UVOD

Možganska kap pri boleznih srca nastane največkrat zaradi embolije. Embolusi so različni. Najpogostejši so trombembolusi. Po pogostnosti nato sledijo vegetacije, delčki tumorjev iz srca in kalcinacij iz srčnih zaklopk. Možne embolije so še: zračna in maščobna ter embolija z amnijsko tekočino. Pri nekaterih boleznih srca, npr. koarktaciji aorte, so pogostejše anevrizme možganskih arterij. Ruptura take anevrizme pa povzroči kap zaradi krvavitve. V prispevku se bomo posvetili le sistemskim kardioembolijam oz. ožje možganskim kardioembolijam (embolični možganski kapi).

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je možganska kap tretji vzrok umrljivosti. Incidenca možganske kapi v državah zahodne Evrope je približno 200/100.000 prebivalcev, kar jo uvršča med najpogostnejše bolezni. Pomeni veliko družbeno obremenitev, povezano z velikimi stroški, saj je prvi vzrok invalidnosti. Povzroča namreč dolgotrajno in hudo invalidnost.

Možgansko kap je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) opredelila kot klinični sindrom, za katerega je značilen žariščni nevrološki izpad, ki nastane nenadoma, traja več kot 24 ur in je žilnega vzroka. Glede na patofiziološke mehanizme delimo možgansko kap v pet skupin, in sicer možgansko kap zaradi:

• a)bolezni velikih arterij,
• b)bolezni majhnih možganskih arterij,
• c)embolije iz srčnih votlin (kardioembolije),
• č)drugih redkih vzrokov in
• d)nejasnega vzroka.

Slednjo imenujemo kriptogena možganska kap. Omenjena delitev je nastala v kliničnih raziskavah (1, 2).

Sistemske embolije imajo kar v 80 % izvor v srcu, zato jih tudi imenujemo kardioembolije. Dvajset odstotkov ishemičnih možganskih kapi ima kardioembolično etiologijo. Zaradi različnih možnosti zdravljenja in preprečevanja je nujna opredelitev vzroka kardioemboličnega dogodka. Najpomembnejša preiskovalna metoda za opredelitev je ehokardiografija.

Sistemske kardioembolije lahko izvirajo iz leve strani srca (levi preddvor in prekat, mitralna in aortna zaklopka) ali pa gre za paradoksne embolije iz venskega krvnega obtoka prek odprtega ovalnega okna ali drugih intrakardialnih ali intrapulmonalnih kratkih spojev (šantov). Posebna oblika možganske kapi je kriptogena možganska kap. Gre za embolično možgansko kap, pri kateri izključimo vse znane vzroke zanjo. Ponavadi gre pri tej vrsti kapi za paradoksno trombembolijo skozi odprto ovalno okno (3).

GLAVNI VZROKI ZA KARDIOEMBOLIJE

V srcu lahko najdemo trombe, ki so nastali v srcu, ali pa trombemboluse, ki so pripotovali v srce po venah. Eden od pogojev za nastanek trombov v srčnih votlinah je staza krvi. Trombi nastajajo v levem preddvoru in v levem prekatu. V desnih srčnih votlinah se trombi redko tvorijo. Trombembolusi se prikažejo kot odmevi, ki se vrtinčijo v toku krvi in ne dajejo vtisa, da bi bili kamor koli pritrjeni. Trombi iz levega preddvora pogosteje embolizirajo kot trombi iz prekata.

Dejavniki, ki pospešujejo nastanek tromba v levem preddvoru, so: atrijska fibrilacija, mitralna srčna napaka (predvsem revmatična mitralna stenoza), umetna mitralna zaklopka, povečanje levega preddvora in bolezni srca z zmanjšanim utripnim volumnom.

Pogostnost embolične možganske kapi pri fibrilaciji preddvorov brez osnovne strukturne bolezni srca pred 65. letom, je redka, okrog 1,3 % v 15 letih. Tveganje pa se močno poveča pri bolnikih s sočasno stenozo mitralne zaklopke, kardiomiopatijami, srčnim popuščanjem, sladkorno boleznijo in pri starejših od 65 let.

Trombi lahko nastajajo kjerkoli v levem preddvoru, čeprav so najpogostejši v avrikuli (slika 1). So jasne okroglaste ali sploščene tvorbe z močnejšo odbojnostjo in različne velikosti; od majhnih do takih, ki zavzemajo večji del preddvora. Ehokardiografske značilnosti, ki jih ločijo od drugih tvorb, so dobra omejenost od sosednjih struktur, dokaj gladka površina, v srčnem ciklusu se gibljejo sočasno s steno in prikažemo jih v več kot le enem ehokardiografskem preseku, le redko so plapolajoči. Transtorakalna ehokardiografija ima slabo občutljivost (30 do 50 %) za ugotavljanje trombov v levem preddvoru. Večina se jih nahaja v avrikuli, kjer jih je praktično nemogoče prikazati s transtorakalno ehokardiografijo. Transezofagealna ehokardiografija je idealna za ugotavljanje trombov tako v levem preddvoru kot tudi v avrikuli. Če tromba v levem preddvoru ali levi avrikuli nismo mogli dokazati, to še ne izključuje njegove prisotnosti. Kadar obstajata jasen barvni dopplerski signal toka krvi v avrikuli in značilen pulzni dopplerski signal za normalen tok krvi, je verjetnost obstoja tromba majhna. Nekaj diagnostičnih dvomov povzročajo le mišični snopi v avrikuli (mm. pectinati), ki jih težko ločimo od majhnih trombov.

Trombi v levem prekatu nastajajo v poinfarktni (psevdo)anevrizmi. Pojavljajo se tudi na prizadeti steni po miokardnem infarktu (muralni trombi). V vrhu levega prekata nastajajo pri bolnikih z zelo oslabelo prekatno funkcijo, na primer pri dilatacijski kardiomiopatiji (slika 2). Ehokardiografsko je trombe v levem prekatu težko opaziti. Uporabiti je treba različne, tudi neobičajne ehokardiografske preseke in 5- do 7,5- MHz ultrazvočne sonde. Tromb v levem prekatu je treba razlikovati od normalne trabekulacije miokarda, asimetrične hipertrofične kardiomiopatije, tumorjev in artefaktov. Za razlikovanje pride v poštev tudi magnetnoresonančna preslikava.

Predstopnja tromba je spontan kontrast. To je ehokardiografski fenomen, ki se kaže kot povečana odbojnost krvi v srčnih votlinah. Spontan kontrast je na ehokardiografskem posnetku viden kot dim, ki se vrtinči najpogosteje v levem preddvoru in levi avrikuli, lahko pa tudi v drugih srčnih votlinah. Ta pojav povzročajo skupki eritrocitov, ki nastajajo zaradi počasnega toka krvi v srcu. Spontan kontrast je najpogostejši pri fibrilaciji preddvorov, močno povečanem preddvoru, oslabljeni sistolični funkciji levega prekata, stenozi mitralne zaklopke in umetni mitralni zaklopki, torej pri stanjih, pri katerih so pogostejši trombi v srcu. Spontan kontrast vidimo s transtorakalno ehokardiografijo le izjemoma, s transezofagealnim pristopom pa pogosteje.

Trombi nastajajo tudi na umetnih mehaničnih zaklopkah, predvsem na mitralni zaklopki (slika 3). Manjši trombi nastajajo tudi na bolezensko in degenerativno spremenjenih nativnih zaklopkah. Te trombe težko dokažemo, predvsem pa jih ehokardiografsko težko ločimo od vegetacij.

Najpogostnejši vzrok za kardioembolični dogodek je atrijska fibrilacija. Sledijo mu trombembolija pri mehaničnih umetnih zaklopkah, pogosteje pri mitralni kot pri aortni zaklopki. Med srčnimi napakami, pri katerih se pojavljajo trombembolije, je najbolj tvegana stenoza mitralne zaklopke, saj gre za stazo krvi v levem preddvoru in še pogosto pridruženo atrijsko fibrilacijo.

Eden od tipičnih znakov srčnih tumorjev, predvsem miksoma, so sistemski embolizmi in seveda tudi embolična možganska kap (4). Embolična možganska kap je izjemno pogosta tudi pri fibroelastomih v levih srčnih votlinah. Ehokardiografsko sicer obstajajo določene značilnosti, ki dovoljujejo sklepanje, za katero vrsto tumorja gre, vendar ne moremo ločiti benignih od malignih tumorjev, zato je za dokončno diagnozo ključen izvid histološke preiskave novotvorbe. Z ehokardiografijo ugotovimo mesto, velikost in obliko tumorja v srcu. Ocenimo tudi, ali moti pretok krvi v srcu (slika 4).

Prav tako spadajo sistemski embolični pojavi v klinično sliko infekcijskega endokarditisa. V tem primeru gre za embolizacijo iz vegetacije na endokardu (slika 5). Pogosteje embolizirajo večje in bolj mobilne vegetacije. Nemalokrat se razvije poleg možganske kapi lahko celo možganski absces. Embolija v centralni živčni sistem je tudi ena od indikacij za operacijo 'v vroče' pri infekcijskem endokarditisu. Poleg infekcijskega endokarditisa, pri katerem embolizirajo delčki vegetacije, prihaja do embolij pri marantičnem endokarditisu in pri Libman-Sacksovem endokarditisu. Pri zadnjih dveh gre spet za trombembolije.

MANJ POGOSTNI VZROKI KARDIOEMBOLIJ

Med manj pogostne vzroke spadajo kardioembolije, ki jih pogojuje odprto ovalno okno. Predvsem pri mlajših je lahko vzrok trombembolije anevrizma interatrijskega septuma (slika 6).

Kardioembolije se kar pogosto pojavljajo pri bolnikih s prirojenimi srčnimi napakami z desno-levim spojem (slika 7) ali z velikim defektom interatrijskega septuma (slika 8).

Manj pogoste so embolije kalcinacij iz degenerativne stenotične aortne zaklopke (slika 9). Seveda pa lahko pride do embolije iz kalcinacij med posegom balonske dilatacije aortne zaklopke ali pri perkutani vstavitvi aortne zaklopke. Včasih preseneti tudi trombembolija pri prolapsu mitralne zaklopke, predvsem kadar je zaklopka močno degenerativno spremenjena.

Ker se v zadnjih letih mnogokrat pripisuje možgansko embolično kap paradoksni emboliji skozi odprto ovalno okno, bomo posvetili temu področju nekaj več besed.

ODPRTO OVALNO OKNO KOT MEHANIZEM EMBOLIČNE MOŽGANSKE KAPI

Ovalno okno se zapre po rojstvu, toda pri približno 26 % populacije se anatomsko nikoli ne zapre. Torej ne gre za anomalijo ali bolezen, ampak za normalno najdbo v srcu. Če se ovalno okno anatomsko ne zapre, se lahko odpira, ko tlak v desnem preddvoru preseže tlak v levem (npr. počepanje, napenjanje, povečan tlak v pljučni cirkulaciji). Tako nastane prehodni desno-levi spoj. V teh razmerah obstajajo pogoji za prehod krvnega strdka (ali zraka, maščobe, amnijske tekočine) iz desnega v levi preddvor, s čimer so izpolnjeni pogoji za nastanek paradoksne embolije. Zaščita pred morebitno ponovno možgansko embolijo je tudi perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna. Odprto ovalno okno je dejavnik tveganja za pojav ponovne možganske kapi pri bolnikih s kriptogeno ishemično možgansko kapjo, ki so mlajši od 55 let. Tveganje se poveča ob prisotnosti anevrizme interatrijskega septuma. Kontrastna transezofagealna ehokardiografija je zlati standard za potrditev odprtega ovalnega okna. S to metodo prikažemo morfološke značilnosti ovalnega okna, spoj in njegovo smer ter morebitne druge nepravilnosti v srcu (slika 10). Perkutano zapiranje odprtega ovalnega okna je indicirano le pri bolnikih z dokazano kriptogeno možgansko kapjo, mlajših od 55 let (5).

EHOKARDIOGRAFIJA V DIAGNOSTIKI KARDIOEMBOLIJ

Ehokardiografija je preiskovalna metoda, ki služi kot zlati standard v diagnostiki kardioembolij. Že s klasično transtorakalno dvodimenzionalno ehokardiografijo odkrijemo večino vzrokov kardioembolij. Ob napotni diagnozi embolične možganske kapi je treba pregledati vse štiri srčne votline in vse štiri srčne zaklopke. Posebno pozornost je treba usmeriti na interatrijski septum. Iskati je treba tudi druge možne povezave znotraj srca in velikih žil (defekt interventrikularnega septuma, odprt Botallov vod). Torej je treba izključiti prirojene bolezni srca. Transezofagealna ehokardiografija je občutljivejša kot transtorakalna ehokardiografija. Ker pa gre za semiinvazivno metodo, so indikacije zanjo jasno postavljene (6).

Ehokardiografija tudi pogosto, ne pa vedno, razlikuje posamezne vzroke kardioembolij. Vegetacije na zaklopkah so tipične mobilne strukture, različne ehogenosti na prekatni strani semilunarnih zaklopk in na preddvorni strani atrioventrikularnih zaklopk. S kar veliko gotovostjo ločimo tudi tromb od tumorja. Pri razlikovanju pomaga tudi tipično mesto, kjer odkrijemo enega ali drugega. Tipično mesto za tromb je avrikula levega preddvora in anevrizma levega prekata. Tipično mesto za miksom v srcu pa je leva stran ovalnega okna. Včasih pomaga tudi struktura spremembe ali ehogenost. Nadaljnja preiskava, ki je tkivno značilnejša od ultrazvoka, je magnetna resonančna tomografija. Prekrvljenost struktur v srcu pa najboljše pokaže koronarografija. V zadnjem času je v diagnostiki struktur v srcu pomensko pridobil intrakardialni ultrazvok. Uporabljamo ga tako v diagnostiki kot za pomoč pri zapiranju odprtega ovalnega okna pa tudi za vodene biopsije srca in struktur v njem (7).

SKLEP

Možganska kap se pri boleznih srca večinoma kaže kot kardioembolija, le izjemoma kot možganska krvavitev. Transtorakalna in transezofagealna ehokardiografija sta najpomembnejši preiskovalni metodi za ugotavljanje vzrokov kardioembolij. Največkrat se odločimo za način zdravljenja in zaščite pred ponovno embolično možgansko kapjo na osnovi rezultatov ehokardiografskega pregleda. Če je le mogoče, odstranimo tudi vzrok ali dejavnik tveganja za nastanek trombusov ali drugih izvorov embolij v srcu.

LITERATURA

• 1.Kunitz SC, Gross CR, Heyman A, Kase CS, Mohr JP, Price TR, Wolf PA. The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data. Stroke, 1984; 15: 740-6.
• 2.Adams HP Jr. Trials of trials in acute ischemic stroke. The humana lecture. Stroke, 1993; 24: 1410-5.
• 3.Overell JR, Bone I, Lees KR. Interatrial septal abnormalities and stroke: a meta- analysis of case-control studies. Neurology, 2000; 55: 1172-9.
• 4.Ekinci EI,Donnan GA. Neurological manifestations of cardiac myxoma: a review of literature and report of cases. Intern Med J, 2004; 34: 174-7.
• 5.Zaletel M, Koželj M, Podnar T, Peternel P. Zdrav vestn, 2006; 75: 93-100.
• 6.Aggarwal NR, Wuthiwaropas P, Karon BL, Miller FA, Pellikka PAJ. Application of the Appropriateness Criteria for Echocardiography in an Academic Medical Center. Am Soc Echocardiogr, 15. jan 2010 (v tisku).
• 7.Koželj M, Zorman D, Mrevlje B, Černelč P, Zver S. Cardiac granulocytic sarcoma diagnosed by intracardiac echocardiography-guided biopsy. Int J Haematology, 2008; 88: 101-3.