POVZETEK

Prispevek opisuje zdravljenje in nego 24-letnega bolnika z novoodkrito arterijskovensko malformacijo (AVM) v možganih. Pred nenadno izgubo zavesti zaradi krvavitve ni imel nobenih težav. Urgentno je bil sprejet v enoto nevrološke intenzivne terapije. Po nevrokirurškem posegu smo bolnika intenzivno zdravili in negovali.

Ključne besede: Arterijskovenska malformacija; enota nevrološke intenzivne terapije.

SUMMARY

In a contribution therapy and nursing of a 24-year old patient with previously unknown brain arterio-venous malformation. Before intracranial bleeding the patient was completely asymptomatic. He was urgently admitted to a neurological intensive therapy unit. After neurosurgical procedure intensive therapy and nursing were delivered to him.

Key words: Arterio-venous malformation; neurological intensive therapy unit.

UVOD

Arterijskovenske malformacije (AVM) so razvojna nenormalnost, pri katerih se arterijska kri zliva v vene brez vmesnega kapilarnega mrežja. Pogosto mesto arteriovenskih malformacij so tudi možgani, kjer so pri mladih odraslih najpogostnejši vzrok spontanih znotrajlobanjskih krvavitev. Najpogostnejše težave pri teh malformacijah so glavobol in slabost, redkejši simptomi pa so pulzacije v glavi, napredujoča utrujenost in motnje vida. Kakih 15 % bolnikov ne navaja nobenih simptomov. Največja nevarnost arteriovenske malformacije je krvavitev, h kateri so v nasprotju z anevrizmami bolj podvržene majhne žile; pri več kot polovici bolnikov z arteriovensko malformacijo je znotrajlobanjska krvavitev tudi prvi simptom. Krvavitev lahko prodre v možgansko tkivo (možganska krvavitev), subarahnoidni prostor (subarahnoidna krvavitev) ali v ventrikularni sistem (ventrikularna krvavitev). Najpogostnejši je prodor v možgane. Zdravljenje je odvisno od lokalizacije malformacije in je lahko kirurško, endovaskularno ali radiokirurško. Neposredno po oskrbi arteriovenske malformacije je potrebno zdravljenje v enoti intenzivne terapije (1).

PREDSTAVITEV PRIMERA

Prej zdravega 24-letnega desničnega študenta so oktobra 2011 pripeljali v ambulanto Službe urgentne nevrologije. Pol ure pred tem se je začel čudno počutiti, začutil je slabost in postal nezmožen premikanja desnih okončin. Sledila je napredujoča motnja zavesti, ki se je med prevozom v bolnišnico poslabšala do te mere, da so mu že v ambulanti uvedli sedacijo ter analgezijo in ga endotrahealno intubirali. Računalniška tomografija (CT) glave je pokazala 5 x 2 cm veliko znotrajmožgansko krvavitev levo frontalno. Kri je prodrla v ventrikle, viden je bil zmeren hidrocefalus in difuzni edem možganovine. Računalniškotomografska angiografija (CTA) je v dorzalnem delu znotrajmožganske krvavitve pokazala arteriovensko malformacijo ter 8 mm veliko možganskožilno anevrizmo.

Ob sprejemu na oddelek nevrološke intenzivne terapije (ONIT) smo bolnika priklopili na kontrolirano obliko mehaničnega predihavanja in stalen nadzor vitalnih funkcij. Ob sprejemu je imel zenice široke 2 mm, ki niso bile reaktivne na osvetlitev. Začeli smo jih opazovati vsako uro in dodatno tudi ob vsaki spremembi zdravstvenega stanja. Vstavili smo mu stalni urinski kateter in nazogastrično sondo (NGS), odvzeli kri za preiskave po sprejemnem protokolu, uvedli kontinuirano sedacijo in analgezijo ter ga pripravili za predvideni operativni poseg.

Dve uri po sprejemu smo bolnika odpeljali na operativni poseg, ki je trajal 4 ure. Nevrokirurgi so mu odstranili znotrajmožganski hematom, za dreniranje krvi in likvorja iz možganskih ventriklov pa vstavili zunanjo ventrikularno drenažo (ZVD) in namestili elektrodo za spremljanje znotrajmožganskega tlaka (ICP). Pod skalp so mu vstavili operativni dren.

Po vrnitvi iz operativne dvorane smo bolnika namestili v posteljo z vzglavjem dvignjenim na 30 °. S tem smo izboljšali drenažo likvorja in znižali znotrajlobanjski tlak. Njegove zenice so bile ob vrnitvi ozke in reaktivne. Za spremljanje morebitnih sprememb po operativnem posegu smo ponovno odvzeli kri za preiskave. Nadaljevali smo s strogim nadzorom vitalnih funkcij in zenic. Vstavili smo mu centralni venski kanal in arterijsko kanilo. Ves čas obravnave na našem oddelku (ONIT) smo bolniku večkrat dnevno ponavljali krvne preiskave, urejali elektrolitsko ravnovesje in glede na koncentracije zdravil v krvi prilagajali njihove odmerke in spreminjali parametre mehanične ventilacije glede na vrednosti plinskih analiz krvi.

Proti jutru so začele vrednosti znotrajlobanjskega tlaka naraščati, zaradi česar smo poglobili sedacijo in analgezijo, kar je povzročilo padec krvnega tlaka. Uvedli smo vazoaktivno in inotropno podporo, hemodinamični monitoring in monitoring globine sedacije. Bolnika smo zaradi porasta telesne temperature in znotrajlobanjskega tlaka začeli hladiti (vzdrževali smo normotermijo). Odvzeli smo kužnine in slikali pljuča.

Ves čas smo skrbeli, da so vrednosti znotrajlobanjskega tlaka (< 20 mm Hg) in možganskega pretočnega tlaka (65 do 70 mm Hg) ostajale v predpisanih mejah. Iz zunanje ventrikularne drenaže, nameščene v višini bolnikovih senc, je iztekalo 15 do 20 ml krvavkastega likvorja na uro. Nadaljevali smo z nadzorom in beleženjem stanja.

Bolnika smo takoj po prihodu začeli hraniti enteralno z majhnimi odmerki hrane. Po 8 urah ni bilo zastajanja hrane, zato smo njene odmerke postopno povečali. Diureze so bile primerne. Bolniku smo za preventivo venske tromboze namestili antitrombotične nogavice, ker so antitrombotična zdravila pri možganskih krvavitvah v prvih dneh kontraindicirana.

Zjutraj po posegu smo opravili kontrolno računalniškotomografsko (CT) preiskavo glave, ki je pokazala kri v možganskih ventriklih in difuzen edem možganovine, brez znakov hidrocefalusa. Nevrokirurg je odstranil dren. Zvečer smo ponovno odvzeli kri za preiskave.

Drugi dan proti jutru smo opazili porast znotrajlobanjskega tlaka do 30 mm Hg in abdukcijo levega zrkla. Poglobili smo sedacijo in analgezijo ter opravili kontrolni CT glave, ki ni pokazal sprememb. Da bi zmanjšali možganski edem, smo uvedli antiedematozno zdravilo (Manitol 125 ml intravensko). Bolniku je bilo predpisano strogo mirovanje. Razen za potrebe nege (odvajanje, osvežilno kopel) ga v postelji nismo obračali. Za preprečevanje razjed, ki bi lahko nastale zaradi pritiska, je imel nameščeno antidekubitusno blazino. Pred posegi, ki zvišujejo znotrajlobanjski tlak (kot sta aspiracija dihalnih poti in ustna nega), je zdravnik predpisal sedativ. Že dopoldne se je pojavilo kolcanje, ki je vztrajalo do popoldneva in za kratek čas minilo po prejetju mišičnega relaksanta (Norcuronoma) in antiemetika (Xomolixa). Kolcanje se je ponavljalo še v naslednjih dneh.

Popoldne smo zabeležili porast telesne temperature in vnetnih parametrov. Po infektologovem naročilu smo odvzeli hemokulture, aspirat traheje, urokulturo po Sanfordu ter likvor za mikrobiološke preiskave in mu dali predpisane antibiotike. Bolnika smo hladili in mu dali barbiturat, da smo vzdrževali normotermijo ter zniževali znotrajlobanjski tlak, ki ga je mogoče znižati tudi z dvigom posteljnega vzglavja na 45°; hladili smo mu tudi glavo. Za spremljanje spazma možganskih žil smo namestili merilnik nasičenosti možganskega tkiva s kisikom. Spazem možganskih žil preprečujemo tudi s primerno hidracijo glede na tekočinsko bilanco in z vzdrževanjem sistoličnega krvnega tlaka okoli 140 mm Hg.

Naslednje jutro smo zasledili vztrajen porast znotrajlobanjskega tlaka do 28 mm Hg, zaradi česar smo mu ponovno dali Manitol. Zvečer se je bolnik slabo odzival na dana zdravila, zato smo uvedli barbiturat v kontinuirani infuziji za globoko sedacijo. Pred posegi za vzdrževanje optimalnega znotrajlobanjskega tlaka smo dodali boluse sedativa, 20 % NaCl ali barbiturata.

Za preprečevanje zaprtja in posledične nevarnosti razvoja paralitičnega ileusa je prejel mikroklizmo in se že ponoči iztrebil. Med zdravljenjem vselej skrbimo za redno odvajanje blata.

Popoldne je bruhal. Imel je precejšen zastoj hrane, zato smo za izboljšanje črevesne peristaltike uvedli Prostigmin in Reglan ter zmanjšali količino hrane. Po Prostigminu se je pojavila bradikardija, ki se je občasno ponavljala tudi v naslednjih dneh, zato mu tega zdravila nismo več dali. V zdravljenje smo uvedli antitrombotično zaščito (Clexane 0,4 ml na 24 ur).

Peti dan smo ponovili CT preiskavo glave, ki je pokazala kri v vseh možganskih ventriklih. Preverjali smo tudi položaj konice zunanje ventrikularne drenaže in jo glede na lego izvlekli za 3 cm. Raven drenaže smo prilagajali iztoku likvorja. Po tej drenaži izteka 15 ml krvavega likvorja s koaguli. Za raztapljanje goste krvi je potreboval Actilyse po 1 ml na 8 ur, vnešen po zunanji ventrikularni drenaži. Za odkritje morebitnega ventrikulitisa smo vsake 3 dni opravili osnovni pregled in mikrobiološke preiskave likvorja. Na 3 dni smo ponavljali zunanje ventrikularne drenaže ter aseptične preveze te drenaže in elektrode za merjenje znotrajlobanjskega tlaka.

V 3 zaporednih dneh smo naredili kontrolni CT glave, ki je pokazal čedalje manjšo količino krvi v ventriklih. Sedmi dan je bila kri prisotna le še v stranskih ventriklih, možganski hematom je bil skoraj v celoti resorbiran, tudi edem možganovine je izginil. Bolnika smo začeli počasi zbujati. Sedacijo in analgezijo smo naslednji dan povsem ukinili. Med zmanjševanjem sedacije smo zasledili povečane vrednosti znotrajmožganskega tlaka (ICP) do 20 mm Hg, med nego tudi nad 25 mm Hg. Vazoaktivne in inotropne podpore ni več potreboval. Krvni tlak in temperatura sta naraščala, zato smo dodali antipiretike in analgetike. Zbujal se še ni; mehanično ventilacijo smo prevedli na sinhronizirano intermitentno mandatorno ventilacij (SIMV). Reagiral je na aspiracije.

V naslednjih dneh smo ukrepe usmerili v preprečevanje bolečin in nemira ob zbujanju, previsokega krvnega tlaka, morebitnih okužb in v vzdrževanje normotermije. Po zunanji ventrikularni drenaži je iztekalo zelo malo likvorja, znotrajlobanjski tlak je bil stalno nizek, zato mu je nevrokirurg deseti dan odstranil elektrodo za merjenje tega tlaka in tudi drenažo. Konici smo poslali na mikrobiološke preiskave. Oči še ni odpiral, stisnil pa je roko in na ukaz premaknil levo nogo. Kolcanje je prenehalo.

Enajsti dan je že sodeloval pri ventilaciji CPAP (stalen pozitivni tlak v dihalnih poteh), oči pa še ni odpiral. Postajal je nemiren, zjutraj je bruhal. Naraščal mu je krvni tlak, motil ga je tubus, zato smo ga odstranili. Na 28 % venturijevi maski je dihal dobro, nasičenost krvi s kisikom je bila zadovoljiva. Umiril se je in zaspal. Povišana temperatura pa je vztrajala. Dodatnega kisika ni več potreboval.

Popoldne je bil buden, z njim smo lahko vzpostavili stik. Opravili smo test požiranja z vodo, ki je bil uspešen. S hranjenjem smo počakali do drugega dne. Ponoči smo odstranili nazogastrično sondo. Aspiracije dihalnih poti ni več potreboval, izkašljeval se je sam.

Dvanajsti dan smo odstranili šive na glavi (zunanjo ventrikularno drenažo). Bolnik je odklanjal hrano, postal je nemiren in ponoči je slabo spal.

Trinajsti dan je bil bolnik vitalno stabilen, kisika ni več potreboval. Začeli smo ga hraniti, vnos hrane je bil premajhen, zato smo mu dali še dodatne količine tekočine. Pod kožo, na mestu, kjer je bila nameščena zunanja ventrikularna drenaža smo opazili, da se nabira tekočina, iz vbodnega mesta pa izteka likvor. Obvestili smo zdravnika, zaščitili vbodno mesto in bolnika opazovali. Nevrokirurg je naredil šiv na mestu, kjer izteka likvor, in izpraznil podkožno kolekcijo. Bolnik je slabo spal.

Štirinajsti dan smo zaradi majhnega vnosa hrane dodali še paranteralno prehrano in bolnika med hranjenjem spodbujali. Opazili smo občasno zmedenost in utrujenost, po pogovoru se je pomiril. Bolnika smo začeli za krajši čas posedati čez rob postelje s povitimi nogami. Zaradi iztoka likvorja smo nevrokirurga zaprosili za ponovno mnenje.

Petnajsti dan je bil bolnik žalosten zaradi pareze desne roke in noge. Sledila je podpora zdravstvenega osebja s pogovorom in spodbudo. V zdravljenje se je vključil psiholog in za nadaljnjo rehabilitacijo še fiziater. Vitalne funkcije smo začeli zapisovati na 4 ure. Postopno smo začeli zapirati urinski kateter za nekaj ur. Ko je bolnik zaznal polnost mehurja, smo mu odstranili urinski kateter. Zaradi padca serumskega Na+ smo dosolili hrano in mu dali 100 ml 1 % NaCl. Nevrokirurg mu je tesno povil glavo in tako preprečil iztekanje likvorja. Vnetni parametri so postali nizki, telesna temperatura se je občasno še vedno zvišala. Po infektologovem nasvetu smo ukinili tudi antibiotike.

Ob 13. uri petnajstega dne smo bolnika premestili v enoto za možgansko kap.

SKLEP

V zdravljenju bolnikov z možgansko krvavitvijo mora medicinska sestra delovati samostojno in suvereno uporabljati svoje znanje in izkušnje ter sodelovati s celotno zdravstveno skupino. Naloge zdravstvene nege za bolnike z možgansko krvavitvijo se med zdravljenjem spreminjajo, zato jih je treba sproti prilagajati bolnikovim potrebam. Pomembno je neprekinjeno spremljanje in opazovanje bolnika in pravočasno prepoznavanje možnih zapletov, ki bi se lahko razvili med zdravljenjem.

Vsako zdravljenje z dobrim izidom pri tako hudih bolnikih je za zdravstveno osebje spodbuda in nagrada za nadaljnje delo.

LITERATURA

• 1.Hickey JV, ur. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing. 5. edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.