POVZETEK

Možganska kap je redek, a resen zaplet akutnega miokardnega infarkta (AMI). Tveganje za njen pojav je največje v prvih 5 dneh po infarktu. Incidenca za ishemično možgansko kap (IMK) v enem mesecu po miokardnem infarktu z elevacijo spojnice S-T (STEMI) je 2 % (1–3), v 90 dneh po miokardnem infarktu brez elevacije spojnice S-T (NSTEMI) pa 1 % (4). Najbolj tvegano obdobje za ishemično možgansko kap je 48 ur po miokardnem infarktu z elevacijo spojnice S-T. Intrakardialni trombi, povezani z atrijsko fibrilacijo (AF) ali akutnim miokardnim infarktom, veljajo za pomemben vir embolusov (5). Novonastala ali kronična atrijska fibrilacija je najpomembnejši dejavnik tveganja za možgansko kap po akutnem miokardnem infarktu. Lahko se pojavi pri 20 % bolnikov po miokardnem infarktu z elevacijo spojnice S-T; poleg tega je povezana z znatnim povečanjem tveganja za možgansko kap v bolnišnici in s povečanjem zgodnje umrljivosti (6). Atrijska fibrilacija, prehodni ishemični napad (TIA) pred možgansko kapjo, starost > 75, črna rasa, periferne žilne bolezni, sladkorna bolezen, visok krvni tlak in nejemanje Aspirina so neodvisni napovedni dejavniki za ishemične možganske kapi (7). Novonastala ali kronična atrijska fibrilacija ali undulacija in srčni posegi, kot so srčne kateterizacije in koronarni arterijski obvod (coronary artery bypass graft – CABG), so dejavniki tveganja, ki lahko napovedujejo ishemično možgansko kap (8). Nekatere raziskave so pokazale, da je prizadetost sprednje stene ob akutnem miokardnem infarktu eden od najpomembnejših dejavnikov tveganja za kap po njem. Znana je tudi njena odvisnost od stopnje poškodbe miokarda, ki jo merimo z iztisno frakcijo levega prekata (left ventricular ejection fraction – LVEF); relativno tveganje za možgansko kap je pri bolnikih z izstisno frakcijo (ejection fraction – EF) < od 29 % 1,86-krat večje v primerjavi s tistimi, ki imajo EF > 35 %, p = 0,01. V zadnjih desetletjih se je zmanjšala pojavnost ishemične možganske kapi po akutnem miokardnem infarktu, verjetno zaradi spremembe zdravljenja, vključno z rutinsko uporabo trombolitikov in Aspirina.

Ključne besede: akutni miokardni infarkt, atrijska fibrilacija, možganska kap

SUMMARY

Stroke is an uncommon but serious complication of acute myocardial infarction (AMI). The risk of stroke is highest the first 5 days after MI. The incidence of an ischemic stroke within a month after a STEMI has been found to be 2 % (1–3) and up to 1 % within 90 days after NSTE-ACS (4). Most ishemic strokes occur after 48 hours of STEMI therefore these hours remain the most vulnerable period for an ischemic stroke. Intracardial thrombi associated with atrial fibrillation or MI are considered important embolic sources (5). Atrial fibrillation (AF), whether new or chronic, is the single most important risk factor for post-MI stroke. AF can occur in up to 20 % of patients following a STEMI and is associated with a significant increase in risk for an in-hospital stroke and increase in both in hospital and short-term mortality (6). Along with AF, prior stroke, age > 75, black race, periferal vascular disease, diabetes, hypertension, any frailty, and no aspirin on discharge are independent predictors of ischemic stroke (7). Advanced Killip class (class II or above), AF/flutter (new or chronic) and cardiac procedures such as cardiac catheterizations and coronary artery bypass graft surgery (CABG) have also been found to be in-hospital predictors of ischemic stroke (8). Some studies had also identified anterior wall MI as one of the predictors of post-MI stroke. Clearly the degree of myocardial damage as measured by the post-MI left ventricular ejection fraction LVEF (relative risk of stroke in patients with EF < 29 % is 1,86 versus those with EF > 35 %, p = 0,01). Incidence of ischemic post-MI stroke has decreased during the recent decade, and this is possibly related to changes in treatment, including the routine use of thrombolytics and Aspirin.

Key words: acute myocardial infarction, atrial fibrillation, ischemic stroke

UVOD

Skupina bolezni srca in ožilja je vodilni vzrok zbolevnosti in umrljivosti v razvitem svetu. Ateroskleroza je v vseh povirjih arterijskega sistema (možganskožilnem, srčnožilnem in perifernoarterijskem) neposredno ali posredno najpogostnejši patogenetični dejavnik, ki sčasoma povzroči bolezni srca, možganov in ožilja. Zaradi premajhnega pretoka krvi skozi zožitve na koronarnih, vratnih in možganskih arterijah ter v okončinah pride do ishemije in posledično do propada tkiv in okvare možganov (9).

Akutni miokardni infarkt (AMI) je ena od oblik akutnega koronarnega sindroma (AKS), ta pa le en različek ishemične bolezni srca (IBS). Slednja je kot koronarna bolezen najpogosteje posledica ateroskleroze, ki lahko dolgo ostane bodisi klinično nema (brez simptomov in znakov) ali pa poteka kronično kot stabilna obremenitvena angina pektoris, ki bolnika bolj ali manj ovira pri vsakodnevnih opravilih in zahteva stanju primerno intenzivnost zdravljenja z zdravili (10).

Možganska kap pri boleznih srca nastane največkrat zaradi embolije. Po pogostnosti prednjačijo trombembolusi, sledijo jim vegetacije ter delčki tumorjev iz srca in srčnih zaklopk. Možne so še zračna in maščobna embolija ter embolusi iz amnijske tekočine. Sistemske kardioembolije lahko izvirajo iz leve strani srca (levega preddvora in prekata, mitralne in aortne zaklopke) ali pa so paradoksne embolije iz venskega krvnega obtoka prek odprtega ovalnega okna ali drugih intrakardialnih ali intrapulmonalnih kratkih spojev (šantov) (11).

Bolnike s srčnimi boleznimi zelo ogroža tveganje ishemične možganske kapi, pa tudi obratno dogajanje, saj so miokardna ishemija in motnje srčnega ritma pogosten zaplet možganskožilnih bolezni.

PRIKAZ PRIMERA

Naš 73-letni bolnik s stanjem po akutnem miokardnem infarktu, ki ga je doživel leta 1980, z odstranjeno rupturirano vranico, ki jo je spremljala sepsa, in znano arterijsko hipertenzijo, je bil sprejet 10. 4. 2012 ob 15:30 uri na interni oddelek Splošne bolnišnice Slovenj Gradec zaradi ostre bolečine v predelu prsnega koša, ki se je širila navzgor proti vratu. V dežurni ambulanti je dobil dva vpiha Nitrolinguala, 500 mg Aspirina per os, samo 4 mg morfija (MO) intravensko, 1 ampulo Torecana intravensko in 12,5 mg Kaptoprila per os. Po teh zdravilih je bolečina popustila. Na terenu opravljena elektroencefalografijia (EEG) ni pokazala prepričljivih elevacij, morda so bile le nakazane v spodnji steni. V ambulanti intenzivne prve pomoči (IPP) se je bolnik počutil bolje, bolečine v prsnem košu ni imel niti vročine ali mrzlice, tudi dušilo ga ni. Je bivši kadilec, ki že nekaj let ne kadi več, alkohol pije občasno. Redno jemlje zdravila: 4 mg Prenessa zjutraj, 2,5 mg Concorja zjutraj in proti bolečini še Zaldiar.

Ob sprejemu je bil neprizadet, orientiran, komunikativen, afebrilen, acianotičen. V nevrološkem statusu nismo našli odstopanj od normale. Srčna akcija je bila ritmična, redna, normokardna, oba tona primerno poudarjena, slišen je bil grob holosistolični šum nad celotnim prekordijem s širjenjem v levo aksilo in vrat. Krvni tlak (RR) 136/76 mm Hg, pulz 63 na minuto, telesna temperatura 36,7 °C, saturacija 94 %, frekvenca dihanja 14 na minuto, krvni sladkor 7,3.

Ultrazvočni (UZ) pregled srca je pokazal blago diastolno disfunkcijo praktično morfološko normalnega levega prekata brez očitnih segmentnih motenj krčenja ter degenerativno spremenjeno aortno zaklopko z blago zožitvijo in regurgitacijo. Ob sprejemu je prejel 0,012 ng/ml troponina. Sprejet je bil v Enoto intenzivne internistične terapije s sumom na miokardni infarkt brez elevacije spojnice S-T (NSTEMI). Kontrolno je prejel 0,098 ng/ml troponina. Ob sprejemu v Enoto intenzivne interne medicine (EIIM) smo mu predpisali 80 mg Clexana subkutano na 12 ur (prvi odmerek je prejel ob 22. uri) ter 75 mg Plavixa zvečer. Predviden je bil za premestitev na Kardiološki oddelek Univerzitetnega kliničnega centra Maribor 11. 4. 2012.

Ponoči je dobro spal, toda 11. 4. 2012 ob 5:50 uri zjutraj mu je med mokrenjem postalo slabo, oslabela mu je desna polovica telesa, postal je globalno afazičen, somnolenten do blago komatozen. Opravili smo računalniško tomografijo (CT) glave, ki ni pokazala jasnih patoloških sprememb. Ob 7. uri ga je pregledal nevrolog.

Trombolizo smo začeli ob 7:30 uri, dobil je bolus 6,7 mg, nato 60,3 mg v kontinuirani 1-urni infuziji; ocena po lestvici NIH-NINDS pred začetkom trombolize je bila 23, takoj po trombolizi 6 in 24 ur po trombolizi 2 (slika 1).

V tem času smo 2-krat dokazali paroksizme atrijske fibrilacije, bolnik je dobil Cordarone intravensko, po katerem je prešel v sinusni ritem.

Dne 12. 4. smo opravili kontrolni računalniškotomografski pregled glave, ki je pokazal le manjšo lakunarno ishemijo frontoparietalno levo. Bolniku smo poleg preventivnega odmerka Clexana terapevtično uvedli še 100 mg Aspirina opoldan in manjši odmerek Concorja. To zdravljenje smo nadaljevali 14 dni, nato pa uvedli antikoagulantno zaščito z Marevanom.

Med bolnišničnim zdravljenjem smo opravili tudi ultrazvočno preiskavo vratnih arterij, ki je pokazala aterosklerotične spremembe v območju obeh bifurkacij s kalciniranimi hiperehogenimi lehami, brez jasnih hemodinamično pomembnih zožitev.

Dne 18. 4. 2012 je bil odpuščen z našega internega oddelka z odpustno diagnozo:

• -stanje po trombolizi po možganski kapi v povirju srednje možganske arterije (ACM) levo,
• -stanje po akutnem subendokardialnem miokardnem infarktu,
• -preddvorna fibrilacija in paroksizmalna undulacija,
• -esencialna arterijska hipertenzija.

RAZPRAVA

S predstavitvijo svojega bolnika in njegovega zdravljenja sem želela opozoriti na način obravnave in dileme pri izbiri zdravljenja za akutno ishemično možgansko kap, ki je nastala nekaj ur po akutnem miokardnem infarktu.

Zdravljenje z zdravili je pri obeh vrstah kapi podobno, pri čemer pa je treba posebno pozorno oceniti ravnotežje med tveganjem ponovnega trombotičnega ali emboličnega dogodka in tveganjem krvavitev.

Zaradi pogostnega prepletanja možganskožilnih in srčnih bolezni je treba te bolnike obravnavati tudi kardiološko.

Prvo vprašanje, ki nas je pri našem bolniku zanimalo, je bilo: Zakaj je po miokardnem infarktu doživel možgansko kap?

Pri tovrstni patologiji je možno slučajno sosledje dveh srčnožilnih dogodkov, saj ateroskleroza praviloma prizadene več arterijskih povirij, še verjetneje pa gre za vzročno povezavo, katero smo iskali tudi pri našem bolniku.

Večji miokardni infarkt, predvsem sprednje stene in apikalnega segmenta levega prekata, lahko povzroči nastanek muralnih trombov kmalu po infarktu. Vzroka za nastanek tromba sta vnetje poškodovane prekatne stene s povečano trombogenostjo in upočasnjenim tokom krvi ob delu mišice, katere krčljivost je zaradi infarkta zmanjšana (hipokinezija). Če nastane poinfarktna anevrizma v nekaj dneh ali tednih po infarktu, je ta nevarnost zaradi akinezije ali celo diskinezije prekatne stene še večja. Muralni trombi so večinoma ploščati in se prilepijo ob steno. Sprva so nestabilni, v dveh tednih pa se organizirajo in čvrsto zrastejo s podlago. V začetnem obdobju se lahko delno ali v celoti odtrgajo, kar povzroči trombembolični dogodek v enem od arterijskih povirij. Če vstopijo v karotidne ali vertebralne arterije, povzročijo ishemično možgansko kap. Pomembno je, da tromb ob steni levega prekata pravočasno odkrijemo, zato je treba kmalu po infarktu opraviti ultrazvočno preiskavo srca in jo v naslednjih dneh ponoviti. Pri muralnem trombu se odločimo za 3- do 6-mesečno antikoagulacijsko zaščito poleg antiagregacijske (10).

Pri našem bolniku je ultrazvočni pregled pokazal le blago diastolno disfunkcijo praktično morfološko normalnega levega prekata brez očitnih segmentnih motenj krčenja ter degenerativno spremenjeno aortno zaklopko z blago zožitvijo in regurgitacijo.

Med zdravljenjem bolnikov z ishemično možgansko kapjo lahko pričakujemo dogodke že predhodno znane ishemične bolezni srca. Bolnike v prvih dneh po nastopu možganske kapi zelo ogrožajo motnje srčnega ritma, nenadna srčna smrt, akutni koronarni sindrom, akutno levostransko srčno popuščanje in celo pljučni edem, nihanje krvnega tlaka in poslabšanje že obstoječih bolezni (12, 13). Velik del aritmij se pojavlja pri bolnikih z normalnim srčnim delovanjem, kar še dodatno kaže na nevrogeni vzrok za aritmije. Okoli 20 % možganskih kapi je povezanih z atrijsko fibrilacijo ali drugimi nadprekatnimi tahiaritmijami (atrijska undulacija, redkeje atrijske tahikardije). Paroksizmalna atrijska fibrilacija ali undulacija lahko nastane tudi po miokardnem infarktu ali pa je šlo za enega od občasnih paroksizmov atrijske fibrilacije, kakršne je imel bolnik mogoče že pred miokardnim infarktom, ki se jih je ali pa ni zavedal. Pogostnost embolične možganske kapi pri fibrilaciji preddvorov brez osnovne strukture srčne bolezni pred 65. letom je redka in znaša okrog 1,3 % v 15 letih. Tveganje se močno poveča pri bolnikih s sočasno zožitvijo mitralne zaklopke, kardiomiopatijami, srčnim popuščanjem, sladkorno boleznijo in pri starejših od 65 let.

Ishemično možgansko kap lahko doživijo tudi bolniki, ki niso utrpeli miokardnega infarkta, imajo pa dilatacijsko kardiomiopatijo s pomembno oslabljeno globalno in segmentno sistolično funkcijo razširjenega in preoblikovanega levega prekata (10).

Našega bolnika smo med bolnišničnim zdravljenjem v Enoti intenzivne interne medicine spremljali telemetrično in dvakrat ujeli paroksizme atrijske fibrilacije, katerih sam ni zaznal in tudi prej nikoli niso bile potrjene. Predhodni posnetki EKG so vedno kazali sinusni ritem. Glede na trajanje atrijske fibrilacije in simptome ob aritmiji se odločamo o morebitni konverziji v sinusni ritem ali pa samo o zmanjšanju frekvence prekatnega odgovora v normokardnem območju (14).

Obravnava bolnika z akutnim srčnim infarktom temelji na hitri prepoznavi znakov in simptomov ter hitri obravnavi bolnika. Diagnozo akutnega miokardnega infarkta postavimo na osnovi klinične slike, EKG in biokemičnih kazalcev nekroze srčne mišice. Bolnike z elevacijo spojnice S-T (STEMI) čim hitreje zdravimo s perkutanimi koronarnimi posegi. Bolnik z akutnim miokardnim infarktom po perkutanem koronarnem revaskularizacijskem posegu (percutaneous coronary intervention – PCI) prejme klasični nizkomolekularni heparin, acetilsalicilno kislino, klopidogrel, lahko tudi zaviralce trombocitnih receptorjev GPIIbIIIa. Cilj teh zdravil je odprava zapore koronarne arterije in preprečitev ponovne tromboze v žični žilni opornici ali drugod, prisotno pa je večje tveganje krvavitve (lahko tudi intrakranialne, ki je najhujši potencialen hemoragični zaplet). Če se med uporabo teh zdravil pojavi klinična slika akutne možganske kapi, je treba s slikovnimi metodami čim prej izključiti morebitno intrakranialno krvavitev. Zaradi nje je treba včasih prekiniti antikoagulacijsko in antiagregacijsko zdravljenje oziroma zaradi življenjske ogroženosti celo uvesti prokoagulacijsko ukrepanje (protamin sulfat, svežo zmrznjeno plazmo, trombocitno plazmo, antifibrinolitike), in to kljub tveganju za ponovno zaporo v koronarni arteriji. Bolnik po miokardnem infarktu praviloma prejme heparin le pred ali med perkutanim koronarnim revaskularizacijskim posegom, pozneje pa jemlje le protitrombotična zdravila. Izjema so bolniki z velikimi strdki v koronarnih arterijah, s protetičnimi srčnimi zaklopkami in z vstavljeno aortno balonsko črpalko, ki vsi prejemajo heparin v kontinuirani infuziji ali nizkomolekularni heparin. Taka konstelacija zdravil za bolnika, ki naknadno doživi še ishemično možgansko kap, je prej prednost kot tveganje (10).

Naš bolnik je pred nastankom znakov možganske kapi (v zadnjih 12 urah) prejel 500 mg Aspirina, 75 mg Plavixa in 80 mg Clexana.

Kako zdraviti akutno možgansko kap? S trombolizo da ali ne?

Kontraindikacije proti zdravljenju z Actylize:

• -V zdravljenju možganske kapi je treba vedeti: Če je bolnik v zadnjih 24 urah prejel Heparin, mu ne smemo dati Actylize. Če je v zadnjih 24 urah prejel Heparin, ni kandidat za trombolitično zdravljenje.
• -Le 4 do 16 % bolnikov z oceno po lestvici NIHSS nad 20, ima dobro prognozo.

Indikacije za zdravljenje z Actylize:

• -Bolnik je imel pred nastankom težav dobro kakovost življenja.
• -O uporabi tega zdravila se je treba dogovoriti s svojci.
• -Huda prizadetost bolnika (ocena 23 po NIHSS) upravičuje uporabo tega zdravila.

Pri našem bolniku smo se odločili za trombolitično zdravljenje, njegovo stanje se je v naslednjih 3 urah toliko izboljšalo, da je zmogel samostojno hoditi.

Sedem dni po akutni možganski kapi, zdravljeni z Actylizem, je bila v nevrološkem statusu prisotna le minimalna pareza nervusa facialisa desno. Dosegel je oceno 1 po lestvici NIHSS.

LITERATURA

• 1.Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group. Overview of earlymortality and major morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet, 1994; 343: 311-322.
• 2.Becker RC, Burns M, Gore JM in sod. Early assessment and in-hospital management of patients with acute myocardial infarction at increased risk for adverse outcome:a nationwide perspective of current clinical practice. Am Heart J, 1998; 135; 786-796.
• 3.Wienbergen H, Schiele R, Gitt AK in sod. Incidence, risk factors,and clinical outcome of stroke after acute myocardial infarction in clinical practice. Am J Cardiol, 2001; 87: 782-785.
• 4.Kassem-Moussa H, Mahaffey KW, Graffagnino C in sod. Incidence and characteristics of stroke during 90-day follow-up in patients stabilized afte ran acute coronary syndrome. Am Heart, J 2004; 148: 439-446.
• 5.Mooe T, Eriksson P, Stegmayr B. Ischemic stroke after acute myocardial infarction: a population-based study. Stroke, 1997; 28: 762-767.
• 6.Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB in sod. Atrial fibrillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 406-413.
• 7.Lichtman JH, Krumholz HM, Wang Y, Radford M, Brass LM: Risks and predictors of stroke after myocardial infarction among the elderly. Results from the co-operative cardiovascular project. Circulation, 2002; 105: 1082-1087.
• 8.Mahaffey KW, Granger CB, Sloan MA in sod. Risk factors for in-hospital nonhemorrhagic stroke in patients with acute myocardial infarction treated with thrombolysis. Results from GUSTO-1.Circulation, 1998; 97: 757-764.
• 9.Ožek B. Ali bolnik z ishemično možgansko kapjo potrebuje kardiološko obravnavo? V: Žvan B, ur. Akutna možganska kap VI. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni: Ljubljana, 2011; 175-6.
• 10.Gričar M. Akutni miokardni infarkt in ishemična možganska kap. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV. Boeringher Ingelheim Pharma: Ljubljana, 2009; 21: 201-4.
• 11.Koželj M. Možganskožilne bolezni pri boleznih srca. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap V. Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni: Ljubljana, 2010; 45-54.
• 12.Novaković R, Toth G, Purdy PD. Review of current and emerging therapies in acute ischemic stroke. J Neurolnterv Surg, 2009; 1: 13-26.
• 13.Kolin A, Norris JW. Myocardial damage from acute cerebral lesions. Stroke, 1984; 15: 990-3.
• 14.Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S in sod. Guidelines for the management of atrial fibrillation.The task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). EUR Heart J, 2010; 31: 2369-429.