UVOD

Ultrazvočne preiskave so v zadnjih treh desetletjih v nevrologiji postale neprogrešljive. Omogočajo neinvazivno, varno in dinamično preiskavo zunajlobanjskega pa tudi znotrajlobanjskega žilja, in to v realnem času. V modernih centrih za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo opravijo ultrazvočno diagnostiko takoj po opravljeni računalniški (CT) ali magnetnoresonančni (MRT) tomografiji glave. Glede na neškodljivost in koristnost ultrazvočne preiskave vratnih arterij bi jo bilo verjetno dobro narediti vsem, vendar tudi za njeno izvedbo tako kot za vse druge obstajajo finančne in časovne omejitve, zato so/smo na njihovi podlagi izdelali priporočene indikacije za nevrosonološke preiskave.

KAROTIDNA DUPLEKS SONOGRAFIJA

Karotidna dupleks (podvojena) sonografija omogoča zanesljivo diagnostiko bolezni vratnih žil. Metoda je neškodljiva in primerna celo za bolnike s klavstrofobijo. Preiskava je zelo koristna že zaradi ocene stopnje ateroskleroze in primarne preventive, še posebej pa z vidika preventive ishemične možganske kapi (IMK), saj povzroča trombembolizem iz velikih vratnih aterij eno tretjino teh kapi. Karotidno dupleks sonografijo je treba opraviti vsem, ki so utrpeli ishemično možgansko kap ali prehodni ishemični napad (TIA) in nekaterim skupinam bolnikov, ki jim zaradi spremljajočih bolezni preti povečana verjetnost za asimptomatično bolezen karotidnih arterij.

Bolniki, ki so utrpeli manjšo ishemično možgansko kap ali prehodni ishemični napad

Bolniki, ki so utrpeli manjšo IMK ali TIA, spremlja povečano tveganje, da se bo pri njih kap ponovila. Kar 15 do 20 % bolnikov z ishemično možgansko kapjo je pred njo doživelo opozorilo z manjšo obliko te kapi ali s TIA. Ta kap se najpogosteje ponovi v 48 urah, tveganje pa je zelo veliko zlasti prvi teden. V 90 dneh po dogodku utrpi ponovno možgansko kap 10 % ljudi, v prvem letu 20 % in v prvih petih letih 30 do 40 % (1, 2). Raziskave so pokazale, da urgentna obravnava bolnikov z IMK ali s TIA zmanjša tveganje ponovitve te kapi za 80 do 90 % (3).

Prehodni ishemični napad ali manjša IMK, ki nastane kot posledica zožitve notranje karotidne arterije, se kažeta kot motena motorika roke, noge in obraza na nasprotni strani. Na obrazu je lahko prisotna hkratna motnja senzibilitete in motorike. Pri IMK v dominantni hemisferi se pogosto pojavlja še afazija, pri nedominantni pa sindrom zanemarjanja. Značilno, je da se simptomatika pogosto ponavlja.

Ocenjevanje simptomatičnih bolnikov po lestvici ABCD (Age, Blod pressure, Clincal features, Duration of symptoms) omogoča ugotovitev njihove ogroženosti: A: starost > 60 let 1 točka, B: krvni tlak 1 točka, C: klinična slika za istostransko oslabelost 2 točki, izolirano afazijo 1 točka, D: trajanje simptomov > 60 min 2 točki, 10 do 59 min 1 točka. Preveriti je treba tudi stanje sladkorne bolezni 1 točka. Za bolnike z oceno ABCD > 6 je treba takoj opraviti diagnostiko, za vse bolnike s TIA pa narediti nujno diagnostiko v enem tednu (2).

Bolniki z asimptomatično zožitvijo karotidnih arterij

Metaanaliza več raziskav, opravljenih pri bolnikih z asimptomatično hemodinamično pomembno zožitvijo karotidnih arterij, je pokazala, da kljub perioperativnim zapletom, ki se pojavijo v večjih centrih pri okrog 3 % bolnikov, operacija zmanjša tveganje za ipsilateralno ishemično kap za 30 % v naslednjih treh letih. Raziskave North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Trial (ACAS) in Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) so pomagale izoblikovati smernice za ukrepe, ki so osnovani na ultrazvočni oceni zožitev vratnih arterij. Meritve debeline intima-media kompleksa omogočajo oceno ogroženosti za možgansko kap. Kljub vsemu pa preventivna preiskava v celotni populaciji iz finančnih in organizacijskih razlogov ni izvedljiva.

Januarja 2007 je ameriško združenje nevroradiologov izdalo smernice za izvedbo presejanja zunajlobanjske karotidne bolezni v splošni populaciji (4). Na podlagi številnih raziskav so izdelali smernice, katero populacijo je smiselno ocenjevati. Bolnike so glede na prevalenco asimtomatične karotidne bolezni razdelili v tri podskupine:

TRANSKRANIALNA DOPPLERSKA SONOGRAFIJA

Transkranialna dopplerska sonografija omogoča merjenje hitrosti toka krvi skozi velike možganske arterije. Ta preiskava je relativno hitra in poceni in še vedno pridobiva na veljavi. Na voljo sta pravzaprav dve metodi. Transkranialna barvno kodirana dupleks sonografija (TCCD) omogoča sočasno spremljanje slike B za dvodimenzionalni prikaz tkiva in dopplerskega signala. Originalna TCD omogoča le spremljanje dopplerskega signala, zato je njena uporabnost omejena, saj lahko spremlja samo hitrost krvi, ne pa tudi pretoka (žilne svetline ne moremo izmeriti). Z njo je mogoče spremljati samo relativne spremembe pretoka. Metodi uporabljamo v diagnostiki intrakranialnih arterijskih zožitev, možganskih embolizmov in vazospazma po subarahnoidni krvavitvi ter za ugotavljanje možganske smrti in diagnosticiranje desno-levega spoja.

Diagnostika intrakranialnih arterijskih zožitev

Transkranialna barvno kodirana dupleks sonografija je postala v zadnjem času standardna diagnostična preiskava za oceno statusa znotrajlobanjskih arterij pri akutni IMK. Vedno ali večkrat jo uporabljajo tudi za ocenjevanje uspeha revaskularizacije in nadaljnje prognoze bolnikov. Leta 2008 je skupina strokovnjakov naredila priporočila o načinu izvajanja preiskave (5). V akutnem obdobju IMK je bistveno, da preiskava ni zamudna, ki mora biti poleg tega tudi dovolj zanesljiva. Zato je za njeno izvajanje ključno pomemben izkušen ultrazvočist. Ocena okluzije ali zožitve znotrajlobanjske arterije temelji na enotnih kriterijih. Prvi pogoj je predhodna diagnostika zunajlobanjskih arterij.

Raziskave so pokazale, da je pri bolnikih, ki so prejeli trombolitik, obstajala ob ultrazvočnem spremljanju večja verjetnost, da bomo dosegli rekanalizacijo arterije, kot pri bolnikih brez ultrazvočnega spremljanja. Postopek imenujemo sonotromboliza. Učinkovitost močno poveča sočasna uporaba ultrazvočnega kontrasta nihanje mikromehurčkov namreč poveča prodiranje tPA v krvni strdek (6).

Odkrivanje mikroembolizmov

Tretjina ishemičnih možganskih kapi je izvorno emboličnih. Transkranialna dopplerska sonografija je edina metoda, ki omogoča odkrivanje mikroembolizmov, ki potujejo skozi velike možganske arterije. Mikroembolizmi so lahko delci tromba ali ateromatozne lehe, agregati trombocitov, lipidni delci ali zračni mehurčki. Najpogosteje se odluščijo iz eksulcerirane lehe na karotidni arteriji ali aortnem loku ali pa nastanejo v srcu. Za odkrivanje mikroembolizmov spremljamo hitrost krvi skozi temporalno ultrazvočno okno v obeh srednjih možganskih arterijah. Mikroembolizem zaznamo kot nenadno prehodno povečanje jakosti ultrazvočnega signala. Na podlagi obojestranskega spremljanja lahko ugotavljamo izvor embolizmaenostranski mikroembolizmi najverjetneje izvirajo distalno od odcepišča skupne karotidne arterije, bilateralni pa iz srca in aorte. Preiskavo so preizkušali pri številnih skupinah bolnikov, vendar se je za klinično uporabno izkazala le za tri skupine (7):

• 1.pri bolnikih v prvih urah po karotidni trombendarteriektomiji,
• 2.pri bolnikih z asimptomatično zožitvijo notranje karotidne arterije in
• 3.pri bolnikih z različnimi avtoimunskimi boleznimi.

Intraoperativno monitoriranje bolnikov med operacijami karotidnih arterij in srca sicer pripomore k izboljšanju operativne tehnike, nima pa prognostične vrednosti za posameznega bolnika. Mikroembolični signali pri bolnikih z umetnimi zaklopkami lahko poleg trombov pomenijo nenevarne zračne mehurčke, ki nastanejo zaradi podtlaka na zaklopki, zato nimajo prave diagnostične vrednosti. Preiskava se je v zadnjem času izkazala za koristno tudi pri oceni učinkovitosti antiagregacijskih zdravil. V splošnem pa ima odkrivanje mikroembolizmov veliko večjo raziskovalno kot klinično uporabnost.

Ugotavljanje in spremljanje vazospazma po subarahnoidni krvavitvi

Prva dokazana klinična uporabnost TCD je bilo ravno dokazovanje vazospazma po subarahnoidni krvavitvi (8). Zanesljivost preiskave je boljša kot pri klasični angiografiji. Nekoliko slabša je le za preiskavo povirja sprednje možganske arterije. Visoke hitrosti krvi zaznamo lahko še pred klinično simptomatiko. Dnevno monitoriranje signala TCD je priporočeno za vse bolnike po anevrizmatični subarahnoidni krvavitvi, smiselno pa bi ga bilo uporabiti tudi po endovaskularnih posegih na znotrajlobanjskem žilju (9).

Ugotavljanje odprtega desno-levega spoja

V kubitalno veno vbrizgano kontrastno sredstvo, ki potuje skozi desno-levi spoj (največkrat skozi odprto ovalno okno), po nekaj sekundah s TCD zaznamo mikroembolizme nad obema srednjima možganskima arterijama. Občutljivost te preiskave povečamo tako, da postopek izvedemo med Valsalvovim manevrom. Diagnostika je preprosta, varna, občutljiva (91- do 100-%) in zanesljiva (94 %) (10). Glede na to, da ima odprto ovalno okno ena četrtina sicer zdrave populacije, je ugotavljanje desno-levega spoja smiselno le pri mlajših bolnikih po IMK, ki nimajo drugih znanih dejavnikov tveganja.

LITERATURA

• 1.Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol, 2007; 6: 1063-72.
• 2.Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, Giles MF, Elkins JS, Bernstein AL, Sidney S. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet, 2007; 369: 283-92.
• 3.Rothwell PM, Giles MF, Chandratheva A in sod. Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke (EXPRESS) study.Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet, 2007; 370: 1432-42.
• 4.Qureshi AI, Alexandrov AV, Tegeler CH, Hobson RW 2^nd, Baker JD, Hopkins LN; Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; Society of Vascular and Interventional Neurology. Highlights of the guidelines for screening of extracranial carotid artery disease: a statement for healthcare professionals from the Multidisciplinary Practice Guidelines Committee of the American Society of Neuroimaging; cosponsored by the Society of Vascular and Interventional Neurology. J Endovasc Ther, 2007; 14: 469-74.
• 5.Nedelmann M, Stolz E, Gerriets T, Baumgartner RW, Malferrari G, Seidel G, Kaps M; TCCS Consensus Group. Consensus recommendations for transcranial color-coded duplex sonography for the assessment of intracranial arteries in clinical trials on acute stroke. Stroke, 2009; 40: 3238- 44.
• 6.Molina CA, Barreto AD, Tsivgoulis G in sod. Transcranial ultrasound in clinical sonothrombolysis (TUCSON) trial. Ann Neurol, 2009; 66: 28-38.
• 7.Georgiadis D, Schwab S, Baumgartner RW. Clinical relevance of detection of microembolism signals with transcranial Doppler ultrasound diagnosis. Nervenarzt, 2002; 73(2): 125-32.
• 8.Aaslid R, P Huber, H Nornes. Evaluation of cerebrovascular spasm with transcranial Doppler ultrasound. Journal of Neurosurgery, 1984; 60: 37-41.
• 9.Rigamonti A, Ackery A, Baker AJ. Transcranial Doppler monitoring in subarachnoid hemorrhage: a critical tool in critical care. Can J Anaesth, 2008; 55:112-23.
• 10.Uzuner N, Horner S, Pichler G, Svetina D, Niederkorn K. Right-to-left shunt assessed by contrast transcranial Doppler sonography: new insights. J Ultrasound Med, 2004; 23: 1475-82.