UVOD

Možganska kap je še vedno eden resnih problemov sodobne medicine tako zaradi velikega števila oseb, ki imajo bolezni možganskih žil, kot tudi zaradi socialnoekonomskih posledic možganske kapi, ki prizadenejo družino in celotno družbo. V vsem zahodnem svetu boleznim srca sledi (celo pred rakom) možganska kap kot druga najpogostnejša bolezen in vzrok za 10 % smrti (1). V Evropi pa je tretji najpogostnejši vzrok za ishemično boleznijo srca in je tozadevno pred rakom. Breme bolezni in stroškov zdravstvenega varstva zaradi možganske kapi je zelo veliko, ker zapusti hude nevrološke posledice, kot so hemiparalize, kognitivne motnje in druge (2).

Nagnjenje k možganski kapi je lahko podedovano ali pa ker člane iste družine zaradi podobnega načina življenja in enakih dejavnikov spremlja večje tveganje, da jih bo zadela. Z naraščanjem pričakovane dolgosti življenja in zato večjega števila starih ljudi v populaciji se bo incidenca možganske kapi povečevala, vendar bo hkrati zaradi uspešnejšega zdravljenja tudi prevalenca bolnikov po možganski kapi vedno večja.

Moški so bolj podvrženi možganski kapi kot ženske. Zato ker ženske živijo dlje in so v povprečju starejše, ko jih prvič zadene kap, je pri njih možganska kap smrtna v večjem deležu. Kljub temu, da se število smrti zaradi bolezni možganskih žil v svetu in pri nas zmanjšuje, je bila leta 2008 v Sloveniji pri moških možganska kap med 802 smrtmi četrti najpogostnejši vzrok za ishemično boleznijo srca in rakom na prebavilih in dihalih, pri ženskah med 1145 smrtmi pa drugi najpogostnejši vzrok za skupino različnih bolezni srca. Bolezni možganskih žil so skupaj zasedle 10,6 % vseh smrti; 90,2 % le-teh se je zgodilo v starosti nad 64 let.

Od leta 1997 naprej je bilo, pri nas na 100.00 prebivalcev vsako leto okoli 200 sprejemov v bolnišnice zaradi bolezni možganskih žil. Možganska kap je tudi vodilni vzrok doživljenjske prikrajšanosti. V Framinghamski študiji so ugotovili, da je 31 % oseb, ki so preživele možgansko kap, po sedmih letih še vedno potrebovalo pomoč pri vsakdanjih življenjskih opravilih, 20 % pri hoji in 71 % jih ni moglo brez težav opravljati svojega dela (3).

Smrtnost zaradi možganske kapi je mogoče zmanjšati in bolnikom ohraniti več let in tudi več zdravih let življenja. Da bi uspešno preprečevali pojav možganske kapi in s tem zmanjšali umrljivost, zbolevnost, prikrajšanost pri vsakdanjih življenjskih dejavnostih in stroške zdravstvenega varstva, je potrebno identificirati populacijske skupine, ki jih možganska kap najbolj ogroža in jim nameniti vse preventivne ukrepe na državni in lokalni ravni.

V prispevku bomo prikazali podatke zdravstvene statistike o možganski kapi in s sistematičnim pregledom in povezovanjem epidemioloških podatkov ocenili razlike v zbolevnosti in umrljivosti zaradi možganske kapi po spolu, starostnih skupinah in statističnih regijah v Sloveniji. Obenem bomo identificirali razlike v zbolevnosti in umrljivosti zaradi možganske kapi med posameznimi populacijskimi skupinami pri nas.

METODE

Za namen prispevka smo možgansko kap definirali s kodami Mednarodne klasifikacije bolezni (MKB) in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene. Deseta revizija te klasifikacije (MKB-10), ki je sedaj v uporabi, vse bolezni možganskih žil razvršča v kode od I600 do I699. Podrobneje smo bolezni možganskih žil razdelili še v štiri skupine: krvavitve s kodami I600 do I629, ishemično možgansko kap s kodami I630 do I639, možgansko kap, ki ni opredeljena kot krvavitev ali infarkt, s kodami I640 do I649 in pozne posledice možganske kapi s kodami I690 do I698. Kod I650 do I688 nismo vključili v analizo podskupin možganske kapi, ker vanjo sodijo bolezni, ki ne povzročajo možganskih krvavitev ali infarktov, in motnje možganskih žil kot posledice drugih bolezni. Teh vzrokov smrti je tudi malo in ne bi vplivale pomembno na prikazane rezultate.

Uporabili smo podatke zunaj bolnišničnih obravnav zaradi možganske kapi, ki vključujejo prve obiske v splošnih in specialističnih ambulantah; podatke o odsotnosti z dela; bazo podatkov združeno po diagnozah zbirke bolnišničnih obravnav, ki vključujejo vse obravnave, prve in ponovne v tekočem letu; ter zbirko podatkov o umrlih, v kateri so zbrani podatki iz zdravniškega potrdila o smrti in poročila o vzrokih smrti ter prijave smrti ali iz obrazca DEM-2. Izdelani izračuni so za leto 2004 do 2008 in posebej za leto 2008. Časovni trendi segajo do 1997. oziroma 1985. leta. Podatki o prebivalcih, nujni za računanje stopenj, so vzeti iz ustreznih posameznih letopisov Statističnega urada RS.

REZULTATI

Možganska kap v Sloveniji ne sodi med tri najpogostnejše vzroke, ki jih obravnavajo v splošnih ali specialističnih ambulantah, in je ni niti med najpogostnejšimi vzroki za sprejem v bolnišnico, je pa tretji najpogostnejši vzrok smrti med ženskami. Temeljni epidemiološki podatki, ki naj bi bili vključeni v vsako obravnavo populacije, so spol, starost in nekatere posameznikove značilnosti, ki v našem primeru vključujejo statistične regije stalnega prebivališča in vzroke bolezni oziroma smrti.

Spol in starost. V splošnih ambulantah je letu 2008 možganska kap zasedla 1,1 % vzrokov za obisk moških in 0,7 % vzrokov za obisk žensk. Podobno je bilo v ambulantah specialistične dejavnosti, medtem ko je bilo sprejemov v bolnišnico zaradi možganske kapi med vsemi sprejemi pri obeh spolih 3,2 % in 10,6 % umrlih med vsemi umrlimi, tako doma kot v bolnišnicah. Na enega v bolnišnico sprejetega bolnika so bile v primarnem varstvu 2,4 prve obravnave in v ambulantno specialističnem 2,3 prve obravnave. Število sprejemov v bolnišnico s starostjo narašča tako pri moških kot ženskah, a je v vseh starostnih obdobjih večje pri moških kot pri ženskah. Enako razmerje je pri umrljivosti, le da ta v starosti 84 let in več preseže število sprejemov v bolnišnico (slika 1). Stopnje umrljivosti so višje od bolnišničnih obravnav zato, ker okoli 40 % umrlih zaradi možganske kapi umre doma in 60 % v bolnišnicah.

Regije. Število zbolelih, ocenjeno s prvimi obiski v splošnih ambulantah, sprejemov v bolnišnice in umrljivost je v posameznih slovenskih regijah različno. Največ sprejemov v bolnišnice na 100.000 prebivalcev je bilo v opazovanem obdobju v Spodnji posavski in Pomurski regiji in najmanj v Osrednji slovenski ter Obalno- kraški regiji. Umrlih oseb obeh spolov zaradi možganske kapi je bilo prav tako največ v Spodnji posavski regiji. Na drugem mestu je bila, prav tako pri obeh spolih, Pomurska regija in na tretjem pri moških Zasavska in pri ženskah Notranjsko-kraška regija. Stopnje umrljivosti so bile najnižje v Osrednji Sloveniji, kar dvakrat nižje kot v Spodnji posavski regiji (slika 2).

Notranjsko-kraška regija ima z 1,3 bolniki, sprejetimi v bolnišnico na enega umrlega, v primerjavi s Koroško regijo, kjer so na enega umrlega zaradi možganske kapi v bolnišnico sprejeti skoraj trije bolniki, najslabše razmerje med številom bolnikov, sprejetih v bolnišnico, in umrlimi zaradi iste bolezni. Majhno število bolnikov starejših od 64 let na enega umrlega starega prav toliko imata poleg Notranjsko-kraške, tudi Obalno-kraška in Spodnje posavska regija. V Notranjsko- kraški in Spodnje posavski regiji so najkrajše tudi povprečne ležalne dobe.

Vrste možganske kapi

Možganski infarkt je v letu 2008 dosegel največji delež bolnišničnih obravnav tako moških (61,8 %) kot žensk (66,1%). Krvavitev je bilo 24,6 % pri moških in 19,2 % pri ženskah, druge bolnišnične obravnave so bile namenjene neopredeljenim vrstam kapi in poznim posledicam možganske kapi. Bolnišnične obravnave zaradi ishemične kapi se pri moških hitro povečajo med 50. in 80. letom starosti, ta trend nastopi pri ženskah 10 let pozneje. Število krvavitev je manjše, pri ženskah raste počasi do 80. leta, pri moških po 50. letu doseže plato in na njem ostane. Število bolnišničnih obravnav zaradi infarktov je v nekaterih starostnih skupinah tudi do dvakrat večje od števila obravnav zaradi krvavitev (slika 3).

Zaradi krvavitev je v bolnišnicah umrlo 26 moških in enako število žensk na 100 bolnišničnih obravnav, zaradi ishemije pa 12,8 moških in 17,4 ženske na 100 bolnišničnih obravnav istega spola. Velika večina smrti zaradi krvavitev ali ishemije se je zgodila v nekaj dneh po sprejemu v bolnišnico. Razmerje med številom smrti zaradi nedefinirane možganske kapi v bolnišnici in doma je bilo približno enako, medtem ko je bilo smrti zaradi poznih posledic možganske kapi za 63 % več doma kot v bolnišnicah.

Deleži nedefiniranih možganskih kapi so večji v vseh regijah, razen v Koroški in Osrednjeslovenski regiji, kjer se približujejo deležem preostalih vrst kapi. Velik delež nedefiniranih kapi onemogoča oceno deležev hemoragičnih in ishemičnih možganskih kapi.

Leta 2008 je 360 oseb na polni bolniški odsotnosti zaradi možganske kapi ostalo nekaj manj kot 8 mesecev, bolniki z možgansko krvavitvijo malo manj kot eno leto, tisti z možganskim infarktom pa 7,4 mesece.

Gibanje bolnišničnih obravnav in umrljivosti zaradi možganske kapi in primerjava s povprečjem držav starih članic EU

Število bolnišničnih obravnav za moške zaradi možganske kapi je bilo v večini let opazovanega obdobja nekoliko večje ali enako kot za ženske razen v letu 2007, ko jih je bilo pri ženskah več kot pri moških. Vsa leta pa so stopnje umrljivosti žensk (umrlih doma in v bolnišnicah) višje kot moških. Od leta 2006 naprej je opaziti nižanje stopenj bolnišničnih obravnav in višanje stopenj umrljivosti (slika 4).

Umrljivost zaradi možganske kapi je v Sloveniji kot tudi v starih članicah EU (petnajstih) večja med moškimi kot med ženskami. V starih članicah EU je od prve polovice sedemdesetih let naprej upadala in se tudi v Sloveniji enako zmanjšala za 100 odstotkov ali več pri obeh spolih. Umrljivost slovenskih žensk zaradi možganske kapi se je v letu 2006 izenačila z umrljivostjo žensk v EU 15 (slika 4).

RAZPRAVA

V prispevku smo iz podatkov zdravstvene statistike na podlagi temeljnih epidemioloških smernic opisali pojavljanje možganske kapi v Sloveniji. Zdi se, da se oceni obsega in resnosti pojava pri nas najbolj približujejo podatki bolnišničnih obravnav, ki skupaj z umrljivostjo nosijo največji del bremena zaradi možganske kapi. Podatki o vzrokih smrti, ki jih dobimo iz zbirke bolnišničnih obravnav, so osnovni in v nekaterih primerih tudi neposredni vzrok smrti, zato je preminulih v bolnišnicah, ki jih dobimo iz bolnišničnih obravnav, več kot jih navaja Zbirka podatkov o umrlih. Zbirka podatkov o umrlih, ki temelji na zdravniških potrdilih o smrti in poročilih o vzrokih smrti, ima zabeleženo možgansko kap samo, kadar je ta osnovni vzrok smrti. Nekaj smrti, kjer so podatki vpisani v napačnem zaporedju, ni razvrščenih niti kodiranih kot možganska kap. Vzroki smrti so najzanesljivejši, kadar bolnik umre v tridesetih dneh po prihodu v bolnišnico (4). Podatki zunaj bolnišnične primarne in specialistične ravni nas omejujejo pri analizah, ker zbirki ne vsebujeta individualnih zapisov, ki bi jih bilo mogoče poljubno obdelovati, ampak imata že vnaprej določene agregate spremenljivk.

V analizi smo ugotovili, da je število sprejemov v bolnišnico in umrljivosti zaradi možganske kapi večje pri moških kot pri ženskah, da začnejo bolnišnične obravnave pri moških hitro naraščati po petdesetem letu starosti, pri ženskah pa deset let pozneje. Največ bolnišničnih obravnav na 1000 prebivalcev je v Spodnji posavski in Pomurski regiji, več kot v vsej Sloveniji pa še v Podravski, Koroški in Goriški regiji. V vseh teh regijah je umrljivost večje kot v Sloveniji kot celoti, razen na Koroškem. Poleg teh je večja umrljivost zaznana tudi v Notranjsko-kraški regiji, kjer je tretja v Sloveniji. Med vsemi vrstami možganskih kapi je najpogostnejši infarkt, vendar podatki o vrstah kapi niso zanesljivi zaradi velikega deleža nedefiniranih možganskih kapi. Razlika med stopnjami umrljivosti in bolnišničnih obravnav se od leta 2006 naprej manjša na račun rasti umrljivosti in zmanjševanja bolnišničnih obravnav. To gibanje bo treba opazovati in ugotoviti vzroke, če se bo nadaljevalo. Imamo podatke, da stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi od leta 1985 padajo in so se pri ženskah v Sloveniji že izenačile s tovrstnimi podatki za EU 15.

Možganska kap je vodilni vzrok doživljenjske prikrajšanosti, zato je toliko pomembnejše preprečevanje te bolezni in njenih posledic. Padec umrljivosti zaradi bolezni možganskih žil je lahko rezultat zmanjšanja incidence ali uspešnejšega zdravljenja in zato podaljšanega preživetja ali obeh.

Zmanjšanje incidence podpirajo tudi podatki o uspešnih kampanjah promocije zdravja, osredotočene na dejavnike tveganja, kot so zvišan krvni tlak, prehrana ipd., ki jih je z načinom življenja ali ustreznim zdravstvenim varstvom mogoče zmanjšati. Sočasno se je podaljšalo preživetje po kapi in zmanjšala stopnja prikrajšanosti, kar je oboje rezultat boljšega zdravljenja akutne faze možganske kapi.

SKLEP

Možganska kap med vsemi boleznimi zavzema pomemben delež bolnišničnih obravnav. Umrljivost zaradi nje se je v zadnjem četrtstoletju močno zmanjšala, vendar je pri nas še vedno tretji najpogostnejši vzrok smrti pri ženskah. Zaradi možganske kapi so v vseh starostnih skupinah boljprizadeti moški kot ženske. Število bolnišničnih obravnav na enega umrlega je najslabši kazalec v Notranjsko- kraški in Spodnji posavski regiji. Velik delež ishemičnih možganskih kapi kaže na dejavnike tveganja, ki so enaki kot pri ishemični bolezni srca.

Iz podatkov lahko strnemo, da je na ravni varstva prebivalcev pred možgansko kapjo in njenimi posledicami naša prioritetna naloga ugotoviti dostopnost zdravstvenega varstva v Notranjsko-kraški in Spodnji posavski regiji. Promocijo zdravja na področju preprečevanja možganske kapi je treba usmeriti predvsem na moške v najbolj prizadetih regijah.

Za večjo verodostojnost podatkov o vzrokih smrti zaradi možganske kapi bi bilo potrebno narediti primerjalno analizo med vzroki smrti, ki jih sporočajo bolnišnice v zbirko bolnišničnih obravnav, in tistimi, ki jih zapisujejo mrliški ogledniki na zdravniško potrdilo o smrti in vzrokih smrti, ter zmanjšati število nedefiniranih kapi med podatki o vrstah možganske kapi.

LITERATURA

• 1.The World health Report 2004. Annex Table 2: Deaths by cause, sex and mortality startum by WHO regions, estimates for 2002: Geneva World Health Organization, 2002.
• 2.http://epp.eurostat.ec.europa.eu/cache/ITY_OFFPUB/KS-30-08-357/EN/KS-30-08-357EN.PDF.
• 3.Carandang R, Seshadri S, Beiser A, Kelly-Hayes M, Kase CS, Kannel WB, Wolf PA. Trends in incidence, lifetime risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. JAMA, 2006; 296: 2939-2946.
• 4.Goldcare M J, Roberts S E, Griffith M. Place. Time and certified cause of death in people who die after hospital admission for myocardial infarction or stroke. Eur J Public Health 2004;4:338-42.