POVZETEK

Spontana znotrajmožganska krvavitev je pomemben vzrok zbolevnosti in umrljivosti v svetu. Takojšnja intenzivna zdravstvena oskrba ima močan in neposreden vpliv na izid in preživetje bolnikov. Številne objavljene in dokončane raziskave s področja zdravljenja in kirurške obravnave znotrajmožganskih krvavitev ponujajo znanje, osnovano na dokazih. Namen smernic je predstaviti nova in z dokazi podprta priporočila za diagnozo, zdravstveno in kirurško obravnavo, prognozo, rehabilitacijo in preprečevanje ponovne krvavitve. Vendar je obravnava globoko ležečih možganskih krvavitev še vedno predmet razprave med nevrologi in kirurgi, in to na ravni indikacij, časovnega okvira ter kirurške metode. Zgodnja endoskopska odstranitev hematoma je obetavna kirurška metoda, pri kateri je poškodba normalnega možganskega tkiva minimalna v primerjavi s klasično kraniotomijo. Neznatno invazivna kirurška metoda zagotavlja tudi manj ponovnih krvavitev, manjši sta tudi zbolevnost in smrtnost glede na kraniotomijo. Velike randomizirane klinične raziskave, ki še potekajo o antihipertenzivnem zdravljenju in kirurški odstranitvi hematoma, bodo v prihodnosti zagotovile nov način obravnave bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo.

Ključne besede: Obravnava; smernice; spontana znotrajmožganska krvavitev.

SUMMARY

Spontaneous intracerebral hemorrhage is a significant cause of morbidity and mortality in the world. Acute intensive medical care has a strong and direct impact on outcome and survival of patients. There are many published medical and surgical trials for intracerebral hemorrhage that have been completed and they offer an evidence based knowledge. The purpose of guidelines is to present up-to-date and evidence based recommendations for the diagnosis, medical and surgical treatment, prognosis, rehabilitation and prevention of recurrent bleeding.

However, the management of deep brain hematomas is still a matter of debate among neurologists and surgeons with regard to indications, time frame, and surgical methods. Promising surgical method is an early endoscope-assisted evacuation of haematoma with minimal damage to normal brain tissue compared to traditional craniotomy. Minimally invasive surgical method provides also low rates of rebleeding, morbidity and mortality compared to craniotomy.

Ongoing large randomized clinical studies on antihypertensive therapy and surgical removal of haematoma will provide new approach in the management of patients with intracerebral hemorrhages in the future.

Key words: Guidelines; management; spontaneous intracerebral hemorrhage.

UVOD

V zadnjih letih je zelo napredovalo zdravljenje akutne ishemične možganske kapi, kar je dramatično izboljšalo preživetje in zmanjšalo prizadetost bolnikov. Toda smrtnost in zbolevnost po preboleli znotrajmožganski krvavitvi (ZMK) sta še vedno ostali veliki kljub napredku na področju hemostaze in kirurške obravnave. Od vseh možganskih kapi je spontanih znotrajmožganskih krvavitev približno 20 %, med temi bolniki jih 35 do 52 % umre v prvem mesecu, polovica teh smrti pa se zgodi v prvih dveh dneh (1). V epidemiološki raziskavi (2) so ugotovili 50 % globokih znotrajmožganskih krvavitev, 35 % lobarnih, 10 % malomožganskih in 6 % v možganskem deblu. Smrtnost po enem letu je bila odvisna od mesta teh krvavitev: 51 % zaradi globokih, 57 % lobarnih, 42 % malomožganskih in 65 % zaradi tistih v možganskem deblu. Ameriška epidemiološka raziskava je pokazala, da le 20 % bolnikov po preboleli znotrajmožganski krvavitvi doseže funkcionalno neodvisnost po šestih mesecih (1, 2).

PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE

Zadnja evropska priporočila so iz leta 2006, zato niso uporabna, ker ne povzemajo izsledkov zadnjih raziskav s področja znotrajmožganskih krvavitev (3). Morgenstern s sodelavci (4) je leta 2010 pripravil nove smernice Ameriškega združenja za srce in Ameriškega združenja za možgansko kap (American Heart Association / American Stroke Association – AHA/ASA), ki povzemajo tudi izsledke zadnjih večjih raziskav. Vsebujejo nekaj sprememb v primerjavi s smernicami AHA/ASA iz leta 2007 (5).

DIAGNOZA IN PREPOZNAVA ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE

Znotrajmožganska krvavitev je urgentno stanje. Nujni sta hitra diagnoza in takojšnja obravnava bolnikov. Pogosto pride do poslabšanja v prvih nekaj urah po njenem nastanku. Pri bolnikih, katerih ocena se po lestvici GCS (Glasgow Coma Scale) poslabša za 6 točk, se smrtnost bistveno poveča in znaša prek 75 % (6).

Za nenaden pojav žariščnih nevroloških simptomov običajno velja, da je žilno pogojen, dokler ni dokazano nasprotno. Računalniška tomografija (CT) je občutljiva preiskava za odkrivanje znotrajmožganske krvavitve in velja za zlati standard. Prav tako občutljiva je tudi magnetnoresonančna tomografija (MR), ki je še občutljivejša kot CT za ugotavljanje starejših krvavitev (7). Preiskavi magnetnoresonančna (MRA) ali računalniškotomografska (CTA) angiografija sta primerni za ugotavljanje sekundarnega vzroka znotrajmožganske krvavitve, klasično angiografijo pa opravimo na osnovi kliničnega ali radiološkega suma na žilno malformacijo.

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Urgentno je treba opraviti CT ali MR (razred I, stopnja A).
• 2.Prav tako je treba opraviti CT angiografijo in CT s kontrastom (razred IIb, stopnja B).
• 3.Priporočljive so izvedbe CT angiografije, CT venografije, CT s kontrastom, MR s kontrastom, MR angiografije, MR venografije za odkritje morebitnega sekundarnega vzroka za znotrajmožgansko krvavitev (razred IIa, stopnja B).

ZDRAVLJENJE ZNOTRAJMOŽGANSKE KRVAVITVE

Pojav znotrajmožganske krvavitve močneje ogroža bolnike, ki jemljejo oralna protikoagulantna zdravila, imajo prirojena ali pridobljena pomanjkanja koagulacijskih faktorjev ter motnje na ravni trombocitov. Bolnikov, ki jemljejo oralna protikoagulantna zdravila, je 12 do 14 % od vseh z znotrajmožgansko krvavitvijo (8). Z naraščajočo uporabo protikoagulantnih zdravil se bo ta delež še povečal (8). Takim bolnikom je treba čim prej normalizirati INR (International Normalised Ratio). Vitamin K še vedno ostaja zdravilo, ki pomaga korigirati INR, vendar deluje šele čez nekaj ur (9). Učinkovitost sveže zmrznjene plazme je omejena zaradi tveganja alergičnih reakcij in volumna, ki je potreben za korekcijo. Koncentrat protrombinskega kompleksa (KPK) povzroča manj zapletov, zato je lahko alternativno zdravljenje sveži zmrznjeni plazmi. Ta koncentrat poleg faktorja IX vsebuje tudi faktorje II, VII in X. Deluje tako, da normalizira INR v nekaj minutah, pri čemer le minimalno poveča tveganje za trombotične zaplete (10). Rekombinantni faktor VII (rFVIIa) lahko hitro normalizira INR, vendar ne nadomesti vseh faktorjev strjevanja in ne popravi tvorbe trombina tako dobro kot KPK, zato rFVIIa ni priporočen za rutinsko rabo (11). V raziskavi rFVIIa (12) so testirali faktor VII pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, ki ni nastala zaradi protikoagulantnih zdravil. Pokazala je, da rFVIIa omeji povečanje hematoma in izboljša klinični izid, vendar poveča verjetnost trombemboličnih zapletov (7 proti 2 %). Bolnike z znotrajmožgansko krvavitvjo tudi sicer spremlja večje tveganje za trombembolično bolezen (13), zato je priporočljiva namestitev intermitentnih pnevmatičnih kompresijskih blazin za preprečevanje globoke venske tromboze ter dodatno še nošnja elastičnih nogavic. Vloga protikoagulantnih zdravil je manj jasna. V dveh manjših randomiziranih raziskavah niso zasledili povečanja krvavitve pri bolnikih, ki so jim preventivno podkožno dajali nizkomolekularni heparin. Druga raziskava pa je pokazala, da so manj trombemboličnih zapletov imeli bolniki, ki so jim že drugi dan po znotrajmožganski krvavitvi uvedli nizkomolekularni heparin.

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Bolniki s pomanjkanjem faktorjev koagulacije ali hudo trombocitopenijo morajo prejeti ustrezne faktorje ali trombocitno plazmo (razred I, stopnja C).
• 2.Pri bolnikih z zvišanim INR zaradi jemanja protikoagulantnih zdravil je treba prekiniti zdravljenje z njimi, prejeti morajo od vitamina K odvisne faktorje, potrebujejo korekcijo INR in znotrajvensko dani vitamin K (razred I, stopnja C). Manj zapletov povzroča KPK in je lahko ustrezna alternativa sveže zmrznjeni plazmi (razred IIa, stopnja B). Faktor rFVIIa rutinsko ni priporočen kot edino zdravilo za normalizacijo INR (razred III, stopnja C).
• 3.Čeprav rFVIIa omeji povečanje hematoma pri bolnikih brez motenj strjevanja krvi, se pri njih poveča tveganje za trombembolične zaplete, zato tega faktorja ne priporočajo za rutinsko zdravljenje (razred III, stopnja A).
• 4.Uporabnost transfuzije trombocitov pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, ki so prejemali protiagregacijska zdravila, še ni dokazana (razred IIb, stopnja B).
• 5.Bolniku z znotrajmožgansko krvavitvijo namestimo intermitentne pnevmatične kompresijske blazine kot dodatek k elastičnim nogavicam za preprečevanje globoke venske tromboze (razred I, stopnja B).
• 6.Za preprečevanje globoke venske tromboze po enem dnevu do štirih dneh po začetku bolezni priporočajo majhne odmerke nizkomolekularnega heparina podkožno potem, ko ni več verjetnosti krvavitve, prav tako dajanje nepokretnemu bolniku (razred IIb, stopnja B).

Zdravljenje visokega krvnega tlaka

Krvni tlak je pogosto in izrazito zvišan pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo. Njegovo zvišanje prispeva k povečanju hematoma, edema okrog krvavitve, poraste tudi tveganje za ponovno krvavitev (14). Raziskava INTERACT (INTEnsive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Trial) je razkrila, da je bila rast hematoma znotraj 24 ur manjša v intenzivno zdravljeni skupini (15). Poleg tega ni bilo nevrološkega poslabšanja pri bolnikih, katerim so zniževali krvni tlak. Ciljna vrednost sistoličnega krvnega tlaka je bila 140 mm Hg v primerjavi s kontrolno skupino s ciljno vrednostjo 180 mm Hg. Da je intenzivno zniževanje krvnega tlaka v 24 urah varno (16), je pokazala tudi raziskava ATACH (Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage).

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Dokler ne bodo končane raziskave akutnega uravnavanja visokega krvnega tlaka, svetujejo zanj urejanje na podlagi nepopolnih podatkov (razred IIb, stopnja C).
• 2.Pri bolnikih s sistoličnim krvnim tlakom med 150 in 220 mm Hg je akutno zniževanje sistoličnega krvnega tlaka do 140 mm Hg verjetno varno (razred IIa, stopnja B).

Bolnišnična obravnava in preprečevanje sekundarne možganske okvare

Bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo so pogosto zdravstveno in nevrološko nestabilni, predvsem v prvih nekaj dneh po tem dogodku. Njihovo zdravljenje v intenzivnih enotah izkazuje manjšo stopnjo umrljivosti (17). Pogosto je treba oceniti vitalne funkcije in nevrološko prizadetost, pa tudi kardiopulmonalno monitorirati. Bolniki z večjimi vrednostmi krvnega sladkorja potrebujejo redne laboratorijske kontrole. Visok krvni sladkor napoveduje povečano tveganje za smrtnost in slab izid tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali brez nje (18).

Tudi povišana telesna temperatura je povezana s slabšim kliničnim izidom, zato je potrebno intenzivno zdravljenje hipertermije ter vzdrževanje normotermije.

Pogostnost epileptičnih napadov v prvih dveh tednih po znotrajmožganski krvavitvi se giblje od 2,7 do 17 % (19), večina se jih pojavi v začetnem obdobju po njej. Raziskave so pokazale, da 28 do 31 % bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo pokaže v zgodnjem obdobju epileptično aktivnost na EEG, in to kljub profilaktičnemu jemanju antiepileptikov. Epileptični napadi niso bili povezani s slabim kliničnim izidom ali umrljivostjo (20).

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Začetno zdravljenje bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo bi moralo potekati v enotah intenzivnega zdravljenja (razred I, stopnja B).
• 2.Priporočajo normoglikemično območje (razred I, stopnja C).
• 3.Spremne epileptične napade je treba zdraviti s protiepileptičnimi zdravili (razred I, stopnja A). Kontinuirano EEG spremljanje je smiselno pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, ki imajo motnjo zavesti (razred IIa, stopnja B). Bolnikom z moteno zavestjo in epileptičnimi spremembami na EEG uvedemo protiepileptična zdravila (razred I, stopnja C), ki pa jih ne predpisujemo profilaktično (razred III, stopnja B).

Kirurško zdravljenje znotrajmožganske krvavitve

Bolniki, ki imajo manjše hematome, ne potrebujejo merjenja znotrajlobanjskega tlaka (ZLT). Elektrodo za merjenje znotrajlobanjskega tlaka namestimo pri hidrocefalusu, znotrajventrikularni krvavitvi ali učinku mase zaradi hematoma in okolnega edema. Ventrikularni kateter namestimo v lateralni ventrikel, kjer omogoča drenažo likvorja, kar znižuje znotrajlobanjski tlak pri bolnikih s hidrocefalusom. Parenhimski kateter za merjenje tega tlaka namestimo v možganski parenhim, kjer ga potem meri, vendar hkrati ne omogoča drenaže cerebrospinalne tekočine. Tveganja zaradi merjenja znotrajmožganskega tlaka so okužbe in poslabšanje znotrajmožganske krvavitve. Pred vstavitvijo elektrode za njegovo merjenje je treba preveriti bolnikovo koagulacijsko stanje. Ker obstaja premalo podatkov o znotrajlobanjskem tlaku pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, uporabljamo priporočila na osnovi tovrstnih meritev pri bolnikih s poškodbo glave, ki priporočajo potreben možganski perfuzijski tlak od 50 do 70 mm Hg (21, 22).

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Merjenje znotrajlobanjskega tlaka priporočajo pri bolnikih z GCS manj ali enako od 8, kadar gre za transtentorialno herniacijo ali prisotnost obsežne zunajmožganske krvavitve ali hidrocefalusa. Možganski perfuzijski tlak mora biti 50 do 70 mm Hg (razred IIb, stopnja C).
• 2.Ventrikularno drenažo priporočajo za bolnike, ki imajo hidrocefalus in zoženo zavest (razred IIa, stopnja B).

Zdravljenje znotrajventrikularne krvavitve

Med bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo (ZMK) se pri 45 % razvije znotrajventrikularna krvavitev (ZVK). Slednja je lahko primarna, omejena na ventrikle, ali sekundarna, ki nastane zaradi vdora krvi iz znotrajmožganske krvavitve. Večina znotrajventrikularnih krvavitev je sekundarnih in nastanejo pri globokih znotrajmožganskih krvavitvah v bazalnih ganglijih in talamusu (23). Kljub temu, da vstavitev ventrikularne drenaže pomaga, je odtok krvi in likvorja iz ventriklov pogosto upočasnjen in otežen zaradi nezadostne prehodnosti krvnega katetra.

Številne raziskave so pokazale, da znotrajventrikularna uporaba fibrinolitičnih zdravil pospeši razgradnjo krvi in odtok iz ventriklov (24). Zadnja takšna raziskava CLEAR–IVH (Clot Lysis Evaluating Accelerated Resolution of IVH) je potrdila varnost in učinkovitost znotrajventrikularne uporabe rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena (rt-PA). Simptomatičnih krvavitev je bilo 4 %, iz ventrikulitisa pa 2 %; 30-dnevna umrljivost je bila 17 % (25).

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Čeprav intraventrikularna uporaba rt-PA pri bolnikih z znotrajventrikularno krvavitvijo ne pomeni velikega tveganja za zaplete, učinkovitost in varnost tega zdravljenja še vedno nista jasni (razred IIb, stopnja B).

Kirurška odstranitev hematoma

Zgodnje kirurško zdravljenje lahko omeji in zmanjša mehanični pritisk hematoma na možgane, zaradi česar se zmanjša tudi toksični učinek krvi iz hematoma. Toda obstaja kirurško tveganje, da se bo krvavitev še povečala, poleg tega lahko operativna odstranitev krvavitve s kraniotomijo še dodatno poškoduje možgane. Dosedanje raziskave so pokazale, da je kirurška odstranitev hematoma koristna pri malomožganskih znotrajmožganskih krvavitvah z večjim premerom od 3 cm, ki pritiskajo na možgansko deblo, ali ko se že razvija hidrocefalus. Takšni bolniki imajo namreč slabšo prognozo samo po konservativnem zdravljenju. V teh primerih ventrikularna drenaža ni zadostna in ni priporočljiva predvsem za bolnike s stisnjenimi cisternami (26). Raziskava STICH (Surgical Trial of Intracerebral Hemorrhage) je pokazala, da imajo boljšo prognozo bolniki, katerim so kirurško odstranili hematom, lociran 1 cm pod površino, v primerjavi s konservativno zdravljenimi (27). Ker korist kirurškega zdravljenja ni bila statistično značilna, sedaj poteka dodatna raziskava, ki naj bi potrdila korist kirurškega zdravljenja (STICH II). V prvi raziskavi STICH so kirurški bolniki z globokimi krvavitvami ali po lestvici GCS ocenjeni z manj ali največ 8 točkami imeli slabšo prognozo v primerjavi s skupino, zdravljeno samo z zdravili (27).

Maloinvazivna kirurška odstranitev hematoma

Maloinvazivna kirurška odstranitev hematoma s stereotaksijo in trombolizo omogoča endoskopsko aspiracijo hematoma. Ta terapevtska metoda je primerna predvsem za globoko ležeče hematome (28).

Časovni okvir kirurškega zdravljenja

Kljub številnim raziskavam še vedno ni dogovora o najprimernejšem času za kirurško zdravljenje. Različne raziskave niso pokazale prednosti zgodnjega kirurškega zdravljenja pred odloženim (27).

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Za večino bolnikov z znotrajmožgansko krvavitvijo primernost kirurškega zdravljenja še vedno ni jasna (razred IIb, stopnja C).
• 2.Bolnikom s krvavitvijo v male možgane, pri katerih se nevrološko stanje poslabšuje ali imajo znake prizadetosti možganskega debla ali hidrocefalus ali oboje zaradi zapore ventriklov, je treba urgentno kirurško odstraniti hematom (razred I, stopnja B). Začetnega zdravljenja samo z ventrikularno drenažo brez kirurške odstranitve hematoma ne priporočajo (razred III, stopnja C).
• 3.Pri bolnikih, ki imajo volumen hematoma večji od 30 ml in je manj kot 1 cm pod površino, je smiselna njegova odstranitev s standardno kraniotomijo (razred IIb, stopnja B).
• 4.Učinkovitost maloinvazivne odstranitve hematoma s steroataksijo ali endoskopsko aspiracijo s trombolitičnim zdravilom ali brez njega uporabljajo v raziskovalne namene (razred IIb, stopnja B).
• 5.Čeprav je zelo zgodnja odstranitev supratentorialno ležečega hematoma atraktivna metoda, dosedanje raziskave niso pokazale jasnega kliničnega učinka na izboljšanje funkcionalnega izida ali zmanjšanja umrljivosti. Zelo zgodnja kraniotomija je lahko škodljiva zaradi povečane verjetnosti ponovne krvavitve (razred III, stopnja B).

ODLOČITEV O OŽIVLJANJU IN PROGNOZA

Na izid zdravljenja vplivajo naslednji dejavniki: začetna ocena po glasgovski lestvici za oceno kome (GCS) ali NIHSS, bolnikova starost, velikost hematoma in lokacija, prisotnost in količina znotrajventrikularne krvavitve (29). Noben prognostični dejavnik ne sme samostojno vplivati na odločitev o neoživljanju. Večina bolnikov umre na začetku bolnišnične obravnave in te smrti so pogosto tudi posledica zgodnje odločitve o neoživljanju zaradi pričakovane slabe prognoze (30). Zgodnja napoved prognoze je sicer zaželena, vendar ni zanesljiva.

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Agresivno in popolno zdravljenje že takoj po začetku nastopa znotrajmožganske krvavitve in odložitev odločitve o neoživljanju sta smiselni vsaj do konca drugega dne po nastopu krvavitve (razred IIa, stopnja B).

PREPREČEVANJE PONOVNE KRVAVITVE

Tveganje za ponovno krvavitev znaša 2,1 do 3,7 % letno, kar je večje tveganje kot po preboleli ishemični možganski kapi. Najpomembnejši dejavnik tveganja za ponovno krvavitev je lobarna znotrajmožganska krvavitev, ki je pogosto povezana z možgansko amiloidno angiopatijo. Krvavitev se redkeje ponovi po preboleli znotrajmožganski krvavitvi, ki je bila posledica hipertenzivne vaskulopatije, kot so krvavitve v bazalne ganglije, talamus in možgansko deblo. Drugi dejavniki, povezani s povečanim tveganjem za ponovno krvavitev, so: starost, jemanje antikoagulantnih zdravil, prisotnost alelov apolipoproteina E ε2 ali ε4 in večje število drobnih krvavitev na T2 – MR (31).

Najpomembnejši dejavnik tveganja za ponovno krvavitev, na katerega lahko vplivamo z zdravili, je arterijska hipertenzija. Raziskava PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) je pokazala, da so imeli zdravljeni bolniki s perindoprilom in indapamidom manj ponovnih tako lobarnih kot globokih krvavitev (32). Optimalni krvni tlak, ki zmanjša tveganje za pojavnost ponovne krvavitve, je nižji od 140/90 mm Hg, pri sladkornih in ledvičnih bolnikih pa nižji od 130/80 mm Hg.

Protikoagulantna zdravila so povezana s slabšim izidom pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo, povečajo tudi tveganje za ponovno krvavitev, zato je umestno vprašanje, ali je korist njihove uporabe za preventivo trombembolizmov večja od tveganja za ponovno krvavitev (33). Vpliv protiagregacijskih zdravil na ponovno krvavitev je bistveno manjši od učinka protikoagulantnih zdravil, zato so prva lahko ustrezna in varna alternativa drugo navedenim po preboleli znotrajmožganski krvavitvi. Raziskava ACTIVE – A (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events – Aspirin) je potekala pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki niso prejemali protikoagulantnih zdravil. Pokazala je, da pri njih obstaja tveganje za večjo krvavitev 0,7 % na leto in da se je hkrati zmanjšalo tveganje za večje žilne dogodke za 0,8 % na leto (34). Druga raziskava SPARCL (Stroke Prevention with Aggressive Reductions in Cholesterol Levels) pa je pokazala povečano tveganje za znotrajmožganske krvavitve pri bolnikih, ki so dobivali velike odmerke atorvastatina (35). Ostalo je nejasno, ali ta učinek izniči korist statinskega zdravljenja v smislu zmanjšanja ishemičnih srčnih in možganskih žilnih dogodkov.

Pogosto pitje alkohola (več kot 2 pijači na dan) je bilo povezano s povečanim tveganjem za znotrajmožgansko krvavitev (36).

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Povečano tveganje za ponovno krvavitev spremlja bolnike s prebolelo lobarno znotrajmožgansko krvavitvijo, starejše, ki so prejemali protikoagulantna zdravila in imajo prisotne alele apolipoproteina E ε2 ali ε4 in večje število drobnih krvavitev na T2 – MR (razred IIa, stopnja B).
• 2.Po obdobju akutne krvavitve je treba optimalno urediti krvni tlak, še posebej pri bolnikih, ki so utrpeli znotrajmožgansko krvavitev na tipičnih mestih za hipertenzivno vaskulopatijo (razred I, stopnja A).
• 3.Po akutnem obdobju znotrajmožganske krvavitve je ciljna vrednost normalnega krvnega tlaka nižja od 140/90 mm Hg, pri sladkornih in ledvičnih bolnikih pa nižja od 130/80 mm Hg (razred IIa, stopnja B).
• 4.Priporočajo izogibanje dolgotrajnemu zdravljenju z antikoagulantnimi zdravili, če ima bolnik nevalvularno atrijsko fibrilacijo in zaradi verjetnosti ponovne krvavitve (razred IIa, stopnja B). Protikoagulantna zdravila so smiselna pri bolnikih z nelobarno znotrajmožgansko krvavitvijo, protitrombocitna pa pri vseh preostalih oblikah te krvavitve (razred IIa, stopnja B).
• 5.Odsvetujejo čezmerno pitje alkoholnih pijač (razred IIa, stopnja B). Premalo je dokazov, da bi odsvetovali prejemanje statinov ali telesno in spolno udejstvovanje (razred IIa, stopnja C).

REHABILITACIJA

Na splošno je izboljšanje hitrejše v prvih tednih po preboleli znotrajmožganski krvavitvi, lahko pa se nadaljuje še nekaj mesecev po njej (37), vendar približno polovica preživelih ostane odvisnih od pomoči drugih. Izboljšanje je odvisno od prognostične ocene, ki vključuje: bolnikovo starost, velikost in lokacijo krvavitve, stopnjo zavesti ob sprejemu, kognitivno stanje pred krvavitvijo (29). Obravnava bolnikov v dobro organizirani enoti za možgansko kap ima prednosti pred obravnavo na navadnem nevrološkem oddelku v smislu izboljšanja preživetja ter izboljšanja nevrološke prizadetosti.

Smernice AHA/ASA priporočajo:

• 1.Bolnik mora imeti multidisciplinarno rehabilitacijo (razred IIa, stopnja B). Takoj, ko je mogoče, je treba začeti rehabilitacijo in jo nadaljevati do vključitve bolnika v prejšnje socialno okolje (razred IIa, stopnja B).

SKLEP

Smrtnost in zbolevnost po preboleli znotrajmožganski krvavitvi sta še vedno veliki kljub napredku na področju diagnostike, hemostatskega zdravljenja, kirurške obravnave, rehabilitacije in preventive. Neodvisni napovednik slabega izida sta tudi opustitev zdravstvene oskrbe in odločitev za neoživljanje že prvi dan po nastopu krvavitve. Začetno zdravljenje mora biti agresivno in popolno, o neoživljanju pa je mogoče presojati šele po koncu drugega dne bolnišnične obravnave. Zdravnikovo pesimistično stališče ne sme vplivati na bolnikovo zdravljenje. Noben prognostični dejavnik ne sme samostojno vplivati na odločitev, naj ne oživljamo. Večina bolnikov umre že na začetku bolnišnične obravnave in te smrti so lahko tudi posledica zgodnje odločitve o neoživljanju. Zgodnja napoved prognoze ni zanesljiva.

LITERATURA

• 1.Zahuranec DB, Gonzales NR, Brown DL, Lisabeth LD, Longwell PJ, Eden SV in sod. Presentation of intracerebral haemorrhage in a community. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; 77: 340-344.
• 2.Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, Sekar P, Khoury J, Sauerbeck L in sod. Racial variations in location and risk of intracerebral hemorrhage. Stroke, 2005; 36: 934-937.
• 3.Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I in sod. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage: part I: spontaneous intracerebral haemorrhage: the European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive Committee. Cerebrovasc Dis, 2006; 22: 294-316.
• 4.Morgenstern LB, Hemphill JC, Anderson C, Becker K, Broderick JP, Connolly ES in sod. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2010; 41: 2108129.
• 5.Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D in sod.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhagein adults: 2007 update: a guideline from the American HeartAssociation/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke. 2007; 38: 2001-2023.
• 6.Moon JS, Janjua N, Ahmed S, Kirmani JF, Harris-Lane P, Jacob M in sod. Prehospital neurologic deterioration in patients with intracerebral hemorrhage. Crit Care Med, 2008; 36: 172-175.
• 7.Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, Luby M, Butman JA, Demchuk AM in sod. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet, 2007; 369: 293-298.
• 8.Flaherty ML, Kissela B, Woo D, Kleindorfer D, Alwell K, Sekar P in sod. The increasing incidence of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. Neurology, 2007; 68: 116-121.
• 9.Watson HG, Baglin T, Laidlaw SL, Makris M, Preston FE. A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. Br J Haematol, 2001; 115: 145-149.
• 10.Leissinger CA, Blatt PM, Hoots WK, Ewenstein B. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature. Am J Hematol, 2008; 83: 137-143.
• 11.Rosovsky RP, Crowther MA. What Is the Evidence for the Off-label Use of Recombinant Factor VIIa (rFVIIa) in the Acute Reversal of Warfarin? Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2008: 36-38.
• 12.Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J, Davis S, Diringer MN in sod. FAST Trial Investigators. Efficacy and safety of recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med, 2008; 358: 2127-2137.
• 13.Gregory PC, Kuhlemeier KV. Prevalence of venous thromboembolism in acute hemorrhagic and thromboembolic stroke. Am J Phys Med Rehabil, 2003; 82: 364-369.
• 14.Jauch EC, Lindsell CJ, Adeoye O, Khoury J, Barsan W, Broderick J in sod. Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke, 2006; 37: 2061-2065.
• 15.Anderson CS, Huang Y, Wang JG, Arima H, Neal B, Peng B in sod. INTERACT Investigators. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial. Lancet Neurol, 2008; 7: 391-399.
• 16.Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH): rationale and design. Neurocritical Care, 2007; 6: 56-66.
• 17.Diringer MN, Edwards DF. Admission to a neurologic/neurosurgical intensive care unit is associated with reduced mortality rate after intracerebral hemorrhage. Crit Care Med, 2001; 29: 635-640.
• 18.Kimura K, Iguchi Y, Inoue T, Shibazaki K, Matsumoto N, Kobayashi K in sod. Hyperglycemia independently increases the risk of early death in acute spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci, 2007; 255: 90-94.
• 19.Yang TM, Lin WC, Chang WN, Ho JT, Wang HC, Tsai NW, Shih YT in sod. Predictors and outcome of seizures after spontaneous intracerebral hemorrhage. J Neurosurg, 2009; 111: 87-93.
• 20.Claassen J, Jette´ N, Chum F, Green R, Schmidt M, Choi H in sod. Electrographic seizures and periodic discharges after intracerebral hemorrhage. Neurology, 2007; 69: 1356-1365.
• 21.Andaluz N, Zuccarello M. Recent trends in the treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: analysis of a nationwide inpatient database. J Neurosurg, 2009; 110: 403-410.
• 22.Ziai WC, Torbey MT, Naff NJ, Williams MA, Bullock R, Marmarou A in sod. Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage. Cerebrovasc Dis, 2009; 27: 403-410.
• 23.Hallevi H, Albright KC, Aronowski J, Barreto AD, Martin-Schild S, Khaja AM in sod. Intraventricular hemorrhage: Anatomic relationships and clinical implications. Neurology, 2008; 70: 848-852.
• 24.Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, Tuhrim S, Kraut M, Bederson J in sod. Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, doubleblind, controlled trial. Neurosurgery, 2004; 54: 577-583.
• 25.Morgan T, Awad I, Keyl P, Lane K, Hanley D. Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial. Acta neurochirurgica, 2008; 105: 217-220.
• 26.Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, van Hille PT, Marks PV. Management of spontaneous cerebellar hematomas: a prospective treatment protocol. Neurosurgery, 2001; 49: 1378-1386.
• 27.Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT in sod. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet, 2005; 365: 387-397.
• 28.Cho DY, Chen CC, Chang CS, Lee WY, Tso M. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients. Surg Neurol, 2006; 65: 547-555.
• 29.Rost NS, Smith EE, Chang Y, Snider RW, Chanderraj R, Schwab K in sod. Prediction of functional outcome in patients with primary intracerebral hemorrhage: the FUNC score. Stroke,2008; 39: 2304-2309.
• 30.Naidech AM, Bernstein RA, Bassin SL, Garg RK, Liebling S, Bendok BR in sod. How patients die after intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care, 2009; 11: 45-49.
• 31.Greenberg SM, Eng JA, Ning M, Smith EE, Rosand J. Hemorrhage burden predicts recurrent intracerebral hemorrhage after lobar hemorrhage. Stroke, 2004; 35: 1415-1420.
• 32.PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-presure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet, 2001; 358: 1033-1041.
• 33.Eckman MH, Rosand J, Knudsen KA, Singer DE, Greenberg SM. Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrhage? A decision analysis. Stroke, 2003; 34: 1710-1716.
• 34.ACTIVE Investigators, Connolly SJ, Pogue J, Hart RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, Chrolavicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009; 360: 2066-2078.
• 35.Goldstein LB, Amarenco P, Szarek M, Callahan A, Hennerici M, Sillesen H in sod. SPARCL Investigators. Hemorrhagic stroke in the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study. Neurology, 2008; 70: 2364-2370.
• 36.Woo D, Sauerbeck LR, Kissela BM, Khoury JC, Szaflarski JP, Gebel J in sod. Genetic and environmentalrisk factors for intracerebral hemorrhage: preliminary results of a population-based study. Stroke. 2002; 33: 1190-1195.
• 37.Hemphill JC, Farrant M, Neill TA. Prospective validation of the ICH Score for 12-month functional outcome. Neurology, 2009; 73: 1088-1094.