UVOD

Kljub napredku njene diagnostike in njenega zdravljenja ostaja možganska kap vodilni vzrok smrtnosti in invalidnosti v svetu in pri nas. Trombembolizem iz vratnih arterij povzroči od 10 do 30 % ishemičnih možganskih kapi (IMK). Karotidna trombendarterektomija (TEA) je dokazano učinkovito zdravljenje za bolnike s hemodinamično pomembno zožitvijo karotidne arterije. V 90-ih letih so izvedli dve veliki raziskavi pri simptomatičnih bolnikih (po IMK ali TIA) in več raziskav pri asimptomatičnih bolnikih s karotidno boleznijo. V vseh so primerjali izid po trombendarterektomiji s stanjem po zdravljenju z zdravili in izkazala se je za evidentno boljši način zdravljenja pri simptomatičnih bolnikih z več kot 70-% zožitvijo karotidne arterije. To velja, če sta bili TEA ali vstavitev karotidne opornice (KAO) narejeni v centru z manj kot 6-% perioperativno morbiditeto. Podobne izide so dosegli pri asimptomatičnih bolnikih z več kot 60-% zožitvijo, če so TEA opravili v centru z manj kot 3-% morbiditeto.

V zadnjem času se je sočasno izboljšala tudi perkutana tehnika zdravljenja – karotidna angioplastika z vstavitvijo KAO, katera je bila v preteklosti izbirna metoda le za bolnike, ki zaradi prevelikega tveganja niso bili primerni kandidati za invazivnejšo TEA. V zgoraj navedenih raziskavah (in tudi v praksi) so bili iz take obravnave izključeni bolniki z velikim perioperativnim tveganjem (hudo koronarno boleznijo, hudim srčnim popuščanjem ali ledvično odpovedjo). Z leti je KAO postajala čedalje varnejša in učinkovitejša alternativa TEA. Narejenih je bilo kar nekaj manjših raziskav, ki so primerjale KAO s TEA, vendar končnih sklepov ni bilo. Leta 2004 se je končala raziskava CREST (10), ki je primerjala izid TEA in KAO pri simptomatičnih in asimptomatičnih bolnikih s karotidno boleznijo. Skupini se nista razlikovali po skupnem številu ishemičnih možganskih kapi, miokardnih infarktov in smrti. Določene so bile le podskupine, za katere je bil prvi ali drugi tip zdravljenja primernejši.

V Sloveniji je bila v preteklosti možnost izvedb TEA premajhna glede na naraščajoče število bolnikov. Nismo imeli niti statističnih podatkov za nobeno od metod. Trombendarterektomijo smo začeli uvajati leta 2001 in jo leta 2003 že rutinsko izvajali. Večino bolnikov s karotidno boleznijo že od leta 2003 zdravimo s karotidno angioplastiko. Namen naše raziskave je bil preveriti varnost in učinkovitost KAO na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo v Univerzitetnem kliničnem centru v Ljubljani.

METODE IN PREISKOVANCI

Vse naše bolnike s karotidno boleznijo so nevrologi napotili na Nevrološko-angiološko-nevroradiološki (NAN) konzilij. Vsak preiskovanec je moral predhodno opraviti pregled pri nevrologu, ki je ocenil stopnjo nevrološke prizadetosti in opredelil, ali gre pri bolniku za simptomatično ali asimptomatično zožitev. Zožitev vratnih arterij je bila opredeljena na dva načina: z ultrazvočno preiskavo vratnih arterij in računalniškotomografsko angiografijo (CTA). Z obema metodama smo ocenili stopnjo zožitve arterije in kakovost oblog. Preiskovanci so opravili tudi računalniško tomografijo (CT) glave. Na podlagi kliničnih podatkov, ultrazvočne preiskave in CTA je o ustreznosti posega za vsakega bolnika odločil nevrološko-angiološko-nevroradiološki konzilij. O njegovi odločitvi je bil bolnik obveščen po pošti. Pet dni pred načrtovano KAO je bolnik poleg dotlej predpisanih zdravil začel jemati dvojno antiagregacijsko zaščito (75 mg klopidogrela in 100 mg acetilsalicilne kisline) in statin v velikem odmerku. Enako zdravljenje je prejemal še tri mesece po posegu.

Na dan posega smo bolnika sprejeli v bolnišnico, kjer smo ga nevrološko pregledali, naredili njegov okvirni internistični status, opravili EKG in osnovne laboratorijske preiskave. Med posegom in po njem smo bolnika monitorirali ter spremljali arterijski tlak, frekvenco srca in saturacijo krvi s kisikom. Dan po posegu smo ga ponovno nevrološko pregledali in ultrazvočno preiskali vratne arterije; če je bilo njegovo stanje v optimalnih mejah poteka, smo bolnika odpustili v domačo oskrbo.

Pozneje smo bolnike po KAO ultrazvočno sledili še 1, 3 in 12 mesecev. Tri mesece po posegu je prejemal dvojno antiagregacijsko zaščito (75 mg klopidogrela in 100 mg acetilsalicilne kisline) in statin v velikem odmerku, po tem obdobju pa enojno antiagregacijsko zaščito.

Od leta 2003 smo spremljali vse zaplete, ki so nastali do odpusta bolnikov iz bolnišnice. Bolnike brez težav smo dan po posegu in opravljeni kontrolni ultrazvočni preiskavi odpustili iz bolnišnice. Ne povsem stabilni bolniki so ostali v bolnišnici dlje, njihove morebitne zaplete pa smo upoštevali v analizi.
Od leta 2008 dalje smo začeli spremljati možne zaplete, in sicer z vprašalnikom, ki so ga bolniki ali svojci izpolnili dve leti po opravljeni KAO. Na podlagi vseh podatkov smo izračunali pogostnost perioperativnih in postoperativnih zapletov po tem posegu.

REZULTATI

Od leta 2003 do vključno 2008 smo s KAO zdravili 546 bolnikov. Leta 2003 smo jih naredili 52, leta 2004 76, leta 2005 zaradi dodatnega programa 130, leta 2006 60, leta 2007 77, leta 2008 pa 151.
Povprečna starost preiskovancev je bila 67,0 let + 9,1 let, od tega je bilo 158 (29 %) žensk in 388 (71 %) moških. KAO smo 255 (47 %) preiskovancem opravili na desni, 291 (53 %) pa na levi notranji karotidni arteriji.

Asimptomatičnih je bilo 267 (49 %) bolnikov s povprečno starostjo 68,1 let + 9,2 let, od tega je bilo 93 (35 %) žensk in 186 (65 %) moških.
Simptomatičnih je bilo 279 (51 %) bolnikov s povprečno starostjo 65,9 let + 8,8 let, od tega je bilo 65 (23 %) žensk in 202 (72 %) moških.

Periproceduralne zaplete v obliki ishemične možganske kapi, hiperperfuzijskega sidroma z intracerebralno krvavitvijo ali brez nje ali smrti smo zabeležili pri 9 bolnikih (1,6 %). Do prehodnega ishemičnega napada (TIA) je prišlo pri 5 bolnikih (0,9 %). Noben od bolnikov ni imel akutnega miokardnega infarkta. Ponovnih zožitev na kontrolnem ultrazvočnem pregledu dan po posegu nismo našli.

V asimptomatični skupini je prišlo do resnega periproceduralnega zapleta pri 3 (1 %) bolnikih, do TIA pa pri 1 (0,4 %) bolniku (tabela 1). V skupini simptomatični skupini je prišlo do resnega periproceduralnega zapleta pri 6 (2,2 %) bolnikih, do TIA pa pri 4 (1,5 %) (tabela 1).

V vzporedni analizi 151 bolnikov, ki so opravili KAO leta 2008, smo dodatno spremljali tudi vse ipsilateralne vnovične zožitve, ishemične možganske kapi in s posegom povezane smrti, ki so nastale v obdobju dveh let. Asimptomatičnih je bilo 106 bolnikov, simptomatičnih pa 45. Periproceduralne zaplete smo ugotovili pri 5 bolnikih (3,3 %). Periproceduralna TIA je nastala pri 1 bolniku (0,6 %). Do IMK ali smrti, povezane s posegom, v nadaljnih dveh letih od odpusta je prišlo pri 1 (0,6 %) bolniku. Resne peri- in postproceduralne zaplete je torej imelo 6 (3,9 %) bolnikov. Na kontrolnih ultrazvočnih pregledih smo v dveh letih odkrili ponovne zožitve pri 5 bolnikih (3,3 %).

V asimptomatični skupini je prišlo do periproceduralnega zapleta pri 2 bolnikih (1,9 %) (tabela 2), medtem ko IMK ali smrti povezane s posegom v dveh letih nismo zasledili. Na kontrolnih ultrazvočnih pregledih smo v dveh letih odkrili ponovno zožitev pri 4 bolnikih (3,8 %) (tabela 2).

V simptomatični skupini je prišlo do periproceduralnega zapleta pri 3 bolnikih (6,7 %) (tabela 2). Ipsilateralno IMK, povezano s posegom, je v dveh letih utrpel 1 (2,2 %) bolnik. Do resnih peri- in postproceduralnih zapletov je torej prišlo pri 4 (8,9 %) bolnikih. Ponovno zožitev smo na kontrolnih ultrazvočnih pregledih v dveh letih odkrili pri 1 bolniku (2,2 %) (tabela 2).

RAZPRAVA

Na podlagi analize zapletov po KAO od leta 2003 do vključno leta 2008 je razvidno, da so se periproceduralni zapleti v asimptomatični skupini pojavili pri 1 % bolnikov, v simptomatični skupini pa pri 2,2 %. Večina raziskav, ki so pri bolnikih s karotidno boleznijo primerjale zdravljenje z zdravili in kirurški poseg, ugotavljajo da karotidna trombendarteriektomija (TEA) izkazuje bistveno boljši izid. Dognanja velikih raziskav pri simptomatičnih (NASCET, ECAS) in asimptomatičnih (ACES) bolnikih sta povzeli American Heart Association (AHA) in American Stroke Asssociation (ASA) kot osnovo za danes veljavne standarde za obravnavo bolnikov s karotidno bolezniij (tabela 3). TEA je boljši način zdravljenja karotidne bolezni, če je narejena v centru z manj kot 6 % zapletov pri simptomatičnih in z manj kot 3 % zapletov pri asimptomatičnih bolnikih. V naslednjih letih je zlasti raziskava CREST pokazala, da je KAO po številu zapletov enakovredna metoda TEA, tako da zgoraj navedena merila veljajo tudi za KAO. Število zapletov v našem centru je bistveno manjše, zato lahko sklenemo, da je KAO opravljena na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo v ljubljanskem univerzitetnem kliničnem centrui varen poseg.

Sorazmerno majhno število zapletov lahko pripišemo skrbni izbiri bolnikov na nevrološko-angiološko-nevroradiološkem konziliju, dolgoletnim izkušnjam naše skupine in skrbnemu spremljanju bolnikov. Po našem mnenju je vloga tega konzilija bistvena za dober izid posega. Raziskava CREST je namreč pokazala, da je KAO primernejša metoda za mlajše od 70 let in TEA za starejše od 70 let. Bolniki, mlajši od 70 let, so imeli nekoliko manj zapletov pri KAO, starejši od 70 let pa manj zapletov pri TEA; najverjetneje zato, ker vijugavo in kalcinirano žilje pri starejših otežuje pogoje za brezhibno izvedbo KAO. To je posredno upošteval tudi omenjeni konzilij, kjer sama starost sicer ni imela bistvene vloge. Ključna pa je bila dostopnost mesta vstave žilne opornice, saj je bil to prvi pogoj, da smo bolnika predlagali za KAO. Odklonili smo tudi vse bolnike s hujšimi kalcinacijami in jih preusmerili h kirurgu.

V osnovni analizi nismo upoštevali zapletov, ki so nastopili po odpustu iz bolnišnice, anketo o njih pa uvedli šele leta 2010 in tako izboljšali kakovost spremljanja bolnikov. Posebna analiza podatkov za bolnike, ki so opravili KAO leta 2008, je sicer pokazala, da je teh zapletov sorazmerno malo (0,6 %). Kljub temu je najverjetneje število vseh zapletov po KAO dejansko nekoliko večje.

Posebna analiza zapletov za leto 2008 je pokazala bistveno večji odstotek zapletov kot prejšnja leta. Število zapletov za asimptomatične bolnike je bilo 1,9 % v primerjavi z 1,0 % v skupni analizi, kar ni bistveno večje in je še vedno manjše od 3 %. Analiza je po novem upoštevala zaplete za obdobje dveh let po posegu, vendar pri nobenem bolniku ni prišlo do zapleta po odpustu iz bolnišnice. Bistveno večje število perioperativnih zapletov se je v letu 2008 pojavilo pri simtomatičnih bolnikih, in sicer pri 6,7 % bolnikov v primerjavi z 2,2 % v povprečju. Natančnejši pregled podatkov je pokazal, da smo leta 2008 v skladu z novejšimi raziskavami začeli izvajati mehanične revaskularizacije po sveži ishemični možganski kapi. Vse zaplete smo individualno analizirali in o vsakem primeru razpravljali.

Enemu od simptomatičnih bolnikov smo vstavili žilno opornico v subakutno zoženo notranjo karotidno arterijo takoj po tem, ko je postal hemiparetičen, in kot zaplet se je pojavila intracerebralna krvavitev. Pri drugem bolniku, ki je ravno tako opravil KAO ob akutno nastali hemisimptomatiki, pa bi lahko šlo že za prej obstoječo IMK. Najverjetneje bolnikov z akutno simptomatiko v naši analizi sploh ne bi smeli upoštevati. Število zapletov po akutni revaskularizaciji je namreč pričakovano večje (je pa še vedno sprejemljivo glede na bistveno večje tveganje za IMK). Skupno število zapletov je bilo še dodatno večje zaradi upoštevanja zapletov za obdobje dveh let po posegu in je pokazalo kar 8,9 % zapletov pri simptomatičnih bolnikih, kar je več od dovoljenih 6 %. Ob neupoštevanju zgoraj navedenih dveh primerov, je bilo število zapletov 4,7 % (2 primera pri 43 bolnikih), kar je še v dovoljenih mejah.

SKLEP

Na podlagi analize števila zapletov od leta 2003 do 2008 lahko sklenemo, da je KAO opravljena na Kliničnem oddelku za vaskularno nevrologijo v Ljubljani varen poseg. Sorazmerno majhno število zapletov lahko pripišemo skrbni izbiri bolnikov na nevrološko-angiološko-nevroradiološkem konziliju, dolgoletnim izkušnjam naše skupine in skrbnemu spremljanju bolnikov. K dodatni kakovosti prispeva tudi novo uvedeno spremljanje zapletov za obdobje dveh let po posegu. Vse zaplete je konzilij individualno analiziral in o vsakem primeru razpravljal v luči preprečevanja nadaljnjih zapletov. Bolnike je treba po mehanični revaskularizaciji posebej analizirati.

LITERATURA

• 1.National Institute of Neurological Disorders and Stroke Stroke and Trauma Division. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) investigators. Clinical alert: benefit of carotid endarterectomy for patients with high-grade stenosis of the internal carotid artery. Stroke, 1991; 22: 816-7.
• 2.Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351:1379-87.
• 3.Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D; MRC Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) Collaborative Group. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised controlled trial. Lancet, 2004; 363: 1491-502.
• 4.Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med, 2010; 363:11-23.
• 5.The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled trial. Lancet, 2006; 367: 1665-1673.
• 6.CAPRIE Steering Committee. A randomised blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 1996; 348: 1329-1339.
• 7.The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-Dose Atorvastatin after Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med, 2006; 355: 549-559.