POVZETEK

Subarahnoidna krvavitev (SAK) je nevrološko urgentno stanje z visoko stopnjo umrljivosti. Pomembna je hitra prepoznava simptomov in znakov bolezni, diagnostika in zdravljenje bolezni ter zapletov. Zaplete delimo na nevrološke (ponovitev subarahnoidne krvavitve, vazospazem in posledična ishemija, hidrocefalus, epileptični napadi in nevrogeni pljučni edem) in nenevrološke (aritmije srca, elektrolitične motnje, hipertenzija, okužbe in globoka venska tromboza). V našem prispevku so prikazani rezultati zapletov in izid zdravljenja subarahnoidnih krvavitev na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetni klinični center Ljubljana, od januarja 2011 do decembra 2012.

Ključne besede: izid zdravljenja, subarahnoidna krvavitev, zapleti

SUMMARY

Subarachnoid hemorrhage (SAH) is a neurological emergency with high mortality rate. It is important to quickly recognise symptoms and signs of disease, diagnose and treat the disease and it's complications. Complications are divided into neurological (reoccurance of SAH, vasospasm and ishemia, hydrocephalus, epileptic seizure and neurogenic pulmonary edema) and non-neurological (heart arrhythmia, electrolitic disturbances, hypertension, infections and deep vein thrombosis). Results of complications and outcome of SAH patients at Clinic of vascular neurology, University medical centre Ljubljana, from January 2011 till December 2012, are shown in our article.

Key words: complications, subarachnoid hemorrhage, treatment outcome

UVOD

Subarahnoidna krvavitev (SAK) je pogostna nevrološka bolezen in velja za urgentno nevrološko stanje. Njena incidenca znaša 10,5 na 100.000 prebivalcev in se v zadnjih 30 letih ne spreminja. Pojavnost narašča s starostjo, povprečna starost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je 55 let (1). Tveganje pri ženskah je 1,6-krat večje kot pri moških (1, 2). Na večjo verjetnost razpoka znotrajmožganske anevrizme vplivajo: kajenje, škodljivo pitje alkohola, zvišan krvni tlak, pozitivna družinska anamneza, avtosomno dominantna policistična bolezen ledvic, Ehlers-Danlosova bolezen tipa IV, nevrofibromatoza tipa I, fibromuskularna displazija, prirojena hemoragična teleangiektazija, bolezen Moya-moya in tuberozna skleroza (3, 4, 5). Bolniki s pozitivno družinsko anamnezo zbolijo pred mejo povprečne starosti zbolevanja za subarahnoidno krvavitvijo.

Povprečna stopnja umrljivosti je kar 51-odstotna, ena tretjina preživelih pa potrebuje oskrbo vse življenje (1). Med preživelimi bolniki jih ima kar 50 % motorične, kognitivne ali kombinirane izpade (3). Ponavadi kar dve tretjini bolnikov pripeljejo v urgentno ambulanto z zoženo zavestjo. Približno desetina jih umre zaradi razpoka znotrajmožganske anevrizme že pred prihodom v bolnišnico, četrtina v prvih 24 urah po nastopu krvavitve, 45 % pa v prvih 30 dneh.

Glavni vzrok za nastanek nepoškodbene subarahnoidne krvavitve je razpok anevrizme, in sicer v 85 %. Lahko je tudi posledica drugih patoloških stanj, kot so: perimezencefalna subarahnoidna krvavitev, disekcija arterije, možganska arteriovenska malformacija, duralna arteriovenska malformacija, vnetne anevrizme, infarkt hipofize, zloraba drog, anemija srpastih celic, diskrazija krvi, venski angiomi, kapilarne telangiektazije ali kavernozni angiomi (3). Za perimezencefalno subarahnoidno krvavitev je značilna kri v perimezencefalnih cisternah pred možganskim deblom, ki se lahko širi v cisterno ambiens ali bazalne predele Sylvijevih brazd, sprednjo interhemisferično brazdo ali v stranska možganska prekata. Največkrat jo povzroči razpok majhne pialne fistule ali prepontine vene. Delež perimezencefalne oblike znaša 10 % vseh subarahnoidnih krvavitev.

Glavni simptom subarahnoidne krvavitve je akuten glavobol, katerega bolniki ponavadi opišejo kot najhujšega v življenju (3). Spremlja ga lahko slabost ali bruhanje, fotofobija, bolečine v vratu, lahko tudi motnja zavesti. V nevrološkem statusu lahko zasledimo tudi znake draženja ovojnic (meningizem) kot posledico vnetnega odgovora na ekstravazirano kri v subarahnoidnem prostoru (3). Meningizem se razvije največkrat 3 do 12 ur po nastopu akutnega glavobola (3). Med kliničnim pregledom lahko ugotovimo tudi retinalno krvavitev. Subarahnoidna krvavitev lahko nastopi z znaki epileptičnega napada (6, 7), nekateri pa so zmedeni ali imajo znake okvare možganskih živcev (3) in žariščne nevrološke znake. Pri nekaterih bolnikih (do 40 %) se lahko pojavi opozorilni glavobol, ki je opozorilna krvavitev (3, 8).

Računalniška tomografija (CT) možganov je diagnostična preiskava za dokaz subarahnoidne krvavitve, ki v 12 urah po njenem nastopu prikaže pozitivno sliko v 95 do 98 % (3, 9, 10). Kadar je računalniškotomografski izvid glave negativen, moramo ob sumu na subarahnoidno krvavitev opraviti še lumbalno punkcijo, in če z njo dokažemo ksantokromijo poleg iztekanja krvavega likvorja v treh zaporednih epruvetah, gre prav tako za to krvavitev. Z računalniško tomografijo lahko poleg subarahnoidne krvavitve odkrijemo še hidrocefalus, znotrajmožgansko krvavitev in možganski edem. Za dokaz anevrizme je treba po računalniški tomografiji glave opraviti še računalniškotomografsko (CTA) in digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA), s katero bolje prikažemo lokacijo, velikost in obliko ugotovljene anevrizme ter pridobimo tudi podatke o kolateralnem obtoku in variacijah Willisovega kroga, kar je pomembno med posegom izključevanja anevrizme iz krvnega obtoka (3). Če ne dokažemo anevrizme, kar se zgodi v 20 do 25 % bolnikov (3, 11), je po določenem času treba ponoviti digitalno subtrakcijsko angiografijo.

Bolnika s subarahnoidno krvavitvijo ocenimo po svetovni lestvici, ki so jo zasnovali nevrološki kirurgi (3, 12); sestavljata jo Glasgowska točkovna lestvica za nezavest ter Hunt-Hessova lestvica (HHS) (3, 13). Po opravljeni slikovni diagnostiki je treba dokazano razpočeno anevrizmo čim prej izključiti iz krvnega obtoka, če bolnikovo klinično stanje dovoljuje ta poseg. Vemo, da je verjetnost ponovne subarahnoidne krvavitve v prvih 24 urah največja, in sicer okrog 4,5-odstotna (3, 14), vsak naslednji dan pa 1,5-odstotna. Umrljivost bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je mogoče oceniti glede na začetno oceno po lestvici HHS. Če ima bolnik ob sprejemu oceno HHS I (asimptomatičen ali blag glavobol in normalen nevrološki status), je umrljivost 2 %, za oceno II (hujši ali močan glavobol in normalen nevrološki status) 5 %, pri oceni III (letargija, zmedenost ali blagi nevrološki izpadi) se odstotek umrljivosti dvigne na 15 do 20 %, pri oceni IV (stupor, hemipareza srednje ali hude stopnje, motnje vegetativnega živčevja) je 30 do 40 %, pri oceni V (koma, decerebracijska rigidnost, moribundnost) pa 50- do 80-odstotna (3).

Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo obsega protibolečinsko zdravljenje, preprečevanje vazospazma, zdravljenje ugotovljene znotrajmožganske anevrizme in drugih nevroloških (možganski edem in hidrocefalus) in internističnih zapletov. Normalizirati je treba krvni tlak (1), korigirati hiperglikemijo in hipertermijo, ki sta znanilki slabega izida bolezni (1, 15–17). Trenutno imamo na razpolago dva načina zdravljenja možganskih anevrizem, in sicer nevrokirurško in endovaskularno. Pri odločitvi o načinu zdravljenja upoštevamo bolnikovo starost, klinično stanje, lokacijo anevrizme, njene morfološke značilnosti in njeno topografsko razmerje z drugimi arterijami (1). V zadnjih letih prevladuje endovaskularno zdravljenje, saj je manj invazivno in primernejše tudi za starejše bolnike. Absolutno pa je treba pred začetkom zdravljenja natančno premisliti o izbiri njegovega načina na ad-hoc sklicanem nevrološko-nevrokirurško-nevroradiološkem konziliju.

Zapleti pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo

Subarahnoidna krvavitev je huda nevrološka bolezen, ki lahko povzroči hudo nevrološko oškodovanost. Razpok anevrizme je stanje, ki povzroči porast znotrajlobanjskega tlaka, dokler ne doseže ravni diastoličnega tlaka. Nato se začne izgubljati obtok skozi možganske žile, česar posledica je izguba zavesti (3, 14), ki lahko vodi v tamponado in posledično hudo ishemijo ter smrt možganov. Pri razpoku anevrizme pride do krvavitve v subarahoidni prostor, lahko tudi v možganovino, subduralni prostor ali v notranjost ventriklov. Hkratna krvavitev v možganovino se zgodi pri približno 30 % bolnikov in napoveduje slabšo prognozo bolezni (3, 18), zato je potreben hiter kirurški poseg z evakuacijo krvavitve (če jo bolnikovo stanje dovoljuje), ki izboljša možnost izida zdravljenja (3, 19).

Najpogostnejši nevrološki zapleti subarahnoidne krvavitve so vazospazem, hidrocefalus, njena ponovitev, epileptični napadi in nevrogeni pljučni edem. Vazospazem nastane pri približno 46 % bolnikov in je najverjetneje vnetna reakcija žilne stene. Le-ta se običajno razvije med 4. in 12. dnem po nastopu subarahnoidne krvavitve in traja dva do štiri tedne (1, 3, 19). Glede na podatke v literaturi je najboljši napovednik vazospazma količina krvi na prvem računalniškotomografskem pregledu možganov (1, 20). Za njegovo odkrivanje bi bilo priporočljivo vsak dan ali vsaj vsak drugi dan narediti transkranialno dopplersko ultrazvočno preiskavo, ki vazospazem potrdi, če je srednja hitrost krvi večja od 120 cm/s (1, 21). Njegovi klinični znaki se največkrat kažejo kot žariščni nevrološki izpadi (1). Za preprečevanje vazospazma uporabljamo nimodipin v odmerku 60 mg na 4 ure peroralno ali po nazogastrični sondi ali 10 ml/uro v kontinuirani infuziji. Nimodipin je blokator kalcijevih kanalčkov in deluje nevroprotektivno (3). Bolnikom brez izboljšanja po zdravljenju z zdravili je mogoče zmanjšati nevrološke izpade z vstavitvijo žilne opornice v predel vazospazma, ker bi ta lahko povzročil ishemijo možganov, ki je najpogostnejši vzrok smrti ali hude invalidnosti pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo. Hidrocefalus se razvije zaradi zmanjšane resorpcije cerebrospinalnega likvorja ali zapore v likvorskih poteh. Razvije se pri približno 67 % bolnikov (3, 22, 23). Zdraviti ga je treba z vstavitvijo zunanje ventrikularne ali stalne ventrikuloperitonealne drenaže, ko so zanjo izpolnjeni pogoji (1). Hidrocefalus se lahko razvije tudi v subakutni ali kronični fazi (pri približno 20 % bolnikov), vendar počasneje. Tudi ti bolniki potrebujejo vstavitev ali zunanje ventrikularne ali ventrikuloperitonealne drenaže (3, 24–31). Ponovitev subarahnoidne krvavitve se pojavi pri približno 7 % bolnikov (1). Veliko bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo ima epileptične napade, ki se pojavijo pri vsakem tretjem (1). Epileptični napadi so pogostejši ob nastopu krvavitve, pozneje pa redkejši. Največkrat se pojavijo, če je anevrizma na srednji možganski arteriji in kadar je poleg subarahnoidne prisotna še znotrajmožganska krvavitev ali infarkt (3). Če ima bolnik epileptične napade, je smiselno uvesti protiepileptično zdravljenje, pri čemer pa uporaba protiepileptičnih zdravil še ni definirana. Nekatere raziskave priporočajo preventivno zdravljenje s protiepileptičnimi zdravili vsaj teden dni po subarahnoidni krvavitvi (1, 29). Pljučni edem se pojavi pri približno 23 % bolnikov s to krvavitvijo in je lahko etiološko kardiogen ali nevrogen.

Poleg nevroloških zapletov se lahko razvijejo tudi nenevrološki zapleti, v smislu sistemskih posledic subarahnoidne krvavitve. Pomembno je, da jih prepoznamo, saj so pravočasni ukrepi in njihovo zdravljenje izrednega pomena za prognozo osnovne bolezni. Mednje spadajo srčne aritmije, elektrolitične motnje, hipertenzija, okužbe in globoka venska tromboza. Motnje srčnega ritma se pojavljajo pri približno 35 %, elektrolitične pa pri 28 % bolnikov (1). Med najpogostnejšimi elektrolitičnimi motnjami je hiponatremija kot posledica izgube plazme zaradi povečanega sproščanja natriuretičnega peptida v možganih (3). Razvila naj bi se pri približno 30 % bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Pomemben nenevrološki zaplet je težko vodljiva arterijska hipertenzija. Med zdravili največkrat uporabimo tista, ki zavirajo receptorje alfa in beta (3, 32). Odsvetujejo antihipertenzive, ki neposredno razširijo arteriole ali vene možganskega obtoka, delujejo tudi v sistemski cirkulaciji (minoksidil, nitroglicerin, hidralazid), povečajo pretok skozi možgane in posledično zvišajo znotrajlobanjski tlak (3, 33).

Izid bolezni

Anevrizmatična subarahnoidna krvavitev se konča različno. Smrtnost po šestih mesecih znaša od 40 do 50 % (3). Tretjina bolnikov umre, tretjina preživelih ima hude nevrološke posledice, ena tretjina pa jih ostane brez jasnega nevrološkega deficita (3). Smrt ali invalidnost po tej bolezni sta posledici ponovne subarahnoidne krvavitve v 11 %, zaradi nastanka ishemije v 37,5 %, zapletov konservativnega zdravljenja v 12,5 %, zapletov kirurškega posega pa v 12,5 % (3).

Neanevrizmatična in izolirana perimezencefalna subarahnoidna krvavitev imata običajno dober izid in redke zaplete (1, 34). Ponavadi več kot 90 % bolnikov s perimezencefalno obliko dobi ob sprejemu nizko oceno po lestvici HHS.

Pri več kot 46 % preživelih bolnikov se lahko razvije dolgotrajna motnja, ki jim zmanjša kakovost življenja (1, 35). Povprečna stopnja umrljivosti je 51-odstotna, ena tretjina pa potrebuje oskrbo vse življenje (1). Deset odstotkov bolnikov umre, še preden pridejo do zdravniške pomoči, 25 % pa jih umre v 24 urah po dogodku (1, 36).

Prikaz rezultatov zapletov in izid zdravljenja pri subarahnoidnih krvavitvah na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, od januarja 2011 do decembra 2012

Od januarja 2011 do decembra 2012 smo na Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKC Ljubljana, sprejeli 173 bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo. Njihova povprečna starost je bila 56,6 let (slika 1). Žensk je bilo 100, moških pa 73.

Bolniki so imeli naslednje dejavnike tveganja: 3,5 % družinsko anamnezo, 24,3 % kajenje in 54,3 % arterijsko hipertenzijo. Pred pojavom subarahnoidne krvavitve je 10,4 % bolnikov redno prejamalo antiagregacijsko ali antikoagulantno zdravljenje.

Perimezencefalno subarahnoidno krvavitev je utrpelo 26 % bolnikov. Pri 67-ih s slikovno diagnostiko nismo ugotovili anevrizme (slika 2). Najpogosteje se je nahajala na notranji karotidni arteriji, in sicer pri 33 bolnikih (slika 3). Pri 68 % bolnikov smo anevrizmo endovaskularno izključili iz krvnega obtoka, pri 18,8 % pa kirurško. Neoskrbljenih je bilo 14 bolnikov (13,2 %), 21,7 % bolnikov pa je imelo več kot eno anevrizmo.

Povprečna ocena po modificirani Rankinovi lestvici (mRS) ob sprejemu je znašala 2,78 (slika 4). Pri 51,4 % bolnikov je prišlo do poslabšanja kliničnega stanja zaradi nevroloških zapletov: pri 45 bolnikih (26,01 %) se je razvil vazospazem, ki je pri 60 % povzročil ishemijo. Pri 59 bolnikih (34,1 %) se je razvil hidrocefalus, pri nobenem pa nismo zasledili ponovitve subarahnoidne krvavitve. Pri 19 bolnikih (11 %) so se pojavili epileptični napadi, pri 3 pa nevrogeni pljučni edem. Od nenevroloških zapletov so se pri 20 bolnikih (11,6 %) razvile motnje srčnega ritma, pri 75 (43,4 %) elektrolitične motnje, pri 76 (44 %) okužbe in pri enem bolniku pljučna embolija, medtem ko globoke venske tromboze nismo našli pri nobenem.

Povprečna ocena izida bolezni po lestvici mRS je bila 2,4 (slika 5).

Pri 6 od 72 endovaskularno oskrbljenih bolnikov (8,3 %) je med posegom prišlo do zapleta (ponovne rupture anevrizme, ishemične možganske kapi ali znotrajmožganske krvavitve), kar je primerljivo z rezultati v zadnjih objavljenih smernicah za zdravljenje anevrizmatične subarahnoidne krvavitve (37).

SKLEP

Spontana subarahnoidna krvavitev je urgentno nevrološko stanje z veliko zbolevnostjo in smrtnostjo. Pri tej bolezni je nujno treba: prepoznati simptome (glavobola) in znake (kot so bruhanje, meningealni znaki, motnje zavesti, epileptični napad, žariščne nevrološke okvare), hitro postaviti diagnozo ter čim prej ustrezno zdraviti in preprečevati zaplete. Subarahnoidna krvavitev je večinoma posledica razpoka anevrizme na možganski arteriji. Njene zaplete delimo na nevrološke (ponovitev te krvavitve, hidrocefalus, vazospazem s posledično ishemijo, epileptični napadi in nevrogeni pljučni edem) in nenevrološke (motnje srčnega ritma, elektrolitične motnje, hipertenzija, okužbe in globoka venska tromboza). Smrtnost znaša povprečno 51 % (38, 39).

Rezultati zapletov in izid zdravljenja bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKC Ljubljana, se v primerjavi z navedbami v literaturi (glejte Zapleti pri bolnikih s subarahnoidno krvavitvijo) nekoliko razlikujejo. Toda treba je upoštevati, da smo v našo statistiko zajeli bolnike v krajšem časovnem obdobju (od januarja 2011 do decembra 2012). Nevroloških in nenevroloških zapletov smo imeli manj, z izjemo nekoliko višjega odstotka elektrolitičnih motenj.

LITERATURA

• 1.Žvan B. Priporočila za endovaskularno in kirurško zdravljenje možganskih anevrizem. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap II. Boehringer Ingelheim: Ljubljana, 2007: 177-96.
• 2.Lindsay KW, Teasdale GM, Knill-Jones RP. Observer variability in assesing the clinical features of subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1983; 58: 57-62.
• 3.Švigelj V. Obravnava bolnika s subarahnoidno krvavitvijo. Akutna možganska kap II, 2007; 149-175.
• 4.Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Huster G, Miller R. The risk ob subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. NEJM, 1992; 326: 733-6.
• 5.Bonita R. Cigarette smoking, hypertension and the risk of subarachnoid hemorrhage: a population based case-control study. Stroke, 1986; 17: 831-5.
• 6.Pinto AN, Canhao P, Ferro JM. Seizures at the onset of subarachnoid haemorrhage. J Neurol, 1996; 243: 161-4.
• 7.Butzkueven H, Evans AH, Pitman A, et al. Onset seizures independently predict poor outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2000; 55: 1315-20.
• 8.Reijneveld JC, Wermer M, Boonman Z, Van Gijn J, Rinkel GJ. Acute confusional state as presenting feature in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1999; 30: 2268-71.
• 9.van der Wee N, Rinkel GJ, Hasan D, Van Gijin J. Detection of subarachnoid hemorrhage on early CT: is lumbar puncture still need after a negative scan? J Neurosurg Psychiatry, 1995; 58: 357-9.
• 10.Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA, Magoon MR. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage. Acad Emerg Med, 1996; 3: 16-20.
• 11.Cioffi F, Pasqualin A, Cavazzani P, Da Pian R. Subarachnoid hemorrhage of unknown origin: clinical and tomographical aspects. Acta Neurochir, 1989; 97: 31-9.
• 12.World Federation of Neurological Surgeons Comittee. Report of World federation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Hemorrhage Grading Scale. J neurosurg, 1988; 68: 985-6.
• 13.Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1968; 28: 14-20.
• 14.Rosenorm J, Eskesen V, Schmidt K, Ronde P. The risk of rebleeding from ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1987; 67: 329-32.
• 15.Dorhout Mess SM, van Dijk GW, Algra A, Kempink DR, Rinkel GJ. Glucose levels and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2003; 61: 1132-3.
• 16.Commichau C, Scarmeas N, Mayer SA. Risk factors for fever in the neurologic intensive care unit. Neurology, 2003; 60: 837-41.
• 17.Grote E, Hassler W. The critical first minutes after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1988; 22: 654-61.
• 18.Hauerberg J, Eskesen V, Rosenom J. The prognostic significance of intracerebral haematoma as shown on CT scanning after aneurysmal subarashnoid hemorrhage. Br J Neurosurgery, 1994; 8: 333-9.
• 19.Bambakidis NC, Selman WR. Subarachnoid hemorrhage. V: Suarez JI, ur. Critical care neurology and neurosurgery. Totowa, N.J.: Humana Press, 2004: 365-77.
• 20.Claasen J, Bernardini GL, Kreiter K in sod. Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited. Stroke, 2001; 32: 2509-18.
• 21.Suarez JI, Qureshi AI, Yahia AB in sod. Symptomatic vasospasm diagnosis after subarachnoid hemorrhage: evaluation of transcranial Doppler ultrasound and cerebral angiography as related to compromised vascular distribution. Crit Care Med, 2002; 30: 1348-55.
• 22.Heiskanen O, Poranen A, Kuurne T, Valtonen S, Kaste M. Acute surgery for intracerebral haematoma caused by rupture of an intracranial arterial aneurysm. A prospective randomized study. Acta Neurochir (Wien), 1988; 90: 81-3.
• 23.Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after subarachnoid hemorrhage from ruptured intracranial aneurysms. J Neurosurg, 1992; 77: 169-84.
• 24.Solomon RA, Fink ME, Lennihan L. Early aneurysm surgery and prophylactic hypovolemic hypertensive therapyfor the treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 1982; 23: 699-704.
• 25.Award IA, Carter LP, Spetzler RF, Medina M, Williams FC Jr. Clinical vasospasm after subarachnoid hemorrhage: response to hypervolemic hemodilution and arterial hypertension. Stroke, 1987; 18: 365-72.
• 26.Black PM. Hydrocephalus and vasospasm after subarachnoid hemorraghe from ruptured intracranial aneurysm. Neurosurgery, 1986; 18: 12-16.
• 27.Rinkel GI, Wijdicks EF, Ramos LM, van Gijn. Progression of acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a case report documented by serial CT scanning. J Neurol Neurosurg Pschiatry, 1990; 53: 354-5.
• 28.van Gijn J, Hijdra A, Wijdicks EF, Vermeuelen M, van Crevel H. Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1985; 63: 355-62.
• 29.Mayer SA, Kreiter KT, Copeland D in sod. Global and domain-specific cognitive impairement and outcome after subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2002; 59: 1750-8.
• 30.Wermer MJH, Rinkel GJE, van Gijn J. Repeated acreening for intracranial anrurysms in familial subarachnoid hemorrhage. Stroke, 2003; 34: 2788-91.
• 31.Rajshekhar V, Harbaung RE. Results of routine venriculostomy with external ventricular drainage for acute hydrocephalus following subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien), 1992; 115: 8-14.
• 32.Bilraj A, Botha JH, Rambiritch V, Miller R. Levels of catecholamine in plasma and cerebrospinal fluid in aneurysmal subarachnoid hemorrgahe. Neurosurgery, 1992; 31: 42-50.
• 33.Marion DW, Segal R, Thompson ME. Subarachnoid hemorrhage and the heart. Neurosurgery, 1986; 18: 101-6.
• 34.Adams HP, Gordon DL. New aneurysmal subarachnoid hemorraghe. Am Neurol, 1991; 29: 461-2.
• 35.Mayer SA, Kreitev KT, Copeland D in sod. Global and domain-specific cognitive subarachnoid hemorrhage. Neurology, 2002; 59: 1750-8.
• 36.Broderich JP, Brott TG, Buldner E. Initial and recurrent bleeding after the major causes of death following subarachnoid hemorrhage. Stroke, 1994; 25: 1342-7.
• 37.Sander Connolly E Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR in sod. Stroke, 2012; 43(6): 1711-37.
• 38.Zupan M, Žvan B. Obravnava glavobola pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Glavobol in nevropatska bolečina. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni: Ljubljana, 2012: 191- 205.
• 39.van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrgage. Lancet, 2007; 368 (9558): 306-18.