UVOD

Mnoga desetletja je veljalo, da so vaskularne bolezni glavni in najpogostnejši vzroki za razvoj demence. Na začetku 70-tih let prejšnjega stoletja se je zgodil preobrat, ko so raziskave pokazale, da je zdaleč najpogostnejši vzrok za demenco Alzheimerjeva bolezen (1). To odkritje je potisnilo raziskave vaskularnih vzrokov nastopa demence za desetletja v zaton. Zato so ostale vaskularne bolezni do danes manj raziskane, predstavlajo pa 10 do 15 % vseh demenc. Vse prej kot zanemarljivo oviro pri razumevanju vaskularnih demenc pomeni raznolikost vaskularnih bolezni. Vsaka izmed njih okvari različna anatomska območja možganov in posledično povzroči zelo različne vzorce kognitivnega upada. Zaradi te ovire uporabljamo danes več diagnostičnih kriterijev. Uveljavile so se ocenjevalne lestvice: National Institutes of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences, State of California Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-R. Vse postavljajo kriterije za vaskularno demenco, katerim je v grobem skupna povezava med kognitivnim upadom in klinično oziroma radiološko dokazanim vaskularnim dogodkom (2). Bliskovit razvoj preiskovalnih metod (od bioloških do slikovnih) je v zadnjem desetletju ponovno spodbudil zanimanje za pomen vaskularnih vzrokov pri razvoju demence. Raziskave so namreč dokazale prisotnost vaskularnih sprememb pri mnogih boleznih, ki povzročajo demenco, vključno z Alzheimerjevo boleznijo. Rezultati so kljub pomanjkanju zanesljivih diagnostičnih kriterijev nakazovali možne diagnoze mešane demence, ki jo najpogosteje povzroča tako Alzheimerjeva bolezen, ki je sicer odgovorna za pretežen delež vseh demenc, kot tudi vaskularne bolezni.

Kognitivni upad zaradi vaskularnih bolezni so mnoga desetletja povezovali zgolj z vaskularno demenco. V tem času so nastajali vedno novi diagnostični kriteriji za vaskularno demenco. Prvi so poudarjali spominsko motnjo, podobno kot pri Alzheimerjevi bolezni, poznejši zgodnjo prizadetost izvršilnih sposobnosti in v zadnjih letih vaskularni kognitivni upad, ki ne prizadene samostojnosti pri izvajanju vsakodnevnih opravil niti ne zadošča kliničnim kriterijem vaskularne demence. Razvili so koncept vaskularne kognitivne motnje kot kontinuuma med blagim vaskularnim kognitivnim upadom in vaskularno demenco (3, 4). Koncept je praktično uporaben, saj omogoča, da so diagnostika, zdravljenje in predvsem preventiva sedaj usmerjeni že v blag vaskularni kognitivni upad s ciljem upočasniti razvoj vaskularne demence. Danes ne iščemo več kliničnih značilnosti, ki so bile prisotne že pred nastopom vaskularne demence, ampak se sprašujemo, kaj je obstajalo pred blagim vaskularnim kognitivnim upadom, in ugotavljamo značilnosti presimptomatične vaskularne kognitivne motnje. Odgovor na to vprašanje naj bi omogočil reverzibilnost vaskularne kognitivne motnje.

VZROKI VASKULARNE KOGNITIVNE MOTNJE

Vzroki, ki vodijo v vaskularno kognitivno motnjo, so zelo raznoliki. Nekateri vzroki (na primer subduralni hematomi, subarahnoidne krvavitve) niso zajeti v koncept vaskularne kognitivne motnje kljub temu, da so sami vsekakor zadosten vzrok za kognitivni upad. Podobno velja za nekatere avtoimune bolezni (na primer antifosfolipidna protitelesa v sklopu Sneddonovega sindroma), sistemske bolezni (na primer bolezni krvnih celic) in raznoliki iatrogeni vzroki, vključno z nepravilnim jemanjem predpisanih zdravil. Na kratko gre pri njih za kognitivni upad, ki se sčasoma lahko izboljša, vsekakor pa le redko poslabša oziroma napreduje samo sočasno s sistemskimi vzroki. Zato zgoraj navedeni vzroki kognitivne motnje ne sovpadajo s konceptom vaskularne kognitivne motnje v ožjem pomenu besede in zato spadajo v posebno poglavje. Vaskularna kognitivna motnja je dolgoročni odgovor možganovine na kronično ishemijo, predvsem na postinfarktne spremembe. Vzroke, ki vodijo v vaskularno kognitivno motnjo, razdelimo po velikosti prizadetih žil, saj ima taka delitev svoj klinični korelat. Govorimo o posledični vaskularni kognitivni motnji pri boleznih: velikih in srednjih žil, ki lahko okvarijo tako kortikalne kot subkortikalne strukture, in malih žil, ki vedno (ne pa izključno) poškodujejo subkortikalne strukture, ter o hipoperfuzijskih stanjih.

Pri boleznih velikih in srednjih žil je kognitivni upad največkrat posledica možganske kapi ali infarkta, najpogosteje ishemičnega. Infarkti lahko okvarijo anatomska območja, ki so ključnega pomena za usklajeno delovanje kognitivnih procesov. V teh primerih govorimo o ‘strateških’ infarktih, ki so samostojno zadostni za nastanek kognitivnega upada, kateri večinoma izzveni v enem letu in le redko povzroči vaskularno kognitivno motnjo (5). Če se infarkti ponavljajo, lahko vsak posamezni bodisi sproži kognitivni upad ali poslabša že obstoječega, kar pri boleznih velikih in srednjih žil najpogosteje vodi v vaskularno kognitivno motnjo. Vzorec takega ‘multi-infarktnega’ kognitivnega upada je odvisen od vloge prizadetih anatomskih predelov kot tudi na splošno od predhodne ‘kognitivne rezerve, ki se po vsaki novi kapi zmanjša. Kognitivni upad pri boleznih velikih in srednjih žil je najpogosteje posledica trombemboličnih dogodkov zaradi aterosklerotičnih sprememb velikih žil in njihovih vej ali srčnih bolezni ali trombotičnih dogodkov, ki nastanejo zaradi aterosklerotično spremenjenih žil, redkeje zaradi vnetij (na primer vaskulitisov) in razvojnih anomalij. Mehanizem, ki povzroči kognitivni upad, je torej posledica sočasnega vpliva vaskularne bolezni, sistemskih dejavnikov tveganja (predvsem za ishemijo) in nepovratnih okvar parenhima živčevja, katerim sledi vrsta sekundarnih dogodkov, vključno z Wallerjevo, transsinaptično degeneracijo in drugimi degeneracijami živčevja (6). Postinfarktna stanja danes pomenijo z vzročnega vidika središče kognitivnega upada, nastalega zaradi bolezni velikih in srednjih žil, pri čemer novejše raziskave več pozornosti namenjajo tudi samim okvaram velikih in srednjih žil (7).

Kognitivni upad pri boleznih malih žil ni v takem obsegu postinfarktne narave kot pri boleznih velikih in srednjih žil. Bolezni malih žil poleg kognitivnega upada zaradi zaprtja penetrantnih žil s premerom do 800 μ in posledičnimi infarkti subkortikalne sivine premera do 15 mm (imenovanimi lakune), povzročijo kognitivni upad tudi zaradi kronične ishemične okvare subkortikalne beline (znane kot Binswangerjeva bolezen). V sklopu zgodnje bolezni malih žil ali subkortikalne kognitivne vaskularne motnje pa govorimo o posledičnih lakunarnih stanjih in Binswangerjevi bolezni, oboje pa se z napredovanjem bolezni malih žil začne prepletati (8). Večina bolezni malih žil se kaže z značilno nevroradiološko sliko, ki je odraz predvsem ishemične prizadetosti subkortikalne beline. Gre za računalniškotomografsko vidne hipodenzne spremembe periventirkularne beline in na obteženih sekvencah T2 magnetnoresonančno hiperintenzivne pikčaste in lisaste, sčasoma difuzne beline, katere se skupno imenujejo levkoaraioza (slika 1 A in C). Pri tem je treba povedati, da levkoaraioze ne enačimo izključno z boleznimi malih žil, saj je prisotna tudi pri boleznih ovojnice in presnovnih motnjah živčevja.

Raznolikost bolezni malih žil ovira boljše in hitrejše razumevanje subkortikalne vaskularne kognitivne motnje. Najpogosteje gre za: arteriolosklerozo, starostne dejavnike tveganja za vaskularne bolezni, predvsem v kombinaciji s sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo, ter bolezen malih žil, za katero je značilna izguba gladkih mišičnih celic tunike medije, odlaganje fibrohialine snovi v medijo in postopno ožanje svetline zaradi zadebelitev žilnih sten (slika 2 A). Pri tem se tanjše žilne stene včasih mikroanevrizmatično spremenijo. Pri starejših bolnikih je pogosta sporadična, pri mlajših pa dedna oblika amiloidne angiopatije. Pri slednji se patološko odlagajo amiloidni peptidi v stene leptomeningealnih arteriol in manjših arterij, predvsem v korteksu (slika 2 B).

Posledično se žile sčasoma razširijo, poškodujejo se žilne stene in nastanejo mikrokrvavitve zaradi mikroanevrizem ali neodvisno od njih. Amiloidna angiopatija je značilna za Alzheimerjevo bolezen, Downov sindrom, zelo pogosta je v starosti; povzroči ponavljajoče se lobarne krvavitve, pa tudi lakune in ishemične spremembe beline subkortikalno. Redkeje vidimo prirojene bolezni malih žil, ki niso amiloidna angiopatija, tukaj gre za bolezni CADASIL, CARASIL, dedno multiinfarktno demenco švedske oblike, Fabryjevo bolezen itd. Podobno redke so vnetne in avtoimune bolezni malih žil, kot so Wegenerjeva granulomatoza, Churg-Straussov sindrom, mikroskopski poliangiitis, Henoch-Schönleinova purpura itd. Slabo raziskane so bolezni ven, kot je venska kolagenoza, čeprav ravno tako povzročajo okvaro subkortikalne beline (9). Ne smemo zanemariti niti drugih redkih bolezni malih žil, ki so nastale po obsevanjih itd. Glede na mehanizem razvoja subkortikalnega vaskularnega kognitivnega upada lahko na splošno rečemo, da igra ključno vlogo predvsem kronična motnja krvnega pretoka. Ishemija bele možganovine nesporno poškoduje ovojnico živčnih procesov in povzroči odmiranje oligodendrocitov, kar pripelje do delnih infarktov ali selektivne nekroze. Tromboza ozkih svetlin zadebeljenih žilnih sten ali zaprtje svetline direktno oziroma zaradi mikroembolusov ateromatoznih razcepišč povzroči pannekrozo. Dodatno pomembno vlogo igrajo nacepljene bolezni velikih in srednjih žil, katerih prizadetost vodi v nadaljnjo hemodinamično osiromašenost malih žil. Kronična ishemična poškodba hematoencefalne bariere in subklinično vnetje prispevata k razvoju subkortikalne vaskularne kognitivne motnje, kar pa ostaja slabo raziskano (10, 11).

Hipoperfuzijska stanja povzročijo kronično ishemično, postinfarktno ali mešano vaskularno kognitivno motnjo, saj so lahko posledica kronično zmanjšanega ali prehodno zmanjšanega ali odsotnega krvnega pretoka v območjih mejnih povirij velikih možganskih arterij. Prav ta območja so najobčutljivejša za spremembe krvnega pretoka. Najpogostnejši vzroki hipoperfuzijskih stanj so bolezni srca (motnje ritma, srčna odpoved) hipoksemija in hipovolemija.

KLINIČNE SLIKE VASKULARNE KOGNITIVNE MOTNJE

Klinične slike vaskularne kognitivne motnje se kažejo z okvaro prizadetih anatomskih območij ali njihovih povezav. Tako lahko klinične slike ‘multiinfarktnih’ stanj ali ‘strateških’ infarktov, ki jih povzročajo bolezni velikih in srednjih žil, razdelimo ustrezno z njihovo anatomijo, in sicer na prizadetost sprednje, srednje in zadnje možganske arterije, lentikulostriatnih arterij oziroma penetrantnih arterij, tuberotalamične arterije, paramediane talamične arterije in inferolateralne talamične arterije. Čeprav spadajo nekatere od omenjenih subkortikalnih arterij med majhne žile (npr. lentikulostriatne, tuberotalamične, paramediane talamične), z nekaj izjemami (npr. inferolateralne talamične), klinična slika njihove prizadetosti spominja bolj na multiinfarktna stanja ali strateške infarkte. Klinične slike posledične prizadetosti teh arterij pa so zajete v sklopu bolezni velikih in srednjih žil. Bolezni velikih in srednjih žil se klinično najpogosteje kažejo kot nenadni dogodki, ki imajo pri multiinfarktnih stanjih stopničasto napredovanje. Če prizadetost žil ne povzroči motnje govora ali okvaro motorično-senzoričnega sistema, je nenadni nastop kognitivnega upada in vedenjske spremenjenosti pogosteje slabše zaznaven, kar lahko zaplete diagnostično obravnavo. Bolezni velikih in srednjih žil pogosto povzročijo sprva blag vaskularni kognitivni upad, ki se le z napredovanjem bolezni prelevi v vaskularno demenco (12).

Sprednja možganska arterija in njene veje prehranjujejo predvsem medialni in infraorbitalni del čelnega režnja ter sprednji del corpus callosuma. Ob prizadetosti sprednje možganske arterije lahko ugotovimo okvaro medialnega čelnega režnja, ki se kaže z izgubo iniciativnosti in spontanosti v spektrumu med apatijo-abulijo in akinetičnim mutizmom. Okvara infraorbitalnega čelnega režnja pa se kaže kot impulzivno vedenje in dezinhibicija, vključno s kompulzivnim, utilizacijskim in imitacijskim vedenjem. Okvara corpusa callosuma lahko privede do apraksije, taktilne anomije, akopije (13-16). Klinične slike prizadetosti sprednje možganske arterije se razlikujejo po dominanci hemisfere, kjer prizadetost ‘nedominantne’ sprednje možganske arterije lahko povzroči evforičnost in maničnost (17), obojestranska prizadetost sprednje možganske arterije pa motnje mikcije in hoje. Prizadetost sprednje možganske arterije, ki sega v bližino rolandične brazde, pa povzroči kontralateralno motorično (noga bolj prizadeta kot roka) oziroma senzorično okvaro.

Srednja možganska arterija in njene veje prehranjujejo zgoraj površino čelnega, temenskega in zatilnega režnja in spodaj senčnega režnja. Prizadetost srednje možganske arterije lahko okvari dorzolateralni prefrontalni korteks, kar se izrazi z motnjo izvršilnih sposobnosti, vključno z osiromašenim načrtovanjem in mentalno rigidnostjo. Obenem lahko okvari še perirolandično območje, kjer klinično prevladuje kontralateralni motorično-senzorični izpad z afazijo, če je hkrati prizadeta dominantna hemisfera, ali pa se kaže s fenomenom zanemarjanja in drugimi znaki izgube vidnoprostorskih sposobnosti zaradi okvare nedominantne hemisfere. Ta se lahko izrazi tudi s hemisenzoričnim izpadom vseh senzoričnih modalitet ali s kortikalnim senzoričnim izpadom z značilno agrafestezijo in astereognozijo. Verjetno je najpogostnejši nevrološki znak afazija, ki nastopi ob prizadetosti dominantne srednje možganske arterije, in sicer pri okvari spodnje čelne perioperkularno Brocova afazija, zadnjega dela zgornje senčne vijuge Wernickova, arkuatnega fascikulusa ali supramarginalne vijuge konduktivna afazija, suplementarnega motoričnega območja transkortikalna motorična in čelno-temensko-zatilnih povezav transkortikalna senzorična afazija (18). Dodatno je lahko prizadet temenski reženj, čemur sledi apraksija. Okvara angularne vijuge se kaže z elementi Gerstmannovega sindroma, saj celotnega v praksi zaznamo izredno poredko. Prizadetost nedominantne srednje možganske arterije okvari temenski reženj in najpogosteje povzroči fenomen zanemarjanja oziroma osiromaši vidno-prostorske sposobnosti, lahko celo ‘sproži’ akutno zmedenost, redkeje vodi v aprozodijo (19-23).

Zadnja možganska arterija in njene veje prehranjujejo medialni del senčnega režnja, predvsem pa zatilni reženj. Ob prizadetosti zadnje možganske arterije lahko ugotovimo različne okvare zatilnega režnja in njegovih povezav, najpogosteje izpade vidnega polja (katerim se pogosto pridruži akromatopsija), raznolike vidne agnozije, vključno s topografoagnozijami, redkeje palinopsijo, prividi. Okvara desnega zatilnega režnja s spleniumom corpusom callosuma povzroči zanemarjanje, obojestranska okvara pa kortikalno slepoto. Če imajo bolniki poleg nje še privide, govorimo o (centralnem) Bonnetovem sindromu; kadar se slepote ne zavedajo, pa o Antonovem sindromu (24). Okvara temensko-zatilnega območja povzroči simultanognozijo, včasih v sklopu Balintovega sindroma. Kalkarina okvara s pridruženo lezijo spleniuma v dominantni hemisferi povzroči aleksijo brez agrafije, okvare angularne vijuge pa aleksijo z agrafijo (25). Prizadetost vej zadnje možganske arterije, ki prehranjujejo medialni del senčnega režnja, povzroči prehodno amnezijo, kadar je okvarjena dominantna hemisfera, ali trajno amnezijo, če obstaja okvara hipokampusov obeh hemisfer. V tem primeru je utrjevanje spominskih zapisov izničeno, lahko pa se izrazi tudi kot Klüver-Bucyjev sindrom. Prizadetost fuziformne vijuge oziroma senčno-zatilnega območja privede do prozopagnozije, redkeje paramnezije v smislu Capgrasovega sindroma (26).

Bazalna jedra prehranjujejo lentikulostriatne in penetrantne arterije. Medtem ko prizadetost sprednjih lentikulostriatnih arterij kavdatnega jedra le redko povzroča kognitivne motnje, so te pri prizadetosti stranskih lentikulostriatnih arterij praviloma prisotne. Okvara kavdatnega jedra povzroči motnje gibanja, na primer prehodno hemihoreo, kognitivni upad, za katerega je zaradi prekinitvne čelno-kavdalne zanke značilna motnja spomina, manj pa transkortikalna motorična afazija. Okvara dorzolateralnega dela kavdatnega jedra povzroči zaradi čelno-limbičnih povezav apatijo-abulijo. Posledica okvare ventromedialnega dela kavdatnega jedra pa so anksioznost, lahko tudi nemir, impulzivno vedenje (27, 28). Okvara lentiformnega jedra povzroča motnje gibanja, na primer distonije, manj pogosto kognitivne motnje, med katerimi zasledimo apatijo-abulijo, obsesivno-kompulzivno vedenje, prisluhe (29). Okvara kolena interne kapsule lahko povzroči nihanja budnosti, apatijo-abulijo in spominske motnje, ki klinično spominjajo na talamično okvaro, kar ne preseneča, saj gre za prekinitev povezave med dorzomedialnim talamičnim jedrom in čelnim režnjem (30).

Talamus prehranjujejo raznolike žile, in sicer tuberotalamične, paramediane talamične in inferolateralne talamične arterije. Prizadetost tuberotalamične arterije za dominantno stran lahko povzroči transkortikalno afazijo, spominsko motnjo in akalkulijo, nedominantne pa zanemarjanje, motnjo vidnoprostorskega procesiranja in vidnih spominov (31). Značilna je diencefalna amnezija, ki spominja na okvaro medialnega senčnega režnja, predvsem zaradi slabega priklica, ki je posledica okvare mamilotalamičnega nitja in povezav sprednjih talamičnih jeder (32). Dodatno so pri okvarah talamusa opisani: palipsihizem, dezinhibicija, govorne motnje v smislu parafazij in neologizmov ter topografoagnozija (33). Prizadetost paramediane talamične arterije prizadene budnost, pri čemer lahko ugotovimo somnolenco, stupor ali komo, sliko hipersomnije, ki lahko spominja na Klein-Levinov sindrom. Pri okvari intralaminarnih ali dorzomedialnih jeder vidimo utilizacijsko vedenje, Klüver-Bucyjev sindrom, medtem ko je spominska motnja manj pogosta, pridruži pa se lahko motorični izpad (34). Pri prizadetosti inferolateralne talamične arterije gre najpogosteje za ataksijo, hipestezijo, občasno za motnjo izvršilnih in spominskih sposobnosti.

Bolezni malih žil povzročajo subkortikalno vaskularno kognitivno motnjo, ki se sprva kaže kot blag subkortikalni vaskularni kognitivni upad, in pozneje kot subkortikalna vaskularna demenca, ko so zadostno poškodovane čelno-subkortikalne zanke in holinergične poti, ki prečkajo subkortikalno belino (35, 36). Ko postane bolezen malih žil klinično zaznavna, lahko ugotovimo dva sindroma, ki se zaradi vzročnega prekrivanja sčasoma spremenita v enako klinično sliko subkortikalne vaskularne demence. Prvi sindrom je posledica manjših infarktov v subkortikalni sivini in vodi v ‘lakunarna’ stanja, drugi sindrom pa nastane zaradi ishemičnih sprememb subkortikalne beline in ga poznamo pod imenom Binswangerjeva bolezen. ‘Lakunarna’ stanja se klinično kažejo podobno kot ‘multiinfarktna’ stanja z nenadnim začetkom in pogosto s stopničastim napredovanjem, ki ga pogosto spremljajo anamneza visokega krvnega tlaka in simptomi žariščne okvare živčevja. Pri Binswangerjevi bolezni gre najpogosteje za počasen nastop in napredovanje, kar navadno spominja na nevrodegenerativne bolezni, kot je na primer Alzheimerjeva bolezen (37). ‘Lakunarnim’ stanjem kot Binswangerjevi bolezni so lahko pridruženi znaki okvare kortikobulbarnih in kortikospinalnih poti ter ekstrapiramidnega sistema v smislu vaskularnega parkinsonizma ali hoje z majhnimi koraki (marche à petits pas). Kognitivno je v ospredju zgodnja okvara izvršilnih sposobnosti v smislu motene pozornosti, delovnega spomina, načrtovanja z več perseveracijami, pozneje se jim pridruži še spominjska motnja, pri kateri se priklic izboljša z namigom (38). Temu kognitivnemu vzorcu se zelo pogosto pridružujejo vedenjska spremenjenost, anksioznost in depresija.

Hipoperfuzija ali infarkti mejnih povirij imajo samosvojo klinično sliko. Klinična slika prizadetosti sprednjega mejnega povirja, stičišča med sprednjo in srednjo možgansko arterijo, kjer gre za okvaro čelnega parasagitalnega območja, je zaznavna v dominantni hemisferi kot somnolenca in transkortikalna motorična afazija. V nedominantni hemisferi se izraža z motnjami razpoloženja v smislu evforije ali apatije. Kadar sta prizadeti obe hemisferi, se to izraža v spektru med apatijo-abulijo in kinetičnim mutizmom s pridruženimi žariščnimi nevrološkimi znaki, kot je parapareza z motnjo mikcije (39). Klinična slika zadnjega mejnega povirja, stičišča med srednjo in zadnjo možgansko arterijo, odseva okvaro temensko-senčno-zatilnega trikotnika, ki se med drugim lahko kaže z Wernickovo ali transkortikalno senzorično afazijo, fenomenom zanemarjanja, anozognozijo, motorično-seznoričnim izpadom ali hemianopijo.

ALI JE KOGNITIVNA VASKULARNA MOTNJA LAHKO REVERZIBILNA?

Kljub vsak dan bogatejšemu poznavanju ostaja velika večina vaskularne kognitivne motnje nereverzibilna. Le redki vzroki vaskularnega kognitivnega upada so danes reverzibilni in še ti v veliki meri ne sodijo v koncept vaskularne kognitivne motnje v ožjem pomenu besede. V luči reverzibilnosti lahko vzroke, ki povzročajo vaskularno kognitivno motnjo, kritično strnemo v nekaj skupin. V prvo skupino so uvrščeni vzroki vaskularne kognitivne motnje, ki so dejansko reverzibilni. Tak primer je blag vaskularni kognitivni upad zaradi pomembne zožitve notranjih karotidnih arterij, ki izzveni po karotidni endarterektomiji (40). Podobna reverzibilnost vaskularne kognitivne motnje je lahko pričakovana v nekaterih primerih bolezni velikih in srednjih žil, ki jih povzročijo trombembolični dogodki, redkeje pri vaskulitisih in hipoperfuzijskih stanjih, predvsem pri katerih gre za blag vaskularni kognitivni upad krajšega trajanja. V drugo skupino lahko združimo več vzrokov vaskularnega kognitivnega upada, ki klasično ne spadajo v koncept vaskularne kognitivne motnje. Vanjo spadajo na primer: reverzibilni vaskularni kognitivni upadi, ki jih zasledimo pri uporabi nekaterih onkoloških zdravil in drugih kemikalij, sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije, nekateri subduralni hematomi in druge krvavitve (41-43). V tretjo skupino lahko uvrstimo bolezni žil, pri katerih je znan vzrok bolezni, ki je najpogosteje prizadetost posameznega gena oziroma beljakovine, in pri katerih lahko diagnozo postavimo že v asimptomatičnem obdobju. Primera bolezni te skupine sta CADASIL in dedna multiinfarktna demenca švedske oblike, itd. Čeprav danes za bolezni tretje skupine zdravil še nimamo, vseeno sestavljajo same svojo skupino, saj postaja z razvojem novih zdravil njihova reverzibilnost verjetna. Najbliže ji je Fabryjeva bolezen (44). V četrto, zadnjo, skupino so uvrščene vse preostale žilne bolezni, ki jih preslabo poznamo in jih ne znamo prikazati v asimptomatičnem obdobju. Vse nastanejo zaradi kompleksnega sovplivanja različnih genov in beljakovin. Večji del bolezni tako velikih velik del teh bolezni dodobra poznamo dejavnike tveganja, kot so arterijska hipertenzija, kajenje, dislipidemija, sladkorna bolezen, debelost itd. Ker na večino dejavnikov tveganja lahko vplivamo, je njihova obravnava ključna v primarni in sekundarni preventivi vaskularne bolezni in vaskularne kognitivne motnje.

SKLEP

Desetletja raziskav so obrodila koncept obravnave vaskularne kognitivne motnje, ki je kontinuum med blagim vaskularnim kognitivnim upadom in vaskularno demenco. Ta se razlikuje od drugih vaskularnih vzrokov kognitivnega upada predvsem zato, ker se stopnjuje in sčasoma napreduje. Plod raziskav nastanka in napredovanja vaskularne kognitivne motnje, skupaj z razvojem nevrologije vedenja in kognitivnih sposobnosti, danes omogoča presenetljivo natančno opredelitev kliničnih slik vaskularne kognitivne motnje. Presimptomatično ugotavljanje žilnih bolezni, ki povzročajo vaskularno kognitivno motnjo, bo omogočilo njeno reverzibilnost.

LITERATURA

• 1.Katzman R. Editorial: The prevalence and malignancy of Alzheimer disease. A major killer. Arch Neurol, april; 33(4): 217-8.
• 2.Pohjasvaara T, Mantyla R, Ylikoski R, Kaste M, Erkinjuntti T. Comparison of different clinical criteria (DSM-III, ADDTC, ICD-10, NINDS-AIREN, DSM-IV) for the diagnosis of vascular dementia. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences. Stroke, dec2000; 31(12): 2952-7.
• 3.Sachdev P. Vascular cognitive disorder. Int J Geriatr Psychiatry, maj1999;14(5): 402-3.
• 4.Roman GC, Sachdev P, Royall DR, Bullock RA, Orgogozo JM, Lopez-Pousa S in sod. Vascular cognitive disorder: a new diagnostic category updating vascular cognitive impairment and vascular dementia. J Neurol Sci, nov 2004; 226(1-2): 81-7.
• 5.Madureira S, Guerreiro M, Ferro JM. A follow-up study of cognitive impairment due to inferior capsular genu infarction. J Neurol, sep 1999; 246(9): 764-9.
• 6.O’Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B, Roman G, Sawada T, Pantoni L in sod. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol, feb 2003; 2(2): 89-98.
• 7.Dolan H, Crain B, Troncoso J, Resnick SM, Zonderman AB, Obrien RJ. Atherosclerosis, dementia, and Alzheimer disease in the Baltimore Longitudinal Study of Aging cohort. Ann Neurol, avg 2010; 68(2): 231-40.
• 8.Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L, Wallin A, Scheltens P, Rockwood K in sod. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm Suppl, 2000; 59: 23-30.
• 9.Moody DM, Brown WR, Challa VR, Anderson RL. Periventricular venous collagenosis: association with leukoaraiosis. Radiology, feb 1995; 194(2): 469-76.
• 10.Wardlaw JM, Sandercock PA, Dennis MS, Starr J. Is breakdown of the blood-brain barrier responsible for lacunar stroke, leukoaraiosis, and dementia? Stroke, mar 2003; 34(3): 806-12.
• 11.Tomimoto H, Akiguchi I, Wakita H, Lin JX, Budka H. Cyclooxygenase-2 is induced in microglia during chronic cerebral ischemia in humans. Acta Neuropathol, jan 2000; 99(1): 26-30.
• 12.Rockwood K, Bowler J, Erkinjuntti T, Hachinski V, Wallin A. Subtypes of vascular dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord, okt-dec 1999; 13 Suppl 3: S59-65.
• 13.Cummings JL. Frontal-subcortical circuits and human behavior. Arch Neurol, avg 1993; 50(8): 873-80.
• 14.Hahm DS, Kang Y, Cheong SS, Na DL. A compulsive collecting behavior following an A-com aneurysmal rupture. Neurology, fwb 2001; 56(3): 398-400.
• 15.Lhermitte F, Pillon B, Serdaru M. Human autonomy and the frontal lobes. Part I: Imitation and utilization behavior: a neuropsychological study of 75 patients. Ann Neurol, april 1986; 19(4): 326-34.
• 16.Milner B, Kolb B. Performance of complex arm movements and facial-movement sequences after cerebral commissurotomy. Neuropsychologia, 1985; 23(6): 791-9.
• 17.Starkstein SE, Fedoroff P, Berthier ML, Robinson RG. Manic-depressive and pure manic states after brain lesions. Biol Psychiatry, jan 1991; 29(2): 149-58.
• 18.Alexander MP, Hiltbrunner B, Fischer RS. Distributed anatomy of transcortical sensory aphasia. Arch Neurol, avg 1989; 46(8): 885-92.
• 19.Geschwind N. Disconnexion syndromes in animals and man. I. Brain, jun 1965; 88(2): 237-94.
• 20.Geschwind N. Disconnexion syndromes in animals and man. II. Brain, sep 1965; 88(3): 585-644.
• 21.Mori E, Yamadori A. Acute confusional state and acute agitated delirium. Occurrence after infarction in the right middle cerebral artery territory. Arch Neurol, nov 1987; 44(11): 1139-43.
• 22.Starkstein SE, Robinson RG, Price TR. Comparison of cortical and subcortical lesions in the production of poststroke mood disorders. Brain, avg 1987; 110 (Pt 4): 1045-59.
• 23.Ross ED. The aprosodias. Functional-anatomic organization of the affective components of language in the right hemisphere. Arch Neurol, sep 1981; 38(9): 561-9.
• 24.Critchley M. Types of visual perseveration: “paliopsia” and “illusory visual spread”. Brain, sep 1951; 74(3): 267-99.
• 25.Geschwind N, Fusillo M. Color-naming defects in association with alexia. Arch Neurol, avg 1966; 15(2): 137-46.
• 26.Kanwisher N, McDermott J, Chun MM. The fusiform face area: a module in human extrastriate cortex specialized for face perception. J Neurosci, jun 1997; 17(11): 4302-11.
• 27.Kumral E, Evyapan D, Balkir K. Acute caudate vascular lesions. Stroke, jan 1999; 30(1): 100-8.
• 28.Mendez MF, Adams NL, Lewandowski KS. Neurobehavioral changes associated with caudate lesions. Neurology, mar 1989; 39(3): 349-54.
• 29.Bhatia KP, Marsden CD. The behavioural and motor consequences of focal lesions of the basal ganglia in man. Brain, avg 1994; 117 ( Pt 4): 859-76.
• 30.Krettek JE, Price JL. The cortical projections of the mediodorsal nucleus and adjacent thalamic nuclei in the rat. J Comp Neurol, jan 1977; 171(2): 157-91.
• 31.Bogousslavsky J, Regli F, Assal G. The syndrome of unilateral tuberothalamic artery territory infarction. Stroke, maj-jun 1986; 17(3): 434-41.
• 32.Graff-Radford NR, Tranel D, Van Hoesen GW, Brandt JP. Diencephalic amnesia. Brain, feb 1990; 113 ( Pt 1): 1-25.
• 33.Ghika-Schmid F, Bogousslavsky J. The acute behavioral syndrome of anterior 48(2): 220-7.
• 34.Muller A, Baumgartner RW, Rohrenbach C, Regard M. Persistent Kluver-Bucy syndrome after bilateral thalamic infarction. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol, april 1999; 12(2): 136-9.
• 35.Seo SW, Ahn J, Yoon U, Im K, Lee JM, Tae Kim S in sod. Cortical thinning in vascular mild cognitive impairment and vascular dementia of subcortical type. J Neuroimaging, jan 2009; 20(1): 37-45.
• 36.Seo SW, Cho SS, Park A, Chin J, Na DL. Subcortical vascular versus amnestic mild cognitive impairment: comparison of cerebral glucose metabolism. J Neuroimaging, jul 2009; 19(3): 213-9.
• 37.Pantoni L, Garcia JH, Brown GG. Vascular pathology in three cases of progressive cognitive deterioration. J Neurol Sci, feb 1996; 135(2): 131-9.
• 38.Desmond DW, Erkinjuntti T, Sano M, Cummings JL, Bowler JV, Pasquier F in sod. The cognitive syndrome of vascular dementia: implications for clinical trials. Alzheimer Dis Assoc Disord, okt-dec 1999; 13 Suppl 3: S21-9.
• 39.Bogousslavsky J, Regli F. Centrum ovale infarcts: subcortical infarction in the superficial territory of the middle cerebral artery. Neurology, okt 1992; 42(10): 1992-8.
• 40.Borroni B, Tiberio G, Bonardelli S, Cottini E, Facheris M, Akkawi N in sod. Is mild vascular cognitive impairment reversible? Evidence from a study on the effect of carotid endarterectomy. Neurol Res, jul 2004; 26(5): 594-7.
• 41.van der Veldt AA, van den Eertwegh AJ, Hoekman K, Barkhof F, Boven E. Reversible cognitive disorders after sunitinib for advanced renal cell cancer in patients with preexisting arteriosclerotic leukoencephalopathy. Ann Oncol, okt 2007; 18(10): 1747-50.
• 42.Qureshi SU, Blanchette AR, Jawaid A, Schulz PE. Reversible leukoencephalopathy due to chronic unintentional exposure to toluene. Can J Neurol Sci, maj 2009; 36(3): 388-9.
• 43.Thackeray EM, Tielborg MC. Posterior reversible encephalopathy syndrome in a patient with severe preeclampsia. Anesth Analg, jul 2007; 105(1): 184-6.
• 44.Yamadera M, Yokoe M, Beck G, Mihara M, Oe H, Yamamoto Y in sod. Amelioration of white-matter lesions in a patient with Fabry disease. J Neurol Sci, april 2009; 279(1-2): 118-20.