UVOD

Pred uvedbo neinvazivne slikovne diagnostike je bilo natančno poznavanje znotrajmožganskih arterij in ven ključno za nevroradiološko diagnostiko. Danes pa je glavni pomen prikaza venskega sistema v diagnostiki možganske venske tromboze in v predoperativnem načrtovanju. Zadnja leta so pozornost zbudile hipoteze, ki povezujejo spremenjeno vensko drenažo z nevrološkimi boleznimi, kot so multipla skleroza, tenzijski glavobol, prehodna globalna ishemija, intrakranialna hipotenzija.

ANATOMSKI PREGLED ZUNAJMOŽGANSKE VENE

Emisarne vene, vene skalpa, orbitalne in obrazne vene

Vene skalpa so prek emisarnih ven povezane z duralnimi venskimi sinusi. Parietalne emisarne vene ležijo pred lambdo, na vsaki strani sagitalne strukture. V mastoidne emisarne vene se stekajo okcipitalne in posteriorne avrikularne vene in se skozi mastoidni foramen izlivajo v sigmoidni sinus (1, 2).

Orbitalne strukture se drenirajo prek zgornje in spodnje oftalmične vene. Zgornja je širša, njen potek je manj spremenljiv. Obe veni se zlivata v sprednji del kavernoznega sinusa (3).

Površinske in globoke vene obraza in obnosnih votlin so glavni dovodi jugularnih ven. Anteriorna obrazna vena se začne v medialnem kotu palpebre, poteka poševno vzdolž obraza prek masetrske mišice in zavije pod mandibulo. Prejema vene orbite, ustnic, obraznega mišičja in submentalnega območja. Anteriorna obrazna vena se prek globoke obrazne vene povezuje s pterigoidnim venskim pletežem, prek angularnih in oftalmičnih ven pa s kavernoznim sinusom (4).

Pterigoidni venski pletež sestavlja mreža venskih kanalov, ki leži v masetrskem prostoru med žvekalnimi mišicami in se povezuje z obraznimi venami in kavernoznim sinusom (4). Posteriorno se pterigoidni pletež prek maksilarne in retromandibularne vene združi z obrazno veno in zliva v notranjo jugularno veno.

Submentalna in sprednja obrazna vena se združita v skupno obrazno veno, v katero se izlivajo lingvalne, submentalne in tiroidne vene. V višini hioidne kosti se skupna obrazna vena združi z notranjo jugularno veno.

Vratne vene

Segmentne vene retromandibularne in posteriorne avrikularne vene se pod mandibularnim kotom združijo v zunanjo jugularno veno, ki prečka sternokleidomastoidno mišico in se zliva v veno subklavijo. Zunanja jugularna vena je zelo spremenljiva po velikosti in poteku ter obratno sorazmerna s preostalimi vratnimi venami. Notranja jugularna vena zbira kri iz možganov, lasišča in večjega dela obraza. Začne se znotraj pars vaskularisa jugularne kotanje kot kavdalno nadaljevanje sigmoidnega sinusa. Razširitev na začetku se imenuje jugularni bulbus. Notranja jugularna vena poteka kavdalno v karotidnem prostoru, leži posterolateralno od notranje in skupne karotidne arterije. Skupaj z veno subklavijo se združi v brahiocefalično veno.

V subokcipitalni kotanji izvira vertebralni venski pletež, ki prejema vene kranialnega vertebralnega pleteža in vratnega mišičja. Vertebralni pletež obdaja vertebralno arterijo v tranzverzalnih foramnih. V višini korpusa C6 se združi v vertebralno veno, ki se izliva v brahiocefalično veno. Vertebralni pletež ima številne povezave z epiduralnim pletežem in se prek kondilarnih emisarnih ven povezuje s sigmoidnim sinusom.

Diploične vene

Diploične vene so široki žilni kanali v diploičnem prostoru kalvarije, ki so brez zaklopk in povezani z meningealnimi venami, duralnimi sinusi in perikranialnimi venami (1).

Venski sinusi

Venski sinusi ležijo med zunanjo, periostalno in notranjo meningealno plastjo dure. Sinusi nimajo zaklopk, tvorijo pa kopleksno trabekularno strukturo z notranjimi mostički in trakci. (5). Duralni sinusi zbirajo kri iz površinskih in globokih možganskih ven, mening in kalvarije. Prek emisarnih ven so povezani z ekstrakranialnim venskim sistemom, povezave potekajo tudi z meningealnimi in diploičnimi venami.

Zgornji sagitalni sinus leži v srednjem sagitalnem žlebu na stiku falksa, poteka od kriste gali, kjer se povezuje z obraznimi in nosnimi venami. Kavdalno se postopoma širi, zbira površinske kortikalne vene ter nato skupaj s sinusom rektusom na notranji okcipitalni protuberanci tvori konfluenco sinusov – torcular Herophili.

Spodnji sagitalni sinus leži ob spodnjem prostem robu falksa, nad sprednjim delom korpus kalozuma. Konča se na falksotentorialnem apeksu z združitvijo z veliko možgansko veno (Galenovo veno) v sinus rektus.

Sinus rektus poteka dorzoinferiorno vzdolž stika falksa s tentorijem cerebeluma in se zliva v konfluenco sinusov.

Iz konfluence sinusov odteka kri po dveh tranzveralnih sinusih, ki ležita znotraj narastišč tentorija. Na zadnjem robu petroznega dela temporalne kosti se v tranzverzalni sinus zliva zgornji petrozni sinus, ki nato kot sigmoidni sinus zavije medialno in navzdol. Tranzverzalni sinus prejema mostovne vene cerebeluma, inferolateralne površine temporalnih, okcipitalnih režnjev in tentorija. Vanj se zliva tudi spodnja anastomotična kortikalna Labbejeva vena. Prek mastoidnih emisarnih ven je povezan z ekstrakranialnim venskim sistemom (6). Asimetrija tranzverzalnih venskih sinusov je pravilo, ne izjema, približno 75 % ljudi ima desni sinus širši.

Sigmoidni sinus se kot nadaljevanje tranzveralnega sinusa izteka v jugularni bulbus. S številnimi anastomozami se povezuje z vertebralnim venskim pletežem, subokcipitalnimi venami, venami skalpa in kondilarnimi emisarnimi venami.

Zgornji petrozni sinus poteka od kavernoznega sinusa vzdolž narastišča tentorija na dorzalni del temporalne kosti in se zliva v sigmoidni sinus. Prejema petrozne vene ponsa, zgornje medule, lateralne mezencefalične vene, cerebelarne vene in vene notranjega ušesa (6).

Spodnji petrozni sinus leži v žlebu med petroznim apeksom in klivusom, posteriorno vdolž petrookcipitalne fisure. Spodnji petrozni sinus je zelo spremenljiva struktura po velikosti in poteku (7), izliva se v jugularni bulbus. Prek številnih anastomoz se povezuje z bazilarnim, vertebralnim, pterigoidnim venskim pletežem in epiduralnimi venami.

Sfenoparietalni sinus poteka vzdolž malega krila sfenoidne kosti in je anteroinferiorno nadaljevanje vene meningike medie in medialni podaljšek površinske srednje možganske vene. Sfenoparietalni sinus ima tri možne odtoke: v kavernozni sinus, pterigoidni venski pletež prek bazalnih emisarnih ven ali v spodnji petrozni sinus (6).

Korpus sfenoidne kosti na vsaki strani obdaja kavernozni sinus. Sestavljen je iz številnih drobnih ven, ki gradijo močno trabekulirano, nepravilno oblikovano vensko strukturo. Razteza se od orbitalne fisure do petroznega apeksa, v njem pa ležijo notranja karotidna arterija, 3., 6. in 4. možganski živec in prva veja trigeminalnega živca. Kavernozni sinus ima številne povezave, anteriorno z zgornjo in spodnjo oftalmično veno, lateralno s pterigoidnim venskim pletežem in sfenoparietalnim sinusom, dorzalno z zgornjim in spodnjim petroznim sinusom, prek venskega pleteža v področju klivusa pa se skozi veliki foramen povezuje z vertebralnim venskim pletežem.

MOŽGANSKE VENE

Površinske možganske vene

Površinske možganske vene ležijo v sulkusih, drenirajo korteks in pripadajočo belo možganovino. Njihov potek in število je močno variabilno, s številnimi anastomozami se povezujejo z globokim venskim sistemom.

Površinska srednja možganska vena leži v lateralnem sulkusu, zavije okrog temporalnega pola in se medialno zliva v sfenoparietalni ali kavernozni sinus. Prek unkalnih, insularnih in bazalnih ven se povezuje z globokim venskim sistemom in venskimi sinusi.

Zgornja anastomotična (Trolardova) vena leži posteriosuperiorno in povezuje površinsko srednjo možgansko veno z zgornjim sagitalnim sulkusom.

Spodnja anastomotična (Labbejeva) vena leži v okcipitotemporalnem sulkusu in povezuje površinsko srednjo možgansko veno s tranzverzalnim sinusom.

V splošnem obstaja recipročna odvisnost po velikosti med Trolardovo in Labbejevo veno.

Globoke možganske vene

Globoki venski sistem drenira globoko belo možganovino in bazalna jedra.

Medularne vene nastanejo 1 do 2 cm pod možgansko skorjo, potekajo skozi globoko belo možganovino in se zlivajo v subependimalne vene vzdolž lateralnih ventriklov (8).

Septalne vene izvirajo na lateralnem robu frontalnih rogov stranskih ventriklov, potekajo pod kolenom korpusa kalozuma in nato ostro zavijejo dorzalno vzdolž septuma peluciduma. Za Monrojevim foramnon se izlivajo v notranjo cerebralno veno.

Talamostriatne vene nastanejo z združitvijo anteriornih kavdatnih ven s terminalno veno – žilo, ki ločuje kavdatno jedro od talamusa. Talamostriatne vene se s septalnimi venami združijo v notranji cerebralni veni.

Notranji cerebralni veni sta največji in najpomembnejši globoki možganski veni. Začneta se ob Monrojevem foramnu, ležita v horoidni mreži strehe četrtega ventrikla, v rostralnem delu kvadrigeminalne cisterne pa se združita v veliko možgansko veno (Galenova vena) (9, 10).

Bazalna Rosenthalova vena vznikne globoko v silvični brazdi blizu unkusa hipokampusa z združitvijo anteriornih in globokih srednjih cerebralnih ven. Nato zavije posteriorno okrog cerebralnih pedunklov čez tektum. Na sredini poteka se vanjo vliva lateralna mezencefalična vena.

Pod spleniumom korpusa kalozuma se notranji cerebralni veni in bazalni veni združijo v veliko možgansko veno, ki ima kratko pot pod spleniumom korpusa kalozuma in skupaj s spodnjim sagitalnim sinusom tvori sinus rektus.

Vene zadnje možganske kotanje

Vene zadnje možganske kotanje delimo v tri sisteme: superiorna (Galenova) skupina, anteriorna (petrozna) skupina in posteriorna (tentorijska) skupina.

Zgornjo skupino sestavljajo precentralna cerebelarna vena, ki poteka po strehi 4. ventrikla in se izliva v Galenovo veno.

Superiorna vena vermisa poteka po superiorni površini vermisa in se pred precentralno cerebelarno veno izliva v Galenovo veno.

Anteriorni pontomezencefalični venski pletež ascendira po sprednji površini ponsa.

Petrozna vena je najpomembnejša v anteriorni skupini, ki nastane v pontocerebelarnem kotu z združitvijo številnih ven ponsa, medule in cerebeluma ter poteka pod trigeminalnim živcem in se zliva v zgornji petrozni sinus.

Inferiorna vena vermisa je glavna v posteriorni skupini, ki ascendira po spodnji površini vermisa.

SLIKOVNE TEHNIKE ZA PRIKAZ ŽIL

Dolga leta je bilo možno žile prikazati le z invazivno angiografijo, nevroradiološka diagnostika pa je bila domena redkih izbrancev. Digitalna subtrakcijska angiografija (DSA) ima od vseh slikovnih metod še vedno najboljšo prostorsko in časovno resolucijo, kot izbirno metodo pa jo uporabljamo pri načrtovanju zdravljenja znotrajmožganskih anevrizem in žilnih malformacij. Vse več se v diagnostiki žilnih bolezni poslužujemo neinvazivnih slikovnih metod, magnetne resonance (MR) in računalniške tomografije (CT).

Računalniškotomografska venograija (CTV) z uporabo intravenskega jodnega kontrastnega sredstva natančno prikaže intrakranialne in vratne vene. Pri izvedbi je pomemben časovni zamik med vnosom kontrastnega sredstva in slikanjem (11,12). Preiskava je hitra in široko dostopna, ima dobro prostorsko resolucijo, nima pa časovne resolucije.

Pri standardnih magnetnoresonančnih sekvencah ostanejo žile cevaste strukture brez signala, kar je najbolje vidno, ko je ravnina slikanja naravnana pravokotno na smer pretoka krvi. Spremenjeni ali odsotni pretok se pokaže kot signal, ki je odvisen od pretočne hitrosti ali od starosti tromba pri morebitni trombozi.

Magnetnoresonančna venografija (MRV) je izvedljiva tudi brez kontrastnega sredstva, poslužujemo se čas-letenja tehnike (time-of-flight – TOF) ali tehnike faznega kontrasta (phase contrast - PC). Za prikaz kontrastnosti obe tehniki izrabljata magnetnoresonančne pretočne fenomene, zato sta tudi podvrženi pretočnim artefaktom. V primeru počasnega pretoka in vrtinčenja krvi, ki sta običajna pojava v venah, so artefakti pogosti in izraziti (11,13). Magnetnoresonančna venografija po vbrizgavanju paramagnetnega kontrastnega sredstva (podobno kot računalniškotomografska venografija) prikaže žile, napolnjene s pozitivnim kontrastom. Tehnika je manj podvržena kompleksnim oblikam pretoka in bolje prikaže majhne žile v primerjavi časom-letenja tehniko (TOF). S tehniko faznega kontrasta (phase-contrast) lahko merimo hitrosti in pretoke v žilah. Najnovejša tehnika je dinamična 4-dimenzionalna magnetnoresonančna venografija (4D MRV), ki omogoča prikaz pretoka v žili s časovno 1,5-sekundno resolucijo. Kontrastnost slike je podobna kot pri angiografiji, medtem ko je prostorska resolucija bistveno slabša.

LITERATURA

• 1.Wiliams Pl, ur. Veins of the head and neck. V: Gray’s anatomy, 38th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995; 1576-1589.
• 2.Hacker H. Superficial supratentorial veins and dural sinuses. V: Newton TH, Potts DG, ur. Radiology of the skull and brain. Vol. 2 Book 3. St. Louis: Mosby, 1974; 1851-1877.
• 3.Spektor S, Piontek E, Umansky F. Orbital venous drainage into the anterior cavernous sinus space: microanatomic relationship. Neurosurgery, 1997; 40: 532-540.
• 4.Osborn AG. Craniofacial venous plexuses: angiographic study. AJR, 1981;136: 139-143.
• 5.Andrews BT, Dujovny M, Mirchandani G, Ausman JI. Microsurgical anatomy of the venous drainage into the superior sagittal sinus. Neurosurgery, 1989; 24: 514-520.
• 6.Cure JK, Van Tassel P, Smith MT. Normal and variant anatomy of the dural venous sinuses. Semin Ultrasound CT MR, 1994; 15: 499-519.
• 7.Miller DL, Doppman JL, Chang R. Anatomy of the junction of the inferior petrosal sinus and the internal jugular vein. AJNR, 1993; 14: 1075-1083.
• 8.Friedman DP. Abnormalities of the deep medullary white matter veins: MR imaging findings. AJNR, 1997; 168: 1103-1108.
• 9.Parent A. Cerebral veins and venous sinuses. V: Carpenter’s human neuroanatomy, 9th ed. Media, PA: Williams and Wilkins, 1996; 120-128.
• 10.Ture U, Yasargil MG, Al-Mefty O. The transcallosal-transforaminal approach to the third ventricle with regard to the venous variations in this region. J Neurosurg, 1997; 87: 706-715.
• 11.Ozsvath RR, Casey SO, Lustrin ES, Alberico RA, Hassankhani A, Patel M. Cerebral venography: comparison of CT and MR projection venography. AJNR, 1997; 169: 1699-1707.
• 12.Casey SO, Alberico RA, Patel M in sod. Cerebral CT venography. Radiology, 1996; 198: 163-170.
• 13.Farb RI, Scott JN, Willinsky RA, Montanera WJ, Wright GA. Intracranial venous system: gadolinium-enhanced three-dimensional MR venography with autotriggered elliptic centric-ordered sequence initial experience. Radiology, 2003; 226(1): 203-209.