POVZETEK

Kot klinični primer predstavljamo 66-letnega bolnika z akutno nevrološko problematiko, naraščajočim prehodnim ishemičnim napadom (crescendo TIA), kjer je urgentna diagnostika prikazala simptomatično pomembno zožitev ustrezne notranje karotidne arterije. Z urgentnim posegom karotidne angioplastike s stentiranjem (KAS) smo zožitev razrešili in preprečili veliko možgansko kap.

Ključne besede: lestvica NIHSS, prehodni ishemični napad, trombendarterektomija, urgentna karotidna angioplastika s stentiranjem, zdravljenje

SUMMARY

In this clinical case report we present a 66-year old male pacient with acute neuorological picture of crescendo TIA, where an urgent diagnostic procedure showed sympomatic stenosis of the corresponding internal carotid artery. We resolved the stenosis with an urgent procedure of the carotid angioplasty with stenting (CAS) preventig a major stroke.

Key words: NIHSS score, thrombendarterectomy, transient ishemic attack, treatment, urgent carotid angioplasty with stenting

UVOD

Spremembe na notranji karotidni arteriji (NKA) so v 20 do 50 % vzrok za nastanek prehodnih manjših možganskih kapi, kot sta prehodni ishemični napad (TIA) ali ishemična možganska kap (IMK). Tveganje sorazmerno narašča s stopnjo zožitve karotidne arterije. Kar 90 % zunajlobanjskih sprememb na karotidnem žilju nastane zaradi ateroskleroze. Drugi vzroki za bolezen zunajlobanjskega dela karotidnih arterij so redki, mednje spadajo anevrizme, disekcija, fibromuskularna displazija, arteriitis. Zožitev karotidne arterije poteka po več mehanizmih in povzroči možgansko kap. Kot mehanizmi so lahko udeležene: tromboza arterije, arterioarterijska embolizacija in zmanjšana perfuzija. Simptomatična zožitev notranje karotidne arterije se lahko izrazi kot prehodni ishemični napad ali njegova naraščajoča oblika (crescendo TIA), amaurosis fugax in akutna možganska kap (1).

PRIKAZ PRIMERA

Na Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KO VNINT), Nevrološka klinika, Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana, smo prek urgentne nevrološke ambulante sprejeli 66-letnega bolnika zaradi nenadne ohromelosti in parestezij v levih okončinah. Pred tem je že utrpel 5 podobnih epizod, zaradi katerih se je do dneva pred prihodom na naš klinični oddelek zdravil v Splošni bolnišnici (SB) Jesenice. V njej opravljena računalniška tomografija (CT) glave ni pokazala žariščnih ishemičnih sprememb, ultrazvočna (UZ) preiskava vratnih arterij pa je odkrila približno 70-odstotno zožitev desne notranje karotidne arterije (ACI). Na dan sprejema se mu je stanje ponovno poslabšalo. V SB Jesenice so bolniku uvedli zdravljenje z Aspirinom, hipolipemikom ter antihipertenzivi.

Ob sprejemu v urgentni nevrološki ambulanti med nevrološkim pregledom nismo zasledili svežih nevroloških izpadov, ugotovili pa smo dva dejavnika tveganja: neurejeno arterijsko hipertenzijo in da je kadilec.

Naredili smo mu računalniškotomografsko angiografijo (CTA) vratnih arterij, ki je pokazala 90-odstotno zožitev desne notranje karotidne arterije. Nevrološka simptomatika se je pri bolniku ponoči povsem popravila in naslednji dan je bil brez nevroloških izpadov.

Zaradi simptomatične subtotalne stenoze smo mu urgentno vstavili znotrajžilno opornico v desno notranjo karotidno arterijo. Pred posegom je prejel antiagregacijski zdravili Plavix v odmerku 375 mg in Aspirin protect 500 mg. V območje dvojne več kot 90-odstotne zožitve desne notranje karotidne arterije, ki se je nahajala za razcepiščem, smo postavili žilno opornico velikosti 10 x 40 mm in zožitev razširili. Uporabili smo distalno zaščito možganov s filtrom. Po posegu je bila širina arterije normalna, pretok skozi opornico pa dober.

Po posegu je bolnik ostal na oddelku brez nevroloških zapletov. Čez dva dni smo posneli kontrolno ultrazvočno sliko vratnih žil, ki je pokazala dobro postavitev in dober (nekoliko povečan) pretok skozi žilno opornico.
Bolnik ni imel glavobola niti nevroloških žariščnih izpadov, krvni tlaki so bili nižji kot ob sprejemu, okrog 150/70 mm Hg. Rana je bila suha in brez hematoma.
Drugi dan po posegu je bil odpuščen v domačo oskrbo.

Bolnik je ob odpustu prejel navodila za nadaljevanje dvotirnega antiagregacijskega zdravljenja, ki obsega eno 100-mg tableto Aspirina P opoldan in eno 75-mg tableto Plavixa opoldan 3 mesece. Naročili smo mu, naj nato Plavix preneha jemati in nadaljuje zdravljenje samo z eno 100-mg tableto Aspirina P vsak dan opoldan.

Ocena okvare pri kapi po lestvici NIHSS (2) je bila 0, ocena onesposobljenosti po Rankinovi lestvici (3) pa 0.

RAZPRAVA

S predstavitvijo našega primera smo želeli prikazati možnosti urgentnega zdravljenja simptomatične zunajlobanjske zožitve notranje karotidne arterije s karotidno angioplastiko z vstavitvijo žične opornice (stenta). S tem posegom smo preprečili nastanek velike možganske kapi, ki bi se po prebolelem prehodnem ishemičnem napadu in ugotovljeni simptomatični hemodinamično pomembni zožitvi notranje karotidne arterije, pojavila v visokem odstotku že v prvem mesecu (4). Pri našem bolniku je nevrološka slika kazala naraščajoči tip prehodnega ishemičnega napada (crescendo TIA).

Zožitev notranje karotidne arterije je pomemben dejavnik tveganja za ishemično možgansko kap, ki se pri > 50-odstotni zožitvi svetline, katera dotlej ni povzročala simptomov, pojavlja v 1 do 3 % na leto (5). Vsaj 50-odstotno asimptomatično zožitev notranje karotidne arterije najdemo pri 2 do 8 % prebivalstva, do 80-odstotno zožitev pa pri 1 do 2 % prebivalstva (1, 5).

Metaanaliza, ki je zajela 23.706 sodelujočih iz štirih populacijsko zasnovanih raziskav (Malmö Diet and Cancer Study, Tromsø, Carotid Atherosclerosis Progression Study, and Cardiovascular Health Study), je pokazala, da dosega prevalenca hudih asimptomatičnih zožitev v splošni populaciji do 3,1 %. Dokazano je, da se nevarnost za pojav kapi veča s stopnjo zožitve (od manj kot 1 % na leto za manj kot 80-odstotno zožitev do 4,8 % za več kot 90-odstotno zožitev) (6).

Manj raziskana dejavnika tveganja za možgansko kap sta oblika in sestava aterosklerotične lehe. Kadar zožitev notranje karotidne arterije povzroča simptome, kot so različne oblike prehodnega ishemičnega napada ali manjša možganska kap, je tveganje za istostransko možgansko kap mnogo večje kot pri asimptomatični zožitvi (5).

Pri našem bolniku so bili prisotni dejavniki tveganja za možgansko kap, in sicer arterijska hipertenzija, kajenje in simptomatika naraščajočega prehodnega ishemičnega napada.

Pojavnost prehodnega ishemičnega napada je pri moških pomembno večja (101/100.000) kot pri ženskah 70/100.000), pri obeh pa narašča s starostjo (7). Tveganje za ishemično možgansko kap po prehodnem ishemičnem napadu je veliko. Raziskovalni podatki kažejo, da znaša okrog 4 % v dveh dneh, 8 do 9 % v mesecu dni in do 15 % v treh mesecih (8).

Pri našem bolniku je šlo za subtotalno zožitev desne notranje karotidne arterije in petkratne epizode prehodnega ishemičnega napada.

Za revaskularizacijsko zdravljenje zožitve notranje karotidne arterije se odločamo takrat, ko tveganje za ishemično možgansko kap kljub konservativnemu zdravljenju preseže tveganje za zaplete med revaskularizacijskim zdravljenjem. Učinkoviti tehniki za odstranitev zožitve notranje karotidne arterije, ki jo povzročijo aterosklerotične lehe, sta kirurška metoda, trombendarterektomija in znotrajžilni katetrski poseg – perkutana transluminalna angioplastika karotidne arterije z vstavitvijo žilne opornice (karotidna angioplastika s stentom – KAS) (5).

Svežo trombotično zaporo karotidne arterije, ki povzroči ishemično možgansko kap, zdravimo s trombolizo, če so izpolnjeni vsi potrebni kriteriji. Dovoljena stopnja zapletov pri simptomatičnih zožitvah znaša 6 % (9).

Trombendarterektomija je uveljavljena in preizkušena metoda zdravljenja, s katero se primerja karotidna angioplastika z vstavitvijo žične opornice. Slednja je postala zelo varna metoda po uporabi mehaničnih sistemov za distalno zaščito možganov, med katere sodijo zaščitni filtri in balonske zapore skupne karotidne arterije (5, 10).

V severnoameriški raziskavi simptomatičnih bolnikov, ki so jih zdravili s trombendarterektomijo (TEA) NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) je med bolniki s simptomatično 70- do 99-odstotno zožitvijo notranje karotidne arterije v dveh letih opazovanja doživelo možgansko kap kar 26 % bolnikov, ki so jih zdravili z zdravili, toda brez trombendarterektomije (5).

Leta 2001 so začeli prospektivno multicentrično raziskavo (Carotid revascularization endarterectomy versus stent trial – CREST), ki proučuje varnost in učinkovitost karotidne angioplastike s stentiranjem (KAS) ob uporabi zaščitnih filtrov ter novo metodo primerja s TEA (11). V Sloveniji smo sočasno začeli lastno raziskavo (Slovenian Carotid Angioplasty Study), katere rezultati se pri zapletih niso razlikovali od objavljenih rezultatov vodilnih centrov drugod po svetu (12). Odstotek zapletov pri izvajanju karotidne angioplastike s stentiranjem za Slovenijo znaša doslej manj kot 1 %.

Rezultati dosedanjih raziskav učinkovitosti in varnosti karotidne angioplastike so primerljivi z rezultati že uveljavljene kirurške metode, kar je raziskava CREST, ki je bila končana leta 2010, tudi prikazala (11).

S hitro obravnavo in zdravljenjem lahko za 80 % zmanjšamo verjetnost nastanka ponovne kapi v prvem mesecu po prehodnem ishemičnem napadu (4).

Zaradi upadanja pogostnosti zapletov med posegom in po njem hitro narašča število opravljenih karotidnih angioplastik v svetu in tudi pri nas.

SKLEP

Zožitev karotidnih arterij je vzrok za skoraj dvajset odstotkov ishemičnih možganskih kapi in prehodnih ishemičnih napadov. Je pogojno preprečljiv vzrok kapi, zato sta prepoznava in razrešitev zožitve velikega pomena. Pravilna izbira metode zdravljenja in bolnikov zmanjšata možnost nastanka zapletov.

LITERATURA

• 1.emedicine.article/2496/carotid artery disease
• 2.http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf
• 3.http://www.strokecenter.org/wp-content/uploads/2011/08/modified_rankin.pdf
• 4.Lanzino G, Rabinstein AA, Brown RD Jr. Treatment of carotid artery stenosis: medical therapy, surgery, or stenting? Mayo Clin Proc, 2009; 84(4): 362-368.
• 5.Žvan B, Zaletel M, Miloševič Z, Videčnik V, Tetičkovič E, Flis V. Smernice za odkrivanje in zdravljenje karotidne bolezni. Zdrav Vestn, 2004; 73: 833-8.
• 6.de Weerd M, Greving JP, Hedblad B in sod. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke, 2010; 41: 1294-1297.
• 7.Bots ML, van der Wilk EC, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Transient neurological attacks in the general population. Prevalence, risk factors, and clinical relevance. Stroke, 1997; 28(4): 768-73.
• 8.Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, Hill MD, Manns BJ, Ghali WA. Early risk of stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med, 2007; 167(22): 2417-22.
• 9.Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J in sod. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg, apr 2009; 37(4 Suppl): 1-19.
• 10.Whitlow PL, Lylyk P, Londero H, Mendiz OA, Mathias K, Jaeger H in sod. Carotid artery stenting protected with an emboli containment system. Stroke, 2002; 33: 1308-14.
• 11.Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med, 2010; 363: 11-23.
• 12.Miloševič Z, Žvan B, Zaletel M, Šurlan M. Carotid angioplasty with cerebral protection. Radiol Oncol, 2002; 36(1): 5-12.