POVZETEK

Disekcije vratnih arterij so z razvojem in dostopnostjo slikovnih preiskovalnih metod ter naraščanjem ozaveščenosti o njihovih kliničnih značilnostih čedalje pogosteje prepoznane. Disekcije vratnih arterij se skoraj vedno kažejo z glavobolom in/ali bolečino v vratu. Subintimalne disekcije lahko povzročijo ishemijo možganov ali zrkla, medtem ko subadventicijske disekcije lahko povzročijo nastanek anevrizme ali psevdoanevrizme in v primeru intrakranialne disekcije subarahnoidno krvavitev. Disekcije vratnih arterij učinkovito ugotavljamo z računalniško-tomografsko angiografijo ali magnetno resonanco in magnetnoresonančno angiografijo, čeprav je za ugotavljanje intrakranialnih disekcij včasih potrebna digitalna subtrakcijska angiografija. Zdravljenje disekcij vratnih arterij še ni bilo preučevano z metodologijo randomiziranih raziskav, zato priporočila za zdravljenje temeljijo na meta-analizah nerandomiziranih raziskav in kliničnih opažanj.

Ključne besede: Možganska kap; glavobol; disekcija karotidnih arterij; disekcija vertebralnih arterij.

SUMMARY

Cervical artery dissections are being identified increasingly readily because of growing awereness of their clinical features and advances in imaging modalities. Cervical artery dissections are invariably accompanied by headache and/or neck pain. Subintimal dissection cause mostly brain and eye ischemia, whereas subadventitial dissections lead to formation of neurysm and pseudoaneurysm, and if the dissection is intracranial, subarachnoid hemorrhage. Cervical artery dissections are effectively visualised by computer tomographic angiography or magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography, although for identification of intracranial dissection conventional angiography may be needed. Treatment strategy for cervical arterial dissections has not been studied with randomized trail methodology, therefore its recomondations are based on the meta-analysis of the non-randomised trails and clinical observations.

Key words: Stroke; headache; carotid artery dissection; vertebral artery dissection.

UVOD

Osnovna patomorfološka sprememba pri disekciji vratnih (karotidnih in vertebralnih) arterij je (enako kot pri disekcijah drugih arterij): intramuralni hematom, ki je posledica vdora krvi iz arterijske svetline ali vase vasorum. Ni jasno, ali je pri tem primarna motnja razslojitev žilne stene ali razpokanje vase vasorum (1). Če intramuralni hematom pri subintimalni disekciji arterije delno ali popolnoma zapre svetlino arterije, lahko v njenem povirju povzroči hemodinamične infarkte. Poleg tega zožitev arterije spodbuja nastajanje trombov, ki distalno v njenem povirju lahko povzročajo tudi trombembolične infarkte. Če narašča intramuralni hematom pri subadventicijski disekciji arterije, nastane psevdoanevrizma, ki lahko pritiska na sosednje strukture ali rupturira in povzroči krvavitev. Disekcije vratnih arterij etiološko delimo na travmatične, ki so posledica hudih topih ali penetrantnih poškodb vratu, in netravmatične (spontane). Slednje, ki jih obravnavamo v tem prispevku, so pogosto povezane s trivialno poškodbo ali mehaničnim stresom vratu, kot so npr. sunkovit zasuk ali hiperekstenzija (2, 3, 4).

Disekcije vratnih arterij so z razvojem in dostopnostjo slikovnih preiskovalnih metod ter naraščanjem ozaveščenosti zdravnikov čedalje pogosteje prepoznani vzrok za možgansko kap (3, 5, 6). Glede na epidemiološke raziskave iz poznih devetdesetih let (1990) so spontane disekcije vratnih arterij vzrok za 25 % ishemičnih možganskih kapi pri mlajših od 55 let, kar jih uvršča med najpogostnejše vzroke za ishemično možgansko kap pri tej starostni populaciji (7). Pri starejših bolnikih so disekcije vratnih arterij vzrok le za 2 do 3 % ishemičnih možganskih kapi, domnevno zaradi kopičenja dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni (7). Po pogostnosti so spontane disekcije vratnih arterij med spoloma enakomerno porazdeljene (7). V ameriških in evropskih populacijskih raziskavah je ocenjena letna incidenca spontanih disekcij vertebralnih arterij 1/100.000 prebivalcev in spontanih disekcij karotidnih arterij 1.7/100.000 prebivalcev (3, 6, 8), pri približno 15 % pa so multiple (3). Če bi ocene ameriških in evropskih populacijskih raziskav prenesli na Slovenijo, bi pričakovali približno 50 do 60 bolnikov s spontano disekcijo vratnih arterij na leto.

Randomiziranih kontroliranih prospektivnih raziskav o optimalnih strategijah preprečevanja ishemične možganske kapi pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij ni, zato priporočila Ameriškega združenja za srce in Ameriškega združenja za možgansko kap ter priporočila Študijske skupine za raziskovanje disekcij vratnih arterij pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo (Cervical artery dissection in ischemic stroke patients – CADISP) temeljijo na manjših opazovalnih raziskavah in njihovih metaanalizah (9, 10).

ETIOPATOGENEZA

Patogeneza spontane disekcije vratnih arterij ni znana. Splošno je sprejeto mnenje, da gre pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij za konstitucijsko vaskulopatijo in da so za sproženje disekcije pomembni nekateri okoljski dejavniki (5, 6, 11, 12). Domnevo o konstitucijski vaskulopatiji podpirajo opažanja, da imajo bolniki s spontano disekcijo vratnih arterij pogosteje vezivne bolezni, kot so fibromuskularna displazija, Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom (tipa IV), osteogenesis imperfecta in genetske okvare, pri katerih nastaja nenormalen kolagen (3, 6). Zanimivo je, da so v eni od raziskav ugotovili ultrastrukturne spremembe v sestavinah kožnega veziva pri dveh tretjinah bolnikov z disekcijo vratnih arterij, ki sicer niso imeli drugih znakov vezivne bolezni (3). V nekaterih manjših raziskavah so poročali o povezavi disekcije vratnih arterij s pomanjkanjem alfa1-antitripsina, s hipehomocisteinemijo in kroničnimi glavoboli (3, 6). Med klasičnimi dejavniki tveganja za možganskožilno bolezen so v manjših raziskavah zasledili, da je bila z disekcijo vratnih arterij povezana le arterijska hipertenzija (13). Specifična predilekcijska mesta, majhno število ponovitev in le redko pozitivna družinska anamneza kažejo, da so za nastanek disekcij vratnih arterij poleg genskih pomembni tudi okoljski dejavniki (5, 6, 11). Med njimi so v anamnezi pogoste trivialne poškodbe vratu (kot so kiropraktična manipulacija, močno kašljanje, hitro obračanje vratu) in okužbe dihal (4, 14, 15, 16).

KLINIČNA SLIKA

Spekter klinične slike pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij je širok. V populacijskih raziskavah so poročali o 6 % asimptomatičnih disekcij vratnih arterij in 8 % bolnikov z glavobolom kot edinim simptomom disekcije vratnih arterij (8, 11, 17). Pri več kot 90 % bolnikov se disekcija vratnih arterij kaže z glavobolom, ki ga spremljajo ali se mu pridružijo znaki ishemične možganske kapi oziroma prehodne ishemične motnje v ustreznem povirju, Hornerjev sindrom ali znaki za okvaro spodnjih možganskih živcev ali oboje (11, 18, 19, 20). Ishemično možgansko kap ali prehodno ishemično motnjo utrpi približno tri četrtine bolnikov z disekcijo notranjih karotidnih arterij in približno 80 % bolnikov z disekcijo vertebralnih arterij (11, 18, 19, 20). Pri disekciji karotidnih arterij je lahko prisoten delen Hornerjev sindrom z miozo in ptozo pri 28 do 41 % bolnikov, kot edini znak pa pri 10 do 12 % bolnikov (18). Pri 8 do 16 % bolnikov z disekcijo notranjih karotidnih arterij so lahko prisotni znaki za okvaro obraznih živcev, najpogosteje IX do XII (18, 19, 20). Intrakranialna disekcija vertebralnih arterij lahko povzroči subarahnoidno krvavitev, lokalno pa radikularno okvaro (20, 21).

Pri bolniku s sumom na disekcijo vratnih arterij so klinično diferencialno-diagnostično možna stanja predvsem: distenzija vratne hrbtenice, zlom vratne hrbtenice, primarni glavobol, možganska krvavitev, subarahnoidna krvavitev, vertebrobazilarna aterotrombotična bolezen in vaskulitis.

DIAGNOSTIKA

Slikovne preiskave

Pri sumu na disekcijo vratnih arterij je treba za potrditev ali izključitev takoj opraviti slikovne preiskave glave in vratu. Najprej z računalniško tomografijo izključimo ali odkrijemo druge možne vzroke za klinično sliko, vključno s subarahnoidno krvavitvijo. Za ugotavljanje disekcije vratnih arterij je v naši kot tudi v drugih ustanovah – predvsem zaradi dosegljivosti – prva izbirna metoda računalniška tomografska angiografija, ki je v večini primerov občutljiva in specifična podobno kot magnetna resonanca (22). Vendar je njena občutljivost za manjše intramuralne hematome v vertebralnih arterijah v primerjavi z magnetno resonanco in magnetnoresonančno angiografijo manjša (23). Z razvojem teh metod invazivna digitalna subtrakcijska angiografija ni več preiskava prve izbire za ugotavljanje disekcij vratnih arterij, čeprav je včasih še vedno potrebna za ugotavljanje intrakranialnih disekcij arterij. Zaradi manjše občutljivosti za odkrivanje motenj pretoka, zlasti v poteku vertebralnih arterij skozi vertebralne foramne in karotidnih arterij skozi lobanjo, ultrazvočna metoda ni primerna za odkrivanje disekcije vratnih arterij, uporabna pa je za spremljanje zdravljenja (3, 6). Mikroembolizme in učinek zdravljenja lahko ocenjujemo s transkranialno dopplersko metodo (3, 6).

Druge preiskave

Disekcija vratnih arterij je bolezen mladih in srednje starih odraslih, ki so sicer pretežno zdravi. Zato so ob klinični sliki in radiološko potrjeni diagnozi potrebne predvsem rutinske biokemične preiskave krvi, elektrolitov, hemograma, lipidograma, hepatograma, rentgenska slika pljuč in srca ter elektrokardiogram; pri morebitnem antikoagulantnem zdravljenju pa tudi spremljanje hemostaznih testov (3, 6). Poleg tega je pri mlajših bolnikih smiselno preveriti še morebitno prisotnost drugih dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni (določiti homocistein v serumu, izvesti presejalne teste sistemsko vezivnotkivnih bolezni, antifosfolipidnega sindroma in lupusnih antikoagulantov, aktivnosti in koncentracije proteinov C in S). Pri izbranih bolnikih s sumom na fibromuskularno displazijo, Marfanov sindrom, Ehlers-Danlosov sindrom (tipa IV) in osteogenesis imperfecta, pri katerih je tveganje za ponovitev disekcij večje, je treba opraviti tudi biopsijo kože in genetske preiskave.

ZDRAVLJENJE

Akutna oskrba

Zaradi dejanske in potencialne akutne ogroženosti je treba bolnika z disekcijo vratnih arterij sprejeti na oddelek, ki omogoča neprekinjen nadzor nevrološkega statusa in vitalnih funkcij. Zdravljenje obsega predvsem postopke, s katerimi preprečujemo zaplete, kot so znotrajlobanjske krvavitve in ishemične možganske kapi, ter nevrorehabilitacijo (3, 6).

Optimalni ukrepi za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij niso znani (3, 5, 6). Možnosti vključujejo antikoagulantno, antiagregacijsko, endovaskularno in kirurško zdravljenje ter konservativno opazovanje brez specifičnega zdravljenja (9). Poleg tega sta po avtorjevih izkušnjah prva dva tedna po nastopu kliničnih znakov koristna tudi imobilizacija vratu s trdo vratno opornico in mirovanje.

Vendar še ni dokazov o tem, da bi lahko dajali prednost antikoagulantni ali antiagregacijski preventivi ishemične možganske kapi pri disekciji vertebralnih ali karotidnih arterij (9, 10, 24, 25, 26). Skladno s tem tudi priporočila Ameriškega združenja za srce in Ameriškega združenja za možgansko kap ne dajejo prednosti antikoagulantni ali antiagregacijski preventivi ishemične možganske kapi pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij s prehodno ishemično motnjo ali ishemično možgansko kapjo (9) (tabela 1). Študijska skupina za raziskovanje disekcij vratnih arterij pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo (Cervical artery dissection in ischemic stroke patients – CADISP) priporoča antikoagulantno zaščito za bolnike, pri katerih s transkranialno dopplersko preiskavo ugotovimo mikroembolizme kljub antiagregacijski zaščiti, pri bolnikih s pravo ali nepravo okluzijo vratnih arterij, pri bolnikih s pogostnimi prehodnimi ishemičnimi motnjami ali s prostim plavajočim trombom (24). Študijska skupina CADISP predlaga antiagregacijsko zaščito za bolnike: s hudo stopnjo okvare po lestvici NIHSS (>15), z intrakranialno disekcijo, lokalno utesnitvijo brez možganske kapi ali s prehodno ishemično motnjo; pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitev zaradi spremljajočih bolezni ali z manj razvitimi intrakranialnimi kolateralami (24).

Za izbrane bolnike, zlasti s ponavljajočimi se ishemičnimi dogodki, so kljub antitrombotični zaščiti pri hemodinamično pomembnih zožitvah ali intrakranialnih disekcijah vertebralnih arterij potrebni kirurški ali endovaskularni destrukcijski ali rekonstrukcijski posegi (6, 9, 21, 27).

Učinkovitost in varnost trombolitičnega zdravljenja pri akutni obliki disekcije vratnih arterij ni znana. Zaradi tveganja za širjenje intramuralnega hematoma, nastanka psevdoanevrizme in subarahnoidne krvavitve je bilo opravljenih malo raziskav o trombolitičnem zdravljenju disekcij vratnih arterij. V nekaj manjših opazovalnih raziskavah se pri bolnikih z disekcijo karotidnih arterij ni povečalo tveganje za naštete zaplete ob intravenski trombolizi, vendar je bilo primerljivo s tveganjem pri možganski kapi, ki ni bila posledica disekcije vratnih arterij (28, 29, 30).

Spremljanje

V longitudinalnih raziskavah so ugotovili, da postane prehodnih 40 % stenoz in 33 % okluzij ter izgine 12 % anevrizem, ki so posledica disekcij vratnih arterij (8). Resolucija sprememb se pri 80 % bolnikov zgodi v prvem letu po disekciji vratnih arterij (8). Ponovitve disekcij so pogostejše prva dva meseca po začetnem dogodku in pri bolnikih s sistemskimi boleznimi veziva, nato pa redke z letno incidenco 1 %; nekoliko pogostejše so le pri bolnikih z vezivnimi boleznimi (6, 31). Ponovni ishemični dogodki so pogostejši prvi teden po disekciji vratnih arterij, zatem pa redki z letno incidenco 1 % (31). Dejavniki, ki so povezani z ishemičnimi dogodki, so multiple disekcije, arterijska hipertenzija in rezidualne stenoze arterij.

Jasnih smernic za trajanje antitrombotičnega zdravljenja pri disekcijah vratnih arterij ni. Običajno se odločamo za 3- do 6-mesečno zdravljenje ali do morfološke obnove disekcijske arterije, ki jo ugotovimo na kontrolnih angiografskih preiskavah (9, 32). Vrsto kontrolne angiografske preiskave naj narekujeta začetna patološka sprememba in radiologova preferenca. Pri bolnikih z rezidualno stenozo v sekundarni preventivi možganske kapi običajno nadaljujemo z antiagregacijsko zaščito. Pomen kirurške ali endovaskularne rekanalizacije v takšnih primerih ni znan (3).

Bolnikom, ki so utrpeli disekcijo vratnih arterij, običajno odsvetujemo dejavnosti, pri katerih lahko pride do hitrih nekontroliranih gibov v vratu, kot so kontaktni športi, dvigovanje uteži in kiropraktične manipulacije vratu, čeprav ni podatkov, ki bi omejevali udejstvovanje teh bolnikov (9). Priporočajo dolgotrajno spremljanje bolnikov z vezivnimi boleznimi, ker jih spremlja povečano tveganje za ponovitve disekcij (3).

PROGNOZA

Pri bolnikih z disekcijo vertebralnih arterij znaša smrtnost v akutnem obdobju 10 % (31). Pri treh četrtinah bolnikov, ki preživijo akutno obdobje, je funkcionalno okrevanje dobro, medtem ko osebnostna in socialna reintegracija še nista raziskani (6). Slabo funkcionalno okrevanje je povezano predvsem z ishemičnimi dogodki v možganskem deblu, subarahnoidno krvavitvijo in rezidualno okluzijo arterije, kar se pogosteje pojavlja pri intrakranialnih disekcijah vertebralnih arterij (3, 6, 9).

SKLEP

Tabela 1 prikazuje priporočila Ameriškega združenja za srce in Ameriškega združenja za možgansko kap za sekundarno preventivo ishemične možganske kapi pri bolnikih z akutno disekcijo vratnih arterij.

LITERATURA

• 1.Lelong DC, Logak M. Pathogenesis of spontaneous cervico-cerebral artery dissection. A hypothesis and a review of the literature. Med Hypotheses, 2004; 62: 453-7.
• 2.Norris JW, Beletsky V, Nadareishvili ZG. Sudden neck movement and cervical artery dissection. The Canadian Stroke Consortium. CMAJ, 2000; 163: 38-40.
• 3.Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome. Lancet Neurol, 2009; 8: 668-78.
• 4.Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ in sod. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology, 2003; 60: 1424-8.
• 5.Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review. Can J Neurol Sci, 2008; 35: 146-52.
• 6.Kim YK, Schulman S. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management. Thromb Res, 2009; 123: 810-21.
• 7.Schievnik WI, Roiter V. Epidemiology of cervical artery dissection. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 12-5.
• 8.Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology, 2006; 67: 1809-12.
• 9.Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC in sod. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient, Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 2011; 42; 227-76.
• 10.Menon R, Kerry S, Norris JW, Markus HS. Treatment of cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008; 79: 1122-7.
• 11.Thanvi B, Munshi SK, Dawson SL, Robinson TG. Carotid and vertebral artery dissection syndromes. Postgrad Med J, 2005; 81: 383-8.
• 12.Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke, 2005; 36:1575-80.
• 13.Pezzini A, Caso V, Zanferrari C in sod. Arterial hypertension as risk factor for spontaneous cervical artery dissection. A case-control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; 77: 95-7.
• 14.Grau AJ, Brandt T, Buggle F in sod. Association of cervical artery dissection with recent infection. Arch Neurol, jul 1999; 56(7): 851-6.
• 15.Silbert PL, Mokri B, Schievink WI. Headache and neck pain in spontaneous internal carotid and vertebral artery dissections. Neurology, 1995; 45: 1517-22.
• 16.Caso V, Paciaroni M, Bogousslavsky J. Environmental factors and cervical artery dissection. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 44-53.
• 17.Arnold M, Cumurciuc R, Stapf C, Favrole P, Berthet K, Bousser M-G. Pain as the only symptom of cervical artery dissection. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; 77: 1021-4.
• 18.Baumgartner RW, Bogousslavsky J. Clinical manifestations of carotid dissections. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 70-66.
• 19.Dziewas R, Konrad C, Drager B in sod. Cervical artery dissection–clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol, 2003; 250: 1179-84.
• 20.Arnold M, Bousser MG. Clinical manifestations of vertebral artery dissection. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 77-86.
• 21.Santos-Franco JA, Zenteno M, Lee A. Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system. A comprehensive review on natural history and treatment options. Neurosurg Rev, 2008; 31: 131-40.
• 22.Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol, 2009; 193: 1167-74.
• 23.Lum C, Chakraborty S, Schlossmacher M, Santos M, Mohan R, Sinclair J, Sharma M. Vertebral artery dissection with a normal-appearing lumen at multisection CT angiography: the importance of identifying wall hematoma. AJNR Am J Neuroradiol, 2009; 4: 787-92.
• 24.Engelter ST, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A in sod. Study Group for the Cervical Artery Dissection in Ischemic Stroke Patients (CADISP). Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery dissection. Stroke, 2007; 38: 2605-11.
• 25.Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev, 2003; 3: CD000255.
• 26.Georgiadis D, Arnold M, von Buedingen HC, Valko P, Sarikaya H, Rousson V in sod. Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection: a study of 298 patients. Neurology, 2009; 72: 1810-5.
• 27.Hamada J, Kai Y, Morioka M, Yano S, Todaka T, Ushio Y. Multimodal treatment of ruptured dissecting aneurysms of the vertebral artery during the acute stage. J Neurosurg, 2003; 99: 960-6.
• 28.Georgiadis D, Lanczik O, Schwab S, Engelter S, Sztajzel R, Arnold M in sod. IV thrombolysis in patients with acute stroke due to spontaneous carotid dissection. Neurology, 2005; 64: 1612-4.
• 29.Arnold M, Nedeltchev K, Sturzenegger M, Schroth G, Loher TJ, Stepper F, Remonda L, Bassetti C, Mattle HP. Thrombolysis in patients with acute stroke caused by cervical artery dissection: analysis of 9 patients and review of the literature. Arch Neurol, 2002; 59: 549-53.
• 30.Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F in sod. Intravenous thrombolysis in stroke attributable to cervical artery dissection. Stroke, 2009; 40: 3772-6.
• 31.Touzé E, Gauvrit JY, Moulin T, Meder JF, Bracard S, Mas JL. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology, 2003; 61: 1347-51.
• 32.Yoshimoto Y, Wakai S. Unruptured intracranial vertebral artery dissection. Clinical course and serial radiographic imagings. Stroke, 1997; 28: 370-4.