UVOD

Vsi se zavedamo številnih razlik med moškimi in ženskami v vsakdanjem življenju. Razlikujemo se po videzu, načinu govora, reševanju problemov in številnih drugih lastnostih. In kako se razlikujemo pri spoprijemanju z boleznimi? Da bi dobili zadovoljiv odgovor, so to področje proučevale že številne raziskave. V prispevku se bomo osredotočili na razlike med spoloma pri možganski kapi, in sicer predvsem glede na njene dejavnike tveganja in nekatere kazalnike njenega izida.

EPIDEMIOLOGIJA IN DEJAVNIKI TVEGANJA ZA MOŽGANSKO KAP

Možganska kap je druga med vodilnimi vzroki zbolevnosti in smrtnosti na Hrvaškem (1). Že nekaj časa je znano, da genske razlike in genetično dovzetni dejavniki močno vplivajo na stopnjo ogroženosti za možgansko kap. Nedavno opravljene raziskave kažejo, da je dedna nagnjenost za možgansko kap večja pri ženskah, ki jih že v osnovi spremlja večje tveganje zanjo (2).

Vse kaže, da moški in ženske niso enako dovzetni za iste dejavnike tveganja. Medtem ko ženske pogosteje utrpijo arterijsko hipertenzijo in znotrajlobanjsko žilno zožitev, imajo moški pogosteje hiperlipidemijo, periferno žilno bolezen, anevrizmo trebušne aorte, hudo zožitev karotidnih arterij ali aortno aterosklerozo. V skupini srednjih let (moški in ženske med 45. in 65. letom) so ugotovili opazne razlike med spoloma. Med bolniki z možgansko kapjo so imele ženske pogosteje arterijsko hipertenzijo in hiperholesterolemijo, moški pa že v anamnezi predhodno bolezen srca, kajenje in pitje večjih količin alkohola. Podatki o sladkorni bolezni so si nasprotujoči. Poleg tega ženske pogosteje utrpijo možgansko kap kardioemboličnega izvora kot aterotrombotičnega, kar je pri moških ravno obratno. Hrvaška populacijska raziskava je pokazala desetletno razliko med moškimi in ženskami pri pojavu kapi. Moške v povprečju zadane možganska kap deset let prej (v 55. do 74. letu) kot ženske (v 65. do 84. letu). Pri obeh spolih je vodilni vzrok za kap bolezen malih možganskih žil, drugi in tretji pa sta pri moških in ženskah ravno zamenjana. Kardioembolizmi so drugi najpogostnejši vzrok za možgansko kap, za kap, bolezen velikih žil pa tretji najpogostnejši vzrok kapi pri ženskah; pri moških sta oba vzroka v obratnem zaporedju. Toda ameriška raziskava ni pokazala razlik med spoloma glede na lokacijo ali podvrsti kapi (3, 4).

Povečan indeks telesne mase (ITM) je eden izmed dejavnikov tveganja za možgansko kap. Raziskave so pokazale, da je tudi kazalec arterijske togosti povezan s tem indeksom. Moški imajo povečane kazalce togosti, kar je mogoče razložiti z zaščitnim učinkom ženskih hormonov. Raziskave so povezale povečan ITM (> 30 kg/m²) pri ženskah z večjim tveganjem za ishemično kot hemoragično kap, v primerjavi s tistimi, ki imajo ITM manjši od 25 kg/m². To tveganje je obvladljivo, če primerno nadzorujemo dejavnike tveganja (5).

Ženske z atrijsko fibrilacijo so izpostavljene večjemu tveganju za ishemično kap kot moški z enako boleznijo. To je tudi eden izmed dejavnikov vrednih razmisleka pri odločanju o antikoagulantnem zdravljenju. Poleg tega so ženske dovzetnejše za hiperkoagulabilna stanja po poškodbah. Podatki kažejo na obstoj razlik v mehanizmu strjevanja krvi med spoloma. Nekatere raziskave celo opisujejo večjo pojavnost kapi v urbanih okoljih z večjo stopnjo onesnaženosti zraka (6).

Že več let se mnenja o nadomestnem hormonskem zdravljenju spreminjajo. Znano je, da nadomestno zdravljenje s hormoni poveča relativno tveganje za ishemično kap, koronarno srčno bolezen in trombembolizme, vendar zmanjša tveganje za kap s smrtnim izidom. Raziskave so dokazale, da je pri predpisovanju estrogenskega zdravljenja potrebna previdnost pri ženskah po menopavzi, ki so že utrpele možgansko kap. Ženske, ki so prejemale estrogensko zdravljenje, so imele večje tveganje za kap s smrtnim izidom, pri drugih oblikah kapi pa je bil večji nevrološki primanjkljaj (7).

Diagnoza migrene je pri ženskah veliko pogostejša kot pri moških. Raziskave so pokazale pozitivno korelacijo med migreno z avro in možgansko kapjo. Populacijska raziskava je razkrila, da je tveganje za možgansko kap štirikrat večje pri moških, ki so imeli glavobol v letu, preden so utrpeli možgansko kap, v primerjavi z onimi brez glavobolov, in dvakrat večje kot pri moških, ki so imeli glavobol v zadnjih petih letih (8).

SKLEP

Kaj se zgodi poleg kapi? So njene posledice enake pri moških in ženskah? Ali so kakšne razlike v diagnostiki in zdravljenju? Vsi zboleli bi bili radi obravnavani na enak način po najnovejših smernicah. Če razlike v zdravljenju obstajajo, so dejansko osupljive. Opazna je razlika med spoloma pri tem, kam jih napotijo po končanem bolnišničnem zdravljenju. Ženske pogosteje odpustijo v negovalne ustanove, medtem ko se moški pogosteje vrnejo v domače okolje. Ali o tem pretehtajo le hujše posledice po kapi pri ženskah ali pa na napotitev vplivajo tudi socialne razlike med spoloma. Za ženske je tudi znano, da kasneje pridejo po pomoč ob pojavu začetnih simptomov (9, 10).

Razlike so tudi v začetni klinični sliki kapi. Pri ženskah se akutna kap kaže kot koma, akutna paraliza, afazija, motnje požiranja in urinska inkontinenca. Tudi po treh mesecih so ženske še vedno bolj prizadete in ovirane kot moški. Kljub večji prizadetosti pa so raziskave pokazale, da je slikovna diagnostika manj pogosto uporabljaena pri ženskah (11, 12).

Podatki o tveganju karotidne endarterektomije (CEA) so si nasprotujoči. Prvi rezultati raziskav NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) in ACST (Asymptomatic Carotid Stenosis Trial) so kazali, da imajo asimptomatični moški večjo korist od posega, vendar novejše raziskave ne izključujejo dobrobiti karotidne endarterektomije pri ženskah. Asimptomatične ženske spremlja večje tveganje za pooperativni prehodni ishemični napad (TIA) ali kap ter kap s smrtnim izidom. Med simptomatičnimi bolniki tovrstnih razlik niso ugotavljali (13, 14).

Vsi podatki kažejo, da obstajajo določene razlike pri kapi med spoloma. Kako pomembne so v resnici? Ali so tako pomembne, da bi morali bolnike obravnavati različno diagnostično in terapevtično glede na spol bolnika? Za odgovore bo treba počakati na nadaljnje raziskave.

LITERATURA

• 1.Hrvatski zdravstveni ljetopis 2006. Croatian National Institute of Public Health, Zagreb, 2007.
• 2.Touze E, Rothwell PM. Sex Differences in Heritability of Ischemic Stroke. Stroke, 2008; 39: 16-23.
• 3.Goto T, Baba T, Ito A, Maekawa K, Koshiji T. Gender differences in stroke risk among the elderly after coronary artery surgery. Anesth Analg, 2007; 104(5): 1016-22.
• 4.Hochner-Celnikier D, Manor O, Garbi B, Chajek-Shaul T. Gender gap in cerebrovascular accidents: comparison of the extent, severity, and risk factors in men and women aged 45-65. Int J Fertil Womens Med., 2005; 50(3): 122-8.
• 5.Jurašić MJ, Lovrenčić-Huzjan A, Bedeković MR, Demarin V. How to monitor vascular aging with an ultrasound. J Neurol Sci, junij 2007; 257(1-2): 139-42.
• 6.Fang MC, Singer DE, Chang Y, Hylek EM, Henault LE, Jensvold NG, Go AS. Gender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolism in atrial fibrillation: the AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation (ATRIA) study. Circulation, 2005; 112(12): 1687-91.
• 7.Mastorakos G, Sakkas EG, Xydakis AM, Creatsas G. Pitfalls of the WHIs: Women's Health Initiative. Ann N Y Acad Sci, 2006; 1092: 331-40.
• 8.Jousilahti P, Tuomilehto J, Rastenyte D, Vartiainen E. Headache and the risk of stroke: a prospective observational cohort study among 35.056 Finnish men and women. Arch Intern Med, 2003; 163(9): 1058-62.
• 9.Halroyd-Leduc JM, Kapral MK, Austin PC, Tu JV. Sex differences and similarities in the management and outcome of stroke patients. Stroke, 2000; 31(8): 1833-7.
• 10.Di Carlo A, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Basile AM, Wolfe CD, Giroud M, Rudd A, Ghetti A, Inzitari D. European BIOMED Study of Stroke Care Group. Stroke, 2003; 34(5): 1114-9.
• 11.Lansky AJ, Pietras C, Costa RA in sod. Gender differences in outcomes after primary angioplasty versus primary stenting with and without abciximab for acute myocardial infarction: results of the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. Circulation, 2005; 111(13): 1611-8.
• 12.Roquer J, Campello AR, Gomis M. Sex differences in first-ever acute stroke. Stroke, 2003; 34(7): 1851-5.
• 13.European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet, 1998; 351: 1379-87.
• 14.Sarac TP, Hertzer NR, Mascha EJ, O'Hara PJ, Krajewski LP, Clair DG, Karafa MT, Ouriel K. Gender as a primary predictor of outcome after carotid endarterectomy. J Vasc Surg, 2002; 35(4): 748-53.