POVZETEK

Prehodna globalna amnezija (TGA) je klinični sindrom, pri katerem imajo bolniki nenadno motnjo spomina. Okvara ni trajna. Nastane zaradi različnih vzrokov, vendar natančna etiologija ni znana.

V prispevku predstavljamo bolnico, pri kateri smo ugotovili recidivantno prehodno globalno amnezijo z motnjami anterogradnega in retrogradnega spomina. Na perfuzijskih magnetnorezonančnih slikah možganov so bili vidni znaki motenj prekrvitve ventralnega dela čelnega režnja še nekaj dni po nastanku simptomov. Manetnorezonančni izvidi naše bolnice govorijo v prid vaskularnega vzroka nastanka prehodne globalne amnezije.

Ključne besede: Perfuzijska megnetnorezonančna tomografija; prehodna globalna amnezija.

SUMMARY

Transient global amnesia (TGA) is a clinical syndrome manifesting with memory loss. There are several possible causes of TGA, the exact etiology however remains unknown. We present a patient with transient anterograde and retrograde memory loss. Perfusional magnetic resonance imaging (MRI) was performed several days after the onset of impairment. There were signs of hypoperfusion in the ventral prefrontal cortex. The MRI scan results indicate that at least in this patient, the aetiology of TGA may be vascular.

Key words: Perfusion magnetic resonance; transient global amnesia.

PRIKAZ PRIMERA

77-letna desnična bolnica je 2. januarja poiskala zdravniško pomoč zaradi motenj spomina in visokega krvnega tlaka. Ob prihodu v ambulanto se ni spomnila prejšnjega dneva niti dopoldneva. Najbližje svojce je prepoznala. Prvo, česar se je ponovno spomnila, je bil zetov prihod. Pred prihodom v ambulanto je že prejela antihipertenzivno zdravljenje (nitroglicerin in kaptopril). Kljub temu so bile meritve krvnega tlaka še vedno visoke. Bolnica si ni poškodovala glave, ni imela glavobola, ni bruhala in ni doživela epileptičnega napada.

V družinski anamnezi ni podatka o možganskožilnih ali srčnožilnih boleznih, epilepsiji ali psihiatričnih obolenjih. Bolnica je imela znano težko vodljivo arterijsko hipertenzijo, zaradi katere je prejemala večtirno zdravljenje. Na karotidah je imela hemodinamično nepomembne lehe. Doslej se ni zdravila zaradi migrene, epilepsije ali psihiatrične bolezni. Pred 11 leti so jo že pregledali v nevrološki ambulanti zaradi tranzitorne globalne amnezije.

V nevrološkem statusu ob sprejemu so bile v ospredju spominske motnje. Imela je težave s priklicem besed. Časovno je bila slabo orientirana, ni se spomnila, da je bilo novo leto dan prej. Krajevno je bila dobro orientirana. S spontanim govorom, branjem, pisanjem, računanjem in poimenovanjem predmetov ni imela težav.

V območju možganskih živcev, zgornjih in spodnjih okončin ni imela izpadov. Občutek za dotik, bolečino in vibracije je imela ohranjen. Teste koordinacije in alterantne gibe je izvedla brez težav. Hoja je bila primerna.

Zaradi visokega krvnega tlaka (180/110 mm Hg) je prejela dodatno antihipertenzivno zdravljenje. Čez približno pol ure smo se z bolnico ponovno pogovorili. Dogodkov v nevrološki ambulanti se ni spomnila. Ponovno pa se je spomnila zetovega prihoda, ki ga je omenila že med prvim pogovorom.

Bolnico smo sprejeli na oddelek. V naslednjih dneh smo ji urejali krvni tlak. Izvidi laboratorijskih krvnih preiskav so bili v mejah normale. Bolnica je opravila EEG. Izvid je bil v mejah normale. Spomin se ji je počasi vračal, vendar drugega dne sprejema še vedno ni vedela, kdaj je bilo novo leto. Štiri dni po nastopu težav smo opravili magnetnoresonančno tomografijo (MR) možganov. Na slikah T1 in T2, preiskavi brez kontrasta in z njim, ni bilo videti okvare (slika 1A in B). Na funkcionalnih slikah možganov so bili vidni znaki zmanjšane pretočnosti v območju desnega ventralnega čelnega režnja (slika 2 od A do C).

Čez pet dni smo bolnico odpustili. Na dan odpusta se še vedno ni mogla spomniti dogodkov, ki so se zgodili prvega in delno drugega januarja. Drugih nevroloških izpadov ni imela.

RAZPRAVLJANJE

Tranzitorna globalna amnezija (TGA) je klinični sindrom, ki nastane nenadoma. Bolniki imajo prizadet anterogradni ali retrogradni spomin (1). V Italiji na leto prizadene do 32 bolnikov na 100.000 prebivalcev (2). Podobne raziskave v Sloveniji še nismo opravili, zato nimamo epidemioloških podatkov.

Bolniki, ki jih prizadene ta amnezija, so zbegani, postavljajo stereotipna vprašanja in imajo moten kratkoročni in dolgoročni anterogradni ali retrogradni spomin. Zavedajo se svoje osebnosti in da imajo moten spomin, vendar ne konfabulirajo. Sposobni so izvajati zahtevne motorične naloge, kot je na primer vožnja avtomobila. Pri bolnikih z anterogradno amnezijo ostane spominska vrzel ves čas trajanja tranzitorne globalne amnezije. Retrogradna amnezija zajame preiktalno obdobje, ki traja od nekaj ur do nekaj dni. Ko tranzitorna globalna amnezija preneha, se spomin povrne do trenutka dogodka, njeni simptomi sicer trajajo nekaj ur. Večkrat se lahko ponovi pri istem bolniku, lahko je tudi del globalnega amnestičnega sindroma (anterogradna TGA, vrtoglavica ali vidne motnje ali oboje) (1).

Kljub številnim raziskavam še vedno ni popolnoma raziskano, kaj vse lahko povzroči prehodno globalno amnezijo. Njeni možni vzroki so vaskularni, epileptogeni, migrenski in psihogeni (3, 4). Najpogosteje je povezana z ishemijo v vertebrobazilarnem povirju (5, 6). Pri tem pride do hipoperfuzije hipokampusa in medialnih delov senčnega režnja. S pozitronsko emisijsko tomografijo (PET) in magnetnoresonančnim slikanjem (MR) so ugotovili reverzibilne spremembe v območju hipokampusa in drugih delih senčnega in ventralnega dela čelnega režnja (5, 6). Drugi verjetni vzrok je elektrokortikalna motnja v predelu hipokampusa (epilepsija) (3). Tranzitorna globalna amnezija je lahko tudi posledica prehodnega venskega zastoja v hipokampusu, zaradi okvare zaklopke vene jugularis interne (7).

Diferencialno-diagnostično moramo pri bolnikih s tranzitorno globalno amnezijo pomisliti še na trombozo v povirju arterije cerebri posterior in bazilarni arteriji, lakunarne sindrome, epilepsijo v čelnem ali senčnem režnju in na sinkopo (1).

Bolnika pregledamo nevrološko ter naredimo laboratorijske, nevrofiziološke (elektrokardiogram – EEG) in slikovne preiskave: ultrazvočni (UV) pregled karotid, računalniškotomografsko (CT) in magnetnoresonančno (MR) sliko možganov. Poleg običajnih krvnih preiskav opravimo še teste koagulacije (1). Če je potrebno, lahko izvedemo še nevropsihološko testiranje s poudarkom na implicitnem in eksplicitnem spominu (6).

Zdravljenje tranzitorne globalne amnezije je usmerjeno v odpravo njenih vzrokov (1).

Pri naši bolnici nismo ugotovili trajne okvare možganov (slika 1A in B). V nekaj dneh so se njene spoznavne sposobnosti popravile, ostala je le motnja spomina za dan dogodka. Na dan slikanja je imela bolnica še vedno določeno motnjo spomina. Na funkcionalnih slikah nam je uspelo prikazati razliko v prekrvitvi med obema čelnima režnjema. Čeprav nismo opravili podrobne statistične analize, lahko na podlagi klinične slike in slikovnih preiskav sklepamo, da je bil najverjetnejši vzrok za ponovitev te amnezije zmanjšana prekrvitev ventralnega dela čelnega režnja možganov.

Če se bo bolnica držala diete, redno jemala antihipertenzivno terapijo in pazila na urejen krvni tlak, lahko pričakujemo, da se tranzitorna globalna amnezija pri njej ne bo več ponovila.

Zahvala

Avtorji se zahvaljujejo Robertu Pintariču za pomoč pri slikovni diagnostiki in obdelavi slik.

LITERATURA

• 1.Ropper AH, Adams RD, Victor M, Samuels MA, Ropper AHA. Victor’s principles of n. Adams and Victor’s principles of neurology. 9th ed. ed. New York: McGraw- Hill Medical; London : McGraw-Hill [distributor], 2009: pp 2009.
• 2.Lauria G, Gentile M, Fassetta G, Casetta I, Caneve G. Incidence of transient global amnesia in the Belluno province, Italy: 1985 through 1995. Acta Neurologica Scandinavica, 1997; 95(5): 303-10.
• 3.Lewis SL. Aetiology of transient global amnesia. Lancet, 1998; 352(9125): 397-9. Epub 1998/08/26.
• 4.Hodges JR, Warlow CP. The aetiology of transient global amnesia. A case-control study of 114 cases with prospective follow-up. Brain : a J Neurol, 1990; 113 ( Pt 3): 639-57. Epub 1990/06/01.
• 5.Yang Y, Kim JS, Kim S, Kim YK, Kwak YT, Han IW. Cerebellar Hypoperfusion during Transient Global Amnesia: An MRI and Oculographic Study. J Clin Neurol, 2009; 5(2): 74-80. Epub 2009/07/10.
• 6.Eustache F, Desgranges B, Petit-Taboue MC, de la Sayette V, Piot V, Sable C in sod. Transient global amnesia: implicit/explicit memory dissociation and PET assessment of brain perfusion and oxygen metabolism in the acute stage. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997; 63(3): 357-67. Epub 1997/11/05.
• 7.Cejas C, Cisneros LF, Lagos R, Zuk C, Ameriso SF. Internal jugular vein valve incompetence is highly prevalent in transient global amnesia. Stroke, 2010; 41(1): 67-71.