Možganska kap je eden izmed vodilnih razlogov za smrt vsepovsod po svetu, v industrijskih državah pa tretji najpogostnejši razlog za smrt, takoj za srčnožilnimi in malignimi boleznimi. Je tudi najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. Prezgodnja smrt, dolgotrajna prizadetost, zmanjšanje socialnega delovanja, stroški nege in zmanjšana produktivnost pomenijo za bolnike z možgansko kapjo in njihove svojce veliko breme.

Akutna možganska kap potrebuje takojšne ukrepanje. Koncept Čas so možgani pomeni, da sodi možganska kap med medicinska urgentna stanja. Danes je zdravljenje s trombolizo edini način za bolnike z akutno ishemično možgansko kapjo (IMK). Zato moramo strokovnjaki s področja možganskožilnih bolezni vse moči usmeriti v izobraževanje prepoznavanja znakov in simptomov akutne možganske kapi tako širše laične kot strokovne javnosti, da bi lahko čim večje število bolnikov z akutno obliko te kapi prejelo ustrezno zdravljenje.

EPIDEMIOLOGIJA MOŽGANSKE KAPI

Zaradi možganskožilnih bolezni trpi danes v svetu 15 milijonov ljudi, v Evropi 4 milijoni. Od teh jih 5 milijonov umre, 5 milijonov pa postane dolgotrajno telesno prizadetih. V Evropi vsako leto zboli za možgansko kapjo približno 1,2 milijona oseb, približno 200.000 letno pa jih umre. Srčnožilne bolezni in možganska kap sta vzrok za 40 % vseh smrti v Evropi. V Evropi je umrljivost zaradi možganske kapi za 60 % večja kot v ZDA in Kanadi (1). Možganska kap v Sloveniji ne sodi med tri najpogostnejše vzroke, ki jih obravnavajo v splošnih ali specialističnih ambulantah, in je ni niti med najpogostnejšimi vzroki za sprejem v bolnišnico, je pa tretji najpogostnejši vzrok smrti med ženskami (2). Zbolevnost zaradi možganske kapi v Sloveniji blago upada. V Sloveniji se v zadnjih letih zdravi zaradi možganske kapi okoli 4400 prebivalcev na leto, okoli 2100 jih umre (3). V posameznih starostnih skupinah moški umirajo pogosteje kot ženske, ta razlika je najizrazitejša v starosti do 65. leta. Tako v Sloveniji kot tudi v starih članicah EU (petnajstih) je umrljivost zaradi možganske kapi večja med moškimi kot med ženskami. V starih članicah EU je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za 100 odstotkov ali več pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi možganske kapi se je leta 2006 izenačila z umrljivostjo žensk v EU 15 (3).

SMERNICE ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV Z AKUTNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO

Tabela 1 so navaja najnovejše evropske smernice zdravljenja akutne ishemične možganske kapi (IMK) s trombolizo (ESO – European Stroke Organization) (4) na osnovi raziskave ECASS III (European Cooperative Acute Stroke Study III) (5), ki je pokazala korist zdravljenja s trombolizo z intravenskim vnosom rekombinantnega tkivnega aktivatorja plazminogena (rtPA) tudi v času 3 do 4,5 ur po nastopu ishemične možganske kapi. V tabeli 2 so priporočila za zdravljenje v Enoti za možgansko kap in optimalni obravnavi bolnikov z akutno možgansko kapjo (4).

Pred zdravljenjem s fibrinolizo moramo pridobiti bolnikovo zdravstveno dokumentacijo, opraviti natančen nevrološki pregled, ki skupaj s slikovnimi metodami možganov in strokovno razlago kliničnega stanja in slik privedejo do pravilne diagnoze. Bolniki, ki so sprejeti v posebno organizirane oddelke – Enote za možgansko kap, imajo večjo verjetnost za preživetje v primerjavi s tistimi v običajnih bolnišničnih oddelkih (6). Sistemsko zdravljenje z rtPA v časovnem oknu 4,5 ur od nastanka simptomov akutne ishemične možganske kapi pomembno zmanjša umrljivost in invalidnost. Zdravilo rtPA pomaga razgraditi krvni strdek, ki povzroča zaporo možganske arterije, in vzpostavi krvni pretok še preden nastane večja poškodba možganskega tkiva. Na žalost v Sloveniji večini bolnikov z možgansko kapjo ni dosegljivo zdravljenje v Enoti za možgansko kap niti zdravljenje s sistemsko trombolizo. Oboje lahko bolniki prejmejo predvsem v dveh Univerzitetnih kliničnih centrih. Zaradi majhnega števila strokovnjakov – vaskularnih nevrologov (predvsem v neurbanih predelih), neustrezne organizacije bolnišničnih oddelkov, finančnih dejavnikov in prepoznega sprejema v bolnišnico nudimo ustrezno zdravljenje le manjšemu številu bolnikom z akutno možgansko kapjo (AMK), po zadnjih podatkih le 3 %.

TELEMEDICINSKI SISTEM

V preteklem desetletju se je zaradi razvoja sodobne informacijske in komunikacijske tehnologije v medicini pojavila ideja, da bi lahko s telemedicino izboljšali zdravljenje bolnikov z akutno možgansko kapjo. Primarna prednost tega sistema je, da bi lahko zdravniki v perifernih bolnišnicah, kjer je nevrološka služba preskromna, ali pa je ni, imeli možnost posvetovanja z vaskularnim nevrologom v centru Telekap prek video konzultacije v živo. Telemedicinska intervencija lahko izboljša kakovost obravnave bolnikov z znaki akutne ishemične možganske kapi ter poveča uporabo rtPA. Druge predvidene prednosti so zmanjšanje stroškov zaradi zmanjšanja prevozov bolnikov v oddaljene centre, izboljšanje informiranosti strokovne in laične javnosti o možganski kapi in boljša učinkovitost vključevanja rehabilitacijskih služb (8).

Pri sistematičnem pregledu 18 raziskav, kjer so ugotavljali korist telemedicine pri obravnavi bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo (8), so se avtorji osredotočili na: 1) pregled učinkovitosti zdravljenja, stroškovne učinkovitosti in kakovost telemedicinske tehnologije pri vodenju pregleda bolnika z akutno ishemično možgansko kapjo; 2) pregled vplivov implementacije sistema telekapi na zdravje, procesa zdravljenja, zdravstvenih sredstev ter zadovoljstvo uporabnikov in bolnikov in 3) predstavitev podatkov organizacij, ki že ponujajo stalno službo telekapi. Termin TELEKAP so definirali kot: »proces, pri katerem z elektronskimi, vizualnimi in avdio komunikacijami (skupaj s telefonom) preskrbimo diagnostično in konzultacijsko podporo zdravstvenim delavcem v oddaljenih krajih, asistiramo ali neposredno zdravimo bolnike v oddaljenih krajih in izboljšamo strokovno znanje oddaljenih centrov z medicinsko oskrbo.«

V analizi raziskav s področja telekapi so sistematično poiskali literaturo v bazah podatkov Ovid Medline, Embase, DARE-NHSEED-HTA (INAHTA) in The Cochrane Library s pomočjo ključnih besed (MeSh/Emtree) stroke, telemedicine. Uporabili so termin telestroke (telekap) v povezavi z zgornjimi ključnimi besedami za vsako bazo podatkov. Iskanje je bilo časovno omejeno na obdobje 1995–2008. Po odstranitvi duplikatov so našli 144 člankov, dodatnih pet člankov pa z ročnim iskanjem. Tako je bila končna številka člankov 149. Ustvarili so ogrodje PIKI (Populacija, Intervencija, Kontrola, Izid) in elemente uporabili za selekcijski kriterij. Članke so upoštevali samo, če so vsebovali naslednje kriterije: vključitev bolnikov z možgansko kapjo, vrednotenje službe za telekap, vpliv originalnih podatkov na izid postopka zdravljenja, zadovoljstvo uporabnika/bolnika in uporabo virov. Dva pregledovalca sta neodvisno pregledala vsak naslov in povzetek potencialno primernega članka po programu Endnote in standardiziranega notranjega priročnika. Vsak članek je bil kategoriziran v eno izmed treh skupin: DA – na podlagi povzetka ustreza kriterijem; NE – na podlagi povzetka ne ustreza kriterijem in ozadje – vključuje uporabne podatke. Izmed 149 člankov so jih 51 naročili v polnem izvodu, od teh so jih uporabili 18. Deset od teh raziskav je vključevalo dvostranski simultani avdio-video konferenčni sistem (9-17). Tri raziskave so primerjale telefonsko posvetovanje z video konzultacijo (18-20), pet pa je opisovalo vodenje možganske kapi prek intervencijske telefonske službe (8). Upoštevali so dve kontrolirani randomizirani raziskavi (19, 20) in en kontroliran klinični poskus (9), preostali članki pa so vsebovali opazovalne modele, kot so zaporedje primerov in kohortne preiskave. Trinajst raziskav je objavilo podatke o financiranju raziskave, dve od teh sta vključevali industrijsko financiranje. Izmed vseh raziskav so identificirali petnajst mrež s telemedicinsko tehnologijo pri obravnavanju možganske kapi: deset jih je bilo lociranih v ZDA, tri v Nemčiji in po ena v Kanadi in na Kitajskem.

Telemedicinski modeli in postopki

Bolnike z akutno možgansko kapjo v telemedicinskih programih triažirajo predvsem zdravniki urgentne medicine v splošnih bolnišnicah. Pred začetkom video klica zdravnik v periferni bolnišnici pokliče strokovnjaka v Center za možgansko kap (slika 1). Strokovnjak vodi konzultacijo ali svetuje zdravniku prek telemedicinske tehnologije. V večini raziskav so za triažo v splošnih bolnišnicah uporabljali klinične protokole za možgansko kap. Pri večini mrež so v protokolih upoštevali tudi kriterije za zdravljenje z rtPA (8).

Dve glavni telemedicinski obravnavi za akutno možgansko kap sta dvostranski simultani video klic in telefonska konzultacija. Pri simultanem video klicu lahko nevrolog opravi polni nevrološki pregled. S točkovanjem možganske kapi po lestvici NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) je mogoče opraviti in analizirati primernost bolnika za zdravljenje z rtPA. Prek sistema lahko za večino pošljemo laboratorijske izvide, slike računalniške tomografije (CT) in včasih tudi magnetnorezonančne tomografije (MRT). Sicer lahko izvide sporočamo tudi ustno. Glede na klinični pregled specialist za možgansko kap predlaga oddaljenemu zdravniku način zdravljenja.

Dvostranski videokonferenčni sistem potrebuje za delovanje zaslon, video kamero in mikrofon tako na oddaljeni lokaciji kot tudi v Centru za možgansko kap (sliki 2 in 3). Videokonferenčna mreža temelji na zmogljivi hitri spletni povezavi. Ta model lahko uporabimo povsod, kjer je dostopen splet in je v sistem naložen poseben program. Prednost tega modela je, da se lahko izognemo času, ki ga porabimo, da bi prišli do mesta, ki ima posebno povezavo s Centrom za možgansko kap. Tako skrajšamo čas do vzpostavitve ustreznega zdravljenja.

Rezultati raziskav o sistemu telekap (8)

Vse telemedicinske mreže so pozitivno ocenile uporabo sistema telekap in poročale o izboljšani kakovosti obravnave bolnikov. Ocenile so, da je uporaba takšnih sistemov mogoča in sprejemljiva. Odstotek umrlih bolnikov v urgentnih bolnišnicah, ki so umrli v 3 mesecih od sprejema, se je zmanjšal za 16 % v primerjavi z 18 % v kontrolni skupini (p = 0,20). V intervencijski skupini je imelo 44 % bolnikov slabši izid (modificirana Rankinova ocena > 3 ali Barthelov indeks < 60) po 3 mesecih v primerjavi s 54 % v kontrolni skupini (p < 0,0001) (11). V celoti so bolniki in osebje izrazili veliko zadovoljstvo in sprejetje metode, vendar je malo raziskav poudarilo zadovoljstvo uporabnikov (13, 21, 22).

Ena video konferenca je v povprečju potekala od 15 do 17,8 minut (8). Telefonska konzultacija je poprečno trajala 13,6 minut (8). Če upoštevamo vse delo, ki spada k video konzultaciji, kot sta priprava in zbiranje dokumentacije, je tak posvet v Centru za možgansko kap trajal 49,8 (29 do 62) minut, v lokalni bolnišnici pa 44,2 (35 do 60) minut. Telefonska konzultacija je povprečno trajala v Centru za možgansko kap 27,2 (15 do 38) minut, v splošni bolnišnici pa 22,3 (10 do 29) minut (8).

V 15 raziskavah so že uvedli zdravljenje z rtPA prek telemedicinskih orodij. Devet raziskav je uporabljalo tehnologijo video konzultacije, štiri raziskave so temeljile na telefonski konzultaciji, v dveh pa so uporabili obe tehnologiji (8). Število konzultacij se je zelo razlikovalo med posameznimi raziskavami, ki so jih opravili od 24 do 2182. V raziskavah, ki so bile vključene v analizo, so telemedicinsko skupno s trombolizo zdravili 739 bolnikov povprečne starosti 66,2 let, med njimi je bilo 45 % žensk. Pojavnost znotrajmožganskih krvavitev (ZMK) se je gibala med 0 do 16,7 %, smrtnost pa od 0 do 50 %.

V raziskavah so analizirali več različnih dejavnikov medicinskih postopkov. Večinoma so upoštevali čas od začetka simptomov do sprejema v bolnišnico (povprečno 54 do 71 minut), čas od sprejema do trombolize (povprečno 76 do 106 minut) in čas od začetka simptomov do trombolize (povprečno 122 do 165 minut). V raziskavah, ki so temeljile na telefonski konzultaciji, se je dolžina bolnišnične ležalne dobe razlikovala od 4 dni do 12,3 dni (8). Ena raziskava, v kateri so uporabili konzultacije po telefonu, je poročala o povprečni ležalni dobi 5 dni. Ena izmed raziskav z video konzultacijo pa je navedla povprečno ležalno dobo 12 dni, druga pa 11,4 dni.

Število bolnikov, ki so jih po telemedicinski konzultaciji odpeljali v Center za možgansko kap, se je v raziskavah precej razlikovalo. Audebert in sod. (9) poročajo, da je bilo v skupini z uporabo telemedicinskega sistema prepeljanih 248 (13 %) bolnikov, 146 (13 %) bolnikov v kontrolni skupini pa v druge bolnišnice ali oddelke. Wang in sod. (16) navajajo, da je dobilo telemedicinsko konzultacijo 75 % bolnikov, potem pa so jih 45 (72 %) prepeljali v Center za možgansko kap (17). V eni raziskavi je bilo prepeljanih manj bolnikov z video konzultacijo kot s telefonsko, in sicer 7 (9,1 %) in 13 (17,6 %) (18). Druga raziskava poroča, da so se izognili prevozu pri 11 bolnikih (21). Bolniki, zdravljeni z rtPA prek telefonske konzultacije, so bili pogostejše prepeljani v Center za možgansko kap na opazovanje in monitoring (8). Pri dveh video konzultacijskih sistemih so vse bolnike, zdravljene s trombolizo, napotili v center za možgansko kap (13, 20), vendar je bila absolutna številka zdravljenih majhna (n = 8). V dveh drugih video konzultacijskih raziskavah je bilo 29 (64 %) od skupno 45 bolnikov, zdravljenih z rtPA, prepeljanih v Center za možgansko kap (19, 23). Poročajo tudi, da so video konzultacijske metode boljše po diagnostični natančnosti in da dosegajo več pravilnih odločitev zdravljenja v primerjavi s telefonskimi metodami. O pravilni odločitvi so poročali pri 98 % bolnikov z uporabo videosistema v primerjavi z 82 % v telefonski skupini (p = 0,0009) (18).

Stroški telemedicinskega zdravljenja

Malo raziskav je proučevalo vpliv sistema telekapi na porabo sredstev. Nekatere so omenile investicijske stroške brez vzdrževalnih stroškov in samo ena raziskava je proučevala stroškovno učinkovitost (20). Wong in sod. (20) so zabeležili večji povprečni strošek na bolnika v video skupini (16.300 $) kot v telefonski skupini (14.000 $), vendar razliki nista bili statistično pomembni. Audebert in sod. (9) so navedli, da so stroški storitve TEMPiS stanejo približno 300.000 € letno. Ocenjeni prihranki zaradi uporabe mreže se gibljejo med 3.200 in 4.200 € za eno zdravljenje s trombolizo. Predvideno povečanje zdravljenj z rtPA za 76 € na leto bi povzročilo zmanjšanje naknadnih stroškov med 243.200 in 319.200 € na letni ravni. Ko odštejemo telekomunikacijske stroške, dobimo letne neto stroške med 56.800 in 19.200 €. Po tej raziskavi je storitev telekap stroškovno učinkovita samo, če pri kandidatih za tPA uporabljamo video konzultacijo.

RAZPRAVA

Razlike pri dostopnosti zdravstvenih uslug se pojavljajo zaradi geografskih preprek in omejenih sredstev. V ruralnih območjih pogosto primanjkuje sredstev za ustrezno obravnavo bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo. Po rezultatih raziskav v preteklosti lahko sklepamo, da storitev telekap lahko posreduje pomoč ustreznih specialističnih centrov (večinoma akademskih institucij) različnim bolnišnicam brez nevroloških služb prek telefona ali video konzultacije.

V programu telekapi pri zdravljenju bolnikov z akutno IMK sodelujejo nevrologi, urgentni zdravniki, medicinski tehniki in radiologi (8). Oddaljen nevrolog za možgansko kap ali zdravnik s pomočjo medicinskega tehnika lahko hitro in zanesljivo dobi veljavno oceno NIHSS prek video konzultacijskega sistema (24). Radiološki tehniki zagotovijo, da bo nevrološko slikovno gradivo uspešno preneseno prek tega sistema. Sistem telekapi lahko prenese z dokazi podprto medicinsko znanje iz Centra za možgansko kap, pospeši zdravljenje z rtPA in zmanjša nepotrebne prevoze do Centrov za možgansko kap.

Nedavno objavljene raziskave o dolgoročnem izidu bolezni po uporabi sistema telekapi so pokazale boljši zdravstveni izid bolnikov, zdravljenih v bolnišnicah, ki so uporabljale omenjeni sistem v primerjavi z običajnimi bolnišnicami (11).

Telemedicinska mreža potrebuje veliko kapitalsko investicijo v opremo, edukacijo in tehnično pomoč. Razvoj in vzdrževanje takega sistema potrebuje sredstva za informacijsko-tehnološko pomoč, zaposlitev kliničnega in administrativnega osebja in njegovo izobraževanje ter akreditacije in dodatke za dežurstvo v pripravljenosti (24). Raziskav o stroškovni učinkovitosti telemedicinskih posegov pri vodenju akutne možganske kapi je malo, nedvomno pa povečana uporaba trombolitičnega zdravljenja zmanjšuje stroške in je stroškovno učinkovita (25).

Ključni dejavnik za uspeh telemedicinskih posredovanj v akutni oskrbi bolnika z ishemično možgansko kapjo je vključitev protokolov možganske kapi za podporo triaži bolnikov. Ustrezni protokoli normalno vsebujejo tudi priporočila za zdravljenje s trombolizo. Izkazalo se je, da so ključni dejavniki za uspešno posredovanje sistema telekapi edukacija o možganski kapi, začetno izobraževanje in 24-urna strokovna služba (8). Analiza raziskav o uporabi telemedicine je razkrila, da se je čas do začetka zdravljenja zmanjšal, predvsem zaradi izobraževanja ljudi, kar je izboljšalo prepoznavanje možganske kapi in sprožilo hitrejšo aktivacijo sistema (8). Poročajo tudi o povečani stopnji trombolitičnega zdravljenja v drugi fazi intervencije. Razlog za povečano zdravljenje s trombolizo gre predvsem na račun boljše javne osveščenosti in boljše predbolnišnične obravnave bolnikov z akutno ishemično možgansko kapjo, ki so jih dosegli z stalnimi izobraževanji v regionalnih bolnišnicah. Poudarjajo tudi, da je za izboljšanje javne osveščenosti o možganski kapi pomembno informiranje skupnosti. To je pomembno zlasti zaradi dejstva, da večina bolnikov z možgansko kapjo še vedno prihaja v bolnišnico zunaj časovnega okna za zdravljenje s trombolizo. Boljša prepoznava simptomov kapi in izboljšanje razumevanja te časovno omejene bolezni lahko zmanjša čas do sprejema v bolnišnico. Sodelovanje med oddaljenimi urgentnimi oddelki in Centri za možgansko kap je verjetno najpomembnejši del uspešnega programa telekapi (8). Vsak program telekapi je unikaten glede na razpoložljivo osebje, tehnologijo in uporabo različnih ukrepov in vodenja. Standardizirani ukrepi bi omogočili večjo skladnost, lažjo primerjavo in analizo programov (8).

Vrednotenje mreže telekapi

Za vrednotenje mreže telekapi moramo imeti dober nadzor nad podatki. Le v raziskavi TEMPiS so bolnikove podatke vnašali v telemedicinsko bazo podatkov v skladu s sprejetim protokolom (9-11). Za zagotovitev dobre prakse pri vrednotenju telemedicinskih posredovanj je pomembno, da so pridobljeni podatki pravilni, dostopni in pregledni. Pomembno je tudi, da je sistem sprejet in umeščen v redni potek dela ter vključen v klinični informacijski sistem. Potencialna ovira je, da bolnišnice uporabljajo različne informacijske sisteme in računalniške programe, ki pa vedno ne dovoljujejo prenosa podatkov med bolnišnicami. Telemedicinske podatke o bolnikih bi lahko zaradi optimalnega zbiranja podatkov vnesli v bazo ali register podatkov o zdravljenju možganske kapi. Registri lahko vsebujejo individualne podatke o diagnozah, zdravljenih bolnikih in izidih zdravljenja, ki omogočajo dostop v pregled zdravstvene oskrbe in postopkov za vrednotenje.

V telemedicinski praksi se moramo držati medicinskih etičnih načel. Pravilo o strokovni molčečnosti in varovanju zdravstvenih podatkov mora veljati pri uporabi in shranjevanju telemedicinske dokumentacije. Prenos podatkov je mogoč samo takrat, ko lahko bolniku zagotovimo zaupnost in varnost. Podatke smemo poslati zdravniku ali drugim zdravstvenim delavcem le, ko pridobimo bolnikovo dovoljenje (26).

SKLEPNE MISLI

Telemedicinska tehnologija v obliki video konzultacijskega sistema je varna in izvedljiva metoda za obravnavo bolnika z možgansko kapjo. Posredovanje prek sistema telekapi lahko pomembno pomaga v geografsko obrobnih območjih z nezadostno nevrološko oskrbo za možgansko kap. Uporaba zdravljenja s trombolizo za bolnike z akutno ishemično možgansko kapjo, ki dokazano zmanjša breme bolezni, se mora nujno povečati. Objavljenih je nekaj ekonomskih raziskav s področja telemedicinske obravnave bolnika z možgansko kapjo. Standardizirana ocena storitve telekapi bi lahko pomagala pri primerjavi njenih izvedb ter omogočila tudi medsebojno primerjavo različnih sistemov telekapi. Za pomoč pri odločanju o spremembah v zdravstvenem sistemu potrebujemo še več raziskav, ki bi temeljile predvsem na oceni kliničnih in ekonomskih vplivov telemedicinske tehnike v obravnavi možganske kapi.

V Sloveniji vzpostavljamo Republiški center za možgansko kap v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana (slika 4), kjer bomo opravljali urgentno delo na državni ravni. Njegovo delovanje pa lahko brez motenj delovnega procesa zagotovi le ustrezna avtonomija poslovanja. Organizacijska oblika vodilne enote je odvisna od organizacijske strukture, ki jo zagotavlja Statut Univerzitetnega kliničnega centra v Ljubljani, in od pogojev, ki jih določa Zakon o zdravstveni dejavnosti.

LITERATURA

• 1.Wolf-Maier K in sod. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European counties, Canada and United States. JAMA, 2003; 289: 2363-9.
• 2.Šelb J. Epidemiologija možganskih bolezni. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap V. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni, 2010: 25-32.
• 3.Šelb Šemrl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. V: Žvan B, Bobnar Najžer E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgasnko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije: Ljubljana, 2006: 38-43.
• 4.http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf
• 5.Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med, sept 2008; 359(13): 1317-29.
• 6.Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Cochrane Database of Syst Rev (Online), 2000; 2: CD000197.
• 7.26. Wardlaw JM, Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev (Online), 2003; 3: CD000213.
• 8.Johansson T, WildInternational C. Telemedicine in acute stroke management: Systematic review. Journal of Technology Assessment in Health Care, 2010; 26; 2: 149-155.
• 9.Audebert HJ, Kukla C, Clarmann von Claranau S in sod. Telemedicine for safe and extended use of thrombolysis in stroke: The Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria. Stroke, 2005; 36: 287-291.
• 10.Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B in sod. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between telestroke network hospitals and academic stroke centers: The telemedical pilot project for integrative stroke care in Bavaria/Germany. Stroke, 2006; 37: 1822-1827.
• 11.Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU in sod. Effects of the implementation of a telemedical stroke network: The Telemedic 154 INTL. J. OF TECHNOLOGY ASSESSMENT IN HEALTH CARE 26:2, 2010 Telemedicine in acute stroke management Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany [see comment]. Lancet Neurol, 2006; 5: 742-748.
• 12.Choi JY, Porche NA, Albright KC in sod. Using telemedicine to facilitate thrombolytic therapy for patients with acute stroke. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006; 32: 199-205.
• 13.LaMonteMP, BahouthMN, Hu P in sod. Telemedicine for acute stroke: Triumphs and pitfalls. Stroke, 2003; 34: 725-728.
• 14.Schwamm LH, Rosenthal ES, Hirshberg A in sod. Virtual Tele- Stroke support for the emergency department evaluation of acute stroke. Acad Emerg Med, 2004; 11: 1193-1197.
• 15.Waite K, Silver F, Jaigobin C in sod. Telestroke: A multi-site, emergency-based telemedicine service in Ontario. J Telemed Telecare, 2006; 12: 141-145.
• 16.Wang S, Gross H, Lee SB in sod. Remote evaluation of acute ischemic stroke in rural community hospitals in Georgia. Stroke, 2004; 35: 1763-1768.
• 17.Wiborg A, Widder B; Telemedicine in Stroke in Swabia Project. Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project [see comment]. Stroke, 2003; 34: 2951-2956.
• 18.Handschu R, Scibor M, Willaczek B in sod. Telemedicine in acute stroke: Remote video-examination compared to simple telephone consultation. J Neurol, 2008; 255: 1792-1797.
• 19.Hess DC, Wang S, Hamilton W in sod. REACH: Clinical feasibility of a rural telestroke network. Stroke, 2005; 36: 2018-2020.
• 20.Kuhle S, Mitchell L, Andrew M, et al.Urgent clinical challenges in childrenwith ischemic stroke:Analysis of 1065 patients from the 1-800-NOCLOTS pediatric stroke telephone consultation service [see comment]. Stroke, 2006; 37: 116-122.
• 21.Meyer BC, Raman R, Hemmen T in sod. Efficacy of siteindependent telemedicine in the STRokE DOC trial: A randomised, blinded, prospective study [see comment]. Lancet Neurol, 2008; 7: 787-795.
• 22.Wong HT, Poon WS, Jacobs P in sod. The comparative impact of video consultation on emergency neurosurgical referrals. Neurosurgery, 2006; 59: 607-613; discussion 613.
• 23.Schwamm LH, Rosenthal ES, Hirshberg A in sod. Virtual Tele-Stroke support for the emergency department evaluation of acute stroke. Acad Emerg Med, 2004; 11: 1193-1197.
• 24.Wiborg A, Widder B; Telemedicine in Stroke in Swabia Project. Teleneurology to improve stroke care in rural areas: The Telemedicine in Stroke in Swabia (TESS) Project [see comment]. Stroke, 2003; 34: 2951-2956.
• 25.Choi JY, Porche NA, Albright KC in sod. Using telemedicine to facilitate thrombolytic therapy for patients with acute stroke. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2006; 32: 199-205.
• 26.Demaerschalk BM, Miley ML, Kiernan TE in sod. Stroke telemedicine. Mayo Clin Proc, 2009; 84: 53-64.
• 27.Deshpande A, Khoja S, McKibbon A in sod. Telehealth for acute stroke management (Telestroke): Systematic review of analytic studies and environmental scan of relevant initiatives. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH); 2008.
• 28.Frey JL, Jahnke HK, Goslar PW in sod. tPA by telephone: Extending the benefits of a comprehensive stroke center. Neurology, 2005; 64: 154-156.
• 29.Sandercock P, Berge E, Dennis M in sod. Cost-effectiveness of thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke assessed by a model based on UK NHS costs. Stroke, 2004; 35: 1490-1497.
• 30.Standing Committee of European Doctors (CPME). CPME guidelines for telemedicine. Brussels, Belgium: CPME; 2002.