POVZETEK

Znotrajmožganska krvavitev je spontana nepoškodbena krvavitev v možganskem parenhimu. Utrpi jo približno petina bolnikov z možgansko kapjo. Med možganskožilnimi boleznimi je znotrajmožganska krvavitev vzrok za največjo smrtnost in povzroča hudo oviranost. Bolniki potrebujejo hitro diagnostiko za odkritje vzroka krvavitve in intenzivno zdravljenje vse od začetka bolezni. Zdravljenje je kombinirano – z zdravili in kirurško. Poslabšanje bolnikovega stanja je v prvih dneh zelo pogosto, zato je potrebno hitro ukrepanje za odstranitev in nadzor dejavnikov, ki poslabšujejo bolezen. V enotah intenzivne medicine zdravimo bolnike, ki potrebujejo ventilacijsko in cirkulacijsko podporo, umetno predihavanje, zdravljenje možganskega edema in nevrokirurške posege. V njih izvajamo tudi ukrepe za zniževanje povišanega znotrajlobanjskega tlaka. Za dober izid zdravljenja je treba bolnikom popraviti koagulacijske motnje, skrbeti za urejen krvni tlak, nadzorovati hemodinamsko stanje, slediti in zdraviti povišan znotrajlobanjski tlak, vzdrževati normotermijo in normoglikemijo, preprečevati vensko trombozo. Za boljši izid zdravljenja je potrebna skupinska obravnava bolnikov, ki jo izvajajo različni strokovnjaki tako na diagnostičnem kot terapevtskem področju. Za bolnikovo samostojno in neodvisno življenje po bolezni sta izjemno pomembni zgodnja in intenzivna nevrorehabilitacija, ki vključujeta tudi vzgojo zdravega načina življenja, kar vse zmanjša možnost ponovitve bolezni. Z intenzivnim zdravljenjem v enotah intenzivne medicine sta se smrtnost in huda oviranost pri preživelih po znotrajmožganski krvavitvi pomembno zmanjšali.

Ključne besede: Intenzivno zdravljenje; spontana nepoškodbena krvavitev.

SUMMARY

Intracerebral hemorrhage is a spontaneous nontraumatic hemorrhage into the brain parenchyma. Intracerebral hemorrhage is present in one fifth of all the patients with stroke. It has the highest mortality rate among the patients with cerebrovascular diseases and causes severe disability. The patients require urgent diagnostic procedures for determination of underlying pathologic causes of hemorrhage and need intensive treatment all the time from the beginning of the illness. Treatment of the patients with intracerebral hemorrhage is combined – medical and surgical. Clinical deterioration is very common in the first few days, thus it is crucial to avoid and manage the causative disorders which can cause deterioration. In the intensive care units we manage patients who need airway and circulatory support, require mechanical ventilation, who need therapy of cerebral edema and elevated intracranial pressure or require neurosurgical procedures. For good outcome of treatment we have to reverse coagulopathy, to control blood pressure, we need to take hemodynamic measurements, manage and treat elevated intracranial pressure. We must maintain normothermia and normoglycemia and prevent trombembolic disorders. Team management of all specialists in the treatment process is necessary for the best results of the treatment. To return patients to independent life it is crucial to perform early and intensive neurorehabilitation, which also includes teaching about healthy lifestyle thus reducing the possibility of recurrence of the illness. The treatment of patients with intracerebral hemorrhage in intensive care units has resulted in decreased mortality and disability and in improvement in the outcome of this devastating disease.

Key words: Intensive care; spontaneous nontraumatic hemorrhage.

UVOD

Znotrajmožganska krvavitev (ZMK) je spontana nepoškodbena krvavitev v možganskem parenhimu. Za ishemično možgansko kapjo je druga najpogostnejša oblika možganskih kapi (približno 20 % vseh) (1). Njena pojavnost narašča s starostjo, po 35. letu se vsakih 10 let podvoji (2); giblje se od 16 do 33/100.000 prebivalcev in je rasno odvisna – največja je med Azijci in najmanjša med belci (3). Prav tako kot ishemična možganska kap (IMK) spada tudi znotrajmožganska krvavitev med urgentna stanja. Za izboljšanje preživetja in kakovosti življenja bolnikov po njenem preboletju sta ključni hitra postavitev diagnoze in ustrezna obravnava že v urgentnih ambulantah ter nato v enotah za možgansko kap in intenzivnih enotah. Agresivnejše zdravljenje bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo je namreč neposredno povezano z zmanjšanjem smrtnosti zaradi te bolezni (4).

VZROKI ZA ZNOTRAJMOŽGANSKO KRVAVITEV

Najpogostnejši vzrok za to krvavitev je poleg starosti arterijska hipertenzija. Zvišan krvni tlak s svojim delovanjem povzroča intimalno hiperplazijo in hialinozo žilne stene z žarišči nekroze in razvojem drobnih psevdoanevrizem. Hipertenzivne krvavitve se pojavljajo predvsem v območjih penetrantnih arterij, ki se skoraj pod pravim kotom razvejijo iz večje arterije. Te male arterije so direktno izpostavljene tlaku iz večjih arterij brez postopnega znižanja. Hipertenzivna krvavitev najpogosteje nastane v območju možganskega debla, ponsa, talamusa, bazalnih jeder in v malih možganih (5).

Najpogostnejši vzrok lobarnih krvavitev pri starejših bolnikih (običajno nad 65 let) je amiloidna angiopatija, pri kateri se krvavitve redkeje pojavljajo cerebelarno in so pogosto tudi multiple.

Preostali vzroki za znotrajmožgansko krvavitev so: krvavitve v predel ishemičnega možganskega infarkta, iz anevrizme in v tumor; nadalje še vaskulitis, septični embolizmi, encefalitis (zlasti herpetični), koagulacijske motnje, antitrombotična in trombolitična zdravila, zloraba drog (kokaina, amfetaminov) in alkohola (6). Bolniki, ki zakrvavijo med jemanjem kokaina, imajo pogosto prisotne žilne malformacije. Številne raziskave so razkrile povezavo med pojavnostjo znotrajmožganske krvavitve in majhnimi vrednostmi celokupnega holesterola in LDL (7). Pri otrocih in mladih ljudeh so za večino teh krvavitev odgovorne žilne malformacije (arteriovenske malformacije in kavernomi, venski angiomi, duralne arteriovenske fistule) (8).

MEHANIZMI MOŽGANSKE OKVARE

Pri možganski okvari zaradi znotrajmožganske krvavitve sodeluje več mehanizmov. Primarni in neposredni mehanični okvari sosednje možganovine zaradi pritiska izlite krvi se že po nekaj urah pridruži škodljivi učinek edema možganovine, ki obkroža predel znotrajmožganske krvavitve. Zmanjšan dotok krvi v območje ob krvavitvi povzroča lokalno ishemijo nevronov, ki še povečuje izplavljanje vnetnih mediatorjev in aminokislin, s čimer poleg vazogenega sproži še citotoksični edem (9). Edem se najhitreje povečuje v prvih 48 urah in doseže največji obseg med sedmim in dvanajstim dnem. Masni učinek krvavitve in dodatnega edema povzroči porast znotrajlobanjskega tlaka (ZLT). Poleg teh dveh mehanizmov k njegovemu porastu pogosto pomembno prispeva tudi kri, ki se izlije v možganske ventrikle in povzroči hematohidrocefalus. Ob hudem zvišanju ZLT pride do premika možganovine in herniacije, ki lahko vodi v smrt.

Zavedati se moramo tudi dejstva, da krvavitev ob prvem diagnostičnem računalniškotomografskem slikanju glave pogosto še ni končana. Že v devetdesetih letih prejšnjega stoletja so s slikovno diagnostiko dokazali, da se volumen krvavitve povečuje najpogosteje v prvih šestih urah, v 24 urah pa za tretjino kar pri 38 % bolnikov (10, 11). Na obseg rasti hematoma vplivajo naslednji dejavniki: uporaba antitrombotičnega, antiagregacijskega in trombolitičnega zdravljenja, visok krvni tlak ter zlasti kombinacija vseh navedenih dejavnikov. Povečanje hematoma je povezano z nevrološkim poslabšanjem, posebej s poglabljanjem motnje zavesti, in posledično s slabšim izidom bolezni.

DIAGNOSTIČNE PREISKAVE

Če zdravnik na osnovi klinične slike posumi, da gre pri bolniku z možgansko kap, je za potrditev diagnoze znotrajmožganske krvavitve potrebna slikovna diagnostika. Za prikaz stanja najpogosteje zadošča že računalniška tomografija (CT) glave brez kontrasta, ki dobro prikaže velikost in lokalizacijo krvavitve, prodor krvi v subaranhnoidni prostor ali možganske ventrikle (slika 1). Preiskava je dostopna in zato tudi najširše uporabljana. Omogoča tudi izračun volumna krvavitve, ki je eden od pomembnih kriterijev prognostične ocene. Večini bolnikov opravimo tudi računalniškotomografsko angiografijo (CTA). Z njo prikažemo možgansko žilje in morebitne anevrizme ali druge žilne spremembe, ki bi lahko bile vzrok za krvavitev. Za natančno opredelitev prisotnih žilnih sprememb je pogosto potrebna tudi digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) (12).

Pri bolniku z znotrajmožgansko krvavitvijo kot prvo diagnostično preiskavo redkeje uporabimo magnetnoresonančno preslikavo (MR) in angiografijo (MRA). Obe uporabljamo za ugotavljanje vzročnih lezij: vaskularnih malformacij, tumorjev, amiloidne angiopatije. Magnetna resonanca razločuje spontano krvavitev od hemoragične transformacije ishemične možganske kapi, ima tudi boljšo senzitivnost za ugotavljanje kroničnih krvavitev, pozneje v poteku zdravljenja pa natančno prikaže obseg možganskih poškodb.

PROGNOSTIČNA OCENA BOLNIKA

Znotrajmožganska krvavitev je med akutnimi nevrološkimi boleznimi najbolj ogrožujoče stanje. Tridesetdnevna umrljivost teh bolnikov se giblje med 35 in 52 %, le okoli 12 % jih ostane neodvisnih ali minimalno oviranih 30 dni po krvavitvi. Petina bolnikov doseže samostojnost v 6 mesecih, pozneje pa 39 % preživelih (13). Najpomembnejši dejavniki, ki določajo bolnikovo prognozo, so: velikost in lokalizacija krvavitve, ocena motnje zavesti po Glasgowski točkovni lestvici (Glasgow Coma Score – GCS), starost, splošno zdravstveno stanje in pridružene bolezni. Ocenjevalna lestvica za znotrajmožgansko krvavitev je enostaven točkovni sistem za prognostično oceno bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo (ZMK) (14).

Skupni seštevek točk napoveduje izid bolezni:

Tridesetdnevna smrtnost pri seštevkih 1, 2, 3, 4 in 5 je 13, 26, 72, 97 in 100 %. Vsi bolniki s seštevkom nič so preživeli. Poznana je tudi modificirana lestvica ZMK, kjer so lestvico GCS nadomestili z lestvico možganske kapi Nacionalnega inštituta za zdravje (National Institutes of Health Stroke Scale – NIH SS).

Volumsko enaka krvavitev iz arteriovenske malformacije ima boljšo prognozo kot spontana znotrajmožganska krvavitev brez pridružene patologije; tudi smrtnost otrok s to boleznijo, ki so zakrvaveli iz žilne malformacije, je majhna (15). Slabšo prognozo pa napovedujejo: povečanje volumna krvavitve, njen prodor v možganske ventrikle s hidrocefalusom, povečanje edema ob okvari in visok krvni tlak (16). Neodvisni dejavniki so tudi porast temperature, levkocitoza, raven fibrinogena (označevalci vnetja). Na izid zdravljenja bolnika z znotrajmožgansko krvavitvijo pomembno vplivata še predhodno antikoagulantno in antiagregacijsko zdravljenje. Kot povsem neodvisen dejavnik smrtnosti se je izkazala tudi odločitev zdravnikov za opustitev agresivnega zdravljenja prvih 24 ur po nastanku znotrajmožganske krvavitve. Zaradi tega dejstva zadnje smernice za obravnavo iz leta 2010 priporočajo agresivno zdravljenje teh bolnikov prvi in drugi dan in šele po 48 urah sledi odločitev o morebitni opustitvi nadaljnjih ukrepov agresivnega zdravljenja (17).

URGENTNA LABORATORIJSKA OCENA

Že ob sprejemu naredimo rutinske laboratorijske preiskave, ki obsegajo: kompletno krvno sliko s trombociti, teste hemostaze (PČ - protrombinski čas/INR, aPTČ - aktivirani delni tromboplastinski čas, dimer D, fibrinogen), krvni sladkor, dušične retente in elektrolite, hepatogram in vnetne parametre. Mlajšim in starejšim bolnikom z anamnezo zlorabe drog odvzamemo seč (po potrebi tudi kri) za toksikološko analizo. Izvid vsake od navedenih laboratorijskih preiskav lahko vpliva na diagnozo, zdravljenje in izid bolezni (12). Laboratorijske preiskave med zdravljenjem v enoti intenzivne terapije po potrebi ponavljamo, pogosto je kontrola potrebna tudi večkrat na dan.

INDIKACIJE ZA SPREJEM V ENOTO INTENZIVNE TERAPIJE

Nekatere bolnike s hudo prizadetostjo zaradi znotrajmožganske krvavitve je treba sprejeti v enoto intenzivne terapije neposredno iz urgentne ambulante, vse preostale pa naj bi obravnavali v enoti za možgansko kap. Zdravljenje v takšnih enotah je uspešno, saj zmanjšuje smrtnost, poznejše odvisnosti zaradi kognitivne in motorične prizadetosti, skrajša tudi čas bolnišničnega bivanja. Oskrba v monitorizirani enoti s stalnim nadzorom je ključna predvsem v prvem tednu zdravljenja bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo. Hitro poslabšanje njihovega stanja v prvih dveh dneh zdravljenja je posledica povečanja hematoma, možganskega edema, porasta znotrajlobanjskega tlaka, prodora krvi v ventrikle (hematocefalusa) in razvoja hidrocefalusa (18). Zgodnje prepoznavanje poslabšanja je izjemno pomembno za pravočasno ukrepanje in premestitev v enoto intenzivne terapije, kjer potrebuje oskrbo približno petina bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo.

V intenzivno enoto so sprejeti bolniki, ki so neposredno življenjsko ogroženi zaradi odpovedi enega ali več organov ali organskih sistemov. Takšni potrebujejo intubacijo in umetno predihavanje zaradi poglabljanja motnje zavesti (ocena GCS 8 ali manj), zaradi predvidenega nujnega kirurškega posega, potrebe po hiperventilaciji za znižanje znotrajlobanjskega tlaka, zaščite dihalne poti pri motnji požiranja z aspiracijo, pri zapori dihalne poti, epileptičnem statusu ob znotrajmožganski krvavitvi, zaradi nezadostnega dihanja, hude hipoksemije ali prenehanja dihanja. Potrebujejo umetno predihavanje in neprekinjeno spremljanje in prilagajenje parametrov predihavanja glede na stopnjo pljučne okvare. V intenzivno enoto sodijo tudi bolniki, ki potrebujejo popolno in neprekinjeno invazivno spremljanje hemodinamskih parametrov zaradi prejemanja vazoaktivne ali inotropne podpore ali obeh. Vanjo sprejmemo tudi bolnike, ki potrebujejo intenzivne ukrepe za zdravljenje možganskega edema, srčnega popuščanja, akutnega koronarnega sindroma, aritmij in drugih pridruženih stanj (kot so okužbe sečil in dihal, pljučna embolija, ledvična odpoved, sepsa, septični šok). Tudi bolnike, ki potrebujejo kirurško obravnavo zaradi znotrajmožganske krvavitve, je treba vzeti v enoto intenzivne terapije pred kirurškim posegom ali po njem (12).

OSKRBA DIHALNE POTI

Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo včasih potrebujejo intubacijo že pred slikovno diagnostiko. Večina bolnikov ni teščih, zato pri intubaciji obstaja nevarnost aspiracije. Poleg tega lahko intubacija povzroči dodaten porast znotrajlobanjskega tlaka (ZLT). Zaradi tega bolnike najpogosteje intubiramo po načelih hitre sekvenčne intubacije (rapid sequence intubation – RSI). Bolnika oksigeniramo s 100-% kisikom prek maske (idealno 3 do 5 minut) in zatem intravensko damo hitro delujoč opioidni analgetik (na primer fentanil 0,1 mg iv.). Po hitrem intravenskem bolusu anestetika (na primer propofol 1,5 do 2 mg/kg). Poleg izvajanja Sellickovega manevra bolniku apliciramo še mišični relaksans in ga nato orotrahelno intubiramo. Po preverjanju položaja tubusa bolnika priklopimo na ventilator (19). Med postopkom poskušamo preprečiti večje nihanje krvnega tlaka.

Z zgodnjo intubacijo bolnikov z znotrajmožgansko kapjo se izognemu aspiraciji, hipoksemiji in hiperkapniji zaradi preteče hipoventilacije in s tem sekundarnemu poslabšanju možganske okvare. Bolnikom, ki potrebujejo dolgotrajnejše umetno predihavanje, napravimo perkutano traheotomijo (v naši enoti po 14 dneh trajanja umetnega predihavanja). Bolnika naprej umetno predihavamo skozi traheokanilo (20).

HEMODINAMIČNA STABILIZACIJA IN VODENJE

Dovajanje tekočin je potrebno že med pripravo na intubacijo in med njo, tako poskušamo preprečiti pomemben padec krvnega tlaka med izvajanjem intubacije. Pri vseh bolnikih z možgansko okvaro se izogibamo uporabi hipotoničnih raztopin, primerna pa je izotonična fiziološka raztopina 0,9-% natrijevega klorida, po potrebi dodamo še koloid. Bolniku, ki potrebuje kratkotrajno globoko sedacijo in analgezijo, ju običajno zagotovimo s kontinuirano infuzijo remifentanila in propofola. Za dolgotrajno sedacijo uporabljamo kontiniurano infuzijo fentanila in midazolama. Globino sedacije nadzorujemo s kontinuiranim spremljanjem bispektralnega indeksa. Večina analgetikov in sedativov v večjih odmerkih deluje vazodilatacijsko in kardiodepresorno, zato bolnika ob dodatku tekočin (izotonične raztopine kristaloidov in koloidov) stabiliziramo z vazopresorji (infuzija noradrenalina 0,04 do 1 mcg/kg/min). Vse bolnike, ki potrebujejo vazoaktivno podporo, stalno invazivno hemodinamično nadzorujemo. Za oceno srčnega delovanja uporabljamo tudi ultrazvočno preiskavo. Glede na izmerjene hemodinamične parametre prilagajamo vnos tekočin, vazopresivnih in inotroponih zdravil (dobutamin v odmerku 2 do 20 mcg/kg/min in redkeje dopamin v enakem odmerku). Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo pogosto potrebujejo dolgotrajno (tudi več kot tri tedne) umetno predihavanje, vazoaktivno zdravljenje in hemodinamično spremljanje. Zaradi dolgotrajne potrebe po hemodinamičnem nadzoru sta se v klinični praksi najuporabneje izkazala sistema Lidco in Picco. Nekateri bolniki s hudim septičnim šokom in proti velikim odmerkom noradrenalina odporno hipotenzijo potrebujejo tudi infuzijo vazopresina in dodatek hidrokortizona.

POPRAVA KOAGULACIJSKIH MOTENJ

Pri bolnikih s predhodnim antikoagulantnim in antiagregacijskim zdravljenjejm je možen večji volumen začetne krvavitve ali večje tveganje za povečanje krvavitve ali oboje, ki lahko vodita tudi v povečanje smrtnosti. Dosedanja poročila trdno podpirajo to trditev pri antikoagulantnem zdravljenju, ki ga prejemajo starejši bolniki z več pridruženimi boleznimi, kar prav tako lahko vpliva na izid.

Bolniki, ki se zdravijo z varfarinom

Med bolniki, ki se zdravijo z antikoagulanti in utrpijo znotrajmožgansko krvavitev, beležimo veliko smrtnost (52 do 73 %), ker so pri njih krvavitve praviloma obsežnejše (slika 2). Zdravljenje z varfarinom je neodvisni nepovedni dejavnik za 90-dnevno smrtnost bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo (relativno tveganje 3,2) (21, 22). Pri vseh bolnikih, ki jih prizadene ta krvavitev, pa je potrebna takojšnja prekinitev zdravljenja z varfarinom in nevtralizacija antikoagulantnega učinka (23).

Za nevtralizacijo učinka lahko uporabimo infuzijo sveže zmrznjene plazme v odmerku 10 do 20 ml/kg telesne teže, hkrati bolnik intravensko prejme 10 mg vitamina K (zaradi možnosti anafilaktične reakcije ga ne smemo vnašati hitro, ne v manj kot 10 minutah). Učinek plazme traja 6 do 8 ur, v tem času se razvije delovanje vitamina K. Priporočena je kontrola pč/INR čez 4 ure. Če je po 4 urah INR nad 1,3, ponovimo odmerka plazme in vitamina K. Bolnika s takšnim načinom korekcije koagulacije obremenimo z velikim volumnom tekočine. Kontrolo INR opravljamo na 4 ure prvih 24 ur, nato na 6 ur nadaljnjih 36 ur, pozneje po potrebi.

Korekcijo koagulacijske motnje zaradi jemanja varfarina je mogoče hitreje in z bistveno manjšim vnosom tekočin doseči z vnosom koncentrata protrombinskega kompleksa (PCC – Octaplex), ki vsebuje faktorje II, VII, IX in X. Pacient prejme koncentrat faktorjev II, VII, IX in X v ustreznem odmerku 500 do 1000 enot glede na izhodiščni INR. Poleg tega kompleksa mora bolnik takoj intravensko prejeti tudi 10 mg vitamina K (v 10 minutah). Protrombinski kompleks korigira INR že po 30 minutah, učinek traja približno 4 do 6 ur. Za odraslega bolnika običajno zadostujeta 2 enoti PCC po 20 ml (je enako 1000 IE) (40 ml). Bolnik prejme zdravilo v hitri intravenski infuziji z maksimalno hitrostjo 2 do 3 ml/min. Bolnikom z velikim tveganjem za trombotične zaplete je treba po znotrajmožganski krvavitvi ponovno uvesti antitrombotično zdravljenje. Menijo, da je varna uvedba varfarina šele po 3 do 4 tednih s strogim nadzorom INR v spodnjem terapevtskem območju (24). Če je potrebno bolnika zaščititi prej (ima umetno zaklopko), damo heparin intravensko ali nizkomolekularni heparin subkutano.

Bolniki, ki se zdravijo s heparinom

Če bolniki, ki se zdravijo s heparinom, utrpijo znotrajmožgansko krvavitev, jim je treba takoj ukiniti heparin in dati antidot. Intravensko jim damo 10 do 50 mg protamin sulfata v 3 do 5 minutah (kot počasno infuzijo z največjo hitrostjo 20 mg/min), pri čemer je treba upoštevati odmerek heparina, ki ga je bolnik dotlej prejemal (1 do 1,5 mg/100 IE heparina), in čas od zadnjega odmerka. Protamin sulfat lahko povzroči anafilaktično reakcijo, ki se najpogosteje pojavlja pri bolnikih s sladkorno boleznijo na inzulinski terapiji. Učinek heparina, ki ima kratko razpolovno dobo približno 2 uri, je možno nevtralizirati tudi z infuzijo sveže zmrznjene plazme (24). Protamin vsaj delno (do 60 %) nevtralizira tudi učinek nekaterih nizkomolekularnih heparinov.

Bolniki, ki se zdravijo z novimi oralnimi antikoagulanti

Novejša oralna antikoagulantna zdravila iz skupin direktnih zaviralcev trombina in zaviralcev aktiviranega faktorja X imajo krajšo razpolovno dobo kot varfarin. Za nobeno od teh zdravil še nimamo antidota. Če bolnik utrpi znotrajmožgansko krvavitev in prejema ta zdravila, pomaga plazma koncentrata protrombinskega kompleksa (enako kot zgoraj pri varfarinu), lahko mu damo tudi antitrombolitike (aminokapronsko kislino). Za odstranitev dabigatarna iz krvi uporabljamo tudi hemodializo. Jasnih priporočil za uporabo faktorja VIIa za korekcijo koragulopatije zaradi varfarina še ni.

Bolniki s trombocitno motnjo

Redno antiagregacijsko zdravljenje je dejavnik tveganja za povečanje krvavitve, slabšo prognozo in povečano trimesečno smrtnost. Tudi pri bolnikih s trombocitopenijo lahko pride do spontanih znotrajmožganskih krvavitev (slika 3). Po sistematičnem pregledu 25 raziskav so ugotovili, da je predhodno antiagregacijsko zdravljenje povezano z večjo smrtnostjo bolnikov (25).

Bolnikom, ki prejemajo antiagregacijsko zdravljenje in utrpijo znotrajmožgansko krvavitev, ga začasno prekinemo. Bolniki lahko prejmejo 1 do 2 terapevtski enoti trombocitne plazme. Enako ravnamo tudi pri bolnikih, ki so trombocitopenični (število trombocitov pod 100 G/l), odmerek trombocitne plazme prilagodimo (eno ali dve enoti) glede na resnost krvavitve in število trombocitov (ciljna vrednost nad 100 G/l). Tako zmanjšamo možnost povečanja krvavitve in bolnikom zagotovimo pogoje za morebitne operativne posege in invazivne postopke. Ponovna uvedba antiagregacijskega zdravljenja je varna šele 10 do14 dni po krvavitvi.

NEVROKIRURŠKI UKREPI IN POSEGI INTERVENTNE NEVRORADIOLOGIJE

Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo v enoti intenzivne terapije potrebujejo tudi nevrokirurško oskrbo. Sodelovanje z nevrokirurgi se odvija na več področjih. Kirurgi poleg odstranitve hematoma glede na indikacije vstavljajo tudi zunanje ventrikularne drenaže in merilnike ZLT. V primeru malignega možganskega edema, ki je odporen proti zdravljenju, je mogoče opraviti tudi kraniektomijo.

Delež malomožganskih krvavitev je 6 do 10 % vseh znotrajmožganskih krvavitev. Kirurška odstranitev hematoma in morebitna dodatna dekompresija je nujna pri bolnikih, ki imajo cerebelarni hematom z večjim premerom od 3 cm, kadar se bolnikovo nevrološko stanje hitro slabša, če je prisoten pritisk na možgansko deblo ali nastaja hidrocefalus zaradi ventrikularne zapore (slika 4) (15). Samo zunanje drenaže ventriklov brez dekompresije zadnje kotanje ne priporočajo, ker omogoča herniacijo cerebelarne mase navzgor. Bolniki imajo po operaciji dobro prognozo. Pred operacijo in po njej so na zdravljenju v enoti intenzivne terapije.

Za odstranitev supratentorialne znotrajmožganske krvavitve se kirurg odloči, če se hematom širi do površine (do 1 cm pod površino) in ima velik učinek mase z nevarnostjo herniacije. Operacija je potrebna tudi, ko gre za žilni vzrok krvavitve (kot je anevrizma na sliki 5, arteriovenska malformacija in drugo). Bolniki imajo povišan znotrajlobanjski tlak, ki je posledica mase hematoma in edematozne možganovine v okolici (26), zato jih moramo skrbno klinično opazovati že pred sprejemom v intenzivno enoto in tudi v njem. Le tako lahko pravočasno opazimo hitra poslabšanja, pri katerih je indicirana urgentna nevrokirurška oskrba. Večja raziskava (Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage – STICH) ni prikazala izboljšanja po kirurški oskrbi vseh bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo. Ugoden izid kirurškega posega z evakuacijo hematoma so imeli bolniki s spontanimi lobarnimi krvavitvami, ki so segale do 1 cm pod površino možganov. Trenutno še poteka mednarodna raziskava STICH II, ki želi dokazati prednost kirurgije pred zdravljenjem z zdravili v dobro izbrani skupini bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo.

Odprta kraniotomija je pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo najpogosteje uporabljana kirurška tehnika. V tujini se vse bolj uveljavljajo tudi minimalno invazivne kirurške tehnike s stereotaktičnim pristopom in vnosom tkivnega aktivatorja plazminogena (rt-PA) v hematom in nato z aspiracijo hematoma. Odločitev za nevrokirurško odstranitev hematoma mora biti tehtna in prilagojena posameznemu bolniku glede na njegovo nevrološko stanje ter mesto in velikost krvavitve.

Intraventrikularne krvavitve pomenijo veliko nevarnost za razvoj hidrocefalusa. Bolnike z intraventrikularno krvavitvijo je treba skrbno spremljati v enoti za možgansko kap ali v enoti intenzivne terapije. Ob poslabšanju je potrebno takojšnje računalniškotomografsko slikanje glave. Pri pojavu hidrocefalusa je nujna vstavitev zunanje ventrikularne drenaže. Bolnikom z veliko krvnih strdkov v ventriklih damo intraventrikularno trombolitično sredstvo (rt-PA), ki pospeši odstranjevanje krvi iz ventrikularnega sistema. Postopek še ni sprejet kot standardno zdravljenje (12). Pri intraventrikularnem trombolitičnem zdravljenju je treba bolnika sedirati in analgezirati, umetno predihavati in skrbno nadzorovati. Vsak dan opravimo kontrolno CT preiskavo glave, s katero ugotavljamo uspeh zdravljena in zaznavamo morebitno dodatno krvavitev.

Pri bolnikih v intenzivni enoti, ki imajo dokazano žilno spremembo kot vzrok krvavitve (npr. z anevrizmo) in je primerna za endovaskularni poseg, bo interventni nevroradiolog po odločitvi konzilija (nevrologa, nevrokirurga in nevroradiologa) žilno spremembo izključil iz obtoka.

Pred vsemi nevrokirurškimi posegi in tudi pred endovaskularno oskrbo anevrizem mora bolnik največ 30 minut pred posegom prejeti antibiotično profilakso (intravensko 1 g cefamezina ali 2 g, če je težji od 70 kg). Če poseg traja več kot štiri ure, odmerek ponovimo.

NADZOR KRVNEGA TLAKA

Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo imajo ob njenem začetku pogosto zvišan srednji arterijski tlak (SAT). Če je zelo povišan, lahko poslabša krvavitev, ker pomeni vztrajno silo za njeno nadaljevanje, vendar je zvišani srednji arterijski tlak lahko potreben za vzdrževanje pretoka skozi možgane. Ob zvišanem znotrajlobanjskem tlaku lahko pretirano znižanje sistolnega krvnega tlaka pod 130 mm Hg poslabša nevrološko okvaro. Le malo prospektivnih raziskav se je ukvarjalo z določanjem optimalnega tlaka pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo. Največ podatkov je prispevala randomizirana kontrolirana raziskava the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT) s 404 bolniki s spontano znotrajmožgansko krvavitvijo. Intenzivno zniževanje krvnega tlaka do ciljne sistolne vrednosti 140 mm Hg je v primerjavi s tradicionalno metodo (cilj 180 mm Hg) zmanjšalo rast hematoma v 24 urah, ni pa vplivalo na izid bolezni po 90 dneh (12, 27). Nekaj manjših raziskav je prikazalo ugoden učinek znižanja tlaka na zmanjšanje večanja edema in nekatere tudi na njegovo zmanjšanje in boljši klinični izid.

Smernice priporočajo agresivno znižanje tlaka pri bolnikih z začetnimi vrednostmi sistolnega tlaka >200 ali srednjega arterijskega tkaka >150 mm Hg in ponavljanje njegovih meritev na 5 minut.

Za bolnike s sistolnim tlakom nad 180 ali srednjim arterijskim tlakom (SAT) nad 130 in znaki zvišanega znotrajlobanjskega tlaka (ZLT) priporočajo zniževanje s kontiniurano infuzijo antihipertenzivov za vzdrževanje možganskega perfuzijskega tlaka (MPT) (MPT = SAT – ZLT) med 61 in 80 mm Hg. Za bolnike s sistolnim tlakom nad 180 ali srednjim arterijskim tlakom nad 130, ki nimajo kliničnih znakov zvišanega znotrajlobanjskega tlaka, svetujejo znižanje tlaka na 160/90 in SAT nad 110 mm Hg ter meritve vsakih 15 minut. Glede na izide dosedanjih raziskav trenutno prevladuje mnenje, da je pri bolnikih s sistolnim tlakom med 150 in 200 mm Hg varno znižati tlak na 140 mm Hg. V intezivni enoti običajno krvni tlak znižujemo s parenteralnimi zdravili. Najpogosteje uporabljamo urapidil, enalapril, hidralazin, metoprolol, labetalol. Krvni tlak merimo invazivno skozi kateter v radialni ali femoralni arteriji. Bolnikom, ki so sprejeti v intenzivno enoto zaradi poslabšanja stanja znotrajmožganske krvavitve, se po uvedbi sedacije in analgezije ter po umetnem predihavanju krvni tlak celo zniža, zato ga je treba zvišati z vazopresorji.

VZDRŽEVANJE NORMOGLIKEMIJE IN NORMOTERMIJE

Izsledki številnih raziskav so pokazali, da je večja vrednost krvnega sladkorja ob sprejemu slab prognostični znak (28). Kljub temu še vedno ni jasno, ali hiperglikemija neposredno prispeva k slabšemu izidu ali pa gre le za sekundarno zvišanje ravni krvnega sladkorja zaradi stresa, ki ga povzroči huda znotrajmožganska krvavitev. Več raziskav je pokazalo, da vzdrževanje majhnih vrednosti glukoze (tight glucose control 4,6 do 5,7 mmol/l) ni primerno za nevrološke bolnike. Ob vzdrževanju majhnih vrednosti so zabeležili pogoste sistemske in cerebralne epizode hipoglikemije in ob tem mogoče celo povečano tveganje za smrt. Optimalno vrednost glukoze pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo in optimalno urejanje glikemije bo treba še pojasniti z dodatnimi raziskavami. Trenutno priporočajo vzdrževanje normoglikemije za nevrološke bolnike, tudi tiste v intenzivni enoti. Potrebno pa se je izogibati hipoglikemiji (12).

Na eksperimentalnih modelih možganske okvare so dokazali škodljiv vpliv povišane temperature. Pri bolnikih, ki so utrpeli znotrajmožgansko krvavitev, je telesna temperatura zvišana pri lobarnih in intraventrikularnih krvavitvah ter krvavitvah v bazalne ganglije. Pri bolnikih, ki preživijo 72 ur, je trajanje povišane temperature neodvisni prognostični dejavnik, zato je pri vseh bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo smiselno vzdrževati normotermijo. V ta namen uporabljamo antipiretike, zunanje hlajenje z blazinami ali hladnimi oblogami ter invaziven način hlajenja z uporabo posebnih hladilnih venskih katerov in aparature Cool Guard. Takšen način hlajenja uporabljajo tudi za doseganje in vzdrževanje terapevtske hipotermije pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo s hudim proti zdravljenju odpornim možganskim edemom, medtem ko hipotermije pri bolnikih z zunajmožgansko krvavitvijo sistematično še ne proučujejo. Morda zato, ker se nagnjenost h krvavitvam ob hipotermiji poveča. Pri bolniku z znotrajmožgansko krvavitvijo in povišano temperaturo aktivno iščemo tudi vse vire okužbe in vzroke febrilnega stanja, ki jih odpravljamo oziroma zdravimo (pri okužbah z antibiotiki) (12).

UKREPI ZA ZNIŽANJE ZNOTRAJLOBANJSKEGA TLAKA

Zvišan znotrajlobanjski tlak je lahko posledica mase hematoma, okolnega edema ali hidrocefalusa in lahko dodatno poveča možgansko okvaro ter povzroči klinično nevrološko poslabšanje. Znižamo ga lahko z dvigom vzglavja na 30 stopinj, potem ko smo korigirali morebitno hipovolemijo. Učinkovito ga znižujemo s poglobljeno sedacijo (s propofolom, midazolamom) in analgezijo z morfinskim analgetikom (morfijem, remifentanilom, fentanilom). Globino sedacije nadziramo z metodo bispektralnega indeksa na BIS monitorju. Glukokortikoidov ne uporabljamo, ker niso izboljšali izida, pač pa so povečali število zapletov, zlasti okužb (29).

Bolnikom z Glasgowsko lestvico za oceno kome (GCS) pod 8, z znaki transtentorialne herniacije ali hematohidrocefalusom je treba nadzirati in agresivno zniževati povišani znotrajlobanjski tlak. Njegovo vrednost merimo s posebno elektrodo, ki jo ponavadi kirurg vstavi v možganski parenhim. Znotrajlobanjski tlak lahko merimo tudi skozi kateter zunanje ventrikularne drenaže, ki ga kirurg vstavi v možganske ventrikle. Poleg meritev tega tlaka kateter služi tudi za drenažo likvorja iz ventriklov. Intrakranialni tlak agresivno znižujemo z osmoznim diuretikom manitolom (20-% manitol v prvem odmerku 1 g/kg in nato 0,25 do 0,5 g/kg v infuziji, ki jo lahko ponavljamo na 6 ur) ter s hipertonično raztopino NaCl (30 ml v počasnem bolusu); občasno dodamo mišični relaksans. Intravenski manitol poleg učinkovitega znižanja znotrajlobanjskega tlaka izboljša tudi možganski metabolizem (30).

Cilj osmoznega zdravljenja je doseči blago plazemsko hiperosmolarnost (300 do 310 mosmol/kg) poleg vzdrževanja primernega intravaskularnega volumna. Izogibamo se hipovolemiji in večji hiperosmolarnosti. Za normalizacijo intravaskularnega volumna že na začetku damo fiziološko raztopino, medtem ko so hipotonične infuzije kontraindicirane. Sprejemljiva je blaga hipernatriemija, prevelike hiperosmolarnosti pa se izogibamo zaradi možnosti razvoja akutne ledvične odpovedi. Cilj našega ukrepanja je vzdrževanje primernega perfuzijskega tlaka v možganih pri vrednostih MPT 50 do 70 in znotrajlobanjskega tlaka pod 20 mm Hg.

Če nam z navedenimi ukrepi ne uspe znižati znotrajmožganskega tlaka, je treba uvesti barbiturate (tiopental). Barbituratna koma zmanjša metabolizem možganov, čemur sledi zmanjšan krvni pretok v možganih in posledično znižanje znotrajmožganskega tlaka. Barbituratno zdravljenje spremljamo z nadzorom serumskih vrednosti tiopentala in s kontinuiranim EEG monitoringom, za katerega okvirno zadošča uporaba bispektralnega indeksa na monitorju BIS, kjer zaznamo vzorec pretirane ali suprimirane električne aktivnosti.

Če nam povišanega znotrajlobanjskega tlaka ne uspe znižati z drugimi ukrepi, lahko ponavadi to dosežemo z občasnim kratkim obdobjem blage hiperventilacije do znižanja pCO₂ na 25 do 35 mm Hg (3,7 do 4,6 kPa). Učinek je hiter, vendar kratkotrajen (nekaj minut do nekaj ur).

Znižanje znotrajlobanjskega tlaka dosežemo tudi z drenažo ventriklov, ki jo uporabimo zlasti pri bolnikih s hidrocefalusom. Ta je pogost zaplet talamične krvavitve s prodorom v tretji ventrikel ali malomožganske krvavitve, ki povzroči pritisk na četrti ventrikel. Prek drenaže lahko v ventrikle, ki so napolnjeni s koagulirano krvjo, vnesemo trombolitik. Ta način še ni splošno sprejeto zdravljenje. Pri vstavljeni zunanji ventrikularni drenaži obstaja tudi nevarnost okužbe, število tovrstnih zapletov se povečuje s trajanjem drenaže.

Če nam pri bolniku z vsemi naštetimi ukrepi ne uspe znižati znotrajlobarnega tlaka do ravni varnega območja, nam kot zadnja možnost ob difuznem možganskem edemu preostane še kraniektomija (slika 6).

ZDRAVLJENJE EPILEPTIČNIH NAPADOV

Pri bolnikih v zgodnji fazi po znotrajmožganski krvavitvi (v prvih dveh tednih) se epileptični napadi pojavljajo precej pogosto (pri 4,2 do 29 %). Napadi so pogostejši pri bolnikih z lobarnimi krvavitvami s prizadetostjo možganske skorje. Zaznavanje epileptičnih napadov in posledično njihova pogostnost sta odvisna od načina monitoriranja bolnikov (elektroencefalogram - EEG), saj so epileptični napadi v tej fazi pogosto nekonvulzivni. Antiepileptično zdravljenje uvedemo bolnikom s klinično zaznanimi epileptičnimi napadi. Pri bolnikih s spremenjenim stanjem zavesti in vseh, ki zaradi zdravljenja potrebuje sedacijo, je za izključitev nekonvulzivnih napadov primerno stalno spremljanje EEG in glede na izvid še uvedba antiepileptičnih zdravil (23). Pri nekaterih bolnikih lahko epizode epileptične aktivnosti zaznamo že z uporabo bilateralnega BIS-monitoringa (bispectral index monitoring) za nadzor globine anestezije in neprekinjeno analizo EEG (4 kanali frontalno).

V smernicah iz leta 2007 so nekateri strokovnjaki še priporočali empirično uvedbo antiepileptičnega zdravljenja pri lobarnih površinskih krvavitvah, medtem ko dopolnjene smernice iz leta 2010 takšno strategijo odsvetujejo (15).

TROMBOPROFILAKSA

Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo so slabo pomični, med zdravljenjem v enoti intezivne terapije pa povsem mirujoči. Tveganje za nastanek venske tromboze in embolizmov (VTE) v pljučnem žilju je zelo veliko. Klinično zaznavna venska tromboza se pojavlja ponavadi v tednu dni po znotrajmožganski krvavitvi, incidenca asimptomatičnih tromboz, ki jih najdemo z načrtovanimi ultrazvočnimi pregledi, pa je še večja. Pridruženi pljučni embolizmi so življenjsko nevarni, zato je potrebna pravočasna preventiva venske tromboze. Pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo obstaja v prvih 2 do 3 dneh velika nevarnost za povečanje krvavitve, zato je v tem času smotrna nošnja elastičnih antitrombotičnih nogavic za preprečevanje venske tromboze in embolizmov, po možnosti naj imajo dodatno intermitentno pnevmatično kompresijo. Če bolnik z znotrajmožgansko krvavitvijo nima znakov povečanja krvavitve, se lahko že po 72 urah (oziroma v 2 do 5 dneh po dogodku) odločimo za preprečevanje venske tromboze in embolizmov z uvedbo preventivnih odmerkov nizkomolekularnega heparina (NMH) ali standardnega heparina 5000 IE/8h podkožno. Ob uvedbi antitrombotične profilakse naj ima bolnik urejen krvni tlak, s čimer je zmanjšana možnost ponovne krvavitve (31). Redko se odločamo za vstavitev filtra v spodnjo votlo veno, to možnost uporabimo za preprečevanje pljučnih embolizmov pri že prisotni venski trombozi ali za njihovo ponovitev. Mobilizacija bolnika je potrebna, kakor hitro to dopušča njegovo stanje.

ZDRAVLJENJE PRIDRUŽENIH BOLEZNI IN ZAPLETOV

Bolniki z možgansko krvavitvijo imajo pogosto že predhodno pridružene bolezni, katerih zdravljenje nadaljujemo ali prilagodimo bolnikovemu stanju. Med zdravljenjem veliko bolnikov preboleva okužbe dihal (pljučnico) in okužbe sečil, lahko tudi okužbo osrednjega živčevja. Vse okužbe agresivno zdravimo z antibiotiki. Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo imajo pogosto intrakranialno vstavljene razne pripomočke (ZLT elektrodo, kateter zunanje ventrikularne drenaže), ki so lahko vstopna mesta za nevarne okužbe možganovine in likvorskih prostorov. V osrednje živčevje pristopamo tudi z invazivnimi posegi (DSA in endovaskularnimi posegi zapiranja anevrizem ali malformacij) in operacijami (evakuacijo hematoma, operacijo anevrizme in drugimi intrakranialnimi žilnimi spremembami). Tudi pri teh posegih obstaja nevarnost okužbe. Zdravimo tudi srčno popuščanje, ishemične koronarne dogodke, venske tromboze in pljučne embolije ter vsa druga pridružena stanja, ki lahko dodatno poslabšajo prognozo bolnika z znotrajmožgansko krvavitvijo.

PONOVITEV KRVAVITVE

Znotrajmožganska krvavitev se v prvih dveh letih ponovi pri približno 5 % bolnikov (32). Najpomembnejši dejavniki za njeno ponovitev so: slabo nadzorovana arterijska hipertenzija, lobarna lokalizacija krvavitve, višja starost, nadaljevanje zdravljenja z antikoagulanti (15).

SKLEP

Znotrajmožganska krvavitev je bolezen z veliko smrtnostjo in dolgotrajno oviranostjo. Zaradi dinamike razvoja bolezni je potrebno skrbno spremljanje in pogosto tudi zdravljenje v enoti intenzivne terapije. S pravočasnim agresivnim zdravljenjem, ki obsega zdravila in kirurško oskrbo, lahko prognozo bolezni pri večini bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo izboljšamo. Zdravljenje bolnikov v enotah intenzivne terapije ugodno učinkuje na preživetje in bolnikovo samostojnost v prihodnosti. Kljub vsem ukrepom pa znotrajmožganska krvavitev ostaja velika grožnja starajočemu se prebivalstvu z vse več dejavniki tveganja za to hudo bolezen.

LITERATURA

• 1.Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, Goldstein RJ, Duncan GW, Kistler JP in sod. The Harvard Cooperative Stroke Registry: a prospective registry. Neurology, 1978; 28: 754-62.
• 2.Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg, 1993; 78: 188-91.
• 3.Sacco S, Marini C, Toni D, Olivieri L, Carolei A. Incidence and 10-year survival of intracerebral hemorrhage in a population-based registry. Stroke, 2009; 40: 394-9.
• 4.Hemphill JC 3rd, Newman J, Zhao S, Johnston SC. Hospital usage of early do-not-resustitate orders and outcome after intracerebral hemorrhage. Stroke, 2004; 35: 1130-34.
• 5.Jackson CA, Sudlow CL. Is hypertension a more frequent risk factor for deep than for lobar supratentorial intracerebral haemorrhage? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; 77: 1244-52.
• 6.Martin-Schild S, Albright KC, Hallevi H, Barreto AD, Philip M, Misra V in sod. Intracerebral hemorrhage in cocaine users. Stroke, 2010; 41: 680-4.
• 7.Ariesen MJ, Claus SP, Rinkel GJ, Algra A. Risk factors for intracerebral hemorrhage in the general population: a systematic review. Stroke, 2003; 34: 2060-5.
• 8.Beslow LA, Licht DJ, Smith SE, Storm PB, Heuer GG, Zimmerman RA in sod. Predictors of outcome in childhood intracerebral hemorrhage: a prospective consecutive cohort study. Stroke, 2010; 41: 313-8.
• 9.Staykov D, Wagner I, Volbers B, Hauer EM, Doerfler A, Schwab S in sod. Natural course of perihemorrhagic edema after intracerebral hemorrhage. Stroke, 2011; 42: 2625-9.
• 10.Broderick JP, Brott TG, Tomsick T, Barsan W, Spilker J in sod. Ultra-early evaluation of intracerebral hemorrhage. J Neurosurg, 1990; 72: 195-9.
• 11.Brott T, Broderick J, Kothari R, Barsan W, Tomsick T, Sauerbeck L in sod. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke, 1997; 28: 1-5.
• 12.Rost N, Rosand J. Intracerebral Hemorrhage. V: Torbey MT. Neurocritical care, 1st ed. New York: Cambridge University Press, 2010; 143-59.
• 13.Vermeer SE, Algra A, Franke CA. Long-term prognosis after recovery from primary intracerebral hemorhhage. Neurology, 2002; 59: 205-9.
• 14.Hemphill JC 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2001; 32: 891-7.
• 15.van Beijnum J, Lovelock CE, Cordonnier C, Rothwell PM, Klijn CJ, Al-Shahi Salman R in sod. Outcome after spontaneous and arteriovenous malformation-related intracerebral haemorrhage: population-based studies. Brain, 2009; 132: 537-43.
• 16.Davis SM, Broderick J, Hennerici M, Brun NC, Diringer MN, Mayer SA in sod. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology, 2006; 66: 1175-81.
• 17.Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES Jr in sod. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2010; 41: 2108-29.
• 18.Leira R, Dávalos A, Silva Y, Gil-Peralta A, Tejada J, Garcia M in sod. Early neurologic deterioration in intracerebral hemorrhage: predictors and associated factors. Neurology, 2004; 63: 461-7.
• 19.Walls RM. Airway. V: Marxs JA, ed Rosen’s Emeregncy medicine. Concept and Clinical Practise. 5th edition. St Lois: C.V. Mosby, 2002; 2-21.
• 20.Švigelj V, Šteblaj S, Ožek B: Obravnava življenjsko ogroženega bolnika z možganskožilno boleznijo. V: Žvan B, Zaletel M, ur: Akutna možganksa kap V. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2010; 201-6.
• 21.Hart RG, Boop BS, Anderson DC. Oral anticoagulants and intracranial hemorrhage. Facts and hypotheses. Stroke, 1995; 26: 1471-7.
• 22.Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med, 2004; 164: 880-4.
• 23.Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D in sod. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke, 2007; 38: 2001-23.
• 24.Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC in sod. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/ american stroke association. Stroke, 2011; 42: 227-76.
• 25.Thompson BB, Béjot Y, Caso V, Castillo J, Christensen H, Flaherty ML in sod. Prior antiplatelet therapy and outcome following intracerebral hemorrhage: a systematic review. Neurology, 2010; 75: 1333-42.
• 26.Prestor B. Kirurško zdravljenje bolnika s spontano možgansko krvavitvijo. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, podružnica, 2009; 193-200.
• 27.Anderson CS, Huang Y, Arima H, Heeley E, Skulina C, Parsons MW in sod. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage: the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT). Stroke, 2010; 41: 307-12.
• 28.Franke CL, van Swieten JC, Algra A, van Gijn J. Prognostic factors in patients with intracerebral haematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1992; 55: 653-7.
• 29.Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhant S in sod. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 1987; 316: 1229-33.
• 30.Helbok R, Kurtz P, Schmidt JM, Stuart RM, Fernandez L, Malhotra R in sod. Effect of mannitol on brain metabolism and tissue oxygenation in severe haemorrhagic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011; 82: 378-83.
• 31.Raslan AM, Fields JD, Bhardwaj A. Prophylaxis for Venous Thrombo-embolism in Neurocritical care: A Critical Appraisal. Neurocit Care, 2010;12: 297-309.
• 32.Bae H, Jeong D, Doh J, Lee K, Yun I, Byun B. Recurrence of bleeding in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Cerebrovasc Dis, 1999; 9: 102-8.