Letošnji v seriji učbenikov o možganskožilnih boleznih je že sedmi po vrsti. In prav je, da možganski kapi posvečamo veliko pozornosti, saj sodi med življenjsko ogrožajoče bolezni, ki lahko povzroči trajne nevrološke okvare, zaplete in smrt. Je namreč glavni vzrok gibalne in kognitivne oviranosti, drugi najpogostnejši vzrok smrtnosti pri odraslih po vsem svetu ter pogosten vzrok epilepsije in depresije.

Tradicionalno prepričanje, da je možganska kap le posledica staranja prebivalstva z neizogibno posledico, kot sta smrt ali huda invalidnost, je že zdavnaj preživeto. Bolezen je sedaj mogoče preprečiti in ozdraviti. Vse več je dokazov o učinkoviti primarni in sekundarni preventivi, pa tudi o učinkovitem zdravljenju možganske kapi s trombolizo, vendar samo takoj po pojavu simptomov te bolezni. Čeprav je tromboliza edino dokazano uspešno zdravljenje z zdravili, ki sta ga odobrili tudi zdravstvena politika in stroka v Evropi in svetu, je še vedno na voljo premajhnemu številu bolnikov. Za njeno večjo dostopnost smo strokovnjaki s področja možganske kapi v Sloveniji že leta 2006 predlagali projekt Telekap, namenjen zdravljenju akutne ishemične možganske kapi na daljavo prek telemedicine. Žal tedaj ni pritegnil dovolj pozornosti pri avtoritetah s področja nevrologije niti politike. V lanskem letu smo projekt ponovno oživeli. Prepričani smo, da bi njegovo izvajanje zagotovo obrodilo sadove v korist bolnikov z možgansko kapjo, njihovih svojcev, celotne družbe in ne nazadnje zmanjšalo tovrstne izdatke zdravstvene blagajne. Njegovo udejanjanje v Sloveniji podpirajo tudi vodilne države na področju trombolitičnega zdravljenja v Evropski uniji.

Velik napredek zdravljenja akutne ishemične možganske kapi v zadnjem času prinaša uvajanje endovaskularnih, predvsem mehaničnih rekanalizacijskih metod na možganskih arterijah. Na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo, UKC Ljubljana smo od leta 2009 s samo mehanično revaskularizacijo in z njo v kombinaciji z intravensko trombolizo zdravili pomembno število bolnikov. Retrospektivna analiza je pokazala, da je stopnja uspešne rekanalizacije pri teh bolnikih pri nas primerljiva z rezultati objavljenimi v strokovni literaturi. Uspešna rekanalizacija je osnovni prvi pogoj in glavni neodvisni napovedni dejavnik za uspešen izid zdravljenja bolnikov z možgansko kapjo zaradi zapore večjih možganskih arterij, zato mora biti v akutnem obdobju bolezni primarni cilj zdravljenja.

Odločitev za invazivno zdravljenje simptomatične zožitve na notranji karotidni arteriji morajo zelo dobro podpirati čvrsti podatki. Poročila kažejo, da invazivni poseg bolnikom z nesimptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije ne koristi, zato je zanje najustreznejše zdravljenje s sodobnimi zdravili. Soglasja o najustreznejšem načinu zdravljenja nesimptomatične zožitve notranje karotidne arterije še ni, in sicer predvsem zato, ker še niso oblikovane smernice o tem, kako ugotoviti, kateri bolniki sodijo v skupino z velikim tveganjem za nastanek možganske kapi. Zato naj v izbranih primerih o morebitnem invazivnem zdravljenju odloča konzilij z izkušenimi člani: nevrologom, žilnim kirurgom in intervencijskim radiologom.

Sodelovanje multidisciplinarne skupine v dobro bolnika je eden od večjih dosežkov današnje medicine. Prav pri obravnavi bolnika z možgansko kapjo se je izkazalo, da ključno vpliva na zmanjšanje smrtnosti, invalidnosti in tudi stroškov za bolnika. Najbistvenejše pa je sodelovanje najrazličnejših strokovnjakov pri raziskovanju boljšega razumevanja delovanja možganov v fizioloških in patoloških razmerah.

Bolnikom z atrijsko fibrilacijo preti 4- do 5-krat večje tveganje za možgansko kap zaradi embolije iz tromba v levem preddvoru. Protikoagulacijsko zdravljenje z zaviralci vitamina K (z varfarinom) je pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo zelo učinkovito v primarni in sekundarni preventivi ishemične možganske kapi. Z njim lahko preprečimo kar 60 do 70 % možganskih kapi v primerjavi s placebom, smrtnosti pa je še vedno 26 %. Nedavno končane raziskave ponujajo spodbudne rezultate zdravljenja z novimi oralnimi protikoagulacijskimi zdravili, ki so v primerjavi z varfarinom izkazale večjo učinkovitost ter pomembno manjše tveganje za znotrajlobanjske krvavitve in vseh vzrokov smrti. Zdravila so enostavnejša za uporabo. Dajemo jih v fiksnem odmerku neodvisno od spola, telesne teže in starosti. Nova zdravila nimajo interakcij s hrano, znani so le redki medsebojni vplivi z drugimi zdravili, zato pričakujemo, da bodo pripomogla k boljšemu odločanju o načinu zdravljenja in prispevala k spremembi nacionalnih smernic.

Predvidevanje izida bolezni po akutni ishemični možganski kapi je zelo pomembno tako za odločitve zdravljenja kot za nadaljnje življenje bolnika in njegove družine. Predvidevanje dolgotrajnega izida vsebuje funkcionalno izboljšanje, prepoznavo vnovične možganske kapi ali napredovanje bolezni in oceno tveganja. Kazalniki za izid možganske kapi bi morali biti dobro definirani in takoj uporabni. Le tako bi bilo mogoče bolnike z možgansko kapjo v akutni fazi učinkoviteje zdraviti in hkrati izvajati uspešnejšo preventivo.

Nevroplastičnost spreminja dosedanjo podmeno o tem, da so možganske funkcije v določenem času nespremenljive. Poročajo namreč o možnosti, da se človeški možgani lahko sčasoma zaradi izkušenj spreminjajo in da so fleksibilni, oziroma plastični. Nevroplastičnost lahko vpliva na preprečevanje onesposobljenosti in zdravljenje nevrološke (kognitivne) okvare po preboleli možganski kapi. Rehabilitacija pri vsakem bolniku po možganski kapi naj bo zato usmerjena v spodbujanje možganov z različnimi spodbudami in nalogami, kar lahko sčasoma vzpostavi nove živčne povezave, intenzivno učenje pa izboljša nevroplastičnost.

Med možganske kapi ne sodijo zgolj ishemične možganske kapi, temveč tudi možganske krvavitve, kot sta subarahnoidna in znotrajmožganska krvavitev. Za subarahnoidno krvavitev ob razpoku možganske anevrizme je značilna velika stopnja smrtnosti. Nerazpočene, hladne anevrizme pa so večinoma nesimptomatične. Verjetna pojavnost subarahnoidne krvavitve iz nesimptomatične možganske anevrizme je le 0,9 % na leto. Te anevrizme najpogosteje odkrijemo naključno med slikovnimi diagnostičnimi preiskavami možganovine in možganskega žilja. Kadar hladne anevrizme povzročajo nevrološke simptome, je tveganje za krvavitev večje, zato danes prevladuje mnenje, da jih je treba aktivno zdraviti ne glede na njihovo velikost ali mesto. Z endovaskularnim zdravljenjem hladnih anevrizem od leta 2010 do konca leta 2011 smo na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno terapijo v sodelovanju s Kliničnim inštitutom za radiologijo Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani dosegli dobre rezultate. Glede na velik porast odkritih hladnih anevrizem in velike stroške zdravljenja bi bilo nujno, da bi za slovenski prostor izdelali natančne smernice za obravnavo in zdravljenje bolnikov s hladno anevrizmo.

Spontana znotrajmožganska krvavitev je prav tako kot subarahnoidna pomemben vzrok zbolevnosti in umrljivosti. Noben prognostični dejavnik ne sme samostojno vplivati na odločitev, naj bolnika s takšno krvavitvijo ne oživljamo, saj zgodnja napoved izida ni zanesljiva. S pravočasnim agresivnim zdravljenjem, ki obsega zdravila in kirurško oskrbo, lahko prognozo bolezni pri večini bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo izboljšamo, zato zdravnikovo pesimistično stališče ne sme vplivati na bolnikovo zdravljenje.

Večina navedb v prvem delu učbenika je podprtih s kliničnimi primeri v drugem delu, katerega avtorji so tudi mladi zdravniki. To poglavje je zanimivo, koristno, poučno in za bralca še posebej privlačno, saj vnaša smernice, priporočila in nova znanja s področja vaskularne nevrologije v klinično prakso.

S pričujočim in vsemi drugimi učbeniki sproti posodabljamo, razvijamo in poglabljamo svoje znanje in stroko. Vloženi trud se v praksi udejanja vsak dan pri našem delu in potrjuje, da smo na pravi poti.