POVZETEK

Akutna možganska kap je urgentno stanje, ki zahteva takojšnjo oceno okvare možganskega delovanja. Ta je hkrati tudi merilo za velikost možganske kapi, ki ima prognostično vrednost. V takšnih okoliščinah je celotna nevrološka preiskava preveč zamudna in nepotrebna. Razvili so več točkovalnih lestvic, od katerih ima vsaka svoje prednosti in slabosti. Najpogosteje uporabljamo lestvico Nacionalnega inštituta za možgansko kap (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS). Ocenjevanje po lestvici NIHSS ni običajna nevrološka preiskava, ki bi pri bolniku z akutno možgansko kapjo zgolj po nepotrebnem podaljševala čas do ustreznega zdravljenja, temveč je že poenostavljen nevrološki pregled. Na ta način lahko pridobimo zadosti informacij za dovolj zanesljivo oceno velikosti možganske kapi, kar pomaga pri odločitvi o najustreznejšem načinu zdravljenja. Preiskovanje bolnika po lestvici NIHSS je standardizirano, ki se ga moramo priučiti, dosledno upoštevati in izvajati. Vsakega bolnika moramo vedno preiskovati na enak način. Edino tako je ocenjevanje lahko primerljivo in ponovljivo. Avtorja tega prispevka opisujeta uporabo lestvice NIHSS pri bolniku z akutno znotrajmožgansko krvavitvijo in desnostransko hemiparezo.

Ključne besede: akutna možganska kap, ocena po lestvici NIHSS, znotrajmožganska krvavitev

SUMMARY

Acute stroke is a medical emergency and in this setting it is essential to perform prompt neurological examination in order to estimate the clinical extent of a stroke. This, however, has prognostic value. In dealing with acute ischemic stroke patients, time is the most important determinant of either a successful treatment or a treatment failure. Therefore, performing the entire neurological examination is not appropriate since it takes far too much time. In order to overcome this, many different examination scales have been developed. The most frequently used is the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). It enables one to perform a modified and quick yet thorough neurological examination yielding a critical amount of knowledge about a patient’s stroke severity. The NIHSS examination follows a standardized approach which has to be learnt in detail and one should stick to it strictly each time in order to achieve comparability and reproducibility of examination. The authors are trying to sum up the NIHSS examination in everyday clinical practice by applying it in the setting of a patient with acute intracerebral hemorrhage with right-sided hemiparesis.

Key words: acute stroke, intracerebral hemorrhage, NIHSS scale

UVOD

Velikost možganske kapi, ki jo določimo z nevrološko preiskavo, ima pri posameznem bolniku pomemben vpliv na prognozo. V ta namen so razvili več zanesljivih in preverjenih točkovanj, od katerih najpogosteje uporabljamo lestvico NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Njeno prognostično vrednost potrjujejo podatki, da ima od 60 do 70 % bolnikov z možgansko kapjo in vrednostjo pod 10 po lestvici NIHSS dobro prognozo po prvem letu, dobro prognozo pa le 4 do 16 % bolnikov z vrednostjo nad 20 (1). Ta vrednost hkrati služi tudi kot merilo tveganja za znotrajmožgansko krvavitev po trombolitičnem zdravljenju akutne ishemične možganske kapi, saj se praviloma verjetnost zanjo močno poveča pri vrednosti nad 20 po lestvici NIHSS (1).

POMEN OCENE PO LESTVICI NIHSS

Najprej se velja vprašati, ali gre pri bolniku za možgansko kap. Skupek nenadno nastalih negativnih nevroloških simptomov in znakov, ki jih lahko pojasnimo z žariščno okvaro osrednjega živčevja, je običajno žilnega izvora in govori v prid akutni možganski kapi. Na terenu se pri takšnem bolniku ne sprašujemo, ali je v ozadju ishemična možganska kap ali znotrajmožganska krvavitev, saj med njima z gotovostjo lahko ločimo šele na osnovi izvida računalniške tomografije glave. Preiskovanje bolnika po lestvici NIHSS je standardizirano, zato se ga je treba priučiti in ga dosledno upoštevati ter vsakega bolnika preiskovati na enak način. Seveda so glede na bolnikovo stanje potrebne določene prilagoditve preiskave, ki pa niso poljubne, ampak so predvidene v samem ocenjevanju in kot take tudi standardizirane. Edino tako je ocenjevanje lahko primerljivo in ponovljivo. Pri ocenjevanju po NIHSS ne gre za običajno dolgotrajno in zamudno nevrološko preiskavo, ki bi pri bolniku z akutno možgansko kapjo zgolj po nepotrebnem podaljševala čas do ustreznega zdravljenja, temveč z njim opravimo že poenostavljen nevrološki pregled. S slednjim pridobimo dovolj podatkov za oceno velikosti možganske kapi, kar nam pomaga pri odločitvi o najustreznejšem načinu zdravljenja. Obenem lahko ocenimo verjetnost morebitnih zapletov, predvsem znotrajmožganske krvavitve po trombolitičnem zdravljenju akutne ishemične možganske kapi. Ocena po lestvici NIHSS pomaga tudi pri spremljanju bolnikov z možgansko kapjo in analiziranju učinkov zdravljenja.

NAČIN PREISKOVANJA (2)

1a. Stanje zavesti

Pri tej točki vrednotimo bolnikovo odzivanje na zunanje dražljaje, ki ga ocenjujemo med pogovorom z bolnikom.

Bolnika vprašamo: »Kako se počutite?«

Bolnika moramo vedno spodbujati k najboljšemu možnemu odzivu (na primer s trepljanjem, lahko tudi z bolečim dražljajem).

• 0–Budnost: bolnik je buden in odgovarja na vprašanja.
• 1–Somnolenca: bolnik je zaspan, a ga lahko zbudimo z blagim dražljajem, vendar nato uboga ukaze in odgovarja na vprašanja.
• 2–Sopor: bolnik potrebuje močan dražljaj za odziv ali sledenje ukazom.
• 3–Koma: bolnik se odziva le z refleksnimi ali avtomatičnimi odzivi, sicer ni odziven.

1b. Stanje zavesti – vprašanja

Bolniku zastavimo dve vprašanji: »Katerega meseca smo?«, »Koliko ste stari?«

Odgovora morata biti točna, približki ne štejejo za pravilne, vedno upoštevamo prvi odgovor, tudi če se bolnik pozneje popravi. Problematični so bolniki z afazijo. Afazične in soporozne bolnike, ki ne razumejo vprašanja, točkujemo z 2. Bolnike, ki ne morejo govoriti zaradi anartrije, endotrahealnega tubusa, orotrahealne poškodbe ali jezikovne ovire, točkujemo z 1. Bolniku ne smemo pomagati k boljšemu odgovoru.

• 0–Na obe vprašanji odgovori pravilno.
• 1–Na eno vprašanje odgovori pravilno.
• 2–Na obe vprašanji odgovori napačno.

1c. Stanje zavesti – ukazi

Bolniku naročimo: »Zaprite oči.« Ko to stori, rečemo: »Odprite oči.«
Nato nadaljujemo: »Naredite pest.« Ko to stori, nadaljujemo: »Odprite pest.«
Pri odpiranju in zapiranju pesti za pravilen odziv štejemo tistega v neprizadeti roki. Velja le prvi odziv. Afazičen bolnik, ki ni sposoben slediti ustnim ukazom, naj posnema pokazane gibe.

• 0–Oba ukaza izvede pravilno.
• 1–Pravilno izvede le en ukaz.
• 2–Oba ukaza izvede napačno.

2. Najboljši pogled

Testiramo položaj oči med mirovanjem in gibanjem na ukaz. Sprva opazujemo mesto mirujočih zrkel pri gledanju v daljavo.

Bolniku rečemo: »Poglejte v daljavo.«
Nato bolniku naročimo: »Sledite mojemu prstu. Ne obračajte glave.«

Preverjamo le horizontalne očesne gibe. Okulocefalne gibe preverjamo le, če se bolnik ne odziva na ukaze (ocena 3 pri 1a – Stanje zavesti). Pri škiljenju štejemo za normalen odziv, če se zrklo premakne prek srednje linije in bolnik skuša gledati v desno in levo. Pri okvari posameznih živcev, ki oskrbujejo zunanje očesne mišice (na primer okulomotorični ali trohlearni živec), stanje ocenimo z 1. Pri konjugirani deviaciji pogleda ocenimo stanje z 1, če se deviacija prekine s hoteno ali refleksno aktivnostjo, sicer prisodimo oceno 2.

• 0–Bolnik ima normalne lateralne očesne gibe.
• 1–Delna pareza pogleda: bolnik ne more popolno gibati zrkel v eno ali obe smeri.
• 2–Forsirana deviacija zrkel v levo ali desno, ki vztraja tudi pri refleksnih gibih.

3. Vidno polje

Bolniku ukažemo: »Pokrijte svoje desno oko (ali mu ga pokrijemo mi) in glejte v moj nos. Pokazal vam bom svoje prste pred vašim levim očesom, vi pa jih boste vsakokrat prešteli in povedali, koliko jih je.«

Enako storimo za levo oko. Pri bolnikih, ki ne morejo odgovoriti, moramo preveriti odgovor na vidni dražljaj v kvadrantih oziroma na kazanje števila prstov. Kvadrantni izpad točkujemo z 1. Popolni izpad celotne polovice vidnega polja točkujemo z 2. Če ima bolnik hudo izgubo vida na eno oko zaradi očesne bolezni ali poškodbe in je vidno polje drugega očesa normalno, tako stanje ocenimo za normalno in točkujemo z 0. Če ima bolnik monokularno slepoto zaradi očesne bolezni ali poškodbe, hkrati pa na drugem očesu ugotovimo delne ali goste izpade vidnega polja, točkujemo z 1, 2 ali 3. Če je bolnik slep, njegov odgovor ne glede na vzrok točkujemo s 3. V tem primeru opravimo dvojno sočasno draženje. Če gre za ekstinkcijo, točkujemo z 1 in rezultate uporabimo pri poglavju 11 - Zanemarjanje.

• 0–Ni izgube vida.
• 1-Delna hemianopsija: na obeh očeh je delna izguba vidnega polja vključno s kvadrantnim ali sektorskim izpadom vidnega polja.
• 2–Popolna hemianopsija: na obeh očesih je gost izpad vidnega polja, vključno s homonimno hemianopsijo.
• 3–Obojestranska hemianopsija: na obeh očeh je obojestranski izpad vidnega polja, vključno s kortikalno slepoto.

4. Obrazni gibi

Bolniku ukažemo: »Pokažite zobe.«

Nato sledi: »Močno zaprite oči, kot bi vanje padel tujek.«

In še: »Nagubajte čelo.«

Vse ukaze pokažemo tudi na sebi s pantomimo. Če pri zadnjem ukazu bolnik ni uspešen, rečemo, naj pogleda še navzgor. Pri bolniku z motnjami zavesti lahko grimasiranje med bolečim dražljajem nadomesti odzive na ukaz.

• 0–Normalni simetrični obrazni gibi.
• 1–Blaga pareza, nesimetrični obrazni gibi ali nesimetrija obraza med mirovanjem.
• 2–Delna pareza, enostranska centralna pareza obraznih mišic, spremembe so najbolj opazne okoli ust, gibi mišic okoli oči in čela so normalni.
• 3–Plegija obraznih mišic, ki lahko zajame čelno, orbitalno in ustno mišičje, bodisi enostransko ali obojestransko do popolne plegije obraznih mišic.

5. Motorična funkcija rok (leve in desne)

Preiskujemo vsako roko posebej.

Bolniku ukažemo: »Dvignite zdravo roko z dlanjo navzdol.«

Ko roko iztegne, ukažemo: »Držite roko iztegnjeno 10 sekund.«

Če bolnik sedi, naj iztegne obe roki pod kotom 90 stopinj; če leži, pa pod kotom 45 stopinj. V tej legi naj ju skuša držati 10 sekund. Medtem glasno štejemo do 10. Med tem štetje kažemo tudi s prsti. Torej gre hkrati za vidno in slušno informacijo. Bolnika vseskozi spodbujamo. Nato pregledujemo še prizadeto roko. Afazičnemu bolniku s pantomimo pokažemo navodila. Pri moteni zavesti ocenimo odgovor na bolečinski dražljaj, kjer hoteni, dobro opravljeni odziv točkujemo z 0. Refleksni, tako fleksijski kot ekstenzijski odziv točkujemo s 4. Bolniku z amputacijo roke ali zatrdelim sklepom ne moremo testirati motorike, zato ocena ni možna, kar zabeležimo posebej *, vendar ne točkujemo.

• 0–Brez povešanja zadrži iztegnjeno roko 10 sekund.
• 1–Povešanje, proniranje ali nihanje roke do srednje lege v 10 sekundah.
• 2–Bolnik še lahko premaguje težnost, vendar ne zmore držati roke 10 sekund iztegnjene.
• 3–Bolnik ne more premagovati težnosti, ni zmožen dvigniti roke od podlage.
• 4–Ni gibov, bolnik ne more premikati roke niti se ne more upirati težnosti.
• *–Bolnika ni mogoče oceniti zaradi popolne amputacije roke, je nima ali pa ima zatrdel sklep.

6. Motorična funkcija nog (leve in desne)

Ležečega bolnika prosimo: »Dvignite iztegnjeno zdravo nogo.«

Potem ko bolnik dvigne iztegnjeno nogo, ukažemo: »Skušajte nogo zadržati v tem položaju 5 sekund.«

Bolniku namestimo iztegnjeno nogo za približno 30 stopinj od podlage. V tej legi naj jo skuša zadržati vsaj 5 sekund. Medtem glasno štejemo do 5. Štetje kažemo tudi s prsti tako kot pri testiranju motorike rok in bolnika spodbujamo. Zatem pregledamo še prizadeto nogo. Afazičnemu bolniku gib pokažemo oziroma postavimo nogo v želen položaj. Pri bolniku z moteno zavestjo opazujemo odziv na bolečinski dražljaj. Če gre za hoteni motorični odziv, točkujemo z 0. Pri refleksnih odzivih na bolečinski dražljaj, tako fleksijskih kot ekstenzijskih, točkujemo s 4. Če ne moremo oceniti motorike nog tako kot pri popolni amputaciji noge ali pri zatrdelem kolčnem sklepu, to zabeležimo posebej *, vendar ne točkujemo.

• 0–Brez povešanja zadrži iztegnjene noge 5 sekund.
• 1–Povešanje noge, nihanje, vendar zadrži iztegnjeno 5 sekund.
• 2–Upiranje težnosti, vendar noge ne zadrži iztegnjene 5 sekund.
• 3–Ne upira se težnosti, bolnik ne more vzdigniti noge od podlage.
• 4–Ni gibov, bolnik ne more premikati noge in se ne more upirati težnosti.
• *–Bolnika ni mogoče oceniti zaradi popolne amputacije noge, je nima ali pa ima zatrdel sklep.

7. Ataksija okončin

Testiramo s poskusom prst-nos in peta-koleno, bolnik ima odprte oči.

Ukažemo: »Dotikajte se s kazalcem zdrave roke izmenično konice svojega nosu in konice mojega kazalca.«

Svoj kazalec postavljamo na različna mesta v zrak pred bolnikom dovolj blizu, da ga doseže, in dovolj daleč, da ga lahko jasno vidi. Enako ponovimo za nasprotno okončino.

Nato ukažemo: »S peto zdrave noge se dotaknite kolena nasprotne noge in nato podrsajte s peto po nogi navzdol do gležnja in nazaj do kolena. Gib trikrat ponovite.«

Enako storimo s prizadeto okončino. Sprva testiramo neprizadete okončine. Normalno ne smemo ugotavljati dismetrije ali dissinergije. Gib mora biti izveden gladko in natančno. Bolniku damo tudi neverbalna navodila s pantomimo. Dismetrijo ali dissinergijo v eni okončini točkujemo z 1. Dismetrijo ali dissinergijo obeh rok in ene noge na eni strani ali obojestransko točkujemo z 2.

Pri ugotovljeni ataksiji okončin stanje točkujemo ne glede na vzrok. Pri plegiji okončine (vse motorične funkcije ocenjene s 4), ko koordinacije ne moremo testirati, to posebej zabeležimo*. Enako ravnamo, ko je okončina v celoti amputirana, če je ni ali je sklep zatrdel*. Ataksije ne moremo testirati niti tedaj, ko je bolnik komatozen* (ocena 3 točke pri podmeni 1a – Stanje zavesti).

• 0–Brez ataksije, bolnik dobro opravi test prst-nos in peta-koleno.
• 1–Enostranska ataksija v roki ali nogi. Bolnik lahko v redu opravi eno od dveh zahtevanih nalog.
• 2–Enostranska ataksija v obeh rokah in eni nogi ali obojestransko. Bolnik ne zmore dobro opraviti nobene naloge.
• *–Ataksije ni mogoče testirati.

8. Senzorika

Preiskujemo z iglo na proksimalnih delih vseh štirih okončin in bolnika sprašujemo, kako poseg občuti. Ni treba, da zapre oči.

Vprašamo: »Ali je razlika v zbodljaju med levo in desno stranjo? Kje ga čutite ostreje?«

Senzoričnega izpada zaradi drugih bolezenskih stanj, na primer nevropatije, ne štejemo za nenormalnega. Pri motnjah zavesti, zanemarjanju ali afaziji lahko ocenimo neverbalni odgovor. Ocenimo ga z 0, ko se bolnik normalno odziva na dražljaj. Primerjati je treba dražljaj na levi in desni strani. Če bolnik ne zazna bolečinskega dražljaja na eni strani, točkujemo z 2. Pri komatoznih bolnikih senzoriko vedno točkujemo z 2.

• 0–Normalno stanje; brez senzorične motnje na zbodljaj.
• 1–Delni izpad; ugotovimo blago ali zmerno zmanjšan občutek za bolečino, lahko v več kot eni okončini.
• 2–Popoln izpad; hud senzibilitetni izpad je, če bolnik ne čuti dotika. Bolnik se na prizadeti strani ne odziva na bolečinski dražljaj.

9. Afazija

Bolniku pokažemo sliko (slika 1), standardizirano skupino predmetov (slika 2) in besedilo (tabela 1).

Bolnika prosimo: »Opišite, kaj se dogaja na tej sliki (slika 1). Ne pozabite opisati obeh strani slike.«

Potem bolnika prosimo: »Povejte, katere predmete vidite na sliki.« (slika 2)

Nato naročimo: »Preberite naslednje stavke na glas.« (tabela 1)

Bolniku je treba dati dovolj časa. Ocenjujemo le prvi odgovor. Če se bolnik pozneje skuša popraviti, to štejemo za napačno. Pri branju stavkov (prebere naj vsaj tri), ocenjujemo prvi poskus branja.

Ob velikem izpadu vida, ki moti prepoznavanje oziroma branje, damo bolniku predmete v roko in ga prosimo, naj jih navede. Ocenjujemo spontani govor in zmožnost ponavljanja stavkov.

Bolniku naročimo: »Ponovite za menoj stavek, in to brez veznikov: in, če, ampak.«

Pri intubiranem bolniku lahko preverjamo pisanje.

• 0–Brez afazije; bolnik dobro bere stavke in je zmožen pravilno poimenovati predmete na listu papirja.
• 1–Blaga do zmerna afazija; bolnik dela blage do zmerne napake pri poimenovanju in iskanju besed; ima parafazije ali blago motnjo razumevanja in izražanja.
• 2–Huda afazija; bolnik ima težave pri branju in imenovanju predmetov (Brocova ali Wernickejeva afazija).
• 3–Mutacizem.

10. Dizartrija

Bolnik naj bere in izgovarja standardne besede, napisane na listu papirja (tabela 2).

Bolniku naročimo: »Preberite besede na listu.«

Če bolnik ne zmore brati zaradi motenj vida, mu besedo povemo in naročimo, naj jo ponovi.

Bolniku damo navodilo: »Ponovite za menoj – gospodarstvo.«

Pri bolniku s hudo afazijo ocenjujemo jasnost artikulacije med spontanim govorom. Če je bolnik mutacističen, komatozen ali intubiran, artikulacije ne moremo testirati in to posebej zabeležimo*. Bolniku ne povemo, kaj testiramo.

• 0–Normalna artikulacija.
• 1-Blaga do zmerna dizartrija; blago do zmerno nerazumljivo izgovarjanje besed, bolnika razumemo, a stežka.
• 2–Nerazumljiva govorica, ki je tako nejasna, da ni razumljiva.
• *–Ni možno testirati (zaradi mutacizma ali intubacije).

11. Zanemarjanje

Testiramo zmožnost prepoznave hkratnih senzoričnih in vidnih dražljajev levo in desno. Vidni dražljaj je standardizirana slika (slika 1), ki jo pokažemo bolniku in mu naročimo, naj jo opiše. Slednje smo že izvedli pri oceni afazije.

Bolniku naročimo: »Opišite, kaj se dogaja na tej sliki. Ne pozabite opisati obeh strani slike.«

Za nenormalno velja, če bolnik ne opiše delov slike na eni strani.

Vidno zanemarjanje lahko ocenimo v obeh temporalnih vidnih poljih, tako da izmenično ali hkrati odpremo pest ali pomigamo s prsti (3). Bolniku naročimo, naj pove stran, na kateri smo odprli pest ali pomigali s prstom.

Nato ocenjujemo zmožnost za sočasno prepoznavo dotika na zgornjih in spodnjih okončinah.

Bolniku naročimo: »Zaprite oči. Dotikal/a se vas bom izmenično po desni in levi roki ali nogi ter vseh okončinah. Povedali boste, na kateri strani sem se vas dotaknil/a; desno, levo, po obeh.«

Namesto, da bi navedel stran dotika, lahko bolnik pokaže stran z roko ali dvigne prst na strani dotika. Za nenormalno štejemo, kadar bolnik zanemarja dražljaj na eni strani telesa. Če bolnik zazna senzorične dražljaje normalno, a ima hudo motnjo vida, stanje točkujemo z 0. Če afazičen bolnik ne more opisati slike, opazi pa obe strani, točkujemo z 0.

• 0–Brez zanemarjanja: bolnik prepozna obojestranski senzorični dražljaj na levi in desni ter je zmožen opisati sliko na levi in desni strani.
• 1–Delno zanemarjanje: bolnik lahko prepozna samo vidni ali samo senzorični dražljaj na obeh straneh, ne zmore pa uspešno zaznati obeh (če ni afazije ali hude motnje vida).
• 2–Popolno zanemarjanje: bolnik ni sposoben prepoznati obojestranskega senzoričnega in vidnega dražljaja.

KLINIČNI PRIMER

69-letnega bolnika so reševalci v nočnem času pripeljali v urgentno ambulanto Nevrološke klinike, Univerzitetni klinični center Ljubljana, zaradi akutne desnostranske hemipareze in disfazije.
Bolnikova žena je ob drugi uri zjutraj slišala možev krik in ga našla na tleh, ušlo mu je blato, ni pa opazila tresenja. Dežurnemu zdravniku je bolnik deloval somnolenten, na prigovarjanje je odprl oči in odgovarjal z da in ne. Zenici sta bili simetrični, zrkli v srednji legi, prisotna je bila desnostranska hemipareza, plantarna odziva sta bila obojestransko nema. Krvni tlak je bil 177/94 mm Hg, pulz 50/min, krvni sladkor 6,5 mmol/l, saturacija brez dodanega kisika 87 %, po dodatku kisika na 24-% venti maski pa 90 %. Do nastopa opisanih akutnih težav je imel bolnik trajno zdravljenje s kisikom na domu (1 liter po nosnem katetru) zaradi kronične obstruktivne pljučne bolezni s komponento astme. Obenem se je zdravil zaradi arterijske hipertenzije, paroksizmov nadprekatne tahikardije, koronarne bolezni (po miokardnem infarktu in angioplastiki desne koronarne arterije) in pljučne embolije. Pred petimi leti so mu skozi nosni pristop odstranili hormonsko neaktiven tumor na hipofizi.
Prejemal je acetilsalicilno kislino, zaviralec beta, zaviralec angiotenzinske konvertaze, statin, bronhodilatatorje in šibek opiatni analgetik po potrebi.

Ob sprejemu je bil bolnik somnolenten, večinoma je odgovarjal z da in ne, občasno je spontano dvignil glavo in pokrčil levi okončini, z desnima pa ni gibal. Zrkli sta bili po dvignjenju vek v srednji legi, občasno sta zaplavali levo in desno. Zenici sta bili srednje široki, reaktivni na osvetlitev, pri pregledu bulbomotorike na ukaz ni sledil lučki. Pri dihanju se je desna polovica lica pasivno napihovala, desni ustni kot je bil povešen, na jeziku ni bilo sledov ugriza (ob brezzobi čeljusti), na ukaz je jezik deloma iztegnil. Meningealni znaki niso bili izzivni. Ugotoviti je bilo mogoče desnostransko hemiplegijo brez jasne asimetrije kitnih refleksov, plantarni odziv je bil desno v ekstenziji, levo v fleksiji. Zaradi nesodelovanja ni bilo mogoče preveriti senzorike niti koordinacije. Krvni tlak je bil 203/93 mm Hg, pulz 92 /min, ritmičen, telesna temperatura v zunanjem sluhovodu 34,3 °C.

Ocena po NIHSS v sprejemni dokumentaciji ni bila navedena, zato smo skušali rekonstruirati oceno po isti lestvici za nazaj (tabela 3).

Glede na nepopolno sprejemno dokumentacijo (in nenatančen nevrološki pregled) lahko z zadržki rečemo, da je vsota točk ocene NIHSS ob sprejemu bila 18.

V elektrokardiogramu je bilo opaziti bradikardijo s frekvenco prekatov 48/min z atrioventrikularnim blokom prve stopnje. Urgentna računalniška tomografija glave je prikazala do 7 x 3 cm veliko spontano znotrajmožgansko krvavitev levo frontoparietalno, ki je segala v centralnem območju do korteksa in se drenirala v možganske prekate. Likvorski prostori po konveksiteti so bili levo iztisnjeni, obenem pa je šlo za blago herniacijo pod falksom na nasprotno stran (slika 3). Računalniškotomografska angiografija možganskih arterij ni prikazala anevrizem ali drugih patoloških sprememb na pregledanih žilah. Etiologija krvavitve je najverjetneje bolezen drobnih možganskih žil ob dolgoletni arterijski hipertenziji.
Sprva je bil bolnik sprejet v Enoto za možgansko kap, kjer pa se je kvantitativna motnja zavesti slabšala do soporja, zato so ga premestili na Oddelek nevrološke intenzivne terapije. Odločili so se za nevrokirurško odstranitev krvavitve in vstavitev zunanje ventrikularne drenaže, ki pa so jo pozneje odstranili.

Ob vnovični premestitvi v Enoto za možgansko kap je bil bolnik senzorično disfazičen. Zaradi nemira je potreboval zdravljenje s sedativi in antipsihotikom. Ob poslabšanju kliničnega stanja smo ponovili računalniško tomografijo glave, ki je pokazala le resorptivni edem okoli krvavitve in nekoliko širše prekate, a brez prepričljivih znakov hidrocefalusa (slika 4). Izvid lumbalne punkcije ni govoril v prid vnetja osrednjega živčevja. Pregled možganske tekočine na patogene bakterije je bil negativen.

Sčasoma se je bolnikovo stanje popravilo do te mere, da so ga začeli posedati, postavljati na noge, nato je začel hoditi s fizioterapevtovo podporo. Po 26 dneh bolnišnične oskrbe so ga premestili v rehabilitacijsko ustanovo. V času premestitve je bil senzorično disfazičen, razumel je nekatere preproste ukaze in tudi na posamezna vprašanja smiselno odgovoril. Na zahtevnejša vprašanja je bil govor nesmiseln, tekoč, z neologizmi, z nakazano blago motorično disfazijo. V območju možganskih živcev se je nakazovala desnostranska hemianopsija, ki jo je bilo zaradi bolnikovega nesodelovanja teže oceniti. Na okončinah je bila prisotna desnostranska hemipareza z večjo prizadetostjo noge. Tonus v desni nogi je bil zmanjšan, groba mišična moč v desnih okončinah je bila zmanjšana, kitni refleksi so bili na desni roki živahnejši, na nogah pa nekoliko slabše izzivni. Plantarni odziv je bil desno v ekstenziji. Pri testu na latentno parezo je povesil in proniral desnico, a jo je zadržal nad posteljo, desno nogo pa je takoj spustil na podlago. Slabše je čutil zbodljaj in lahen dotik predvsem po desni polovici obraza. Ob odpustu smo bolnika ponovno ocenili po lestvici NIHSS (tabela 4).

Bolnik je ob odpustu zbral na lestvici NIHSS 12 točk (kar z nekaterimi zadržki glede na izhodiščno približno oceno z vrednostjo 18 pomeni pomembno izboljšanje).

SKLEP

Avtorja v prispevku prikazujeta pri bolniku z akutno znotrajmožgansko krvavitvijo s posledično desnostransko hemiparezo uporabo lestvice NIHSS za oceno velikosti možganske kapi. Podajata teoretična izhodišča ocenjevanja po tej lestvici in njihovo praktično uporabo ob samem bolniku. Izpostavljata pomen standardiziranega preiskovanja bolnikov z akutno možgansko kapjo, ki je edino ponovljivo. Sočasno omogoča sledenje in vrednotenje uspešnosti zdravljenja predvsem pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo, zdravljenih z znotrajvensko trombolizo ali mehanično revaskularizacijo ali z obema. Zaskrbljujoče je, da niti v terciarni ustanovi ocene po lestvici NIHSS marsikdaj ne naredijo ob sprejemu ali pa jo izvedejo pomanjkljivo, kot kaže pričujoči klinični primer.

Ocena bolnika z ishemično možgansko kapjo po lestvici NIHSS pred zdravljenjem in ob odpustu je že poenostavljena nevrološka preiskava, ki ne podaljšuje časa do ustreznega zdravljenja. Z njo lahko dovolj zanesljivo ocenimo velikost možganske kapi, kar nam pomaga pri odločitvi o najustreznejšem načinu zdravljenja in napovedi izida bolezni, zato jo močno priporočamo vsem zdravnikom, ki se v svoji klinični praksi srečujejo z bolniki z možgansko kapjo.

LITERATURA

• 1.Švigelj V. Smernice za obravnavo bolnika z možgansko kapjo. Ljubljana: Boehringer Ingelheim RCV & Co KG, Podružnica; 2010.
• 2.Zaletel M. Nevrološki status pri bolniku z akutno možgansko kapjo. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap. Ljubljana: Aventis Pharma; 2006; 27-36.
• 3.NIH Stroke Scale Training – Part 2 – Basic Instruction. http://www.youtube.com/watch?v=gzHuNvDhVwE.