (IVT).

Zaradi opisanega je znotrajžilna mehanična odstranitev krvnega strdka (znotrajžilna mehanična rekanalizacija) velikokrat edini način zdravljenja za ponovno vzpostavitev pretoka v zaprti možganski arteriji. Mehanična rekanalizacija je danes uveljavljena, učinkovita in varna metoda za zdravljenje določenih bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, ki je nastala zaradi zapore ene od velikih možganskih arterij (8–10).

Intravensko trombolitično zdravljenje kot premostitvena metoda kljub temu ostaja pomembno začetno ukrepanje za bolnike z akutno ishemično možgansko kapjo, pri katerih je načrtovana mehanična rekanalizacija. Dokazano je namreč, da se čas od začetka znotrajžilnega posega do uspešne rekanalizacije pomembno skrajša, če bolnik prejme intravensko trombolitično zdravljenje (11).

ZNOTRAJŽILNA MEHANIČNA REKANALIZACIJA

Opis metode

Znotrajžilna mehanična revaskularizacija je poseg intervencijske nevroradiologije, ki ga izvajamo na mizi rentgenskega angiografskega aparata (ki je C-lok z digitalno subtrakcijsko angiografijo) v nevrointervencijskem katetrskem laboratoriju. Poseg poteka med bolnikovo splošno anestezijo. Za znotrajžilni pristop do možganskih arterij uporabimo punkcijo stegenske arterije s Seldingerjevo tehniko. Nato skozi uvedene znotrajžilne katetre in mikrokatetre vbrizgamo kontrastno sredstvo in z digitalno subtrakcijsko angiografijo prikažemo mesto zapore, ki je vzrok ishemične možganske kapi. V nadaljevanju posega odstranimo krvni strdek iz možganske arterije z enim od pripomočkov, posebej razvitih v ta namen. Tovrstne pripomočke lahko razdelimo na aspiracijske mikrokatetre (kot je sistem Penumbra), ščetkam podobne pripomočke (na primer Merci retriever) in začasne žilne opornice (na primer Solitaire, Trevo).

Kadar je vzrok za ishemično možgansko kap karotidna bolezen, začnemo mehanično rekanalizacijo z zdravljenjem notranje karotidne arterije (revaskularizacija s karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice). Tako vzpostavimo pot do možganskih arterij, iz katerih lahko v nadaljevanju posega odstranimo krvne strdke s prej navedenimi pripomočki (12).

Slike 1 do 3 prikazujejo postopek pri 67-letni bolnici, ki je utrpela ishemično možgansko kap med bolnišničnim zdravljenjem v UKC Ljubljana zaradi novonastale atrijske fibrilacije. Pri bolnici z levostransko hemiplegijo smo z digitalno subtrakcijsko angiografijo možganskega žilja potrdili embolus, ki je zapiral desno srednjo možgansko arterijo v segmentu M1 (slika 1). V sklopu mehanične rekanalizacije smo zaporo najprej pasirali z mikrokatetrom in dokazali normalno prehodnost arterij distalno od embolusa (slika 2). Z uporabo začasne žilne opornice smo nato odstranili embolus in popolnoma rekanalizirali celotno povirje desne srednje možganske arterije (slika 3). Bolnica je popolnoma okrevala in bolnišnico zapustila brez nevroloških izpadov.

Naše izkušnje z znotrajžilno mehanično revaskularizacijo

V Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana deluje ekipa interventnih nevroradiologov iz Oddelka za diagnostično in intervencijsko nevroradiologijo, ki že leta uspešno sodeluje s Kliničnim oddelkom za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KOVNINT). Interventni nevroradiologi tako že od leta 2010 organizirano izvajamo mehanično rekanalizacijo pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo.

Ker sama rekanalizacija še ne zagotavlja dobrega kliničnega izida, je bistveno pomembna pravilna izbira bolnikov. Za vse, ki so kandidati za mehanično rekanalizacijo (bolniki z zaporo ene izmed večjih arterij ali pri katerih zaradi kontraindikacij intravensko trombolitično zdravljenje ni izvedljivo ali ni uspešno), se sestane ad hoc konzilij v sestavi nevrologa in interventnega nevroradiologa. Končno odločitev o mehanični rekanalizaciji sprejme interventni nervroradiolog na osnovi nevroradiološke interpretacije slikovnih diagnostičnih preiskav. Iz podatkov multimodalnega slikovnega diagnostičnega prikaza (nativnega računalniškotomografskega posnetka, angiografije (CTA) in perfuzijskega slikanja) se odloči o možni izvedljivosti (dostop do možganskih arterij) in smiselnosti (obstoj penumbre) posega.

Poleg pravilne izbire bolnikov je bistveno pomembno tudi varno izvajanje posega. Ker je invaziven in lahko med njim vsak zaplet povzroči izredno, resno poslabšanje bolnikovega stanja, ga smejo izvajati le interventni nevroradiologi, ki so vešči posegov na možganskih arterijah (13). Tovrstne posege je mogoče varno izvajati le med bolnikovo splošno anestezijo, zato je nujna prisotnost anesteziologa, ki ima ustrezne izkušnje.

Za dober klinični izid po tehnično uspešno opravljenem posegu je ključno pomembno, da bolnika po posegu nadzorujemo. Ker mu moramo preverjati vitalne funkcije in predvsem intenzivno nadzorovati krvni tlak, je treba bolnika po posegu sprejeti v enoto za možgansko kap. V enoto intenzivne nevrološke terapije pa moramo premestiti bolnike, ki so prestali dolgotrajen ali zapleten poseg ali če jih je spremljalo pričakovano večje tveganje za zaplet med posegom ali neposredno po njem (na primer nevarnost krvavitve zaradi okvarjene hemato-encefalne zapore, zlasti med uporabo antiagregacijskih zdravil po vstavljeni trajni žilni opornici).

Pri nas vse tovrstne posege opravi ekipa štirih interventnih nevroradiologov, ki dnevno izvaja vse vrste znotrajžilnih posegov na možganskem žilju. Ker gre za urgenten poseg, pri katerem je čas do posega oziroma odprtja zaprte možganske arterije odločilnega pomena, deluje ta ekipa na klic in od leta 2010 zagotavlja neprekinjeno 24-urno pripravljenost. Uspešnost posegov pa skupaj z nevrologi sistematično analiziramo že od leta 2009.

V prvih dveh letih (leto 2009 in 2010) smo z mehanično rekanalizacijo zdravili 57 bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Uporabili smo vse vrste že naštetih pripomočkov in metod. Večinoma (pri 63 % bolnikov) smo rekanalizacijo dosegli šele z uporabo kombinacije različnih pripomočkov. Kar pri 33 % bolnikov pa smo vzpostavitev pretoka v možganski arteriji dosegli z vstavitvijo trajne žilne opornice. V našem centru se je metoda takoj izkazala za zelo učinkovito. Rekanalizacijo zaprte možganske arterije smo na opisane načine dosegli kar pri 56 (98 %) bolnikih. Uspešno rekanalizacijo točkovano z 2 b ali 3 po lestvici TICI (Thrombolysis in Cerebral Infarction) (14) smo dosegli pri 41 (72 %) bolnikih. Z mehanično rekanalizacijo smo pri bolnikih dosegli statistično pomembno izboljšanje ocene po lestvici NIHSS v primerjavi z oceno po lestvici NIHSS ob sprejemu (p ≤ 0,05). Stopnja s posegom povezanih zapletov je znašala 5 % (7).

Analiza mehaničnih rekanalizacij, izvedenih v letu 2011, je pokazala, da smo z njo zdravili 31 bolnikov (12). Ta poseg smo še vedno izvajali z vsemi zgoraj naštetimi pripomočki, čeprav smo začasne žilne opornice po njihovi uvedbi pogosteje uporabili kot metodo prve izbire. Skladno z izkušnjami iz tujih centrov smo s tem pripomočkom dosegli učinkovitejšo in hitrejšo rekanalizacijo (15). Zaradi učinkovitosti začasnih žilnih opornic je postala vstavitev trajnih žilnih opornic za povrnitev pretoka v možganskih arterijah rezervirana za zelo redke in izredne primere (kot so preeksistentna zožitev možganske arterije, ki omejuje pretok kljub odstranitvi krvnega strdka). Vstavitev trajnih žilnih opornic v vratni del karotidne arterije je ostala metoda zdravljenja za bolnike, pri katerih je ishemična možganska kap nastala kot posledica karotidne bolezni. Tudi v letu 2011 smo dosegli visoko stopnjo rekanalizacije. Angiografsko vzpostavljeni pretok v predhodno zaprti možganski arteriji smo izvedli pri 28 bolnikih (93 %). Pomembno je poudariti, da smo pri vseh 28-ih dosegli stopnjo rekanalizacije, ki je glede na točkovanje lestvice TICI definirana kot uspešna rekanalizacija (pretok stopnje 2b ali 3). Popolno rekanalizacijo (pretok stopnje 3) pa smo dosegli kar pri 90 % vseh bolnikov. Naši rezultati so primerljivi z objavljenimi v strokovni literaturi (1, 16). Bistvenega pomena je podatek, da je bila stopnja s posegom povezanih zapletov pri naših bolnikih izredno nizka (3,3 %) in povsem primerljiva z najboljšimi centri po svetu (8–10, 17, 18). K uspehu je odločilno prispevala izurjenost naših operaterjev (interventnih nevroradiologov), ki dnevno izvajajo znotrajžilne posege na možganskih arterijah.

Analiza podatkov za leto 2012 v času pisanja tega prispevka še ni bila končana. V letu 2012 smo z mehanično rekanalizacijo zdravili kar 50 bolnikov. Pri dveh bolnikih smo izvedli znotrajžilno intraarterijsko trombolitično zdravljenje, pri vseh preostalih (48-ih bolnikih) pa mehanično rekanalizacijo. Polovica bolnikov je imela zaporo samo v srednji možganski arteriji. Pri 18 bolnikih (36 %) je akutno ishemično možgansko kap povzročila zapora notranje karotidne arterije (med njimi smo desetim poleg notranje morali rekanalizirati tudi srednjo možgansko arterijo). Pri 12 bolnikih (24 %) je bila ishemična možganska kap posledica karotidne bolezni, zato smo poseg urgentno začeli s karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice. V veliki večini primerov smo rekanalizirali sprednje možgansko povirje, zelo redko pa odstranili zaporo arterij zadnjega povirja (bazilarno arterijo pri treh bolnikih in verterbalno arterijo pri enem bolniku). Preliminarni rezultati kažejo, da smo uspešno rekanalizacijo (pretok stopnje TICI 2b ali 3) dosegli pri 92 % bolnikov, pri čemer je stopnja s posegom povezanih zapletov znašala manj kot 3 %.

SKLEPI

Naši rezultati potrjujejo, da je mehanična rekanalizacija varna in učinkovita metoda za zdravljenje nekaterih bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Z uporabo začasnih žilnih opornic se je pomembno zmanjšal povprečni čas trajanja posega. Hkrati se je zmanjšala potreba po vstavljanju trajnih žilnih opornic, ki pa večinoma ostajajo pomemben del mehanične rekanalizacije pri manjšem deležu bolnikov, pri katerih je ishemična možganska kap nastala kot posledica preeksistentne karotidne bolezni. Končno se je zmanjšala tudi uporaba antiagregacijskih zdravil, ki pri teh bolnikih lahko pomembno vplivajo na stopnjo zapletov (krvavitev v ishemično okvarjeno možganovino).

Premostitveno intravensko trombolitično zdravljenje še vedno ostaja pomemben del obravnave bolnikov, ki so kandidati za mehanično rekanalizacijo. Pri nekaterih bolnikih lahko samo s premostitvenim intravenskim trombolitičnim zdravljenjem dosežemo rekanalizacijo, s čimer se izognemo invazivnemu znotrajžilnemu posegu. Pri preostalih bolnikih je lahko v času priprave na znotrajžilni poseg (čas do prihoda ekipe v sestavi interventnega nevroradiologa v službi stalne pripravljenosti in dežurnega anesteziologa) intravensko trombolitično zdravljenje vsaj delno učinkovito, saj pomeni takojšen začetek raztapljanja strdka. Slednje lahko pozneje prispeva tudi k lažjemu mehaničnemu odstranjevanju strdka.

Pomembno je poudariti, da opisano zdravljenje zahteva multidisciplinarno obravnavo. Za doseganje najboljšega kliničnega izida je ključno sodelovanje nevrologa, nevroradiologa, interventnega nevroradiologa, anesteziologa in intenzivista. Še naprej si bomo prizadevali, da se bo v ekipi, ki deluje na klic in zagotavlja neprekinjeno 24-urno pripravljenost za urgentne znotrajžilne posege na možganskem žilju, poleg interventnega nevroradiologa priključil še anesteziolog. Z njim bi lahko še dodatno skrajšali čas do začetka posega oziroma rekanalizacije zaprte možganske arterije, kar dokazano vpliva na najboljši možen klinični izid zdravljenja.

LITERATURA

• 1.Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer E, Lavallée PC in sod. Comparison of intravenous alteplase with a combined intravenous-endovascular approach in patients with stroke and confirmed arterial occlusion (RECANALISE study): a prospective cohort study. Lancet Neurol, 2009; 8(9): 802-9.
• 2.Smith WS, Tsao JW, Billings ME in sod. Prognostic Significance of Angiographically Confirmed Large Vessel Intracranial Occlusion in Patients Presenting with Acute Brain Ischemia. Neurocrit Care, 2006; 4: 14-7.
• 3.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 1995; 333: 1581-7.
• 4.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E in sod. Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med, 2008; 359(13): 1317-29.
• 5.Saqqur M, Uchino K, Demchuk AM in sod. Site of Arterial Occlusion Identified by Transcranial Doppler Predicts the Response to Intravenous Thrombolysis for Stroke. Stroke, 2007; 38: 948-54.
• 6.Eesa M, Schumacher HC, Higashida RT, Meyers PM. Advances in revascularization for acute ischemic stroke treatment: an update. Expert Rev Neurother, 2011; 11(8): 1125-39.
• 7.Jeromel M, Milosevic ZV, Kocijancic IJ, Lovric D, Svigelj V, Zvan B. Mechanical Revascularization for Acute Ischemic Stroke: A Single-Center, Retrospective Analysis. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012 Jul 18 (v tisku).
• 8.Rinsho H. Current state of recanalization therapy in acute ischemic stroke. Hoshino Shinkeigaku, 2012; 52(11): 882-4.
• 9.Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira R in sod. SOLITAIRE™ with the intention for thrombectomy (SWIFT) trial: design of a randomized, controlled, multicenter study comparing the SOLITAIRE™ Flow Restoration device and the MERCI Retriever in acute ischaemic stroke. Int J Stroke, 2012 (v tisku).
• 10.Kurre W, Pérez MA, Horvath D, Schmid E, Bäzner H, Henkes H. Does Mechanical Thrombectomy in Acute Embolic Stroke Have Long-term Side Effects on Intracranial Vessels? An Angiographic Follow-up Study. Cardiovasc Intervent Radiol, 2012 (v tisku).
• 11.Pfefferkorn T, Holtmannspötter M, Patzig M, Brückmann H, Ottomeyer C, Opherk C insod. Preceding intravenous thrombolysis facilitates endovascular mechanical recanalization in large intracranial artery occlusion. Int J Stroke, 2012; 7(1): 14-8.
• 12.Jeromel M, Resman Gasperšič A, Novosti v zdravljenju akutne ishemične možganske kapi. Akutna možganska kap – strokovno srečanje z mednarodno udeležbo; 30. marec 2012; Ljubljana, Slovenija.
• 13.Jeromel M, Milosevic ZV, Kocijancic IJ, Lovric D. Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z znotrajžilno mehanično revaskularizacijo – naše izkušnje in rezultati. 5. Kongres radiologov Slovenije. Ljubljana, 15. november 2012.
• 14.Noser EA, Shaltoni HM, Hall CE, Alexandrov AV, Garami Z, Cacayorin ED, Song JK, Grotta JC, Morgan S. Campbell III MS. Aggressive Mechanical Clot Disruption. A Safe Adjunct to Thrombolytic Therapy in Acute Stroke? Stroke, 2005; 36: 292-6.
• 15.Brekenfeld C, Schroth G, Mordasini P in sod. Impact of Retrievable Stents on Acute Ischaemic Stroke Treatment. Am J Neuroradiol, 2011; 32(7): 1269-73.
• 16.Machi P, Costalat V, Lobotesis K in sod. Solitaire FR Thrombectomy System: Immediate Results in 56 Consecutive Acute Ischemic Stroke Patients, J Neurointerv Surg, 2012; 4(1): 62-66.
• 17.Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS in sod. Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke, 2008; 39(4): 1205-12.
• 18.Bose A, Henkes H, Alfke K, Reith W, Mayer TE, Berlis A in sod. The Penumbra System: a mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. Am J Neuroradiol, 2008; 29(7): 1409-13.