POVZETEK

Hiperperfuzijski sindrom ob karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice (KAS) je možen, čeprav redek zaplet tega posega. Največkrat poteka v blažji obliki s prehodno nevrološko simptomatiko, redkeje pa kot simptomatična znotrajmožganska krvavitev.

Opisana je 46-letna gospa z znano arterijsko hipertenzijo in dislipidemijo, ki so jo v sklopu diagnostične obravnave zaradi suma na sklerodermijo napotili na ultrazvočno (UZ) slikanje vratnih arterij. Ta preiskava in računalniškotomografska angiografija (CTA) sta pokazali 80-%, poznejša digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) pa subtotalno zožitev desne notranje karotidne arterije (artriea carotis inerna - ACI). Bolnica do takrat še ni utrpela nevrološke simptomatike v smislu možganskožilnega dogodka. Nevrološko-angiološko-nevroradiološki konzilij UKC Ljubljana je priporočil endovaskularno zdravljenje desne notranje karotidne arterije z vstavitvijo žilne opornice. Med posegom zapletov ni bilo, uro po njem pa se je pri bolnici razvila levostranska hemisimptomatika. Računalniškotomografska preiskava glave je pokazala veliko znotrajmožgansko krvavitev v globini desne hemisfere.

Znotrajmožganska krvavitev v sklopu hiperperfuzijskega sindroma je resen in življenjsko ogrožujoč zaplet po karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice. Četudi se pojavlja redko, moramo ta zaplet predvidevati oziroma ga upoštevati pri odločitvi o zdravljenju asiptomatičnih zožitev vratnih arterij. Predvsem velja razmislek pri bolnikih s subtotalno zožitvijo, pri katerih je po podatkih iz literature tveganje za možgansko kap manjše kot pri tistih z nižjo stopnjo hemodinamično pomembnih zožitev.

Ključne besede: Asimptomatična karotidna zožitev; hiperperfuzija; karotidna angioplastska; možganska krvavitev.

SUMMARY

Although rare with carotid artery stenting (CAS), hyperperfusion syndrome is a possible complication. Usually, it presents with mild transient neurological deficits, but it also can occur as a symptomatic intracerebral haemorrhage.

46-year old female patient with hypertension and dyslipidaemia was referred for further diagnostic assessment of scleroderma. Carotid artery ultrasound and CT angiography displayed an 80 % stenosis, but the subsequent digital subtractive angiography demonstrated a near occlusion of the right internal carotid artery (ICA). Until then the patient suffered no preceding cerebrovascular events. Neurological-angiological-neuroradiological consultation of the University medical centre in Ljubljana indicated the treatment of the right ICA with carotid artery stenting. There were no complications during the procedure. The patient deteriorated with left sided palsy an hour after the intervention. Urgent CT brain revealed an extensive deep haemorrhage in the right hemisphere.

Intracerebral haemorrhage is a severe and life threatening complication of CAS. Though uncommon, it must be considered when deciding on asymptomatic carotid stenosis treatment. According to data, patients with asymptomatic carotid near occlusion have a lesser risk of ischaemic stroke compared to patients with lower grade stenosis. Subsequently treatment selection should be even more rigorous.

Key words: Asymptomatic carotid stenosis; brain bleeding; carotid angioplasty; hyperperfusion.

UVOD

Znotrajmožgansko krvavitev (ZMK) kot zaplet karotidne endarteriektomije (KEA) so prvič opisali v šestdesetih letih prejšnjega stoletja. Ker nastane v sklopu hiperperfuzijskega sindroma (HPS), so jo pozneje poimenovali hiperferfuzijska krvavitev (1, 2, 3). Hiperperfuzijski sindrom sicer vključuje ipsilateralni glavobol, krče in žariščne nevrološke izpade (4). Karotidna angioplastika z vstavitvijo žilne opornice (KAS) je novejša metoda, ki je po rezultatih nekaterih raziskav o varnosti in uspešnosti primerljiva s karotidno endarteriektomijo (KEA) (5). V primerjavi s slednjo ima tudi nekatere druge prednosti, kot so krajša doba bolnišnične oskrbe, manjša invazivnost itd. Raziskave navajajo, da sta pogostnosti hiperfuzijskega sindroma (HPS) in znotrajmožganske krvavitve (ZMK) primerljivi pri obeh vrstah revaskularizacijskih posegov. Razlikujeta se v času nastanka te krvavitve po posegu, ki se pri karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice pojavlja v povprečju 12 ur po posegu, pri karotidni endarteriektomiji pa 6 dni po njej. Znano je tudi, da so znotrajmožganske krvavitve po karotidni endarteriektomiji pogostejše pri bolnikih z višjim krvnim tlakom, medtem ko jih pri bolnikih s karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice niso potrdili (6).

KLINIČNI PRIMER

46-letna desnična ženska je bila napotena na Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo (KO VNINT) Nevrološke klinike, UKC Ljubljana, zaradi dodatne slikovne diagnostike ob ugotovljeni zožitvi na desni notranji karotidni arteriji (arteria carotis interna - ACI). Predhodno se je zdravila zaradi arterijske hipertenzije, dislipidemije in hipotiroze; postavljenje bil tudi sum na sklerodermijo. Do sprejema je redno jemala antihipertenziv iz skupine β-blokatorjev, hipolipemik, Aspirin P 100, natrijev levotiroksinat in občasno nekortikosteroidni antirevmatik (NSAR), kadar je imela bolečine v križu. V sklopu diagnostične obravnave in zaradi suma na sklerodermijo so opravili ultrazvočni pregled vratne arterij, ki je pokazal 80-% zožitev desne notranje karotidne arterije, kar je potrdila tudi računalniško tomografska angiografija (CTA). Zožitev je bila asimptomatična. Na drugih arterijah ni bilo opisanih posebnosti.

Ob sprejemu na oddelek sta bila klinični nevrološki in splošni status normalna, vrednosti krvnega tlaka so bile znotraj priporočenih (120/72 mm Hg). Osnovni laboratorijski izvidi in hemostazni testi so bili razen blage sideropenične anemije normalni.

Digitalna substrakcijska angiografija (DSA) je prikazala subtotalno zožitev z eksulcerirano oblogo desne notranje karotidne arterije tik za bulbusom. V celotnem poteku te arterije je bil pretok krvi upočasnjen. Območje desne srednje možganske arterije (ACM) se je dobro polnilo iz vertebrobazilarnega (VB) povirja prek zadnje komunikantne arterije (ACoP) desno. Nevrološko-angiološkonevroradiološki konzilij je priporočil karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice desne notranje karotidne arterije. Pet dni pred posegom je gospa po protokolu prejemala dvojno protiagregacijsko zdravljenje z acetilsalicilno kislino in klopidogrelom.

Zožitev desne notranje karotidne arterije so premostili z žilno opornico, ki so jo naknadno balonsko razširili. Po premostitvi je bil angiografski rezultat dober. Med posegom je prejela skupno 8500 E heparina, krvni tlak se je gibal med 160/70 mm Hg in 180/80 mm Hg. Zapletov med posegom ni bilo, takoj po njem bolnica ni imela nevroloških izpadov pri vrednostih krvnega tlaka med 155/90 in 165/100 mm Hg. Eno uro pozneje pa se je pri njej razvila levostranska hemisimptomatika. Ob pregledu smo ugotovili deviacijo pogleda v desno in ohlapno levostransko hemiplegijo. Računalniško tomografska preiskava glave je pokazala 4 x 3 in 2 x 3,2 cm velik svež hematom v območju bazalnih ganglijev desno, obdan s tankim plaščem resorptivnega edema in z iztisnjenim desnim ventriklom.

Zaradi mesta hematoma nevrokirurška evakuacija ni bila mogoča. Bolnico smo zdravili konservativno. Prejela je heparinski antidot in vzdrževali smo ji ustrezen krvni tlak. Na račun povečanja resorptivnega edema se je njeno klinično stanje v naslednjih dneh prehodno poslabšalo. Razvila se je tudi generalizirana urtikarija, najverjetneje zaradi zdravil. V času zdravljena na našem oddelku smo opažali psihično spremenjenost z depresivnim razpoloženjem, jokavostjo in telesno upočasnjenostjo ter kognitivni upad. Ob odpustu na Univerzitetni rehabilitacijski inštitut Republike Slovenije je zmogla samostojno jesti, prisotni so bili zanemarjanje leve polovice telesa, okrnjeno vidno polje levo in levostranska spastična hemiplegija. Zmogla je prevoz v vozičku, sicer pa je bila nepokretna.

RAZPRAVA

Hiperperfuzijski sindrom in posledična znotrajmožganska krvavitev po karotidni endarteriektomiji in karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice sta redka, a pomembna zapleta, ki močno povečata zbolevnost in smrtnost bolnikov (4, 7, 8). Patofiziološko je nastanek hiperfuzijskega sindroma povezan s kompenzacijsko dilatacijo in spremenjeno avtoregulacijo žilne stene distalno od zožitve. Takšno stanje v času, ko je žila še zožena, sicer omogoča vzdrževanje možganskega krvnega pretoka. Po odpravi zožitve, ko pride do nenadne spremembe krvnega tlaka, pa tako spremenjeno žilje ni zmožno zagotoviti ustrezne upornosti. Posledično se čezmerno poveča krvni možganski pretok, kar vodi v razvoj hiperfuzijskega sindroma (1).

Podatkov o hiperfuzijskem sindromu in znotrajmožganski krvavitvi (ZMK) po izvedbi karotidne angioplastike z vstavitvijo žilne opornice (KAS) je v literaturi malo. Pogostnost teh krvavitev (ZMK) po tem posegu (KAS) je glede na podatke obstoječih raziskav med 0,67 in 3,8 % (4, 8, 9, 10).

Poznani so nekateri dejavniki tveganja za razvoj hiperfuzijskega sindroma po karotidni endarteriektomiji (11, 12). Najpomembnejši so kritična (hemodinamično pomembna) zožitev notranje karotidne arterije, hemodinamično pomembna zožitev kontralateralne notranje karotidne arterije, slab kolateralni krvni obtok, arterijska hipertenzija, višja starost in nedavna ishemična ali hemoragična možganska kap (11, 12, 13, 14). Podobne dejavnike tveganja je opredelil Abou- Chebl s sod. tudi pri bolnikih po karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice (4). Kot dodaten dejavnik tveganja navajajo tudi prisotnost bolezni malih arterij in posledičnih ishemičnih sprememb možganovine (10, 15, 16). Kaku s sod. in Sfyoeras s sod. sta v ospredje postavila izčrpano cerebrovaskularno reaktivnost (14, 17). (Cerebrovaskularna reaktivnost je opredeljena kot sposobnost vazodilatacije možganskega žilja ob hiperkapniji ali obremenitvi z acetazolamidom.)

Pri preprečevanju nastanka znotrajmožganske krvavitve po karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice in karotidni endarteriektomiji omenjajo strog postoperativni nadzor vitalnih funkcij z vzdrževanjem čim nižjega krvnega tlaka, saj naj bi bil za bolnike, ki so nagnjeni k razvoju hiperfuzijskega sindroma, usoden celo ‘normalen’ krvni tlak (11). To tezo zavračajo avtorji dveh raziskav, saj so ugotovili, da večje vrednosti krvnega tlaka pri bolnikih po karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice niso statistično značilno povezane z razvojem znotrajmožganske krvavitve (6, 10). K zmanjšanju incidence teh krvavitev po vstavitvi žilne opornice prispeva tudi kratek čas balonske dilatacije opornice in uporaba lovilcev distalnih strdkov med posegom (1, 18).

Pri asimptomatičnih zožitvah se moramo pri odločitvi o načinu zdravljenja zavedati resnosti tveganja, da bo bolnik v prihodnosti utrpel možganskožilni dogodek. Več avtorjev navaja, da spremlja bolnike s subtotalnimi zožitvami notranje karotidne arterije manjše tveganje za možganskožilni dogodek v primerjavi s tistimi, ki imajo manjšo stopnjo zožitve, zlasti če je hkrati že vzpostavljen dober kolateralni pretok (19). Po njihovem mnenju ima v teh primerih prednost konservativno zdravljenje (20). Drugače meni Gonzales s sod., ki je z rezultati svoje raziskave prikazal koristi karotidne angioplastike z vstavitvijo žilne opornice tudi pri tej skupini bolnikov (21). Na odločitev o načinu njihovega zdravljenja znotraj določenega centra zagotovo vplivajo tamkajšnje izkušnje z uporabo posamezne metode (v luči uspešnosti in varnosti).

SKLEP

Znotrajmožganska krvavitev v sklopu hiperperfuzijskega sindroma je resen in življenjsko ogrožujoč zaplet po karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice in karotidni endarteriektomiji. Dejavnike tveganja za nastanek te krvavitve je težko zanesljivo določiti, ker se redko pojavlja. Ne glede na to moramo odločitev o zdravljenju bolnikov z asimptomatično zožitvijo vratnih arterij dobro pretehtati. Predvsem velja razmislek pri bolnikih s subtotalno zožitvijo, pri katerih je po podatkih iz literature tveganje za možgansko kap manjše kot pri tistih z nižjo stopnjo hemodinamično pomembnih zožitev. Pri odločitvi si lahko pomagamo z analizo uspešnosti in varnosti metod v svojem delovnem centru.

LITERATURA

• 1.Sundt TM Jr., Sharbrough FW, Piepgras DG in sod. Correlation of cerebral blood flow andelectroencephalographic changes during carotid endarterectomy: withresults of surgery and hemodynamics of cerebral ischemia. Mayo Clin Proc, 1981; 56: 533-43.
• 2.Breutman ME, Fields WS, Crawford ES, DeBakey ME. Cerebralhemorrhage in carotid artery surgery. Arch Neurol, 1963; 9: 458-67.
• 3.Wylie EJ, Hein MF, Adams JE. Intracranial hemorrhage followingsurgical revascularization for treatment of acute strokes. J Neurosurg, 1964; 21: 212-5.
• 4.Abou-Chebl A, Yadav JS, Reginelli JP in sod. Intracranial hemorrhage and hyperperfusionsyndrome following carotid artery stenting:risk factors, prevention, and treatment. J AmColl Cardiol, 2004; 43: 1596-1601.
• 5.Brott TG, Hobson RW, Howard G in sod. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stanosis. N Engl J Med, 2010; 363: 11-23.
• 6.Ogasawara K, Sakai N, Kuroiwa T in sod. Intracranial hemorrhage associated with cerebral hyperperfusion syndrome following carotid endarterectomy and carotid artery stenting: retrospective review of 4494 patients. J Neurosurg, 2007; 107: 1130-6.
• 7.Wagner WH, Cossman DV, Farber A in sod. Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy. Ann Vasc Surg, 2005; 19: 479-486.
• 8.Meyers PM, Higashida RT, Phatouros CC in sod. Cerebral hyperperfusion syndrome after percutaneoustransluminal stenting of the craniocervicalarteries. Neurosurgery, 2000; 47: 335-343.
• 9.Morrish W, Grahovac S, Douen A in sod. Intracranial hemorrhageafter stenting and angioplasty of extracranial carotid stenosis. Am J Neuroradiol, 2000; 21: 1911-6.
• 10.Grunwald IQ, Politi M, Reith W in sod. Hyperperfusion syndrome after carotid stent angioplasty. Neuroradiology, 2009; 51: 169-174.
• 11.Ouriel K, Shortell CK, Illig KA, Greenberg RK, Green RM. Intracerebral hemorrhage after carotid endarterectomy: incidence, contribution to neurologic morbidity, and predictive factors. J Vasc Surg, 1999; 29: 82-7.
• 12.Sbarigia E, Speziale F, Giannoni MF in sod. Post-carotid endarterectomy hyperperfusion syndrome: preliminary observations for identifying at-risk patients by transcranial Doppler sonography and the acetazolamide test. Eur J Vasc Surg, 1993; 7: 252-6.
• 13.Harrison PB, Wong MJ, Belzberg A, Holden J. Hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy. CT changes. Neuroradiology, 1991; 33: 106-10.
• 14.Kaku Y, Yoshimura S, Kokuzawa J. Factors Predictive of Cerebral Hyperperfusion after Carotid Angioplasty and Stent Placement. Am J Neuroradiol, 2004; 25: 1403-8.
• 15.McCabe DJ, Brown MM, Clifton A. Fatal cerebral reperfusion hemorrhage after carotid stenting. Stroke, 1999; 30: 2483-6.
• 16.Chamorro A, Vila N, Obach V, Macho J, Blasco J. A case of cerebral hemorrhage early after carotid stenting. Stroke, 2000; 31: 792-793.
• 17.Sfyroeras GS, Karkos CD, Arsos G in sod. Cerebral Hyperperfusion After Carotid Stenting: A Transcranial Doppler and SPECT Study. Vasc Endovascular Surg, 2009; 43(2): 150-6.
• 18.Jansen C, Sprengers AM, Moll FL in sod. Prediction of intracerebral haemorrhage after carotid endarterectomy by clinical criteria and intraoperative transcranial Doppler monitoring: results of 233 operations. Eur J Vasc Surg, 1994; 8: 220-5.
• 19.Fox AJ, Eliasziw M, Rothwell PM in sod. Identification, prognosis, and manegement of patients with carotid artery near occlusion. AJNR, 2005; 26: 2086-94.
• 20.Yadav JS. Functional occlusion of the carotid artery (string sign). Editorial comment. JACC, 2010; 3: 305-6.
• 21.Gonzales A, Gil Peralta A, Mayol A in sod. Internal carotid artery stenting in patients with near occlusion: 30-day and long term outcome. AJNR, 2011; 32: 252-258.