POVZETEK

Karotidna stenoza pomeni zoženje karotidne arterije, najpogosteje proksimalnega dela notranjih karotidnih arterij, kar se zgodi med nastajanjem ateroskleroze. V populaciji zahodnih evropskih dežel znaša prevalenca asimptomatične zmerne karotidne stenoze 4,2 % in hude stenoze 1,7 %. Za večino asimptomatičnih bolnikov je optimalno zdravljenje z nadzorovanimi dejavniki tveganja (kot so arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, sladkor v krvi, zmanjšanje kajenja), z antiagregacijsko terapijo in s statini. Obstajajo jasni dokazi, da statini pomembno zmanjšajo aterosklerotični proces in vplivajo na strukturo karotidnih leh, jih stabilizirajo in celo zmanjšajo. Poleg konservativnega je možno tudi kirurško zdravljenje (s trombendarterektomijo – TEA) ali karotidno angioplastiko s stentiranjem (KAS) ali brez njega. Po zgledu raziskav, ki so primerjale trombendarterektomijo in konservativno zdravljenje, je Ameriško združenje za kap (American Stroke Association – ASA) priporočalo trombendarterektomijo za določene asimptomatične bolnike, če so imeli stopnjo perioperativnih zapletov < 3 %. V raziskavi (the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial – CREST) so primerjali karotidno stentiranje in trombendarterektomijo pri simptomatičnih in asimptomatičnih bolnikih s karotidno stenozo. Kratkoročni in dolgoročni uspeh in korist sta bila primerljiva po obeh posegih – karotidni angioplastiki s stentiranjem (KAS) in trombendarterektomiji (TEA). Pojavnost (približno 1 % letno) možganske kapi (MK) je bila v skupini asimptomatičnih bolnikov s karotidno stenozo po KAS ali TEA podobna kot v skupini, ki so jo zdravili samo z zdravili. Potrebne bodo dodatne raziskave, ki bi ocenile uspešnost konservativnega zdravljenja v primerjavi z intervencijskimi posegi pri bolnikih z asimptomatično karotidno stenozo. Upoštevati je treba vse prednosti za bolnika, operaterjevo izkušenost in tudi bolnikove želje.

Ključne besede: asimptomatična karotidna stenoza, karotidna angioplastika s stentiranjem, karotidna trombendarterektomija, konservativno zdravljenje karotidne stenoze

SUMMARY

Carotid stenosis is defined as the atherosclerotic narrowing of the proximal internal carotid artery exceeding 70 % in severe cases and 50 % in moderate cases. The prevalence of moderate asymptomatic stenosis in Western European population is at 4.2 % and severe stenosis at 1.7 %, and increases with age. For the majority of asymptomatic patients with carotid stenosis the ideal treatment is combination of risk factor (hypertension, hyperlipidemia, glycemic control, smoking) modification, anti-platelet therapy and there is also evidence that use of statins significantly reduces atherosclerotic burden and may impact carotid plaque itself. Potential treatment is the invasive option in the form of either surgical carotid endarterectomy (CEA) or carotid angioplasty and stenting (CAS). As a result of studies comparing CEA to maximal medical management, ASA (American Stroke Association) recommends CEA in selected asymptomatic patients when performed by a surgeon with a < 3 % complication rate. CREST (the Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stenting Trial) study compared carotid stenting to carotid endarterectomy in symptomatic and asymptomatic patients with carotid stenosis. Study showed that outcomes with stenting are similar to those with surgery in both the short term and the long term. The rates of stroke in this trial were similar to those observed with current medical treatment (approximately 1 % per year), especially for patients with asymptomatic disease. So, further studies are needed to evaluate current medical therapy versus intervention. The treatment should be selected after also taking into account the patient’s preference and the available expertise, and only after a comprehensive discussion with the patient.

Key words: asymptomatic carotid artery stenosis, carotid artery stenting, carotid thrombendarterectomy, medical therapy of carotid disease

UVOD

Stenoza karotidne arterije je progresivno zoženje karotidnih arterij v procesu ateroskleroze. Zožitev je blaga, če je manjša od 50 %; zmerna, če je 50 do 69 %; in huda, če je 70 % ali več (1). Pri asimptomatični karotidni stenozi ni nevroloških simptomov v anamnezi niti znakov med kliničnim nevrološkim pregledom, ki bi jih lahko povezali z lokacijo naključno odkrite zožitve. V 9 do 18 % je lahko vzrok za ishemično možgansko kap (IMK) v karotidnem povirju (2). Prevalenca asimptomatične karotidne stenoze v zahodnih deželah znaša 4,2 % za zmerno in 1,7 % za hudo zožitev. Narašča s starostjo in je večja pri moških, pri katerih odkrijejo zmerno zožitev v 12,5 % (3).

Randomizirane raziskave so pokazale, da profilaktične trombendarterektomije (TEA) pri bolnikih z asimptomatično karotidno stenozo (AKS) zmerno zmanjšajo tveganje za možgansko kap v primerjavi z zdravljenjem z zdravili, in sicer ob perioperativnem tveganju, ki ni preseglo 3 %. Te raziskave so potekale v letih od 1980 do zgodnjih let novega tisočletja, ko so bolnikom dajali le Aspirin. Zdravljenje z zdravili je od takrat dramatično napredovalo. Tako se je letno tveganje za možgansko kap zaradi asimptomatične karotidne stenoze zmanjšalo z 2 do 2,5 % na manj kot 1 % v zadnjih letih, in sicer zaradi povečane uporabe konservativnega zdravljenja (z zdravili), izboljšanega vplivanja na žilne dejavnike tveganja ter zmanjšanega kajenja. Med tem se tveganje za možgansko kap po karotidnih revaskularizacijah (trombendarterektomiji in endovaskularni oskrbi z vstavitvijo žilne opornice ali brez nje) v zadnjih 20 letih ni spremenilo (4, 5).

REZULTATI VELIKIH RAZISKAV O ZDRAVLJENJU ASIMPTOMATIČNE KAROTIDNE BOLEZNI

Primerjava uspešnosti kirurških posegov in zdravljenja z zdravili pri bolnikih z asimptomatično karotidno stenozo

Ameriška raziskava pri bolnikih s simptomatičnimi karotidnimi stenozami (the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial – NASCET) (6) in evropska (the European Carotid Surgery Trial – ESCT) (7) sta izkazali jasno korist zdravljenja s trombendarterektomijo v primerjavi z jemanjem zdravil, ki pa ni bilo tako agresivno, kot je danes. Obe sta izključili bolnike z velikim perioperativnim tveganjem (7, 8).

Kar nekaj raziskav so opravili tudi pri bolnikih z asimptomatičnimi karotidnimi stenozami. Randomizirane kontrolirane raziskave so pokazale, da je bila trombendarterektomija uspešna pri določenih bolnikih z asimptomatično 60- do 99-odstotno zožitvijo karotidne arterije (9, 10, 11).

Raziskava o asimptomatični karotidni aterosklerozi (the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study – ACAS) je zajela prek 1600 asimptomatičnih bolnikov, ki so bili stari med 40 in 79 let in so imeli 60- do 99-odstotno zožitev karotidne arterije. Zdravili so jih v dveh skupinah, prvo s trombendarterektomijo in Aspirinom, drugo pa samo z Aspirinom (12). Rezultati so pokazali, da je bilo tveganje za možgansko kap po trombendarterektomiji za več kot 53 % manjše kot po konservativnem zdravljenju (12).

Naslednja raziskava (the Veterans Affairs Cooperative Study Group – VA) je zajela nekaj čez 400 asimptomatičnih bolnikov z več kot 50-odstotno zožitvijo karotidnih arterij. Izid: bolniki so po trombendarterektomiji imeli več kot 61 % manjše tveganje za prehodni ishemični napad (tranzitorno ishemično atako – TIA), prehodno monokularno slepoto ali ishemično možgansko kap kot ob konservativnem zdravljenju (13).

Raziskava o karotidni bolezni (the Asymptomatic Carotid Surgery Trial – ACST) je bila največja, saj je zajela prek 3100 bolnikov v starosti od 40 do 91 let, ki so imeli 60-odstotno ali še bolj izraženo asimptomatično karotidno stenozo. Petletno tveganje za ishemijo možganske kapi je bilo po TEA 6,4 %, po konservativnem zdravljenju pa 11,8 % (P < 0,0001). TEA je bila signifikantno boljši način zdravljenja (14).

Rezultati teh raziskav niso bili primerljivi z vsakdanjo klinično prakso, saj niso vključevale bolnikov z velikim perioperativnim tveganjem, pa tudi zdravljenje z zdravili je bilo takrat pomembno manj intenzivno in uspešno.

Raziskave, ki so dajale prednost trombendarterektomiji pred zdravljenjem z zdravili, so kritizirali tudi zato, ker so izključevale bolnike s sočasnimi boleznimi. Takrat so bili kirurški posegi povezani s pomembnimi srčnožilnimi zapleti, problemi kirurške rane, okvarami možganskih živcev in težavami zaradi potrebne splošne anestezije (15, 16, 17). Vse to je vplivalo na razvoj manj invazivnega, endovaskularnega načina zdravljenja.

Primerjava endovaskularnega in kirurškega zdravljenja asimptomatične karotidne stenoze

Karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice ali brez nje je alternativa trombendarterektomiji, zlasti za bolnike z velikim perioperativnim tveganjem zaradi hude koronarne bolezni, hudega srčnega popuščanja in ledvične odpovedi.

Sprva angioplastični posegi niso bili dovolj uspešni, saj so jih izvajali brez distalnih zaščitnih sistemov.

Z razvojem tehnologije in rutinsko uporabo distalne embolične zaščite, zaradi več izkušenj in boljše izbire bolnikov se je uspešnost karotidnega stentiranja izboljšala. Metaanalize, ki so primerjale proučevanje stentiranja brez embolične zaščite (pri več kot 2350 bolnikih v 26 raziskavah) ali z embolično zaščito (pri več kot 830 bolnikih v 11 raziskavah) so pokazale, da je uporaba zaščite proti embolusom omogočila pomembno boljše rezultate z manj ishemičnimi možganskimi kapmi, kar je bilo primerljivo z dosežki trombendarterektomije (18).

Raziskava SAPPHIRE (the Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy trial) je štela 334 bolnikov, ki so imeli veliko tveganje in simptomatično (50-odstotno ali več) ali asimptomatičnoo karotidno stenozo (80-odstotno ali več). V njej so primerjali uspešnost stentiranja z distalno zaščito in trombendarterektomijo. Rezultati obeh posegov so bili primerljivi, vendar se po stentiranju pojavi manj zapletov, korist pa je bila prepoznana šele po 2 letih (19, 20).

Primerjalna raziskava med karotidno angioplastiko z vstavljanjem žilne opornice in karotidno endarterektomijo pri simptomatičnih bolnikih SPACE (the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients trial) je vključevala 1214 bolnikov s simptomatičnoo stenozo (najmanj 50-odstotno). Rezultati so bili podobni po pojavnosti možganske kapi ali smrti v 30 dneh. Niso pa dokazali, da bi stentiranje bilo primerljivo s trombendarterektomijo (ni bilo dokaza, da je KAS boljša od TEA) (21).

Raziskava s primerjavo karotidne endarterektomije in karotidne angioplastike s stentiranjem pri simptomatičnih bolnikih s hudo zožitvijo EVA-3S (the Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with Symptomatic Severe Stenosis trial) je ocenjevala 527 bolnikov s simptomatično karotidno stenozo (enako ali večjo od 60-odstotne), vendar so jo predčasno končali zaradi visoke stopnje smrtnosti in pojavnosti možganske kapi v 30 dneh v skupini, ki je bila stentirana (22).

Obe raziskavi so kritizirali, ker nista zahtevali uporabe distalnih zaščitnih sistemov pri vseh vključenih bolnikih. Prav tako izvajalci posegov niso bili standardizirano šolani.

Raziskava karotidne revaskularizacije z endarterektomijo proti karotidni angioplastiki s stentiranjem CREST (the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial) je bila prospektivna, multicentrična, randomizirana in kontrolirana. Zajela je simptomatične in asimptomatične bolnike s hemodinamično pomembno zožitvijo karotidne arterije ter primerjala izid zdravljenja s TEA in KAS. Vključili so bolnike, ki so bili primerni kandidati za obe metodi, nato so jih naključno razvrstili v skupino za KAS ali TEA. Skupini se nista razlikovali po skupnem številu resnih zapletov, kot so ishemična možganska kap, miokardni infarkt in smrt (tabela 1), niti kratkoročno niti dolgoročno. Manjši zapleti so bili v določenih podskupinah pogostejši (na primer pareza možganskih živcev po TEA, več miokardnih infarktov po TEA, več možganskih kapi periproceduralno po KAS) (23).

Izkazalo se je, da je KAS primernejša metoda za mlajše od 70 let in TEA za starejše od 70 let. Mlajši bolniki od 70 let so imeli nekoliko manj zapletov pri KAS, starejši od 70 let pa manj zapletov pri TEA, najverjetneje zato, ker vijugavo in kalcinirano žilje pri starejših otežuje pogoje za brezhibno izvedbo KAS.

Na podlagi vseh opisanih raziskav sta ameriški združenji za srce (the American Heart Association – AHA) in kap (the American Stroke Association – ASA) podali priporočila za trombendarterektomijo (in karotidno angioplastiko) za bolnike glede na njihovo simptomatiko in stopnjo zožitve karotidne arterije (tabela 2), pri čemer je treba upoštevati še sočasne bolezni in bolnikove želje (24, 25, 26).

Zdravljenje z zdravili karotidne bolezni 20 let pozneje

Bolniki so v raziskavah NASCET, ECST in ACAS prejemali le Aspirin kot antiagregacijsko zaščito, drugih zdravil pa jim niso predpisali. Dvajset let pozneje se zastavlja vprašanje, če bi bili rezultati zdravljenja z zdravili sedaj enaki. Bolniki v sekundarni preventivi ishemične možganske kapi danes dobivajo bodisi kombinacijo dipiridamola in Aspirina ali klopidogrel. Raziskave kažejo, da je tovrstna antiagregacijska zaščita dvakrat učinkovitejša od Aspirina samega (27, 28, 29). Bolniki s karotidno boleznijo dobivajo velike odmerke statinov ne glede na vrednosti serumskega holesterola. Poleg tega potrjujejo, da statini vplivajo na strukturo ateromatotičnih leh, jih stabilizirajo in v nekaterih primerih celo zmanjšajo. Po zdravljenju s statinom sta pojavnosti ponovne ishemične možganske kapi in akutnega miokardnega infarkta dokazano manjši (29). Tudi sodobno antihipertenzivno zdravljenje je veliko učinkovitejše. Prisoten je tudi močnejši vpliv na dejavnike tveganja v primarni preventivi (na primer zmanjšanje prevalence kajenja). Izboljšanje zdravljenja z zdravili je prispevalo k zmanjšanju koristi trombendarterektomije pri asimptomatični karotidni bolezni. Povečalo pa se je število bolnikov, ki morajo biti zdravljeni s trombendarterektomijo, da bi preprečili eno možgansko kap. Število potrebnih zdravljenj (number needed to treat – NNT) je bilo že pred tem sorazmerno veliko med asimptomatičnimi bolniki (v 3 letih znaša NNT 33 za preprečitev 1 možganske kapi), ki se pri zdravljenju s sodobnimi zdravili podvoji (12, 14). Novejših raziskav o uporabi modernih zdravil pri bolnikih s karotidno boleznijo v literaturi ni.

UPORABA KAROTIDNE ANGIOPLASTIKE S STENTIRANJEM V UNIVERZITETNEM KLINIČNEM CENTRU LJUBLJANA

V Sloveniji je bila v preteklosti trombendarterektomija na voljo v premajhnem številu glede na naraščajoče število bolnikov. Statističnih podatkov ni bilo za nobeno metodo. Večino bolnikov od leta 2002 smo zato zdravili s karotidno angioplastiko s stentiranjem (KAS). Na podlagi spremljanja prisotnih zapletov na naši kliniki smo razvili svojo metodo dela in z leti še izboljšali varnost in učinkovitost karotidne angioplastike.

Od leta 2002 do vključno 2012 smo s karotidno angioplastiko zdravili 1088 bolnikov. Na podlagi kliničnih podatkov, ultrazvočne preiskave in računalniškotomografske (CT) angiografije se je o ustreznosti posega za vsakega bolnika posebej odločil nevrološko-angiokirurški-nevroradiološki (NAN) konzilij. Bolnike smo klinično in ultrazvočno sledili po opravljeni karotidni angioplastiki s stentiranjem prvi dan ter po 1, 3 in 12 mesecih.

Zbrali smo epidemiološke podatke o bolnikih (po starosti, spolu, simptomih) ter podatke o perioperativnih in postoperativnih zapletih (simptomi, ponovna zožitev).

Med 1088 bolniki jih je bilo asimptomatičnih 46 %, simptomatičnih pa 54 %. Periproceduralne zaplete, kot so ishemična možganska kap, hiperperfuzijski sidrom z znotrajmožgansko krvavitvijo ali brez nje ali smrt, smo zabeležili pri 1,6 % bolnikov. Do prehodnega ishemičnega napada (TIA) je prišlo pri 0,9 % bolnikov, noben pa ni imel akutnega miokardnega infarkta. Ponovnih zožitev na kontrolnem ultrazvočnem pregledu prvega dne po posegu nismo zasledili.

V skupini asimptomatičnih bolnikov je prišlo do resnega periproceduralnega zapleta pri 1 % in do prehodnega ishemičnega napada pri 0,4 %, v skupini simptomatičnih bolnikov pa je ta izid 2,2 % in 1,5 %. Število zapletov v našem centru je bistveno manjše od pričakovanega, tako da lahko trdimo, da je karotidna angioplastika s stentiranjem, opravljena na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Nevrološke klinike v Ljubljani, varen poseg tako za simptomatične kot asimptomatične bolnike. V zadnjih 2 letih se je zaradi sistematične izbire kandidatov za karotidno angioplastiko s stentiranjem pri bolnikih z asimptomatično karotidno stenozo število posegov zmanjšalo, zapletov je bilo še manj kot v prejšnjih letih, medtem ko jih v letu 2012 nismo več zabeležili.

SKLEP

Najbistvenejše vprašanje pri obravnavi vsakega bolnika s karotidno boleznijo je, ali je simptomatičen. In sicer zato, ker simptomatične bolnike najbolj ogroža ponovitev ishemične možganske kapi in ker čim hitreje potrebujejo bodisi trombendarterektomijo (TEA) ali karotidno angioplastiko s stentiranjem (KAS). Pri asimptomatičnih bolnikih s karotidno stenozo je TEA koristna, če so zožitve več kot 60-odstotne, toda korist tega posega je znatno manjša kot pri simptomatičnih bolnikih. Za starejše moške od 70 let z asimptomatično karotidno stenozo (60- do 99-odstotno), ki nimajo veliko sočasnih bolezni, a imajo pričakovano preživetje vsaj 5 let, priporočajo TEA in ne samo zdravljenje z zdravili. Opraviti jo smemo le ob zagotovljenem majhnem perioperativnem tveganju 3 % ali manj. Raziskavi ACAS in ACST sta pokazali, da TEA ne prinaša koristi za ženske z asimptomatično karotidno stenozo. Ta poseg moramo šteti kot dolgoročno naložbo pri bolnikih z asimptomatično karotidno stenozo, saj je celovito korist mogoče ugotoviti šele po 2 letih od izvedbe. Na razmerje med tveganjem in koristjo vpliva več dejavnikov pri odločitvah za izvedbo trombendarterektomije. Najprej moramo odkriti bolnike s posebej velikim perioperativnim tveganjem, pri katerih se je treba izogniti kirurškemu posegu. Raziskave so potrdile, da sta oba posega – trombendarterektomija in karotidna angioplastika s stentiranjem – primerljivo koristna in varna za bolnike z asimptomatično karotidno stenozo. Moderna zdravila pa so lahko razumna alternativa za trombendarterektomijo pri bolnikih z asimptomatično karotidno stenozo, saj se je uspešnost konservativnega zdravljenja v zmanjšanju tveganja za možgansko kap pomembno približala kirurškemu načinu zdravljenja. Poleg prisotnega majhnega tveganja pri karotidni angioplastiki obstaja še določena skupina bolnikov, ki bo imela korist od endovaskularnega načina zdravljenja asimptomatične karotidne stenoze.

LITERATURA

• 1.von Reutern GM, Goertler MW, Bornstein NM in sod. Grading carotid stenosis using ultrasonic methods; Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Stroke, 2012; 43(3): 916-21.
• 2.Abbot A in sod. What should we do with asymptomatic carotid stenosis? Int J Stroke, 2007; 2: 27-39.
• 3.de Weerd M, Greving JP, de Jong AW in sod. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex: systematic review and metaregression analysis. Stroke, 2009; 40: 1105-13.
• 4.Marquardt L, Geraghty OC, Mehta Z, Rothwell PM. Low risk of ipsilateral stroke in patients with asymptomatic carotid stenosis on best medical treatment: a prospective, population-based study. Stroke, 2010; 41: e11-e7.
• 5.Abbot AL. Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke, 2009; 40: e573-e83.
• 6.the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Methabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Stroke, 2006; 37: 1583.
• 7.Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ in sod. Primary prevention of ischemic stroke: A Guideline for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. Stroke, 1991; 22: 816-7.
• 8.Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379-87.
• 9.Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS in sod. Efficacy of carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1993; 328: 221.
• 10.Halliday A, Mansfield A, Marro J in sod. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491.
• 11.Halliday A, Harrison M, Hayter E in sod. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenoses (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet, 2010; 376: 1074.
• 12.Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA, 1995; 1421-8.
• 13.Hobson RW 2nd, Weiss DG, Fields WS in sod. Efficacy of carotid endarterectomy for and stenting with and without cerebral protection devices: a systematic review of the asymptomatic carotid stenosis. The Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1993; 328: 221-7.
• 14.Halliday A, Mansfield A, Marro J in sod. MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491-502.
• 15.Watts K, Lin PH, Bush RL in sod. The impact of anesthetic modality on the outcome of carotid endarterectomy. Am J Surg, 2004; 188: 741-7.
• 16.Weber CF, Friedl H, Hueppe M in sod. Impact of general versus local anesthesia on early postoperative cognitive dysfunction following carotid endarterectomy: GALA Study Subgroup Analysis. World J Surg, 2009; 33: 1526-32.
• 17.Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW in sod. The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke, 1999; 30: 1751-8.
• 18.Kastrup A, Gröschel K, Krapf H, Brehm BR, Dichgans J, Schulz JB. Early outcome of carotid angioplasty literature. Stroke, 2003; 34: 813-9.
• 19.Gurm HS, Yadav JS, Fayad P in sod. SAPPHIRE Investigators. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med, 2008; 358: 1572-9.
• 20.Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE in sod. Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy Investigators. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med, 2004; 351: 1493-501.
• 21.Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR in sod. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol, 2008; 7: 893-902.
• 22.Mas JL, Chatellier G, Beyssen B in sod. Carotid angioplasty and stenting with and without cerebralprotection: clinical alert from the Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial. Stroke, 2004; 35: e18-e20.
• 23.Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G in sod. CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. N Engl J Med, 2010; 363: 11.
• 24.Biller HJ, Gunton RW, Eliasziw M in sod. Guidelines for carotid endarterectomy: a statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Circulation, 1998; 97: 501-9.
• 25.Goldstein LB, Adams R, Alberts MJ in sod. American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation, 2006; 113: e873-e923.
• 26.Sacco RL, Adams R, Albers G in sod. American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Academy of Neurology. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Circulation, 2006; 113: e409-e49.
• 27.The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1665-73.
• 28.CAPRIE Steering Committee. A randomised blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-39.
• 29.The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med, 2006; 355: 549-59.