Doc. Dr Jan Kobal, Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in nevrološko intenzivno terapijo, Nevrološka klinika, UKC Ljubljana

Uvod

Možganska kap predstavlja za razliko od degenerativnih obolenj, kot sta npr. Huntingtonova ali Parkinsonova bolezen, urgentno stanje, pri katerem je potrebno hitro ukrepanje. Če prispe bolnik na pregled v ustreznem časovnem oknu (do cca 3 ur) lahko po nujni diagnostiki posežemo po trombolitiku, se dogovarjamo za interventni poseg ali vsaj uvedemo takojšnjo žilno terapijo. Taka terapija predstavlja npr. infuzijo elektrolitov, aplikacijo nizkomolekularnega heparina, antiagregacijskih zdravil, antihipertenzivov, statinov, v primeru aritmije antiaritmikov, kardiotonikov. Bolniku predpišemo ustrezno dieto, najpogosteje diabetično 7,5 MJ dieto, urejamo metabolne motnje, izvajamo zgodnjo fizioterapijo, delovno terapijo, zaprosimo za logopedsko oceno. Bolniki, ki so zdravljeni interventno se lahko dramatično popravijo, ali včasih tudi poslabšajo. Od klasično zdravljenih bolnikov se jih približno 1/3 pozdravi dobro oz. ostanejo vsaj pretežno samostojni, 1/3 se jih popravi slabo in ostanejo odvisni od tuje pomoči. Pri teh bolnikih so pogosti sekundarni zapleti, predvsem zaradi padcev in posledičnih poškodb, internističnih obolenj, infekcij. Približno četrtina do tretjina bolnikov pa podleže možganski kapi. Zanimivo, novejše raziskave kažejo znatno večjo dolgoročno kardiovaskularno umrljivost pri bolnikih ki so preboleli ishemično kap, kot pri bolnikih z miokardnim infarktom.

Suportivna faza paliativne oskrbe

Začetne simptome kapi zdravimo, kot je bilo opisano zgoraj, bolniku in svojcem nudimo pomoč, jim svetujemo, se z njimi posvetujemo in jih vzpodbujamo k rehabilitacijskim in drugim prizadevanjem, ki bodo omogočile bolniku ustrezno nastanitev po odpustu. Če se stanje kljub terapiji slabša prehajamo na paliativne ukrepe v ožjem smislu besede. Tako lahko ob hudem srčnem popuščanju s pridom uvedemo nizko dozo morfija, dokler ne pričnejo polno delovati ostala zdravila, npr.: morfij subkutano 10-20 mg dnevno, običajno razdeljeno v 4 dozah.

Pri teh bolnikih so potrebne konzultacije glede nadaljnjih možnosti za kvalitetno življenje. Konzultiramo lahko zdravnike drugih specialnosti, delovne terapevte, fizioterapevte in podobno. Neredko se stanje popravi in lahko nadaljujemo s suportivnimi aktivnostmi.

Paliativni ukrepi v suportivni fazi

V akutni fazi kapi je moteča motnja izražanja; običajno gre pri bolnikih s kapjo za afazijo. Lahko se pojavi tudi dizartrija zaradi psevdobulbarne simptomatike, običajno jo spremlja tudi disfagija. Motnje višjih živčnih dejavnosti lahko motijo bolnikovo zavedanje lastnih težav in še dodatno otežijo delo zdravniku, ki ga preiskuje in zdravi. Najhujša oblika takega stanja je verjetno sindrom vklenjene zavesti, ki nastopi po infarktu v možganskem deblu. Prizadeti sta obe piramidni progi in v najhujših primerih bolnik lahko izvaja le vertikalne gibe z očmi. Bolnik je popolnoma paraliziran, a se zaveda svoje okolice, lahko tudi zaznava mnenja terapevtskega tima, a se nanje ne more odzvati. Ni pa nujno, da so si člani tima vsaj v začetku na jasnem o njegovem stanju. Pomembno je torej, da se v bližini bolnika vzdržimo izražanja negativnih prognostičnih mnenj, vsaj dokler si nismo na jasnem glede njegovega zaznavanja.

Izguba sposobnosti uživanja hrane in tekočine je običajna težava v akutni fazi možganske kapi. Možnost aspiracije je resna grožnja za nadaljnje poslabšanje bolezni, saj lahko vodi v poslabšanje bolezni zaradi aspiracijske pnevmonije. Potrebna je strokovna ocena zmožnosti požiranja od strani zdravstvenega
tima in po potrebi vstavitev nazogastrične sonde. Ti postopki so običajno zelo neprijetni za bolnika, še posebej je vstavljanje sonde oteženo, če je pacient slabše komunikativen in morda tudi kognitivno prizadet. Bolniki si sondo pogosto sami odstranijo in potrebno je ponovno uvajanje, dokler se ne vzpostavi zadovoljivo požiranje. Težavo rešujemo tako, da uporabimo tanjšo sondo, ki je za bolnika manj moteča.

Naslednja težava, s katero se spopademo, je motnja pokretnosti. Večina bolnikov z akutno kapjo je nepokretnih ali vsaj težko pokretnih. Potrebno je redno razgibavanje oziroma zgodnja fizioterapija od začetka hospitalizacije. Razvijejo se lahko preležanine, ki se jim izognemo s primerno nego kože in rednim obračanjem bolnikov. Na razpolago so tudi različni negovalni pripomočki, ki pa ne morejo nadomestiti dobrega dela zdravstvenega tima.

Zaradi ohromelosti tako lahko pride do kontraktur sklepov, če razgibavanje ni ustrezno; boleče so lahko tudi paralizirane mišice in poškodbe kože zaradi pritiska ter bolečine v hrbtu zaradi ležanja. Bolnikom z akutno kapjo tako pogosto predpišemo analgetike za zmanjšanje nociceptivne (periferne) bolečine. Uporabni so periferni anagetiki v običajnih dozah npr.:

nesteroidni antirevmatiki (ibuprofen, diklofenak), paracetamol ali metamizol.

Centralna ali nevropatska bolečina se včasih razvije, ko kap zajame globoke strukture npr. talamus, nekatera bazalna jedra, kot npr. corpus striatum in/ali parietalni lobus. Bolečino bolnik občuti v prizadetem delu telesa. Običajno se ta zaplet razvije nekaj dni ali tednov po kapi. Učinkovito je zdravljenje z analgetsko delujočimi antidepresivi in nekaterimi antiepileptiki. Najučinkovitejši so npr.:

gabapentin, pregabalin, karbamazepin, morda Na Valproat, derivati karbamazepina.

Pri bolniki po kapi pogosto opazujemo zmedenost in nemir. Neredko se razvije slika delirija, še posebej pri starejših. Kasneje se lahko razvije reaktivna depresija, porušen je ritem spanja. V akutni fazi je koristna aplikacija distraneurina, pogosto so potrebni tudi sedativni nevroleptiki, da bolnika umirimo, saj se v zmedenosti oz. deliriju lahko poškoduje, npr. pade iz postelje. Anksioznost se pogosto pojavi že v akutni fazi bolezni, depresija pa, ko se bolnik zave svoje prizadetosti in izgube samostojnosti. Zelo pomembna je podpora bolniku od strani svojcev, pogosto predpišemo inhibitorje privzema serotonina (npr. escitalopram, fluoxetin), včasih so potrebni še močnejši antidepresivi, a so kombinirani nevarni pri kardiovaskularnih bolnikih. Najučinkovitejši so še vedno triciklični antidepresivi. Glede uporabe močnejših antidepresivov je na mestu posvet s psihiatrom.

Ponavljajoče se kapi lahko vodijo do kognitivnega upada oz. celo slike vaskularne demence. Uspešnost zdravljenja je odvisna od vzroka in možnosti kavzalnega zdravljenja. Paliativno lahko delujemo z nizko dozo centralnih antiholinergikov, memantinom, serotoninskimi antidepresivi in nevroleptiki, običajno sedativnimi.

Inkontinenca urina in blata je običajna težava po kapi in je zelo moteča za bolnika. Pogosto se pridruži tudi uroinfekt, potrebno je preverjanje vzorcev urina. Pogosto se v prvih dneh po kapi odločimo za vstavitev urinskega katetra, tudi zaradi merjenja diureze. Pogosto je po daljši vstavitvi tak kateter kontaminiran in postane vir ponavljajočih se uroinfektov. Svetujemo torej odstranitev, čim je mogoče, potem je potrebna skrb zaradi večje možnosti razvoja kožnih infektov v področjih kože, ki so kontaminirana z urinom in blatom. Praviloma se pri ležečih bolnikih razvije opstipacija (zaprtje) in je potrebno redno dajanje odvajal.

Globoka venska tromboza je pogost zaplet po možganski kapi. Obstaja velika nevarnost pljučne embolije, lahko tudi s smrtnim izidom. Velik napredek na tem področju je prinesla redna preventivna aplikacija heparina in nato nizko molekularnega heparina. V primeru kontraindikacije uporabimo kompresijske nogavice, napihljive manšete ali podobno.

Respiratorni infekti so najbolj pogost infekcijski zaplet po akutni možganski kapi. Zaradi povišane temperature, posledično povišanega možganskega metabolizma in povečane produkcije anaerobnih metabolitov v področju ishemje lahko vodi respiratorni infekt do drastičnega poslabšanja nevroloških simptomov. Prej pogovorljiv bolnik lahko postane ob respiratornem infektu zmeden, soporozen ali celo neodziven. Običajno pomaga zdravljenje z antibiotiki, ki jih pa tudi ne smemo uvesti ravno vedno. Ob ustrezni respiratorni terapiji se včasih stanje izboljša že brez antibiotične terapije, včasih pa gre za pridruženo še drugo obolenje npr. srčno popuščanje, tako da so potrebni še drugi ukrepi. V primeru terminalne pnevmonije in srčnega popuščanja antibiotično zdravljenje pogosto ni učinkovito.

Umrljivost in kvaliteta življenja

Smrt zaradi nevroloških zapletov običajno nastopi v prvem mesecu po kapi. Okvirno 3/4 močno prizadetih bolnikov umre v 6 mesecih po kapi bodisi zaradi ponovne kapi, infektov, srčnega popuščanja ali drugih zapletov. Zanemarljive niso niti poškodbe, npr. padci in posledično zlom kolka, subduralni hematom ali podobno.

Bolniki, ki se stabilizirajo in jih svojci sprejmejo take kot so, pa so pogosto kljub prizadetosti s svojo kvaliteto življenja zadovoljni oziroma jim je stanje vsaj sprejemljivo.

Terminalna faza

Po naših izkušnjah je za bolnika v terminalni fazi možganske kapi težko urediti sprejem v enoto hospic. Prednost imajo onkološki bolniki ali nekateri drugi bolniki, pri katerih se pričakuje krajše preživetje. To seveda ne pomeni, da je enota hospic neustrezna za nego bolnikov, ki so utrpeli hudo možgansko kap. Bolnike običajno namestimo v negovalni dom oziroma dom starejših občanov. Težava pa nastopi, če utrpi hudo kap mlajša oseba in po kapi ostane prizadeta. V takem primeru je možna le namestitev v določene domove, ki sprejemajo mlajše bolnike, meja je običajno 60 let. Takih domov je malo in so težje dosegljivi.

Kot pri vsaki drugi hudi bolezni, kjer ostane bolnik nepokreten, je treba tudi pri bolnikih s kapjo skrbeti za higieno in zaščito kože, da se ne razvijejo preležanine. Razvoj kontrakture, preležanine ali cistitisa lahko povzroči bolniku bolečine in postane nemiren. Bolnik se počuti neugodno tudi sicer zaradi daljšega ležanja. Mišice postanejo ohlapnejše in težave s sklepi izrazitejše. Potrebna je redna analgezija in ustrezna sedacija, če pa osebje opazi kaj neobičajnega, npr. hujši nemir, grimasiranje ali podobno, je potrebno opozoriti zdravnika, da pregleda običajna mesta zapletov. Koristno je vzeti vzorec urina, pregledati kožo, pretipati trebuh, ali ne gre morda za postopno nastajajočo retenco urina, opazovali smo že tudi pri tako težkem bolniku vnetje slepiča in holecistitis.

Kronične bolečine lahko omilimo z analgetskim obližem (npr. fentanilnim ali buprenorfinskim). Lahko apliciramo tudi:

morfij, npr. 10 -20 mg subkutano v 2 oziroma 4 dozah dnevno.

Za kontinuirano sedacijo je primeren npr.:

morfij 10 -20 mg + midazolam 5-10 mg v 24 urah v infuziji.

Poseben problem predstavlja prehrana. Če se ne vzpostavi požiranje, pomeni to slab prognostični znak. Bolnika moramo hraniti preko nazogastrične sonde oziroma se dogovarjamo za vstavitev perkutane gastrične sonde (PEG). Slednja znatno zmanjša stopnjo zapletov zaradi aspiracije.

Alternativno lahko uporabimo tudi subkutano infuzijo. Kronični bolniki so zelo dojemljivi za razvoj flebitisa. S subkutano infuzijo lahko apliciramo približno 1 liter tekočine v 24-ih urah (glukozo ali fiziološko raztopino). Seveda to ni zelo dolgotrajna rešitev. Osebje lahko bolniku precej olajša stanje tudi z močenjem ustnic in redno ustno nego.

Uporabljena in priporočena literatura:

Borasio G D, Lorenzi S, Rogers A, Voltz R. Paliative care in non-malignant neurological disorders. In: Hanks G, Cherny NI, Christakis NA, Fallon M, Kaasa S, Potrenoy RK (editors). Oxford textbook of palliative medicine. Oxford University Press, Oxford 2011: 1268-79.
K. Chwojnicki, Ł. Wierucki, P. Zagożdżon, B. Wojtyniak, W. M. Nyka, and T. Zdrojewski. Long-term mortality after stroke is higher than after myocardial infarction. Neurol Sci. 2016; 37: 891–898. doi: 10.1007/s10072-016-2502-4.
Robert H. Dworkin, PhD; Miroslav Backonja, MD; Michael C. Rowbotham, MD; et al. Advances in neuropathic pain diagnosis, eechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol. 2003;60:1524-1534.
NPS Medicinewise (internet). Treating neuropathic pain with anticonvulsants — which ones work ? Published in Health News and Evidence. Date published: 10 January 2014.
Maddocks I, Brew B, Waddy H, Williams I. Paliative neurology. Cambridge University Press, Cambridge 2006.