POVZETEK

Prispevek je posvečen karotidni endarteriektomiji (KE), ki je pogost operativni poseg v žilni kirurgiji. Med posegom je treba stisniti karotidno arterijo, kar pa lahko vodi v ishemično možgansko kap. Razvite so številne metode za nadzor prekrvitve možganov in ugotavljanje potrebnosti vstavitve začasnega žilnega obvoda. Zbrali in analizirali smo podatke o 48 bolnikih, katerim je bila v letu 2011 opravljena karotidna endarteriektomija. Uporabili smo dve metodi: medoperativni nadzor budnega operiranca in bližnjo infrardečo spektroskopijo (near-infrared spectroscopy – NIRS) za pridobitev podatka o potrebi vstavitve začasnega žilnega obvoda (šanta). Statistično smo ugotovili, da je delež večjih zapletov karotidne endarteriektomije v naši raziskavi 4,2 %, ker je v perioperativnem obdobju umrl en bolnik, eden pa utrpel možgansko kap. Odstotek je sprejemljiv na ravni priporočil Evropskega združenja za žilno kirurgijo (European Society for Vascular Surgery – ESVS), ki dopušča rezultat od 6 % za hujše zaplete (kot so smrt, možganska in srčna kap). Intraoperativni monitoring budnega operiranca v lokalni anesteziji se je v primerjavi z bližnjo infrardečo spektroskopijo pokazal kot senzitivnejša in specifičnejša metoda za odkrivanje bolnika, ki potrebuje vstavitev začasnega žilnega obvoda.

Sklep: Dobljeni rezultati izkazujejo, da je mogoče najboljša pot za selektivno vstavljanje začasnega znotrajžilnega obvoda prav operiranje bolnika v lokalni anesteziji, torej v budnem stanju, obvod pa vstavimo v primeru upada nevroloških funkcij. Prav zato dajemo v Splošni bolnišnici Novo mesto prednost karotidni endarteriektomiji v lokalni anesteziji.

Ključne besede: Bližnja infrardeča spektroskopija; intraoperativni monitoring; karotidna endarteriektomija.

SUMMARY

Objective: Carotid endarterectomy (CEA) is a commonly performed vascular procedure. The procedure requires clamping of the carotid vessels, and as a result, cerebral ischemia and perioperative stroke are of major concern. For monitoring of cerebral perfusion a variety of methods are available to assess the need for shunting and to optimize hemodynamics.

Methods: Forty-eight patients undergoing CEA in 2011 were evaluated. We were identifying patients at ischemic risk and assessing the need for shunting using neurological assessment in awake patients and cerebral oximetry (NIRS - near-infrared spectroscopy). The perioperative stroke-death rate in symptomatic patients with >50 % stenosis was 4,2 %. This was under the 6%, what was the recommendation of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Intraoperative monitoring of the awake patients under local anesthesia was more sensitive and specific method to identify patients requiring shunt placement than oximetry: Probably the best way to shunt selectively is to perform the operation under local anesthesia with patient awake, and insert shunt tubes whenever neurological changes occur. Therefore, we have preferred to perform CEA under local anesthesia.

Key words: Carotid endarterectomy; intraoperative monitoring; near-infrared spectroscopy.

UVOD

Karotidna endarteriektomija (KE) je kirurška odstranitev ateromatoznih sprememb v karotidni arteriji. Namen tovrstnega kirurškega zdravljenja je preprečiti in zdraviti možgansko kap. Poseg je indiciran pri simptomatičnih bolnikih s 50- in več odstotno zožitvijo notranje karotidne arterije in pri asimptomatičnih s 70- in več odstotno zožitvijo.

Kirurg se mora med izvajanjem karotidne endarteriektomije odločiti, ali bo po arteriotomiji vratne arterije vstavil začasni šant ali ne. Če med čiščenjem (endarteriektomijo) stisnjene (začasno zaprte) karotidne arterije začasnega obvoda ne vstavi, tvega, da bo bolnik utrpel ishemično kap med operativnim posegom (hipoperfuzijo možganov). Toda če ga vstavi, tvega, da bo med vstavljanjem začasnega žilnega obvoda drobec žilne stene kot embolus zašel v možgansko žilje in povzročil zamašitev žile (tromboembolizme) ter možgansko kap. Zaradi navedenih razlogov se v naši ustanovi selektivno odločamo za vstavitev začasnega šanta. Pri odločanju, ali naj kirurg vstavi ali ne začasni obvod v vratno žilo, je v pomoč intraoperativni nevromonitoring. V Splošni bolnišnici Novo mesto večino bolnikov operiramo v lokalni anesteziji, bolniki so budni, kar je najvarnejši način medoperativnega nadzora. Test bolnikove budnosti med stisnjenjem notranje karotide lahko zanesljivo pokaže na hipoperfuzijo možganov in potrebo po uporabi začasnega šanta.

Poleg navedenega načina medoperativnega nadzora sedaj uporabljamo še bližnjo infrardečo spektroskopijo (NIRS), v preteklosti pa smo spremljali pretok po možganskih arterijah s transkranialno Dopplerjevo sonografijo (1).

METODE

V Splošni bolnišnici Novo mesto smo v letu 2011 opravili karotidno endarteriektomijo 48 bolnikom, starim od 51 do 87 let (povprečno 69,6 leta, SD ± 9,0). Podatki zajemajo indikacije za ta poseg, dejavnike tveganja ter operativni in perioperativni potek. V lokalni anesteziji (s Xylocainom + Chirocainom) je bilo operiranih 46 (95,8 %) bolnikov, v splošni anesteziji pa 2 (4,2 %). Za šivanje smo pri vseh uporabili dakronsko krpico. Med operativnim posegom smo pri bolnikih, ki so prejeli lokalno anestezijo, preverjali nevrološko stanje s kratkimi vprašanji in z bolnikovimi stiski dlani nasprotne strani telesa. Indikacije za vstavitev začasnega obvoda v karotidno arterijo so bile: motorični izpad roke nasprotne strani telesa, afazija, izguba zavesti ali epileptični napad. Pri 8 bolnikih smo poleg navedenega nadzora uporabili za nevromonitoring tudi bližnjo infrardečo spektroskopijo, ker je neinvazivno merjenje prekrvitve in oksigenacije tkiv in možganov. Indikacija za vstavitev začasnega obvoda je padec vrednosti oksigenacije (rSO₂) za 20 % (2). Merili smo tudi čas stisnjenja karotidne arterije. Beležili smo perioperativne zaplete, umrljivost v zvezi z nevrološkimi dogodki ter morebitnim miokardnim infarktom.

REZULTATI

V raziskavo je bilo vključenih 48 bolnikov, 32 (66,7 %) moških in 16 (33,3 %) žensk. Pri 24 (50 %) bolnikih je bila indikacija za operacijo simptomatična karotidna stenoza, pri 24 (50 %) pa asimptomatična. Dejavniki tveganja, ki so povezani z zožitvijo karotidne arterije, so bili arterijska hipertenzija pri 44 (91,7 %), hiperlipidemija pri 36 (75 %), kajenje pri 24 (50 %), sladkorna bolezen pri 24 (50 %) in debelost (indeks telesne mase - ITM ≥ 30) pri 13 (27,1 %) operirancih. Pri 16 (33,3 %) operirancih je šlo za subtotalno zaporo karotidne arterije na operirani strani.

Manjši zapleti operativnega posega so se pojavili pri petih (10,4 %) bolnikih. En bolnik je med operativnim posegom dobil glavobol, ki je trajal še nekaj dni po posegu, potem pa minil. Pri enem bolniku smo na kontrolnem pregledu po dveh mesecih ugotovili hripavost. En bolnik je po dveh mesecih imel še vedno bolečine na mestu operativnega posega. En bolnik je pri kontroli navajal težave pri požiranju. Pri enem bolniku so se po posegu pojavile motnje ritma, imel tudi hematom v rani, ki ga ni bilo potrebno evakuirati.

Do hujših perioperativnih zapletov (kot so možganska kap, miokardni infarkt ali smrt) je prišlo pri dveh (4,2 %) operirancih, in sicer je en bolnik umrl, eden pa utrpel večjo možgansko kap. Oba operiranca sta bila simptomatična.

Pri dveh od osmih bolnikov smo zaznali padec vrednosti rSO₂ (med bližnjo infrardečo spektroskopijo) za več kot 20 %, vendar sta bila oba med operacijo klinično stabilna, zato se za vstavitev začasnega obvoda nismo odločili.

Povprečni čas stisnjenja karotidne arterije je trajal 28 minut in 17 sekund.

RAZPRAVA

V naši ustanovi opravljamo karotidne endarteriektomije v skladu s posodobljenimi smernicami za invazivno zdravljenje karotidne bolezni Evropskega združenja za žilno kirurgijo (European Society for Vascular Surgery – ESVS) (3).

Karotidna endarteriektomija je priporočljiva za simptomatične bolnike z več kot 50-odstotno zožitvijo, če je verjetnost za perioperativno možgansko kap ali smrt manjša od 6 %. Z doseženim rezultatom 4,2 % (leta 2011) pri večjem perioperativnem zapletu se uvrščamo v območje varnega operiranja. Smernice ESVS tudi priporočajo, da je po možnosti karotidno endarteriektomijo treba opraviti v 2 tednih od pojava bolnikovih zadnjih simptomov. Vsi simptomatični bolniki so bili leta 2011 operirani v 2 tednih od zadnjih simptomov. Celo v razvitih zdravstvenih sistemih navedenega časovnega okna vedno ne dosežejo.

Karotidna endarteriektomija je priporočljiva za asimptomatične moške, mlajše od 75 let, s 70- do 99-odstotno stenozo, če je verjetnost za perioperativno možgansko kap ali smrt manjša od 3 %. Korist tega posega pri asimptomatičnih ženskah je pomembno manjša kot pri moških. Karotidna endarteriektomija je predvidena samo za mlajše ženske, ki so v dobri kondiciji. V naši raziskavi smo operirali 65-letno asimptomatično bolnico, kadilko, z arterijsko hipertenzijo, povečanimi vrednostmi maščob v krvi, ITM > 30, z 80-odstotno stenozo karotide ter zaprto karotidno in vertebralno arterijo na nasprotni strani. Na ipsilateralni strani je bila odprta vertebralna arterija premera 5 mm. Bolnico smo operirali v lokalni anesteziji, tako da smo jo lahko ves čas nevrološko nadzirali. Med stisnjenjem operirane karotidne arterije so možgani prejemali kri le po istostranski vertebralni arteriji. Pri bolnici se kljub padcu oksigenacije možganov za več kot 20 % ob stisnjenju karotidne arterije (slika 1) nismo odločili za vstavitev začasnega obvoda, saj je bila klinično stabilna. Stisnjenje karotidne arterije je pri bolnici trajalo kar 33 minut. Operacijo je dobro prestala. Med potekom se je sicer pojavil glavobol, ki pa je v nekaj dneh minil.

SKLEP

Karotidna endarteriektomija (KE) pri budnem operirancu, v lokalni anesteziji, je najvarnejši način nadzorovanja prekrvitve in delovanja možganov med operativnim posegom (4). Bližnja infrardeča spektroskopija (NIRS) pokaže predvsem nižjo senzitivnost in tudi specifičnost glede na druge metode nevromonitoringa, kot so operiranje budnega bolnika, EEG, spremljanje pretoka po možganskih arterijah s transkranialno Dopplerjevo sonografijo (5). Nadzor z bližnjo infrardečo spektroskopijo uporabljamo prvenstveno pri karotidni endarteriektomiji v splošni anesteziji. Spremljanja pretoka po možganskih arterijah s transkranialno Dopplerjevo sonografijo zaradi tehničnih ovir v naši ustanovi ne izvajamo več.

LITERATURA

• 1.Šikovec A. Operativno zdravljenje zožitve (endarterektomija) notranje karotide v lokalni anesteziji. Zdrav Vestn, 2004; 73: 91-9.
• 2.Mille T, Tachimiri ME, Klersy C, Ticozzelli G, Bellinzona G, Blangetti I, Pirrelli S, Lovotti M, Odero A. Near infrared spectroscopy monitoring during carotid endarterectomy: which threshold value is critical? Eur J Vasc Endovasc Surg, 2004; 27: 646-50.
• 3.Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, Biasi G, Norgren L; ESVS Guidelines Collaborators. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009; 37(4 Suppl): 1-19.
• 4.Hans SS, Jareunpoon O. Prospective evaluation of electroencephalography, carotid artery stump pressure, and neurologic changes during 314 consecutive carotid endarterectomies performed in awake patients. J Vasc Surg, 2007; 45(3): 511-15.
• 5.Manwaring ML, Durham CA, McNally MM, Agle SC, Parker FM, Stoner MC. Correlation of cerebral oximetry with internal carotid artery stump pressures in carotid endarterectomy. Vasc Endovascular Surg, 2010; 44(4): 252-6.