UVOD

Disekcija vertebralnih arterij (DVA) je zaradi razvoja slikovnih preiskovalnih metod vse pogosteje prepoznana kot vzrok za možgansko kap pri mlajših bolnikih (1, 2, 3, 4). Patofiziološki temelji in zdravljenje so pri njej podobni kot pri sestrski bolezni disekciji karotidnih arterij, ki se razlikujeta nekoliko po etiopatoloških dejavnikih in predvsem po klinični sliki (5, 6, 7, 8).

EPIDEMIOLOGIJA

V ameriških in evropskih populacijskih raziskavah je ocenjena letna incidenca disekcij vertebralnih arterij na 1/100.000 prebivalcev, kar je nekoliko manj kot za disekcije karotidnih arterij (1.7/100.000 prebivalcev) (9). Približno 15 % bolnikov ima sočasno disekcijo več vratnih arterij (9, 10, 11), ki najpogosteje prizadene odrasle med 30. in 45. letom starosti, v enaki meri moške in ženske (11, 12) in so vzrok za 2 % vseh ishemičnih možganskih kapi. Če bi ocene populacijskih raziskav prenesli na stanje v Sloveniji, bi pričakovali približno 20 bolnikov z akutno disekcijo vertebralnih arterij na leto. V splošni populaciji in med bolniki z možgansko kapjo je torej redka, vendar z 20-% pojavnostjo najpogostnejši vzrok za ishemično možgansko kapjo pri mladih odraslih (9, 10, 11).

ETIOPATOGENEZA

Osnovna patomorfološka sprememba pri disekciji vertebralnih arterij je – tako kot pri disekcijah drugih arterij – intramuralni hematom, ki je posledica vdora krvi iz arterijske svetline ali vase vasorum. Ni jasno, ali je pri tem primarna motnja razslojitev žilne stene ali razpokanje vase vasorum (13).

Večina disekcij vertebralnih arterij nastane v zunajlobanjskem tortuoznem odseku teh žil, ki poteka od vretenca C2 posterolateralno okrog posteriornega loka cervikalnega vretenca C1 in nato med atlasom in zatilnico vstopi v lobanjo (odsek V3). Disekcija se lahko razširi na znotrajlobanjski del vertebralne arterije od prestopa skozi duro v območju foramna magnuma do sotočja obeh vertebralnih arterij v bazilarno arterijo v predelu prehoda medule oblongate v pons (odsek V4) (14).

Etiološko ločimo travmatsko in netravmatsko (spontano) disekcijo vertebralnih arterij. Travmatske oblike so posledica hudih topih ali penetrantnih poškodb vratu. Zanimivo pa je, da so kljub hudim poškodbam redke, saj jih vidimo skupaj z disekcijami karotidnih arterij le pri 1 % vseh bolnikov s hudo topo poškodbo (6). Če disekcija vertebralnih arterij ni povezana z večjo poškodbo, govorimo o netravmatski disekciji vertebralne arterije.

Patogeneza spontane disekcije vratnih arterij ni znana. Splošno je sprejeto mnenje, da gre pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij za konstitucijsko vaskulopatijo in da so za sproženje disekcije pomembni nekateri dejavniki iz okolja (4, 5, 6, 7). Domnevo o konstitucijski vaskulopatiji podpirajo opažanja, da imajo bolniki s spontano disekcijo vratnih arterij pogosteje bolezni veziva in fibromuskularno displazijo (7). Zanimivo je, da so v eni od raziskav ugotovili ultrastrukturne spremembe v sestavinah kožnega veziva pri dveh tretjinah bolnikov z disekcijo vratnih arterij brez drugih znakov vezivne bolezni (7). V nekaterih manjših raziskavah so pri bolnikih z disekcijo vratnih arterij poročali o povezanosti z pomanjkanjem alfa1-antitripsina, s hipehomocisteinemijo in kroničnimi glavoboli (7). Med klasičnimi dejavniki tveganja za možganskožilno bolezen so v manjših raziskavah zasledili, da je bila z disekcijo vratnih arterij povezana le arterijska hipertenzija (15). Specifična predilekcijska mesta, majhno število ponovitev in redko pozitivna družinska anamneza kažejo, da so za nastanek disekcij vratnih arterij poleg genskih pomembni tudi okoljski dejavniki (5, 6, 7). Med njimi so v anamnezi pogoste trivialne poškodbe vratu (kot so kiropraktična manipulacija, močno kašljanje, hitro obračanje vratu) in okužbe dihal (16, 17, 18).

PATOFIZIOLOŠKI TEMELJI KLINIČNE SLIKE

Intramuralni hematom v disekantni vreči vertebralne arterije je lahko asimptomatičen. Če intramuralni hematom pri subintimalni disekciji vertebralnih arterij narašča, lahko delno ali popolnoma zapre svetlino arterije ali njenih vej in tako povzroči hemodinamične infarkte v vertebrobazilarnem povirju. Poleg tega zožitev vertebralne arterije spodbuja nastajanje trombusov, ki distalno v vertebrobazilarnem povirju povzročajo tudi trombembolične infarkte. Če narašča intramuralni hematom pri subadventicijskih disekcijah vertebralnih arterij, nastane arterijska psevdoanevrizma, ki lahko pritiska na sosednje strukture ali prodre v subarahnoidni prostor in povzroči subarahnoidno krvavitev.

KLINIČNA SLIKA

Najpogostnejši klinični dogodek disekcije vertebralnih arterij je bolečina v zatilju ali vratu, ki so ji pridruženi ali ji sledijo znaki prehodne ishemične motnje ali ishemične kapi v postreriorni znotrajlobanjski cirkulaciji, in redkeje znaki ishemije medule spinalis ali znaki radikulopatije (5, 19, 20). Intrakranialna disekcija vertebralnih arterij lahko povzroči subarahnoidno krvavitev (20). V populacijskih raziskavah so poročali tudi o 6 % asimptomatskih disekcijah vratnih arterij (9).

Tipični bolnik z disekcijo vertebralnih arterij je mlada odrasla oseba s postopno (redko nenadno) nastalo tiščočo ali utripajočo, razmeroma močno bolečino v vratu ali zatilju nekaj dni po manjši poškodbi glave ali vratu. Pri 90 % bolnikov se sočasno z bolečino ali nekaj dni pozneje pojavijo simptomi ali znaki žariščne okvare živčevja zaradi infarkta malih možganov, možganskega debla ali lateralnega dela medule oblongate (5, 20). Bolniki lahko navajajo ipsilateralno disestezijo obraza in kontralateralno motnjo v zaznavanju toplote in bolečine, unilateralno izgubo sluha, disfonijo, dizartrijo, disfagijo, diplopijo, vrtoglavico, motnje ravnotežja, slabost in bruhanje, redkeje pa kontralateralno nemoč in motnjo zaznavanja dotika (21, 22, 23).

Pri bolniku s sumom na disekcijo vertebralnih arterij se klinično diferencialnodiagnostično ponujajo predvsem: distenzija vratne hrbtenice, zlom vratne hrbtenice, primarni glavobol, možganska krvavitev, subarahnoidna krvavitev, vertebrobazilarna aterotrombotična bolezen in vaskulitis.

DIAGNOSTIKA

Slikovne preiskave

Pri sumu na disekcijo vertebralnih arterij je treba za potrditev ali izključitev takoj opraviti slikovne preiskave glave in vratu. Poleg računalniške tomografije, s katero izključimo druge možne vzroke, vključno s subarahnoidno krvavitvijo, je na naši kliniki izbirna preiskava za ugotavljanje disekcije vertebralnih arterij računalniška tomografska angiografija. Glede na literaturo je njena občutljivost in specifičnost primerljiva z magnetno resonanco in magnetnoresonančno angiografijo (22). Z razvojem teh metod invazivna metoda digitalna subtrakcijska angiografija ni več preiskava prve izbire za ugotavljanje te disekcije. Še vedno pa je digitalna subtrakcijska angiografija zlati standard pri preiskavi bolnikih s sumom na disekcijo vertebralnih arterij ter z normalnim izvidom računalniške tomografske angiografije, magnetne resonance in magnetnoresonančne angiografije. Zaradi manjše občutljivosti za odkrivanje motenj pretoka, zlasti v poteku vertebralnih arterij skozi vertebralne foramne, ultrazvočna metoda ni primerna za odkrivanje disekcije vertebralnih arterij, primerna pa je za spremljanje zdravljenja (23). Mikroembolizme in učinek zdravljenja lahko ocenjujemo z transkranialno dopplersko metodo (7, 8).

Preostale preiskave

Disekcija vertebralnih arterij je bolezen mladih, sicer pretežno zdravih oseb. Zato so ob klinični sliki in radiološko potrjeni diagnozi potrebne predvsem rutinske biokemične preiskave krvi, elektrolitov, hemograma, rentgenska slika pljuč in srca ter elektrokardiogram, pri morebitnem antikoagulantnem zdravljenju pa tudi spremljanje hemostaznih testov (7, 8).

ZDRAVLJENJE

Akutna oskrba

Zaradi dejanske in potencialne akutne ogroženosti je treba bolnika z disekcijo vertebralnih arterij sprejeti na oddelek, ki omogoča monitorizacijo vitalnih funkcij ali intenzivno terapijo. Zdravljenje vsebuje predvsem postopke, s katerimi preprečujemo zaplete, kot so znotrajlobanjske krvavitve in ishemične možganske kapi ter nevrorehabilitacijo (24).

Dokazov, ki bi dajali prednsot antikoagulantni ali antiagregacijski preventivi ishemične možganske kapi pri disekciji vertebralnih ali karotidnih arterij, še ni (7, 25, 26). Skupina za raziskavo disekcij vratnih arterij pri bolnikih z ishemično kapjo (originalno ime – CADISP) priporoča antikoagulantno zaščito pri bolnikih: s transkranialnim dopplerjem ugotovljenimi mikroembolizmi kljub antiagregacijski zaščiti, z okluzijo ali psevdookluzijo vertebralne arterije, s pogostnimi prehodnimi ishemičnimi motnjami ali pri bolnikih s prostim plavajočim trombusom (26, 27, 28). Študijska skupina CADISP predlaga antiagregacijsko zaščito pri bolnikih: s hudo stopnjo okvare po lestvici NIHSS (izpišite kratico) (>15), z intrakranialno disekcijo, lokalno utesnitvijo brez možganske kapi ali prehodne ishemične motnje, povečanim tveganjem za krvavitev zaradi spremljajočih bolezni ali z manj razvitimi intrakranialnimi kolateralami (26, 27, 28).

V izbranih primerih so zlasti pri intrakranialnih disekcijah vertebralnih arterij potrebni kirurški ali endovaskularni destrukcijski ali rekonstrukcijski posegi (7, 14, 29).

Učinkovitost in varnost trombolitičnega zdravljenja pri akutni obliki te disekcije ni znana. Zaradi tveganja za širjenje intramuralnega hematoma, nastanka psevdoanevrizme in subarahnoidne krvavitve je opravljenih malo raziskav s trombolitičnim zdravljenjem pri disekcijah vratnih arterij. V nekaj manjših opazovalnih raziskavah se tveganje za naštete zaplete ob intravenski trombolizi pri bolnikih z disekcijo karotidnih arterij ni povečalo in je bilo primerljivo s tveganjem pri možganski kapi, ki ni bila posledica disekcije vratnih arterij (30, 31, 32).

Spremljanje

Jasnih smernic za dolžino antikoagulantnega zdravljenja pri disekcijah vratnih arterij ni. Običajno se odločamo za 3 do 6 mesecev ali do morfološke obnove disekcije arterije, ki jo ugotovimo na kontrolnih angiografskih preiskavah (27, 28, 33). Vrsto kontrolne angiografske preiskave naj narekujeta začetna patološka sprememba in radiologova preferenca. V eni od redkih longitudinalnih raziskav so ugotovili, da je bilo eno leto po disekciji vertebralnih arterij rekanaliziranih 40 % stenoz in 70 % okluzij (34).

Ponovitve disekcij so pogostejše prva dva meseca po začetnem dogodku in pri bolnikih s sistemskimi boleznimi veziva, nato pa redke z letno incidenco 1 % (7, 10). Ishemični dogodki so pogostejši prvi teden po disekciji vratnih arterij, zatem pa redke z letno incidenco 1 % (10). Dejavniki, ki so povezani z ishemičnimi dogodki , so multiple disekcije, arterijska hipertenzija in rezidualne stenoze arterij. Pri bolnikih z rezidualno stenozo po prekinitvi antikoagulantnega zdravljenja običajno nadaljujemo v sekundarni preventivi možganske kapi z antiagregacijsko zaščito. Pomen kirurške ali endovaskularne rekanalizacije v takšnih primerih ni znan (7).

PROGNOZA

Pri bolnikih z disekcijo vertebralnih arterij znaša smrtnost v akutnem obdobju 10 % (10). Pri treh četrtinah bolnikov, ki preživijo akutno obdobje, je funkcionalno okrevanje dobro, medtem ko osebnostna in socialna reintegracija še nista raziskani (7). Slabo funkcionalno okrevanje je povezano predvsem z ishemičnimi dogodki v možganskem deblu, subarahnoidno krvavitvijo in rezidualno okluzijo arterije, kar se pogosteje pojavijo pri intrakranialnih disekcijah vertebralnih arterij (7, 8, 10).

LITERATURA

• 1.Stahmer SA, Raps EC, Mines DI. Carotid and vertebral artery dissections. Emerg Med Clin North Am, 1997; 15: 677-98.
• 2.Norris JW, Beletsky V, Nadareishvili ZG. Sudden neck movement and cervical artery dissection. The Canadian Stroke Consortium. CMAJ, 2000; 163: 38-40.
• 3.Beletsky V, Nadareishvili Z, Lynch J, Shuaib A, Woolfenden A, Norris JW. Cervical arterial dissection: time for a therapeutic trial? Stroke, 2003; 34: 2856-60.
• 4.Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke, 2005; 36:1575-80.
• 5.Thanvi B, Munshi SK, Dawson SL, Robinson TG. Carotid and vertebral artery dissection syndromes. Postgrad Med J, 2005; 81: 383-8.
• 6.Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review. Can J Neurol Sci, 2008; 35: 146-52.
• 7.Kim YK, Schulman S. Cervical artery dissection: pathology, epidemiology and management. Thromb Res, 2009; 123: 810-21.
• 8.Debette S, Leys D. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome. Lancet Neurol, 2009; 8: 668-78.
• 9.Lee VH, Brown RD Jr, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology, 2006; 67: 1809-12.
• 10.Touzé E, Gauvrit JY, Moulin T, Meder JF, Bracard S, Mas JL. Risk of stroke and recurrent dissection after a cervical artery dissection: a multicenter study. Neurology, 2003; 61: 1347-51.
• 11.Arnold M, Kappeler L, Georgiadis D, Berthet K, Keserue B, Bousser MG in sod. Gender differences in spontaneous cervical artery dissection. Neurology, 2006; 67: 1050-2.
• 12.Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med, 2001; 344: 898-906.
• 13.Lelong DC, Logak M. Pathogenesis of spontaneous cervico-cerebral artery dissection. A hypothesis and a review of the literature. Med Hypotheses, 2004; 62: 453-7.
• 14.Santos-Franco JA, Zenteno M, Lee A. Dissecting aneurysms of the vertebrobasilar system. A comprehensive review on natural history and treatment options. Neurosurg Rev, 2008; 31: 131-40.
• 15.Pezzini A, Caso V, Zanferrari C in sod. Arterial hypertension as risk factor for spontaneous cervical artery dissection. A case-control study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2006; 77: 95-7.
• 16.Grau AJ, Brandt T, Buggle F in sod. Association of cervical artery dissection with recent infection. Arch Neurol, jul 1999; 56(7): 851-6 [Medline].
• 17.Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ in sod. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor for vertebral artery dissection. Neurology, 2003; 60: 1424-8.
• 18.Caso V, Paciaroni M, Bogousslavsky J. Environmental factors and cervical artery dissection. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 44-53.
• 19.Caso V, Paciaroni M, Bogousslavsky J. Environmental factors and cervical artery dissection. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 44-53.
• 20.Arnold M, Bousser MG. Clinical manifestations of vertebral artery dissection. Front Neurol Neurosci, 2005; 20: 77-86.
• 21.Saeed AB, Shuaib A, Al-Sulaiti G, Emery D. Vertebral artery dissection: warning symptoms, clinical features and prognosis in 26 patients. Can J Neurol Sci, 2000; 27: 292-6.
• 22.Raupp SF, Jellema K, Sluzewski M, de Kort PL, Visser LH. Sudden unilateral deafness due to a right vertebral artery dissection. Neurology, 2004; 62: 1442.
• 23.Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am J Roentgenol, 2009; 193: 1167-74.
• 24.Dziewas R, Konrad C, Drager B in sod. Cervical artery dissection–clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol, 2003; 250: 1179-84.
• 25.23. Benninger DH, Baumgartner RW. Ultrasound diagnosis of cervical artery dissection. ront Neurol Neurosci, 2006; 21: 70-84.
• 26.Ramphul N, Geary U. Caveats in the management and diagnosis of cerebellar infarct and vertebral artery dissection. Emerg Med J, 2009; 26: 303-4.
• 27.Menon R, Kerry S, Norris JW, Markus HS. Treatment of cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008; 79: 1122-7.
• 28.Engelter ST, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A in sod, Study Group for the Cervical Artery Dissection in Ischemic Stroke Patients (CADISP). Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery dissection. Stroke, 2007; 38: 2605-11.
• 29.Engelter ST, Brandt T, Debette S, Caso V, Lichy C, Pezzini A in sod, Study Group for the Cervical Artery Dissection in Ischemic Stroke Patients (CADISP). Antiplatelets versus anticoagulation in cervical artery dissection. Stroke, 2007; 38: 2605-11.
• 30.Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB in sod. Update to the AHA/ASA recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke, 2008; 39: 1647-52.
• 31.Sacco RL, Adams R, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K in sod. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke, 2006; 37: 577-617.
• 32.Hamada J, Kai Y, Morioka M, Yano S, Todaka T, Ushio Y. Multimodal treatment of ruptured dissecting aneurysms of the vertebral artery during the acute stage. J Neurosurg, 2003; 99: 960-6.
• 33.Georgiadis D, Lanczik O, Schwab S, Engelter S, Sztajzel R, Arnold M in sod. IV thrombolysis in patients with acute stroke due to spontaneous carotid dissection. Neurology, 2005; 64: 1612-4.
• 34.Arnold M, Nedeltchev K, Sturzenegger M, Schroth G, Loher TJ, Stepper F, Remonda L, Bassetti C, Mattle HP. Thrombolysis in patients with acute stroke caused by cervical artery dissection: analysis of 9 patients and review of the literature. Arch Neurol, 2002; 59: 549-53.
• 35.Engelter ST, Rutgers MP, Hatz F in sod. Intravenous thrombolysis in stroke attributable to cervical artery dissection. Stroke, 2009; 40: 3772-6.
• 36.Yoshimoto Y, Wakai S. Unruptured intracranial vertebral artery dissection. Clinical course and serial radiographic imagings. Stroke, 1997; 28: 370-4.
• 37.Nakagawa K, Touho H, Morisako T, Osaka Y, Tatsuzawa K, Nakae H in sod. Long-term follow-up study of unruptured vertebral artery dissection: clinical outcomes and serial angiographic findings. J Neurosurg, 2000; 93: 19-25.