POVZETEK

Dobro sodelovanje multidisciplinarne skupine v dobro bolnika je eden od večjih problemov današnje medicine. Prav pri obravnavi bolnika z možgansko kapjo (MK) se je izkazal kot ključni element, ki vpliva na zmanjšanje smrtnosti, invalidnosti in tudi stroškov za bolnika. Že za pravočasno prepoznanavanje akutne možganske kapi (AMK) je potrebno sodelovanje laikov, dispečerja v klicnem centru, reševalca in najširšega medicinskega osebja. Za postavitev pravilne diagnoze in zdravljenje akutne možganske kapi je nujno sodelovanje nevrologa, nevroradiologa, občasno nevrokirurga in drugih strokovnjakov s področja medicine. Pomembna je tudi sekundarna preventiva možganske kapi in prehodne pretočne motnje (TIA), ki je v domeni bolnišnice vse do obravnave v sklopu multidisciplinarnega konzilija. V njej sodeluje več strokovnjakov, med katerimi je ključen bolnikov družinski zdravnik. Raziskave kažejo, da je osnovna prednost obravnave bolnikov v enoti za možgansko kap prav obravnava v multidisciplinarni skupini, v kateri sodelujejo zdravnik, sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, logoped in socialni delavec. Njihovo sodelovanje je odločilno tudi v nadaljnji bolnikovi rehabilitaciji. Najverjetneje je najbistvenejše sodelovanje najrazličnejših strokovnjakov pri raziskovanju boljšega razumevanja delovanja možganov v fizioloških in patoloških razmerah.

Ključne besede: Možganska kap; multidisciplinarna skupina; rehabilitacija; sekundarna preventiva.

SUMMARY

Good cooperation of the multidisciplinary team in the interest of the patient’s wellbeing is one of the major problems of today’s medicine and especially when dealing with a stroke patient it has proved to be a key factor affecting the reduction of mortality, disability, and costs for the patient. Already a timely recognition of the clinical picture of acute stroke requires the involvement of lay people, dispatchers in a call center, a paramedic and the general medical staff. To place the proper diagnosis and to decide for optimal treatment of acute stroke cooperation of a neurologist, a neuroradiologist, occasionally a neurosurgeon and other experts is essential. The secondary prevention of stroke from the TIA hospital to a multidisciplinary council also depends on the involvement of several experts, while a key element remains the patients’ general practitioner. Studies show that the main advantage of treating patients in a stroke unit also lies in the multidisciplinary team, involving a doctor, a nurse, a physiotherapist, an occupational therapist, a speech therapist and a social worker. Their involvement is also crucial for the further rehabilitation of the patient. Probably, the most significant participation of various experts in the research in order to improve the understanding of the brain functioning in physiological and pathological conditions.

Key words: Multidisciplinary team; rehabilitation; secondary prevention; stroke.

UVOD

Medicina je že v preteklosti terjala čedalje večjo specializiranost zdravnikov in desetletja razvijala vedno večje število specializacij. Logična posledica so današnje potrebe po vse večjem številu specialistov in subspecialistov, ki pa morajo medsebojno sodelovati. Optimalno usklajevanje več specialistov v dobro bolnika je eden od večjih ciljev današnje medicine. Prav pri obravnavi bolnika z možgansko kapjo (MK) je multidisciplinarna obravnava nujna, saj sodelovanje različnih strokovnjakov v njegovem zdravljenju lahko vpliva na zmanjšanje smrtnosti, invalidnosti in stroškov za bolnika.

Možganska kap ostaja vodilni vzrok smrtnosti in invalidnosti po vsem svetu. V nerazvitih deželah njena pojavnost narašča zaradi prevzemanja zahodnjaškega načina življenja. V razvitem svetu se je smrtnost zaradi akutne možganske kapi (AMK) sicer zmanjšala, vendar se pojavnost ne spreminja bistveno, ker se podaljšuje povprečna življenjska doba, starost pa ostaja glavni dejavnik tveganja za možgansko kap. Preventiva možganske kapi zaseda zelo pomembno mesto med nalogami Svetovne zdravstvene organizacije. Že na tem področju je potrebno sodelovanje najširše strokovne in laične javnosti. To je prvi pogoj za pravočasno prepoznavanje znakov akutne možganske kapi in njeno uspešno zdravljenje. V zdravljenju možganske kapi sodelujejo različni zdravniki specialisti: nevrolog, nevroradiolog, nevrokirurg in vaskularni kirurg, ki se skupaj odločijo za optimalni način zdravljenja možganske anevrizme, zamašene arterije itd. Optimalne oskrbe si ne moremo zamisliti brez sodelovanja negovalne in rehabilitacijske skupine, v kateri sodelujejo medicinska sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, psiholog, socialni delavec in še kdo. Organizacija multidisciplinarne obravnave za pogosto polimorbidnega bolnika z možgansko kapjo od akutnega nastopa težav pa do dveh let po preboleli MK, se kaže kot najbistvenejši element za zmanjšanje mortalitete in invalidnosti po MK.

AKUTNO ZDRAVLJENJE MOŽGANSKE KAPI

Odkar je za bolnike po akutni ishemični možganski kapi (IMK) na voljo trombolitično zdravljenje, je ta postala urgentno stanje (1). Prepoznavanje njenih znakov in zavedanje laične javnosti, da gre za nujno stanje, je prvi pogoj za uspešno zdravljenje. Bolnika z akutno nastalo nevrološko simptomatiko je treba pravočasno prepoznati in ga je usmeriti k nevrologu. V nekem smislu je že takoj nujna interdiciplinarna obravnava, v kateri sodelujejo laiki, dispečerji v klicnem centru, reševalci in najširše medicinsko osebje. Prav vsi morajo znati prepoznati možgansko kap in s hitrim prevozom na pravo mesto omogočiti bolniku, da pride do ustreznega zdravljenja. Tudi od te točke naprej je za uspešno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi (IMK) nujno sodelovanje različnih zdravnikov specialistov, predvsem nevrologa in nevroradiologa, ki se samo skupaj lahko odločita za optimalni način zdravljenja arterijske zapore. V zadnjem času je zdravniško sodelovanje še odločilnejše, saj moramo pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo poleg trombolize odločati tudi o endovaskularnem zdravljenju akutno nastalih zapor znotrajlobanjskih arterij.

Zdravljenje bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo je sicer že vrsto let urgentno, v katerem je bilo že v preteklosti bistveno sodelovanje nevrologa in nevrokirurga. Izid zdravljenja je zelo odvisen od splošne oskrbe bolnika, preprečevanja žilnega spazma in drugih zapletov, kar je večinoma domena nevrologov. Oskrba anevrizme je bila v preteklosti domena nevrokirurga, ki je po potrebi odstranil hematom in zdravil hematohidrocefalus. Z razvojem različnih endovaskularnih možnosti zdravljenja možganskih anevrizem se je v potek zdravljenja čedalje aktivneje začel vključevati tudi interventni radiolog. Prav tak način zdravljenja je v zadnjem času za veliko bolnikov najustreznejši (2, 3). O zdravljenju bolnika z subarahnoidno krvavitvijo zaradi razpoka anevrizme tako danes odloča konzilij, ki ga sestavljajo nevrokirurg, nevrolog in intervencijski radiolog. Po njihovi obravnavi je izid zdravljenja lahko bistveno boljši – evropske in ameriške smernice svetujejo zdravljenje bolnikov s subarahnoidno krvavitvijo (SAK) le v centrih, ki omogočajo multidisciplinarno zdravljenje ne glede na oddaljenost in daljši ter dražji prevoz (3).

SEKUNDARNA PREVENTIVA MOŽGANSKE KAPI

Bolnišnica TIA

Kar v 15 do 20 % se pred veliko ishemično možgansko kapjo pojavi opozorilni prehodni ishemični napad (TIA) ali manjša ishemična možganska kap. Izkazalo se je, da so ti bolniki zelo ogroženi za ponovno ishemično možgansko kap (4). Njihovo prepoznavanje in usmerjena obravnava v okviru bolnišnice TIA je v razvitem svetu bistveno zmanjšala pojavnost ishemične možganske kapi. Po smernicah naj bi bolnika obravnavali v 7 dneh po pojavu nevrološke simptomatike in v tem času začeli sekundarno preventivo možganske kapi (5).

Diagnostika v sklopu bolnišnice TIA obsega prilagojen nevrološki klinični pregled, svetujejo laboratorijske preiskave, merjenje krvnega tlaka, EKG, CT ali MR glave, UZ vratnih arterij in po potrebi še druge preiskave (kardiološke, Holterjevo monitoriranje itd.) (6). Posebej ogroženi skupini so bolniki z motnjo srčnega ritma (najpogosteje z atrijsko fibrilacijo) in z zožitvijo karotidne arterije. Bolnike s zožitvijo karotidne arterije zdravimo bodisi s trombendarteriektomijo (TEA) ali karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice (KAS). O načinu obravnave odloča multidisciplinarni konzilij NAN (nevrološko-angiokirurški-nevroradiološki), kar se je v našem okolju izkazalo kot dobra klinična praksa z majhnim številom zapletov. Bolnike z atrijsko fibrilacijo preusmerimo k specialistu za žilne bolezni, ki poskrbi za uvedbo peroralne antikoagulantne zaščite in poznejše vodenje bolnika. V Sloveniji imamo dobro razvito mrežo antitrombotičnih dispanzerjev. Trenutno je že ali bo registriranih več novih zdravil za peroralno antikoagulantno zdravljenje, ki ne zahtevajo kontrole strjevanja krvi. Raziskave kažejo, da so varna in učinkovita (7). So pa dražja in zaenkrat z zdravljenjem še nimamo veliko izkušenj. Tudi izdatna diagnostika in invazivnejše zdravljenje sta brez prave vrednosti, če pozneje ne poteka sekundarna preventiva ishemične možganske kapi. Uspešnost njenega izvajanja je v veliki meri odvisna od sodelovanja s splošnim zdravnikom. Ta skrbi za bolnika še mesece in leta po tem, ko je bolnik obiskal bolnišnico TIA. Bolniku predpisuje protiagregacijsko zaščito s statinom ne glede na vrednosti holesterola, zdravi arterijsko hipertenzijo, sladkorno bolezen itd. Svetuje tudi prenehanje kajenja in čezmernega pitja alkoholnih pijač, zdravo dieto in več gibanja (6, 8). Pravzaprav je v širšem smislu tudi za delovanje bolnišnice TIA potrebna multidisciplinarna skupina. Nevrolog lahko le v sodelovanju s splošnim zdravnikom, specialistom za žilne bolezni, kardiologom, nevroradiologom, vaskularnim kirurgom in morda še kom poskrbi za ustrezno sekundarno preventivo možganske kapi.

Multidisciplinarni konziliji

Z napredkom diagnostičnih metod je danes postala zožitev karotidne arterije pogosto postavljena diagnoza. Velike raziskave, ki so bile večinoma narejene pred 20 leti, so pokazale, da je karotidna endarteriektomija (KEA) učinkovita metoda za preprečevanje ishemične možganske kapi (9, 10, 11). Pozneje so kot alternativo za karotidno trombendarteriektomijo razvili tudi endovaskularno metodo zdravljenja, in sicer karotidno angioplastiko z vstavitvijo žilne opornice (KAS), ki se je izkazala za enakovredno (12). V zadnjih letih postaja zdravljenje z zdravili ponovno potencialno enakovredna alternativa trombendarteriektomiji in žilni opornici, saj se je v zadnjih 20-ih letih zelo razvilo. Nova prititrombocitna zdravila in za zdravljenje dejavnikov tveganja so postala bistveno agresivnejša in učinkovitejša kot pred 20 leti (13, 14, 15). Pravzaprav ustreznih raziskav, ki bi današnje agresivno zdravljenje z zdravili primerjale s karotidno trombendarteriektomijo in žilno opornico, nimamo na voljo.

Najbistvenejša pri odločanju o načinu zdravljenja karotidne zožitve je anamneza ishemične možganske kapi ali prehodne pretočne motnje. Ker bolniki pridobijo diagnozo karotidne bolezni na najrazličnejše načine, jih o anamnezi nevrološke simptomatike včasih niti ne vprašajo. Če obstaja kakršenkoli dvom o tem, ali je zožitev simptomatična, priporočamo pregled pri nevrologu! Kadar je zožitev asimptomatska, pa danes veliko strokovnjakov priporoča agresivno zdravljenje z zdravili, vendar o njem zaenkrat še nimamo dogovora. Ko gre za simptomatično zožitev, je v veliki večini potrebna KEA ali KAS. Velike raziskave (CREST) so ugotavljale njuno primerljivo uspešnost, vendar se je izkazala KAS za primernejšo pri mlajših od 70 let in KEA pa za starejše od 70 let (12). Logična razlaga te zanimive ugotovitve je dejstvo, da imajo starejši zvijugane in kalcinirane arterije, zato je v večini primerov pri njih dostop in izvedba vstave žilne opornice otežena. Namesto starostne meje je umestnejša ocena konzilija, ki ga sestavljajo nevrolog, nevroradiolog in vaskularni kirurg, po potrebi pa tudi anestezist/kardiolog. Poleg tega je treba imeti na vpogled rezultate posameznega centra, ki izvaja določeni poseg. Na podlagi dolgoletnih izkušenj se v Kliničnem centru Ljubljana o specifičnem načinu zdravljenja že vrsto let odločamo na podlagi mnenja multidisciplinarnega konzilija NAN. Najverjetneje lahko prav temu načinu dela pripišemo zelo nizko stopnjo zapletov po KAS (16).

V zadnjem času se občasno tudi pri bolnikih z akutno ishemično možgansko kapjo poleg trombolize odločamo za endovaskularno zdravljenje akutno nastalih zapor znotralobanjskih arterij. Na tem področju je zelo pomembno sodelovanje nevroradiologa in nevrologa. Zapora arterije je pomemben dejavnik le v kombinaciji s klinično sliko, zato je sodelovanje dveh specialistov nujno potrebno za uspešno zdravljenje.

Podoben način zdravljenja uporabljamo tudi pri znotrajlobanjski žilni patologiji. Bolnike z znotrajlobanjskimi anevrizmami, arteriovenskimi malformacijami, duralnimi fistulami in podobnimi stanji na podlagi nevrološkega pregleda in nevroradiloških preiskav oceni konzilij v sestavi nevrolog, nevrokirurg in nevroradiolog. Kadar gre za simptomatično anevrizmo ali drugo patologijo, je treba konzilij sklicati urgentno (ad hoc), sicer pa redno enkrat na 14 dni.

ZDRAVLJENJE PO PREBOLELI MOŽGANSKI KAPI

Enota za možgansko kap

Že leta 1993 je metananaliza randomiziranih raziskav, ki so primerjale izid bolnikov obravnavanih v enoti za možgansko kap (EMK) in na konvencionalnem oddelku, pokazala za 28 % manjšo smrtnost in zmanjšano potrebo po negi bolnika 12 mesecev po možganski kapi, če je bil obravnavan v tej enoti (17). Tudi poznejše raziskave pri večjem številu bolnikov so potrdile zmanjšanje smrtnosti, večji odstotek odpuščenih bolnikov domov, skrajšanje bolnišničnega zdravljenja, izboljšanje kakovosti življenja po možganski kapi in najverjetneje tudi znižanje stroškov za bolnika (18). Raziskave kažejo, da je najbistvenejša prednost oskrbe v enoti za možgansko kap multidisciplinarna obravnava bolnikov (19). V zdravstveno skupino sodijo za to področje specializirani zdravnik (navadno nevrolog ob pomoči drugih specialistov) ter specializirana sestra, fizioterapevt, delovni terapevt, logoped, socialni delavec in po potrebi farmakolog.Zmanjšanje smrtnosti bolnikov je prva prednost obravnave v enoti za možgansko kap. Smrtnost je največja prvih 6 tednov po možganski kapi. V prvem tednu po njej umirajo največkrat zaradi direktnih posledic kapi, od 1 do 4 tedna po njej pa zaradi zapletov, kot so pljučna embolija, pljučnica itd. Prvenstvena prednost obravnave bolnikov v tej enoti je preprečevanje nastalih zapletov in zmanjšanje smrtnosti v 1 do 4 tednih po možganski kapi (19).

Obravnava bolnikov v enoti za možgansko kap zmanjša njihovo odvisnost od tuje pomoči po odpustu. Raziskave sicer niso bile slepe, vendar je uporaba lestvic za objektivno oceno stanja bolnikov ob sprejemu in odpustu pokazala izboljšanje (20). Rehabilitacija naj bi se začela zgodaj in trajala dolgo, je pa zelo odvisna od kondicije in zainteresiranosti bolnika, zato natančnih smernic za njen potek ni.

Rehabilitacija

Multidisciplinarno rehabilitacijo bolnikov je po možnosti treba začeti že v enoti za možgansko kap, nadaljevati pa na negovalnem oddelku, v rehabilitacijski ustanovi in doma (20). Klasično rehabilitacijsko skupino sestavljajo poleg zdravnika fiziatra še fizioterapevt, delovni terapevt, logoped in psiholog. Njihovo usklajevanje je nujno za uspešen rehabilitacijski izid. Heterogenost skupine bolnikov po možganski kapi je glede na starost, nevrološki primanjkljaj in rehabilitacijske možnosti zelo velika, zato je treba rehabilitacijo prilagajati posameznemu bolniku. Rehabilitacijski potencial je v veliki meri mogoče napovedati, svetujejo pa čim bolj intenzivno obravnavo v skladu z bolnikovimi sposobnostmi. Različne rehabilitacijske načine, kot so učenje hoje, delovna terapija, logopedska obravnava itd. so se učinkovito potrdile v različnih randomiziranih raziskavah (20). V zadnjem času se je rehabilitacijsko izkazala za zelo uspešno tudi virtualna aktivnost pri bolnikih z motoričnimi izpadi (21).

RAZISKOVANJE

Možgani ostajajo zelo slabo razumljen organ, zato so zelo zanimiv substrat za raziskave, saj njihovega delovanja ne razumemo niti v popolnem zdravju, kaj šele v patoloških razmerah. Multidisciplinarna obravnava je nujna tudi za raziskovanje, boljše razumevanje in razlago možganske kapi. Sodelovanje kliničnih zdravnikov s predkliničnimi in strokovnjakov zelo različnih strok pa je nujno tudi za razvoj novih diagnostičnih in terapevtskih metod.

SKLEP

Multidisciplinarna obravnava pogosto polimorbidnega bolnika, ki je prebolel ali mu grozi možganska kap, je eden od najbistvenejših pogojev za njeno uspešno preprečevanje in zdravljenje. Različni strokovnjaki so potrebni tudi pri zdravljenju akutne možganske kapi, zato je multidisciplinarnost najbistvenejši način uspešnega delovanja enote za možgansko kap. Tudi delovanja bolnišnice TIA in na splošno sekundarne preventive možganske kapi si ne moremo več zamisliti brez sodelovanja nevrologa, internista, kirurga in radiologa. Za uspešno rehabilitacijo bolnika z možgansko kapjo je enako nujna tudi rehabilitacijska skupina. Ne nazadnje je sodelovanje najrazličnejših strokovnjakov potrebno tudi za raziskovanje in nadaljnji razvoj diagnostike in zdravljenja možganske kapi.

LITERATURA

• 1.Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Del Zoppo GJ. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2009.
• 2.Žvan B. Priporočila za endovaskularno in kirurško zdravljenje možganskih anevrizem. Akutna možganska kap II, 2007; 15: 177-85.
• 3.Larry B Goldstein. A Primer on Stroke Prevention and Treatment: An overview based on AHA/ASA Guidelines.
• 4.Shah KH, Kleckner K, Edlow JA. Short-term prognosis of stroke among patients diagnosed in the emergency department with a transient ischemic attack. Ann Emerg Med, 2008; 51(3): 316-23.
• 5.Merwick A, Kelly PJ. Transient ischaemic attack clinics and management of transient ischaemic attacks. Curr Opin Neurol, 2011; 24(1): 50-8.
• 6.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis, 2008; 25: 457-507.
• 7.Deedwania PC, Huang GW. Role of emerging antithrombotic therapy in the prevention of cardioembolic complications in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiovasc Drugs, 2011; 11(4): 265-75.
• 8.Rothwell PM, Algra A, Amarenco P. Medical treatment in acute and long-term secondary prevention after transient ischaemic attack and ischaemic stroke. Lancet, 2011; 377(9778): 1681-92.
• 9.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. Stroke, 1991; 22: 816-7.
• 10.Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379-87.
• 11.Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491-502.
• 12.Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med, 2010; 363: 11-23.
• 13.The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1665-1673.
• 14.CAPRIE Steering Committee. A randomised blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-1339.
• 15.The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med, 2006; 355: 549-559.
• 16.Pretnar Oblak J. Karotidna angioplastika in prikaz naših rezultatov. Akutna možganska kap VI, 2011; 125-30.
• 17.Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet, 1993; 342: 395-8.
• 18.Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. BMJ, 1997; 314:1151-9.
• 19.Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Hâheim LL. Treatment in a combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are most important? Stroke, 1999; 30(5):917-23
• 20.Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet, 2011; 377: 1693-702.
• 21.Saposnik G, Levin M; Outcome Research Canada (SORCan) Working Group. Virtual reality in stroke rehabilitation: a meta-analysis and implications for clinicians. Stroke, 2011; 42(5):1380-6.