UVOD

Spontana (netravmatična) znotrajmožganska krvavitev je izliv krvi iz počene žile v možganski parenhim s prodorom ali brez njega v subarahnoidni prostor in ventrikularni sistem. Teh krvavitev je za 30 % vseh kapi pri mladih odraslih (starih od 15 do 45 let; v nadaljevanju: pri mladih), njihova pojavnost je okoli 1/100.000, kar pomeni za Slovenijo 20 bolnikov letno. Pri mladih je spekter vzrokov za znotrajmožgansko krvavitev širši kot pri starejših, zato lahko z njihovim dobrim poznavanjem v asimptomatičnem ali zgodnjem simptomatičnem obdobju z ustrezno diagnostiko in zdravljenjem izboljšamo klinični izid in preprečimo poznejše zaplete. Najpogostnejši vzroki zanjo pri mladih so možganske žilne malformacije, bolezen malih žil ob arterijski hipertenziji in simpatikomimetične droge (1-4).

V tem prispevku smo se omejili na prepoznavanje vzrokov potencialne ali že nastale znotrajmožganske krvavitve pri mladih, na njihove značilnosti in nekatere posebnosti zdravljenja. Nekateri vzroki, na primer subarahnoidna krvavitev (SAH) in tromboza venskih sinusov, ter njihovo zdravljenje so že opisani v prejšnjih zbornikih Akutna možganska kap, zato so v tem prispevku omenjene le posebnosti pri mladih.

PREPOZNAVANJE VZROKOV

Delitev na primarne (kot sta arterijska hipertenzija in amiloidna angiopatija, za katere doslej »ni bilo potrebno« iskati vzroka krvavitve) in sekundarne (žilne malformacije, koagulopatije, alkohol, droge, kajenje, infekcijski endokarditis, tumor ipd.) vzroke znotrajmožganske krvavitve je zastarela. Danes skušamo s številnimi diagnostičnimi možnostmi vedno odkriti vzrok znotrajmožganske krvavitve, še zlasti pri mladem bolniku. V diagnostiki nas morajo voditi anamneza, bolnikova starost, dejavniki tveganja, nevrološka simptomatika, nevrološki status, mesto in velikost krvavitve. Poznati moramo značilnosti vzrokov in uporabnost diagnostičnih preiskav, da bi se lahko odločili za pravo diagnostično in terapevtsko pot.

Anamneza in nevrološka simptomatika

V anamnezi in heteroanamnezi moramo povprašati o družinski obremenjenosti (morebitni zgodnji kapi in smrti sorodnikov), nevroloških težavah (glavobolu, epileptičnih napadih, žariščnih nevroloških izpadih), dejavnikih tveganja (arterijski hipertenziji, dislipidemiji, motnjah strjevanja krvi), razvadah (kajenju, pitju alkohola in jemanju drog) ter okoliščinah, v katerih je prišlo do znotrajmožganske krvavitve. Med možnimi vzroki zanjo moramo pri mladem s hudim nenadnim glavobolom z bruhanjem vedno najprej pomisliti na razpok anevrizme ali intraventrikularno krvavitev iz žilne malformacije. Pri nosečnici ali mladem dekletu, ki jemlje kontracepcijo, moramo takoj pomisliti na cerebralno vensko trombozo. Ob prvem epileptičnem napadu moramo pomisliti na arteriovensko malformacijo (AVM) ali kavernom. Pulzirajoči tinitus ali šum, ki ga sliši bolnik, je sumljiv za duralno arteriovensko fistulo. Predhodne krvavitve po koži ali v sklepe nas napeljujejo k motnjam strjevanja krvi. Hujšanje, utrujenost, visoka vročina, sistemski znaki vnetja s povišanim C-reaktivnim proteinom (CRP) so sumljivi za infekcijski endokarditis in vaskulitis. Pri počasi napredujoči žariščni nevrološki simptomatiki, morda še s spremembo vedenja in nenadnim poslabšanjem moramo pomisliti na krvaveč možganski tumor. Pri počasi napredujoči demenci pri mladem moramo navsezadnje izključiti še arteriovensko malformacijo v območju bazalnih jeder, ki lahko povzroča tako simptomatiko.

Bolnikova starost

Pri 15- do 25-letnih bolnikih se znotrajmožganska krvavitev klinično največkrat pokaže z epileptičnim napadom, glavobolom in šele nato z nevrološkimi izpadi. Pri dejavnikih tveganja ga moramo povprašati po kajenju, alkoholu in drogah. Največkrat odkrijemo lobarni hematom, vzrok zanj pa je žilna nepravilnost – najpogosteje arteriovenska malformacija ali kavernom. Pri 35- do 45-letnih bolnikih se znotrajmožganska krvavitev največkrat kaže z glavobolom, omotico in parezo udov. Krvavitev najdemo največkrat v bazalnih jedrih, njen vzrok je najpogosteje bolezen malih žil ob sočasni arterijski hipertenziji (AH), vendar nas ta misel ne sme odvrniti od izključevanja žilne malformacije (1-4).

Dejavniki tveganja za znotrajmožgansko krvavitev

Arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen, kajenje, čezmerno pitje alkohola (več kot 100 mg/dan za moške in več kot 80 mg/ dan za ženske) in kofeina (več kot pet kavnih napitkov na dan) so neodvisni dejavniki tveganja za znotrajmožgansko krvavitev pri mladih. Tveganje zanjo povečujejo še predhodna možganska kap, jemanje acetilsalicilne kisline in varfarina, bolezni ščitnice, droge, migrena in pozitivna družinska anamneza o znotrajmožganski krvavitvi. Tako kot pri starejših je arterijska hipertenzija tudi pri mladih najpomembnejši spremenljivi dejavnik tveganja za znotrajmožgansko krvavitev. Starejši podatki kažejo, da tveganje povečujeta tudi znižana raven celokupnega holesterola in jemanje velikih odmerkov statinov. Novejše raziskave tega niso potrdile, pokazale so celo nasprotno – zmanjšano smrtnost bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo, ki so predhodno jemali statine. Toda v njeni akutni fazi se je jemanju velikih odmerkov statinov bolje izogibati. Tveganje za pojav znotrajmožganske krvavitve je večje tudi pri ‘mladih’ po 45. letu z dolgotrajno migreno z avro in mladih, ki imajo v prvem kolenu sorodnika s takšno krvavitvijo (2-7).

Mesto in velikost znotrajmožganske krvavitve

Njeno najpogostnejše mesto pri mladih je putamen (36 %), sledijo frontalni reženj (10 %), talamus (9 %), mali možgani (6 %), pons (6 %), temporalni reženj (4 %), parietalni reženj (3 %) in ventrikli (3 %). Zelo redko pride do krvavitve v mezencefalon (1 %) in medulo oblongato (1 %) (2). Velike znotrajmožganske krvavitve najdemo pri arteriovenski malformaciji, mikroangiopatiji ob arterijski hipertenziji in jemalcih kokaina, majhne pa pri kavernomih, hemoragični transformaciji ishemične kapi in cerebralni venski trombozi. Med žilnimi nepravilnostmi lahko hematome, večje od 34 cm3, povzroči le arteriovenska malformacija, ne pa tudi kavernom ali duralna arteriovenska fistula (8). Vzrok za cerebelarno krvavitev je največkrat arteriovenska malformacija, za krvavitev v možgansko deblo pa kavernom. Večkratne lobarne krvavitve so sumljive za arteroivenske malformacije ali multiple kavernome, kadar zanje obstaja družinska nagnjenost.

Slikovne in laboratorijske preiskave

Osnovna preiskava za odkrivanje znotrajmožganske krvavitve je računalniška tomografija (CT) glave. Pri utemeljenem sumu na subarahnoidno krvavitev je ob negativnem računalniškotomografskem prikazu nujna lumbalna punkcija. Pri sumu na subarahnoidno krvavitev zaradi razpoka anevrizme je v primeru nejasne računalniškotomografske angiografije (CTA) nujna digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). Pri lobarni krvavitvi se kot vzrok v ozadju skriva v 20 % arteriovenska malformacija, v 13 % pa anevrizma, zato je tudi v tem primeru DSA nujna preiskava. Če je prvi izvid DSA pri lobarni krvavitvi negativen, jo je smiselno čez 3 mesece ponoviti, saj dodatno odkrije vzrok pri vsakem petem bolniku (8). Če sumimo na tumor ali hipertenzivno encefalopatijo, moramo čimprej opraviti magnetnoresonančno (MR) preiskavo glave s kontrastom, ki jo je ob sumu na kavernom ali kapilarne telangiektazije najprimerneje opraviti čez nekaj tednov, ko se hematom resorbira. Pri hemoragični transformaciji ishemične možganske kapi moramo napraviti vso diagnostiko kapi pri mladem (9). Podobno moramo pri hemoragični kapi na atipičnem mestu z računalniškotomografsko venografijo (CTV) ali magnetnoresonančno venografijo (MRV) izključiti cerebralno vensko trombozo, ob njeni potrditvi pa odkriti njen vzrok. Ob sumu na koagulopatijo (krvno diskrazijo) se opiramo na teste hemostaze, hepatogram in jetrno funkcijo ter posvetujemo s hematologom o izvedbi specifičnih preiskav v njihovem laboratoriju. Ob sumu na vaskulitis pošljemo kri na analizo v laboratorij za imunologijo revmatizma, ob sumu na infekcijski endokarditis opravimo ultrazvočno preiskavo srca, test na hemokulture in elektrokardiopgram (EKG), pri sumu na zlorabo drog pa čimprej toksikološki pregled seča.

VZROKI ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE PRI MLADIH

Najpogostnejši vzroki znotrajmožganske krvavitve pri mladih so: žilne malformacije (49 %) – med katerimi so najpogostnejše arteriovenske malformacije (33 %) in kavernomi (16 %), bolezen malih žil (mikroangiopatija) ob sočasni arterijski hipertenziji (12 %), jemanje simpatikomimetičnih drog (4 do 7 %), cerebralna venska tromboza (5 %), tumorji (4 do 10 %) in eklampsija med nosečnostjo (4 %). To velja predvsem za mlajše bolnike (15 do 35 let). Pri nekoliko starejših (35 do 45 let) je vzrok največkrat mikroangiopatija ob arterijski hipertenziji (65 %). Pri 15 % vzroka ne najdemo kljub obsežni diagnostiki, vključno z magnetnoresonančnim slikanjem in digitalno subtrakcijsko angiogarfijo. V tem primeru govorimo o kriptogeni znotrajmožganski krvavitvi (1-3, 10). Pregled vzrokov za znotrajmožgansko krvavitev pri mladih prikazuje tabela 1.

Opisali bomo nekatere pomembnejše vzroke znotrajmožganske krvavitve pri mladih. Drugi vzroki so že opisani v različnih poglavjih prejšnjih zbornikov Akutna možganska kap.

MOŽGANSKE ŽILNE MALFORMACIJE

Žilne malformacije delimo na: 1. arteriovenske malformacije (AVM), 2. kavernome (kavernozne malformacije), 3. venske angiome, 4. duralne arteriovenske fistule (DAVF) in 5. kapilarne telangiektazije (kapilarne angiome).

1. Arteriovenske malformacije

Majhne arteriovenske malformacije (AVM) se najpogosteje pokažejo z znotrajmožganskimi krvavitvami in največkrat v tretji dekadi življenja, velike pa z epileptičnim napadom, običajno v drugi dekadi življenja. Med vsemi žilnimi nepravilnostmi je ravno pri AVM verjetnost krvavitve največja. Običajno gre za lobarno ali cerebelarno krvavitev. V življenju (na ravni kumulativnega tveganja) pride do krvavitve kar pri 50 do 65 % ljudi z AVM, pri moških najpogosteje v starosti 20 do 30 let, pri ženskah pa je tveganje med 20. in 50. letom približno enakomerno. Delež teh krvavitev je 8 do 15 % vseh žilnih malformacij, njihova pogostnost v splošni populaciji je 0,5 %, kar je 10-krat manj kot pri možganskih anevrizmah. Gre za razvojno nepravilnost žilja v obliki žilnega prepleta z neposredno primitivno povezavo (s fistulo ali displastičnimi žilami) med arterijo in veno. Vmesne normalne kapilare manjkajo. Vena je običajno razširjena, ima oslabljeno mišično plast in je brez elastičnih vlaken. Na tako manjvredni žili je ob hitrih pretokih in visokih tlakih nevarnost poškodbe žilne stene in krvavitve velika. Pri 10 % najdemo s slikovnimi preiskavami znake klinično tihe krvavitve. Dejavniki tveganja za krvavitev so: majhna AVM, višja bolnikova starost, predhodne tihe krvavitve (predvsem v zadnjih 12 mesecih), lokacija v predelu bazalnih jeder in zadnji kotanji, difuzen nidus, drenaža v globoke vene (zlasti če je drenažna vena ena sama), pridružena anevrizma v nidusu in zožitev drenažne vene. Epileptični napad je kot prvi simptom AVM prisoten pri 40 %, najpogosteje v drugem desetletju življenja, in največkrat pri bolnikih z obsežno AVM, ki zajema skorjo temporalnega ali frontalnega režnja in je predhodno že zakrvavela.

Do 30. leta starosti polovica bolnikov utrpi vsaj en epileptični napad. AVM se lahko pokaže le z žariščnimi nevrološkimi izpadi (pri 5 %), največkrat v povirju arterije cerebri mediae. Velike AVM v območju bazalnih jeder lahko povzročijo kot prvo težavo le počasi napredujočo demenco pri mladem, z izpadi vidnega polja ali s hemiparezo. Gre za mehanizem zmanjšane prekrvitve teh jeder po drobnih nutritivnih žilah zaradi šanta skozi AVM. Glavobol, kot prvi simptom, se pojavlja pri 15 %, je enostranski, dobro lokaliziran, pulzirajoč in podoben migrenskemu. Kot pogost simptom se pojavlja pri tistih AVM, ki imajo pomembno duralno ali pialno komponento. Bolniki velikokrat slišijo pulzirajoči tinitus, ki ga lahko z avskultacijo nad lobanjo ali orbito slišimo tudi sami. Pri bolnikih s simptomatično AVM, ki še ni zakrvavela, je dolgotrajno letno tveganje za krvavitev 2 do 3 %, za smrtnost 1 % in za hudo zbolevnost 1,7 %. Po prvi krvavitvi je tveganje za njeno ponovitev večje; v prvem letu 10 do 30 %, nato 10 % letno. Ob vsaki krvavitvi znaša smrtnost 10 %, huda zbolevnost pa 30 % (11-18).

Zdravljenje AVM, ki ni zakrvavela, ni urgentno.,Načrtovanje zdravljenja mora potekati v okviru izkušene multidisciplinarne skupine v sestavi nevrolog, nevrokirurg, interventni nevroradiolog. Le-ta obravnava vsakega bolnika individualno in na podlagi ocene tveganja s petstopenjsko Spetzler-Martinovo lestvico (I-V) določi najprimernejše zdravljenje. To je lahko endovaskularna embolizacija, na primer z Onyxom (alkoholnim kopolimerjem), mikrokirurška operacija, stereotaktična radioterapija ali stereotaktična radiokirurgija (gama nož) oziroma kombinacija teh možnosti (multimodalno zdravljenje). Mikrokirurška operacija je primerna za dostopne majhne AVM z enojno arterijsko oskrbo in vensko drenažo. Za določitev odnosa s sosednjih možganskimi območnji in njihove funkcije je smiselno preoperativno napraviti funkcionalno magnetnoresonančno (fMR – functional MR) slikanje.Tudi radiokirurgija je primerna za AVM od 3 cm, medtem ko je za večje in kirurško nedostopne primernejša endovaskularna embolizacija. Slaba stran je njihovo nepopolno zapiranje in 15-% stopnja rekanalizacije v naslednjih letih zaradi nadaljne rasti AVM. Tveganje za ishemično možgansko kap ali trajne nevrološke izpade med endovaskularno embolizacijo je do 10 %. Da bi se jim izognili, uporabljamo medoperativni monitoring. Perioperativna smrtnost je 2 do 5 %. Endovaskularno embolizacijo lahko uporabimo tudi v paliativne namene, na primer pri neobvladljivem glavobolu ali napredujoči nevrološki simptomatiki (13, 14, 19).

2. Kavernomi (kavernozne malformacije, kavernozni hemangiomi)

Delež kavernomov je enak kot za AVM 8 do 15 % vseh žilnih malformacij s pogostnostjo 0,5 %. Krvavitev je zaradi lokacije in nizkega krvnega tlaka skoraj vedno samo znotrajmožganska. Opisan je le en primer, ko je prišlo do subarahnoidne krvavitve in trije primeri izolirane krvavitve v ventrikle (8). Za razliko od AVM je krvavitev le redko usodna in se običajno sama dobro omeji. Največkrat kavernom odkrijemo v starosti 30 do 50 let. Gre za sinusoidno povečane kapilarne kanale, opete z enim slojem endotelija in nekaj sloji fibrozne adventicije, brez gladkih mišic ali elastičnega tkiva, ki jih med seboj loči kolagenska stroma brez možganovine. To so dinamične lezije s pogostnimi znotrajlezijskimi krvavitvami, trombozami, kalcinacijami, cističnimi spremembami in hialinizacijo. Najpogosteje jih najdemo v možganskem deblu (50 %), frontalnem (30 %) in temporalnem režnju (15 %). Velikokrat ne povzročajo težav, klinično pa se največkrat izrazijo z epileptičnimi napadi (40 %), redkeje s krvavitvijo (25 %), žariščnimi nevrološkimi izpadi (20 %) ali glavobolom (5 %). Pri nosečnicah se največkrat pokažejo s krvavitvijo. Če jih odkrijemo naključno ali pri bolnikih z epileptičnim napadom, je tveganje za prvo krvavitev 0,5 do 6 % letno. Če jih najdemo pri bolniku s simptomatsko krvavitvijo, je tveganje za ponovno krvavitev v naslednjem letu 4 do 5 % oziroma v prvih dveh letih 2 % mesečno, nato pa se sčasoma zmanjšuje in znaša okoli 1 % mesečno. Večja verjetnost (do 60 %) za ponovno krvavitev obstaja pri kavernomih, ki so v bazalnih jedrih, možganskem deblu, malih možganih in povezanih z venskim angiomom. Diagnostična preiskava je magnetnoresonačno slikanje z uporabo kontrastnega sredstva. Z digitalno subtrakcijsko angiografijo pa kavernomi zaradi njihove majhnosti, počasnega pretoka in tromboz ponavadi niso vidne. V polovici primerov se kavernomi pojavljajo družinsko z avtosomno dominantno gensko nagnjenostjo. Zdravljenje je kirurško in je indicirano predvsem pri večkratnih krvavitvah in proti zdravljenju odporni epilepsiji. Perioperativna zbolevnost in smrtnost sta odvisni od lokacije, dosegljivosti lezije in kirurgove izkušenosti. Pri površinskih kavernomih običajno ni večjih perioperativnih težav, pri globokih, za katere je odstranitev indicirana, pa je smiselna predoperativna magnetno resonančna preiskava (20-24).

3. Venski angiomi

Venski angiomi so sicer najpogostejši med vsemi žilnimi malformacijami, vendar so večinoma klinično tihi. Histološko ima stena angioma lastnosti vene. Običajno gre za razširjeno drenažno veno, ki se izliva v enega izmed večjih sinusov. Diagnozo postavimo z računalniškotomografskim ali magnetnoresonančnim slikanjem glave z uporabo kontrastnega sredstva. Žilno patologijo natančneje prikažemo z digitalno subtrakcijsko angiografijo. Zdravljenje običajno ni potrebno (18).

4. Duralne arteriovenske fistule

Duralne arteriovenske fistule so redke, pridobljene žilne malformacije, ki verjetno predstavljajo kolateralni obtok po klinično tihi cerebralni venski trombozi. Najpogostejše so pri mladih ženskah. V bistvu gre za fistulo med več arterijami in eno veno. Največkrat se arterije iz dure ali pie izlivajo v venski sinus (največkrat transverzni) ali v kortikalne vene. Pri drugi možnosti je tveganje za krvavitev večje. Letno tveganje za krvavitev je 2 %. Pogosteje kot s krvavitvijo se duralna arteriovenska fistula izraža s slišnim šumom, parezami možganskih živcev in papiledemom ob intrakranialni hipertenziji. Duralno arteriovensko fistulo lahko prikažemo z magnetnoresonančno preiskavo glave, za dokončno opredelitev pa je potrebna šestžilna digitalna subtrakcijska angiografija, vključno s prikazom zunanjih karotidnih arterij. Zdravljenje je potrebno v primeru kortikalne venske drenaže ali ob motnjah vida zaradi papiledema. V preostalih primerih je naravni potek benigen in izključevanje fistule iz obtoka največkrat ni potrebno. Možno je nevrokirurško, endovaskularno in radiokirurško zdravljenje (25, 26).

5. Kapilarne telangiektazije (kapilarni angiomi)

Gre za majhne posamezne skupine nenormalno razširjenih kapilar, ki so največkrat locirane v ponsu. Večinoma so asimptomatične. Klinično se največkrat izrazijo s perimezencefalno subarahnoidno krvavitvijo. Najbolje jih prikažemo z magnetnoresonančnim slikanjem s kontrastom na T1 obteženi sekvenci (27).

BOLEZEN MALIH ŽIL OB ARTERIJSKI HIPERTENZIJI

Arterijska hipertenzija (AH) je najpogostnejši vzrok znotrajmožganskih krvavitev pri mladih v starostnem obdobju 35 do 45 let. Za potrditev tega vzroka je potrebno z računalniškotomografsko ali magnetnoresonančno preiskavo glave dokazati lakune in ne le visok krvni tlak. Med zbolelimi prevladujejo moški (60 %), pogosta je povezava z alkoholizmom. Arterijska hipertenzija je pri 75 % esencialna, pri 25 % pa sekundarna, največkrat renovaskularna (vzroki so: zožitev ledvičnih arterij, Takayasujev arteriitis, Cushingov sindrom, koarktacija aorte, primarni aldosteronizem in feokromocitom). Hipertenzivna znotrajmožganska krvavitev se pri mladih razlikuje od tistih pri starejših po kliničnih značilnostih in prognozi. Največkrat prizadene putamen (50 %), sledijo talamus (25 %), pons (15 %), medula oblongata (3 %), mezencefalon (3 %) in nukleus kaudatus (3 %). Do prodora v ventrikle pride v 30 %. To pomeni, da je pri mladih v primerjavi s starejšimi možgansko deblo pogosteje prizadeto, redkeje pa pride do lobarne krvavitve, krvavitve v male možgane in v ventrikle. Bazalna jedra so prizadeta enako pogosto. Tveganje za ponovno krvavitev je 5 do 30 %. V primerjavi s starejšimi imajo mladi v povprečju višji krvni tlak, vendar manjše krvavitve in statistično boljšo prognozo; v prvem mesecu umre četrtina bolnikov. Težavi sta velika invalidnost in odvisnost od tuje pomoči (10).

ANEVRIZME IN ZNOTRAJMOŽGANSKA KRVAVITEV

Med vsemi bolniki z anevrizmatično subarahnoidno krvavitvijo je 10 do 20 % mladih (nekoliko pogosteje zbolevajo ženske), kar pomeni za Slovenijo okoli 30 zbolelih letno. Desetina jih ima poleg subarahnoidne še znotrajmožgansko krvavitev, ki zato potrebujejo nevrokirurško oskrbo anevrizme in odstranitev hematoma. Smrtnost je 35 %. Večinoma najdemo eno anevrizmo (65 %), v 10 % dve, v 3 % tri, v manj kot 1 % pa več kot tri anevrizme. Pri četrtini bolnikov nam anevrizme ne uspe prikazati. Multiple anevrizme so povezane predvsem z arterijsko hipertenzijo. Večina anevrizem (90 %) se nahaja v območju sprednje cirkulacije, največkrat na arterijah komunikans anterior (30 %), cerebri mediae (25 %) in komunikans posterior (20 %). V območju zadajšnje cirkulacije so anevrizme najpogostejše na arteriji bazilaris (28).

DROGE, ALKOHOL, KAJENJE

Pri uporabnikih simpatikomimetičnih drog (kokaina, amfetamina, efedrina, psevdoefedrina in fenilpropanolamina) obstaja povečano tveganje za znotrajmožgansko in subarahnoidno krvavitev. Do krvavitve pride običajno subkortikalno, v bazalba jedra in ventrikle. Verjetno je vpletenih več patogenetičnih mehanizmov, kot so pri kokainu akutno zvišanje krvnega tlaka, vazospazem, povečana agregabilnost trombocitov in motnja avtoregulacije možganskega pretoka, pri amfetaminu in manj ekstaziju pa predvsem nekrotizirajoči angiitis. Vedno se zastavlja vprašanje, ali se v ozadju morda ne skriva žilna malformacija. Raziskave navajajo v teh primerih celo do 90-% prisotnost malformacij, največ v povezavi s kokainom. Med dolgotrajnim jemanjem namreč pride zaradi akutnih zvišanj krvnega tlaka do nastanka anevrizem. Nekateri priporočajo digitalno subtrakcijsko angiograrfijo pri vseh mladih z znotrajmožgansko krvavitvijo zaradi drog, drugi pa menijo, da jo je treba opraviti predvsem pri jemalcih kokaina. Pri jemalcih kokaina je najpogostnejša velika subkortikalna lobarna krvavitev, redkejši sta krvavitev v možgansko deblo in v ventrikle. Smrtnost je 30 % (3, 29-31).

Kronično čezmerno pitje alkohola je eden izmed najpomembnejših neodvisnih dejavnikov tveganja za znotrajmožgansko in subarahnoidno krvavitev. Najpogostnejša je lobarna krvavitev. Patogenetični mehanizem ni jasen (neposredni toksični učinek na žile z možno okvaro endotelija?, arterijska hipertenzija ob povečani koncentraciji kateholaminov pri odtegnitvenem sindromu?, motena funcija jeter z možno koagulopatijo?) (32).

Kajenje poveča tveganje za znotrajmožgansko krvavitev za 2-krat, za subarahnoidno krvavitev pa 3-krat, verjetno prek okvare žilne stene. Tveganje narašča s številom pokajenih cigaret (33, 34).

KOAGULOPATIJE (KRVNE DISKRAZIJE)

Če je vzrok za znotrajmožgansko krvavitev koagulopatija, je prognoza večinoma slaba, smrtnost presega 60 %. Na srečo so koagulopatije redek vzrok zanjo pri mladih. Ločimo primarne (pomanjkanje faktorjev I, VII, VIII, IX , XII in von Willebrandovega faktorja) in sekundarne koagulopatije, pri katerih pride ob hematoloških boleznih do motenj hemostaze zaradi trombocitopenije, nefunkcionalnih trombocitov ali neustreznega porabljanja faktorjev strjevanja krvi. To se lahko dogaja v sklopu idiopatične trombocitopenične purpure, trombotične trombocitopenične purpure, diseminirane intravaskularne koagulopatije, mieloproliferativnih bolezni in mielodisplastičnih bolezni (35). Pri jemanju varfarina je letno tveganje za znotrajmožgansko krvavitev 1 %, pri jemanju acetilsalicilne kisline pa 0,2 % (36).

PREEKLAMPSIJA, EKLAMPSIJA

Pojavnost znotrajmožganskih krvavitev v zvezi z nosečnostjo je 4 do 18/100.000 rojstev, torej v Sloveniji 1 do 3 bolnice letno. Tveganje je največje v poporodnem obdobju, ko so tudi hemodinamične, hormonske in koagulacijske spremembe največje. Največkrat mu v ozadju botrujejo žilne malformacije, cerebralna venska tromboza, preeklampsija in eklampsija. Pri preeklampsiji pride do zvišanega možganskega perfuzijskega tlaka, pri eklampsiji pa avtoregulacija možganskega žilnega pretoka odpove in začno zaradi prevelike prekrvitve otekati možgani. Pri različici preeklampsije, sindromu HELLP (Haemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) pride tudi do trombocitopenije. Tveganje je povečano pri ženskah starejših od 35 let, pri predhodni arterijski hipertenziji, kajenju, pitju alkohola in jemanju kokaina. Krvavitev je največkrat lobarna, redkeje v območju bazalnih jeder. Izid je dober v 80 % (3, 37).

SKLEP

Pri mladih so najpogostnejši vzroki znotrajmožganske krvavitve arteriovenske malformacije in kavernomi. Delitev na primarne in sekundarne vzroke znotrajmožganske krvavitve, kjer pri prvih tradicionalno ni bilo potrebno opravljati natančnejše slikovne diagnostike, je danes zastarela. To pomeni, da moramo tudi pri krvavitvi ‘zaradi’ arterijske hipertenzije izključevati žilno malformacijo, ki se velikokrat skriva v ozadju. Podobno se ne smemo zadovoljiti z ‘vzroki’ krvavitve, kot so: zloraba drog, koagulopatija in preeklampsija ali eklampsija, in moramo vedno izključevati žilno malformacijo.

LITERATURA

• 1.Al-Shahi Salman R, Labovitz DL, Stapf C. Spontaneous intracerebral haemorrhage. BMJ, 2009; 339: 284-89.
• 2.Lai SL, Chen ST, Lee TH, Ro LS, Hsu SP. Spontaneous intracerebral hemorrhage in young adults. Eur J Neurol, 2005; 12: 310-6.
• 3.Ruíz-Sandoval JL, Cantú C, Barinagarrementeria F. Intracerebral hemorrhage in young people: analysis of risk factors, location, causes, and prognosis. Stroke, 1999; 30: 537-41.
• 4.Feldmann E, Broderick JP, Kernan WN, Viscoli CM, Brass LM, Brott T in sod. Major risk factors for intracerebral hemorrhage in the young are modifiable. Stroke, 2005; 36: 1881-5.
• 5.Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, Callahan A 3rd, Hennerici M, Sillesen H in sod. SPARCL Investigators. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology, 2008; 70: 2364-70.
• 6.Naval NS, Abdelhak TA, Zeballos P, Urrunaga N, Mirski MA, Carhuapoma JR. Prior statin use reduces mortality in intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care, 2008; 8: 6-12.
• 7.Athyros VG, Tziomalos K, Karagiannis A, Wierzbicki AS, Mikhailidis DP. Aggressive statin treatment, very low serum cholesterol levels and haemorrhagic stroke: is there an association? Curr Opin Cardiol, 2010; 25: 406-10.
• 8.Cordonnier C, Klijn CJ, van Beijnum J, Al-Shahi Salman R. Radiological investigation of spontaneous intracerebral hemorrhage: systematic review and trinational survey. Stroke, 2010; 41: 685-90.
• 9.Ferro JM, Massaro AR, Mas JL. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in young adults. Lancet Neurol, 2010; 9: 1085-96.
• 10.Ruiz-Sandoval JL, Romero-Vargas S, Chiquete E, Padilla-Martínez JJ, Villarreal- Careaga J, Cantú C, Arauz A, Barinagarrementería F. Hypertensive intracerebral hemorrhage in young people: previously unnoticed age-related clinical differences. Stroke, 2006; 37: 2946-50.
• 11.Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Choi JH, Khaw AV, Connolly ES in sod. Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation. Neurology, 2006; 66: 1350-5.
• 12.da Costa L, Wallace MC, Ter Brugge KG, O’Kelly C, Willinsky RA, Tymianski M. The natural history and predictive features of hemorrhage from brain arteriovenous malformations. Stroke, 2009; 40: 100-5.
• 13.Ogilvy CS, Stieg PE, Awad I, Brown RD Jr, Kondziolka D, Rosenwasser R in sod. Special Writing Group of the Stroke Council, American Stroke Association. AHA Scientific Statement: Recommendations for the management of intracranial arteriovenous malformations: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Stroke Association. Stroke, 2001; 32: 1458-71.
• 14.Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT, Barnwell SL, Creager MA, Gupta R in sod. American Heart Association. Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation, 2009; 119: 2235-49.
• 15.Hernesniemi JA, Dashti R, Juvela S, Väärt K, Niemelä M, Laakso A. Natural history of brain arteriovenous malformations: a long-term follow-up study of risk of hemorrhage in 238 patients. Neurosurgery, 2008; 63: 823-9.
• 16.McCormick WF. The pathology of vascular (“arteriovenous”) malformations. J Neurosurg, 1966; 24: 807-16.
• 17.Ondra SL, Troupp H, George ED, Schwab K. The natural history of symptomatic arteriovenous malformations of the brain: a 24-year follow-up assessment. J Neurosurg, 1990; 73: 387-91.
• 18.Crawford PM, West CR, Chadwick DW, Shaw MD. Arteriovenous malformations of the brain: natural history in unoperated patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1986; 49: 1-10.
• 19.Natarajan SK, Ghodke B, Britz GW, Born DE, Sekhar LN. Multimodality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with onyx: single-center experience and technical nuances. Neurosurgery, 2008; 62: 1213-25.
• 20.Moriarity JL, Wetzel M, Clatterbuck RE, Javedan S, Sheppard JM, Hoenig-Rigamonti K in sod. The natural history of cavernous malformations: a prospective study of 68 patients Neurosurgery, 1999; 44: 1166-71.
• 21.Porter PJ, Willinsky RA, Harper W, Wallace MC. Cerebral cavernous malformations: natural history and prognosis after clinical deterioration with or without hemorrhage. J Neurosurg, 1997; 87: 190-7.
• 22.Porter RW, Detwiler PW, Spetzler RF, Lawton MT, Baskin JJ, Derksen PT in sod. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J Neurosurg, 1999; 90: 50-8.
• 23.Washington CW, McCoy KE, Zipfel GJ. Update on the natural history of cavernous malformations and factors predicting aggressive clinical presentation. Neurosurg Focus, 2010; 29: 1-7.
• 24.Bozinov O, Hatano T, Sarnthein J, Burkhardt JK, Bertalanffy H. Current clinical management of brainstem cavernomas. Swiss Med Wkly, 2010; 140: E1-E5.
• 25.Cognard C, Casasco A, Toevi M, Houdart E, Chiras J, Merland JJ. Dural arteriovenous fistulas as a cause of intracranial hypertension due to impairment of cranial venous outflow. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998; 65: 308-15.
• 26.Hurst RW, Marcotte P, Raps EC, Flamm ES. Dural arteriovenous fistulas involving the superior sagittal sinus: acute presentation with intracranial hemorrhage. Surg Neurol, 1998; 49: 42-6.
• 27.Wijdicks EF, Schievink WI. Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage: first hint of a cause? Neurology, 1997; 49: 634-6.
• 28.Ogungbo B, Gregson B, Blackburn A, Barnes J, Vivar R, Sengupta R in sod. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage in young adults. J Neurosurg, 2003; 98: 43-9.
• 29.Martin-Schild S, Albright KC, Hallevi H, Barreto AD, Philip M, Misra V in sod. Intracerebral hemorrhage in cocaine users. Stroke, 2010; 41: 680-4.
• 30.McEvoy AW, Kitchen ND, Thomas DG. Intracerebral haemorrhage and drug abuse in young adults. Br J Neurosurg, 2000; 14: 449-54.
• 31.Pozzi M, Roccatagliata D, Sterzi R. Drug abuse and intracranial hemorrhage. Neurol Sci 2008; 29 Suppl 2: 269-70.
• 32.Monforte R, Estruch R, Graus F, Nicolas JM, Urbano-Marquez A. High ethanol consumption as risk factor for intracerebral hemorrhage in young and middleaged people. Stroke, 1990; 21: 1529-32.
• 33.Kurth T, Kase CS, Berger K, Schaeffner ES, Buring JE, Gaziano JM. Smoking and the risk of hemorrhagic stroke in men. Stroke, 2003; 34: 1151-5.
• 34.Kurth T, Kase CS, Berger K, Gaziano JM, Cook NR, Buring JE. Smoking and risk of hemorrhagic stroke in women. Stroke, 2003; 34: 2792-5.
• 35.Markus HS, Hambley H. Neurology and the blood: haematological abnormalities in ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998; 64: 150-9.
• 36.Hart RG, Boop BS, Anderson DC. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage. Facts and hypotheses. Stroke, 1995; 26: 1471-7.
• 37.Bateman BT, Schumacher HC, Bushnell CD, Pile-Spellman J, Simpson LL, Sacco RL in sod. Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome. Neurology, 2006; 67: 424-9.