UVOD

Nesluteni razvoj znotrajžilnih tehnik in materialov je utrl pot znotrajarterijskemu zdravljenju različnih možganskožilnih bolezni. Že uveljavljenemu znotrajžilnemu zdravljenju karotidne bolezni, možganskih anevrizem, arteriovenskih malformacij in fistul se je v zadnjih letih pridružila nova metoda intervencijske nevroradiologije – mehanična revaskularizacija pri akutni ishemični možganski kapi. V tej luči se zadnjem času v intervencijski nevroradiologiji pogosteje kot, ali lahko zdravimo, zastavlja vprašanje, kdaj in na kakšen način naj zdravimo. Zato slikovne diagnostične radiološke metode (ultrazvočna preiskava, računalniška tomografija, magnetna resonanca, angiografija) s svojim nenehnim razvojem postajajo še pomembnejši del celovite obravnave bolnikov z možganskožilno boleznijo.

MOŽGANSKOŽILNE BOLEZNI IN ZDRAVLJENJE

Možganske anevrizme

Incidenca subarahnoidne krvavitve se v zadnjih treh desetletjih ni spremenila in znaša 10,5/100.000/leto. Razpok možganske anevrizme je najpogostnejši vzrok za subarahnoidno krvavitev (1).

Sodobne slikovne diagnostične metode omogočajo zgodnje odkrivanje nerazpočenih anevrizem. Odločitev o spremljanju naključno odkrite anevrizme temelji predvsem na velikosti, mestu in podatku o predhodni krvavitvi. Rezultati raziskav kažejo, da je verjetnost razpoka manjša pri manjših anevrizmah od 7 mm in tistih brez predhodne krvavitve. Verjetnost razpoka je tudi nekoliko manjša pri anevrizmah sprednje možganske cirkulacije (2). Pri odločitvi o zdravljenju je potrebno upoštevati tudi podatek o številu anevrizem, družinski obremenjenosti in bolnikovi starosti. Če se odločimo, da bomo anevrizmo le opazovali, je treba vsako leto doživljenjsko ponavljati magnetnoresonančno preiskavo s prikazom žilja (MRI, MRA) (3).

Možganske anevrizme je danes mogoče zdraviti tudi znotrajarterijsko. Rezultati mednarodne raziskave subarahnoidne anevrizme (International Subarachnoid Aneurysm Trial – ISAT), ki so bili objavljeni leta 2002, so tehniko znotrajarterijskega zdravljenja postavili ob bok klasični nevrokirurški tehniki (4).

Tehnika znotrajarterijskega zdravljenja je tako napredovala, da zdaj zdraviti anevrizme vseh vrst bodisi razpočene ali nerazpočene, z ozkim ali širokim vratom. Izključitev anevrizme iz krvnega obtoka z vstavitvijo platinastih mikrospiral je še vedno najpogosteje uporabljana znotrajarterijska metoda (slika 1). Anevrizme s širokim vratom je danes mogoče zapreti z mikrospiralami s pomočjo žilne opornice ali mikrobalona, ki ju postavimo prek vratu anevrizme. V novejšem času pa uporabljamo tudi gosto tkane žilne opornice, t. i. preusmerjevalnike pretoka (flow modulator, dlow diverter), ki jih vstavljamo prek vratu anevrizme. S preusmeritvijo pretoka povzročimo stagnacijo krvi v anevrizmi, kar vodi v spontano trombozo in izključitev anevrizme (slika 2). To tehniko lahko uporabljamo tudi pri izključevanju velikih anevrizem, saj z njo zmanjšamo učinek mase na okolne možganske strukture, ki bi ga sicer povzročili z vstavitvijo velikega števila mikrospiral. Poglavitna ovira za znotrajarterijsko zdravljenje so še vedno anatomske razmere (nemogoč pristop zaradi bolezni perifernih arterij, kot so zožitve, zapore, izrazita tortuoza arterij), ki pa so le redko vzrok za neuspešno zdravljenje.

Indikacije za znotrajarterijsko zdravljenje možganskih anevrizem niso natančno določene. Priporočila pravijo, da je treba to tehniko vključiti v zdravljenje tako razpočenih kot tudi nerazpočenih anevrizem (5). V naši ustanovi znotrajarterijsko zdravljenje opravlja ekipa interventnih nevroradiologov. Odločitev o vsakem tovrstnem zdravljenju je sprejeta na konziliarni ravni. Konzilij v sestavi navrologa, interventnega navroradiologa in nevrokirurga sprejme odločitev o vrsti zdravljenja. Znotrajarterijska metoda, ki je manj invazivna, ima prednost pri starejših bolnikih in tistih v slabem kliničnem stanju. Kadar sta obe metodi (znotrajarterijska in nevrokirurška) enakovredni, ima prednost znotrajarterijska, o izbiri metode pa ima pravico odločanja tudi bolnik, če mu klinično stanje to dopušča.

Možganske žilne malformacije in fistule

Incidenca pialnih arteriovenskih malformacij (AVM) znaša 1,34/100.000 (6). Na splošno so redkejši vzrok za znotrajlobanjsko krvavitev, vendar pogostejši zlasti pri mlajši populaciji (7).

Danes za zdravljenje arteriovenske malformacije uporabljajo poleg nevrokirurške tehnike in radioterapije tudi znotrajarterijsko zdravljenje z embolizacijo. Slednje dosežemo s supraselektivno mikrokateterizacijo dovodnih arterij, ki prekrvljajo nidus te malformacije. Nato po mikrokatetru vnašamo embolizacijsko sredstvo. V zadnjem času najpogosteje uporabljamo tekoče embolizacijsko sredstvo etilenvinil alkoholni kopolimer (Onyx®), ki postopno zamenjuje n-butil cianoakrilat (n-BCA).

Indikacija za znotrajarterijsko zdravljenje je krvavitev, ki je povezana z arteriovensko malformacijo (5). Namen zdravljenja njenih naključno odkritih primerov brez predhodne krvavitve je zmanjševanje tveganja za krvavitev. Večje tveganje za krvavitev pomenijo arteriovenske malformacije s pridruženo anevrizmo. Njihov natančen slikovni diagnostični prikaz in možganovine z magnetno resonanco je del standardnega protokola pri obravnavi teh bolnikov (3). Samo mesto arteriovenske malformacije (npr. elokventno območje) ima pomembno vlogo pri odločanju o zdravljenju. Končno odločitev o znotrajarterijskem zdravljenju sprejmemo na podlagi digitalne subtrakcijske angiografije, ki pokaže velikost nidusa, dovodne arterije, odvodne vene, prisotnost anevrizem in dinamiko pretoka skozi arterivensko malformacijo.

Znotrajarterijsko zdravljenje arteriovenskih malformacij, manjših od 3 cm, je lahko dokončno, vse večje pa lahko zdravimo paliativno ali v kombinaciji z nevrokirurško tehniko. Znotrajarterijsko zdravljenje večjih oblik je običajno postopno, z več zaporednimi posegi (8).

Duralne arteriovenske fistule (DAVF) so še redkejše od arteriovenskih malformacij (ki so približno 10-krat manj pogoste). Poglavitna razlika med njimi je, da so duralne arteriovenske fistule pridobljene, komunikacija v predelu dure pa poteka neposredno med arterijo in veno (brez nidusa).

Znotrajžilno zdravljenje je indicirano, če so prisotni nevrološki simptomi ali krvavitve (5). Kadar obstaja večje tveganje za krvavitev, jih imenujemo agresivne duralne arteriovenske fistule, katerih znaki so retrogradni pretok v venskem sinusu in refluks v kortikalne vene (9). Poleg znotrajarterijskega je možen tudi znotrajvenski pristop. Princip znotrajžilne tehnike je identičen opisanemu pri arteriovenski malformaciji (10) (slika 3).

Znotrajmožganske zožitve

Aterosklerotične zožitve možganskih arterij so v 8 do 10 % vzrok za ishemično možgansko kap (11, 12).

Uspešnost preprečevanja možganske kapi z zdravljenjem simptomatičnih zožitev, ki žilno svetlino zožujejo za več kot 50 %, in sicer s kumarini ali acetilsalicilno kislino, je proučevala raziskava WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease). Podatek o 18-% pogostnosti možganske kapi kljub zdravljenju z zdravili je pripomogel k uveljavitvi znotrajarterijskega zdravljenja tovrstnih zožitev z žilnimi opornicami (13-15).

Znotrajarterijsko zdravljenje je indicirano pri zožitvah, ki žilno svetlino zožujejo za več kot 50 % in ostajajo simptomatične kljub zdravljenju z zdravili (5, 16) (slika 4).

Akutna ishemična možganska kap

Možganska kap je na drugem mestu med vzroki smrtnosti v razvitem svetu (17). V 20 do 50 % sta ishemična možganska kap in prehodni (tranzitorni) ishemični napad (TIA) posledica karotidne bolezni (18).

Posegi mehanične revaskularizacije pri ishemični možganski kapi se danes uveljavlja po vsem svetu. Kadar je vzrok za možgansko kap karotidna bolezen, poseg mehanične revaskularizacije začnemo z zdravljenjem notranje karotidne arterije (uporabimo mehanično rekanalizacijo, karotidno angioplastko z žilno opornico) in nadaljujemo z odstranitvijo krvnih strdkov iz možganskih arterij. Če možganske kapi ni povzročila karotidna bolezen, ampak gre za kardiogeni vzrok (krvni strdek iz srca), poseg primarno začnemo na možganskih arterijah. Pri tem uporabljamo najrazličnejše pripomočke, s katerimi zaprto žilo mehanično odpremo. V grobem jih lahko razdelimo na aspiracijske katetre, ščetkam podobne pripomočke in začasne žilne opornice. Z aspiracijskim mikrokatetrom posesamo strdek, ki ga še dodatno drobimo s separatorjem pred konico mikrokatetra. S posebno ščetko, ki jo odpremo, ko je postavljena prek strdka, le-tega s potegom ščetke nazaj odstranimo iz možganske arterije. Pri uporabi začasne žilne opornice le-to razpremo prek zaprtega dela arterije in jo nato razprto odstranimo iz možganske arterije skupaj s strdkom, ki ostane ujet v njeni mreži (19-21) (slika 5). Kadar do zapore možganske arterije pride zaradi njene predhodne zožitve, lahko zožitev premostimo s trajno žilno opornico. Kot pri preostalih posegih na možganskem žilju tudi pri mehanični revaskularizaciji opravimo znotrajarterijski vstop običajno skozi skupno femoralno arterijo.

Odločanje o uporabi te metode je individualno, pri čemer upoštevamo bolnikovo stanje pa tudi kadrovske in tehnične zmožnosti centra. Ključnega pomena je predhodna slikovna diagnostična obravnava (računalniška tomografija z angiografijo, perfuzijsko slikanje možganov z računalniško tomografijo), ki potrdi diagnozo možganske kapi in vpliva na izbiro kandidatov za mehanično revaskularizacijo. To so bolniki: s kontraindikacijami za intravensko trombolitično zdravljenje (s pojavom simptomov možganske kapi pred več kot tremi urami, bolniki na antikoagulantni terapiji, po operacijah, z možgansko kapjo med bolnišničnim zdravljenjem, po možganski kapi ali miokardnem infarktu, po porodu); z obsežno možgansko kapjo (po lestvici NIHSS > 8, z zaporo velike možganske arterije) in bolniki po neuspešnem intravenskem trombolitičnem zdravljenju (brez kliničnega izboljšanja simptomov). V naši ustanovi tovrstni poseg izvaja ekipa interventnih nevroradiologov, ki je usposobljena za znotrajžilne posege na možganskih arterijah. Odločitev o vsakem posegu sprejmemo po predhodnem dogovoru z napotnim/lečečim nevrologom.

V primerjavi z intravenskim trombolitičnim zdravljenjem je uspešnost ponovne vzpostavitve možganskega pretoka z mehanično ravaskularizacijo večja. Klinični izid je odvisen predvsem od časa, ki je minil do revaskularizacije (22). Tehnična (angiografska) uspešnost metode znaša 57 do 90 % (21, 23).

SKLEP

Z manj invazivno tehniko znotrajarterijskega zdravljenjem je danes mogoče zdraviti različne možganskožilne bolezni (anevrizme, zožitve arterij, arteriovenske malformacije). V novejšem času se je metoda uveljavila tudi na področju zdravljenja ishemične možganske kapi. Mehanična revaskularizacija možganskih arterij izboljšuje preživetje in zmanjšuje invalidnost pri bolnikih z možgansko kapjo.

LITERATURA

• 1.van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124(II): 249-78. Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362: 103-10.
• 2.Miloševič Z. Sodobne smernice za endovaskularno zdravljenje možganske kapi. V: Žvan B, Zaletel M, ur. Akutna možganska kap. 5th ed. Ljubljana: Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni: Ljubljana, 2010: 185-91.
• 3.Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005; 366: 809-17.
• 4.Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT in sod. Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation, 2009; 119: 2235-49.
• 5.Stapf C, Mast H, Sciacca RR, Berenstein A, Nelson PK, Gobin YP in sod. The New York Islands AVM Study: design, study progress, and initial results. Stroke, 2003; 34(5): 29-33.
• 6.Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J, Stapf C, Connolly ES Jr, Mohr JP, Young WL. The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2000; 47(2): 389-96.
• 7.van Rooij WJ, Sluzewski M, Beute GN. Brain AVM embolization with Onyx. Am J Neuroradiol, 2007; 28(1): 172-7.
• 8.Cognard C, Gobin YP, Pierot L in sod. Cerebral dural arteriovenous fistulas: clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage. Radiology, 1995; 194(3): 671-80.
• 9.van Rooij WJ, Sluzewski M. Curative embolization with Onyx of dural arteriovenous fistulas with cortical venous drainage. Am J Neuroradiol, 2010; 31(8): 1516-20.
• 10.Marks MP, Wojak JC, Al-Ali F, Jayaraman M, Marcellus ML, Connors JJ, Do HM. Angioplasty for symptomatic intracranial stenosis: clinical outcome. Stroke, 2006; 37(4): 1016-20.
• 11.Sacco RI, Kargman DE, Gu Q, Zamanillo MC. Race–ethnicity and determinants of intracranial atherosclerotic cerebral infarction. The Northern Manhattan Stroke Study. Stroke, 1995; 26: 14-20.
• 12.Kasner SE, Lynn MJ, Chimowitz MI, Frankel MR, Howlett-Smith H, Hertzberg VS in sod. Warfarin vs aspirin for symptomatic intracranial stenosis: Subgroup analyses from WASID. Neurology, 2006; 67: 1275-78
• 13.S I Moskowitz, M E Kelly, N Obuchowski, D Fiorella. Impact of WASID and Wingspan on the frequencyof intracranial angioplasty and stenting at a highvolume tertiary care hospital J NeuroIntervent Surg, 2009; 1: 165-67.
• 14.Zaidat OO, Klucznik R, Alexander MJ, Chaloupka J, Lutsep H, Barnwell S. The NIH registry on use of the Wingspan stent for symptomatic 70-99 % intracranial arterial stenosis.NIH Multi-center Wingspan Intracranial Stent Registry Study Group. Neurology, 2008; 70(17): 1518-24.
• 15.Fiorella D, Woo HH. Emerging endovascular therapies for symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Stroke, 2007; 38(8): 2391-6.
• 16.The World health Report 2004. Annex Table 2: Deaths by cause, sex and mortality starturn by WHO regions, estimates for 2002: Geneva World Heatlh Organization, 2002.
• 17.Šelb Šemrl J. Epidemiološki podatki o možganski kapi v Sloveniji. V: Žvan B, Bobnar Najžer E, ur. Spoznajmo in preprečimo možgansko kap. Društvo za zdravje srca in ožilja Slovenije: Ljubljana, 2006: 38-43.
• XXBecker KJ, Brott TG. Approval of the MERCI Clot Retriever: A Critical View. Stroke, 2005; 36: 400.
• 18.Sit SP in sod. The Penumbra Pivotal Stroke Trial Safety and Effectiveness of a New Generation of Mechanical Devices for Clot Removal in Intracranial Large Vessel Occlusive Disease. Stroke, 2009; 40: 2761-2768.
• 19.Castaño C, Dorado L, Guerrero C, Millán M, Gomis M, Perez de la Ossa N, Castellanos M. Mechanical Thrombectomy With the Solitaire AB Device in Large Artery Occlusions of the Anterior Circulation. Stroke, 2010; 41: 1836.
• 20.Versnick EJ, Do HM, Albers GW, Tong DC, Marks MP. Mechanical thrombectomy for acute stroke. Am J Neuroradiol, 2005; 26(4): 875-9.
• 21.Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, Liebeskind DS in sod. Mechanical thrombectomy for acute ishemic stroke: final results of the Multi MERCI trial. Stroke, 2008; 39(4): 1205-12.