UVOD

Vstavljanje žilnih opornic (stentiranje) v vertebralne arterije z uporabo distalne protekcije ali brez nje je danes izbirna metoda za interventno zdravljenje okluzivne aterosklerotične bolezni ožilja zadnje možganske cirkulacije in s tem preprečevanja možganske kapi. Je tudi učinkovito dopolnilo h konservativnemu zdravljenju okluzivne bolezni z zdravili (1). Najpogostejše so zožitve vertebralnih arterij v segmentih V1 in V4. Možni zapleti so prehodne ishemije (prehodni ishemični napad) ali tudi trajne ishemične okvare možganskega debla, malih možganov in supratentorialnih predelov velikih možganov. Najhujši zaplet se lahko razvije v trombozo oziroma zaporo bazilarne arterije.

Primerjalni skupinski raziskavi, ki potekata v več centrih v Evropi in Združenih državah (North American Symptomatic Endarterectomy Trial NASCET in Carotid and Vertebral Artey Transluminal Angioplasty Study CAVATAS), nista pokazali pomembnih razlik pri nastajanu blažjih in hujših oblik možganskih kapi. Odstotek zapletov znaša približno 7,0 %. Pri perkutani transluminalni angioplastiki (PTA) vertebralnih arterij je odstotek trajnih okvar manjši in ne presega 1 % (2).

BOLNIKI IN METODE

Populacijo bolnikov, pri katerih je indicirana vertebralna angioplastika z vstavljanjem žilne opornice izpišite kratico (VAS), izbiramo na nevroradiološkem konziliju. Za endovaskularni poseg pridejo v poštev bolniki, ki imajo v anamnezi prehodni ishemični napad (TIA) ali so preboleli ishemično kap, ki klinično ustreza porazdelitvi prizadete vertebralne arterije. Stenoza (zožitev) mora znašati 50 % svetline arterije ali več po kriterijih NASCET. Najpogosteje je omejena na prvi centimeter (segment V1) vertebralne arterije (VA) po odcepu iz arterije subklavije. Vključimo še bolnike, ki so utrpeli ishemične kapi kljub antiagregacijskemu ali antikoagulantnemu zdravljenju, in tiste s prizadeto dominantno stranjo obtoka, kjer je kontralateralna stran hipoplastična.

Posegov ne opravljamo pri bolnikih, ki: se zdravijo zaradi hemoragične diateze, so imeli večjo kirurško operacijo v preteklih 6 tednih ali prejšnje hemoragične možganske kapi ali tudi krvavitve v prebavila v zadnjih 30 dneh.

ODKRIVANJE BOLEZENSKIH SPREMEMB OŽILJA

Danes največ bolnikov s stenozo vertebralne arterije odkrijemo z računalniško tomografsko angiografijo (CRTA) aortnega loka in vratnega ter možganskega ožilja, s katero uspešno nadomeščamo digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA) (slika 1). Redkeje jih odkrijemo s z magnetnoresonančno angiografijo (MRA), ker teh preiskav opravimo bistveno manj. Pogosto se pri njej pojavljajo še artefakti zaradi požiranja sline. Prednost RTACTA je tudi, da lahko bistveno podrobneje prikažemo kalcinacije v žilni steni kot z MRA.

Za dokončno potrditev diagnoze opravimo še diagnostično preiskavo z DSA (slika 2). S tem se izognemo nevarnosti lažno pozitivnih rezultatov RTACTA, ocenimo pa lahko tudi dinamiko pretoka v zadnji možganski cirkulaciji, česar nam preiskavi CTA in MRA ne omogočata.

OSKRBA PRED POSEGOM

Bolnik mora pred posegom prejemati antitrombotično in antiagregacijsko terapijo. Naši bolniki jemljejo acetilsalicilno kislino (Aspirin 100 mg na dan) in klopidogrel (Plavix 75 mg na dan) peroralno 5 dni pred začetkom postopka. Če bolnik klopidogrela ne more začeti jemati 3 dni pred posegom, mu damo udarni odmerek 5 tablet pred posegom, vendar se temu poizkušamo izogniti. Bolniku opravimo pred posegom tudi vse preostale rutinske laboratorijske preiskave: oceno števila krvnih ploščic, hematokrit, raven elektrolitov in koagulacijske teste. Neposredno pred vstavitvijo žilne opornice opravimo še test strjevanja krvi, ki mora biti upočasnjeno in trajati nad 300 sekund. Bolnike običajno sprejmemo na nevrološki oddelek, kjer opravimo celoten nevrološki pregled. Klinični nevrološki status ocenjujemo po lestvici National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). Morebitni preeksistentni nevrološki izpadi so ocenjeni kot hujši, če je po lestvici NIHSS dosežejo 4 ali več točk.

POTEK VSTAVLJANJA ŽILNE OPORNICE V VERTEBRALNO ARTERIJO

V lokalni anestezij zbodemo stegensko arterijo in vstavimo vanjo vodilo za katetrer. Nato uvedemo standardni diagnostični angiografski kateter in opravimo diagnostično angiografijo v več projekcijah, uporabimo pa lahko tudi rotacijsko angiografijo. Na podlagi opravljenih projekcij in rotacijske angiografije izberemo najprimernejšo delovno projekcijo za poseg in opravimo meritve za izbiro dimenzij žilne opornice (stenta) (slika 3). Kot alternativni pristop lahko uporabimo tudi aksilarno ali celo brahialno arterijo, ki pa je manj ugoden zaradi tanjšega žilja in slabše tipljivega utripa. Kateter uvedemo v arterijo subklavijo pred ustje vertebralne arterije in izvlečemo angiografsko vodilno žico, ki jo nadomestimo z 260 cm dolgo izmenjalno žico, prek katere na mesto posega uvedemo vodilni kateter. Po postavitvi vodilnega katetra vnesemo 5000 enot Heparina v venski obtok. Nekateri uporabljajo tudi odmerek 70 enot/kg Heparina. Nato uvedemo mikrokateter v vodilni kateter in skozenj tanjšo mikrovodilno žico debeline 0,14 F, nato po načrtovani poti (road maping) preidemo stenozo. S to metodo subtrakcijsko sliko s kontrastom izpolnjene žile zamrznemo na diaskopskem zaslonu. Ob ponovni presvetljavi se na tako zamrznjeni sliki prikažeta kovinski označevalnik na konici mikrokatetra in vodilna žica, medtem ko so druge sestavine prekrite. Tako spremljamo gibanje katetra po žili oziroma poti, ki vodi proti patološkemu procesu. Kadar gre za večjo stenozo, opravimo še perkutano transluminalno angioplastiko arterije, ki jo v tem primeru imenujemo predilatacija. Opravimo jo s tankim balonskim katetrom (s premerom 2 mm). Če uporabljamo distalno protekcijo s filtrom, je to že naslednji postopek. Mikrokateter vpeljemo skozi predilatirano stenozo in skozenj uvedemo filter, ki ga razpremo distalno v ravni del vertebralne arterije. Pri nas uporabljamo pretežno balonsko razpirljive žilne opornice, ki so prednaložene na balonskem katetru (Pharos Vitesse, Micrus, ZDA). Če uporabljamo samorazpirljivo žilno opornico, se lahko izognemo predilataciji in zamudnemu postavljanju distalne protekcije. V trenutku, ko uvedemo kateter z opornico na želeno mesto, opravimo nativni posnetek brez subtrakcije (slika 4). S pomočjo tega posnetka lahko z večjo stopnjo zanesljivosti določimo mesto stenoze. Načrtovana pot (road-map) je v tem primeru manj uporabna, saj se vertebralna arterija in arterija subklavija zaradi bitja srca premikata. Dilatacijsko brizgo napolnimo z razredčenim kontrastnim sredstvom. V balon počasi vbrizgamo razredčeni kontrast do tlaka 12 do 14 atmosfer. Pod tlakom se dilatacijski balon med celotnim potekom enakomerno napolni in z njega loči tudi žilna opornica. V nekaj sekundah balon izpraznimo in kateter izvlečemo. Skozi vodilni kateter opravimo kontrolno angiografijo in poseg končamo (slika 5).

Za zapiranje punkcijskega mesta uporabljamo metodo Angioseal (St. Jude Medical, ZDA), s katero zapremo vbodno mesto s tanjšo plastjo kolagena.

UKREPI PO ENDOVASKULARNEM POSEGU

Bolnika po posegu obdržimo na intenzivni terapiji na Nevrološkem oddelku, kjer ga opazujejo in spremljajo njegove življenjske funkcije. Klinični nevrološki pregled opravijo takoj po posegu in ponovno 24 ur po njem. Naslednji dan bolnik lahko zapusti bolnišnico.

Od zdravil mora jemati klopidogrelom (Plavix 75 mg na dan) še tri mesece, Aspirin (100 mg) pa doživljenjsko.

RAZPRAVA

V svetu je trenutno objavljenih le malo raziskav o vertebralni angioplastiki z vstavljanjem žilne opornice (VAS). Kriterije smo delno povzeli po raziskavi Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions of Vertebral Intracranial Arteries (SSYLVIA) (3). Njeni rezultati so omogočili širšo uporabo te metode za zdravljenje bolezenskih sprememb vertebralnih arterij in intrakranialnih stenoz. Bolnike z znaki odpovedovanja ali popuščanja vertebrobazilarnega ožilja lahko konservativno zdravimo z zdravili. Veliko število bolnikov lahko prenaša celo okluzijo ene vertebralne arterije, če ima zadovoljiv kolateralni pretok z nasprotne strani. Pri bolnikih z okluzijo ali obsežno stenozo obeh vertebralnih arterij ali slabim kolateralnim obtokom je vstavljanje žilnih opornic v vertebralne arterije zelo dobra terapevtična metoda za izboljšanje pretoka v zadnji možganski cikulaciji.

Seveda obstajajo določena morebitna tveganja, med katere sodijo trombembolizmi in ishemični insulti zaradi hipoperfuzije. Po vstavitvi žilne opornice lahko pride tudi do hiperperfuzije, kot jo poznamo pri vstavljanju v karotidne arterije, vendar je ta zaplet v posteriorni cirkulaciji redkejši. Posamezni avtorji, navajajo minimalni odstotek zapletov pri dilataciji subklavialnih in vertebralnih arterij, ki ne presega 1 %. Zelo pomembna je tudi vsebnost kalcija v steni arterije (4).

Vstavljanje žilne opornice vertebralno arterijo s predilatacijo ali z distalno protekcijo oz. brez nje ima prednost pred kirurškim posegom predvsem zaradi sorazmerno enostavnega posega. Če ta poteka brez zapletov, bolnika ne obremenjuje bistveno bolj kot običajna diagnostična angiografija. Poseg izvajamo v lokalni anesteziji in se tako izognemo vsem nelagodjem splošne omame. Bolnik lahko v 24 urah zapusti bolnišnico. Endovaskularni poseg je vsekakor cenovno precej ugodnejši od kirurškega tako po izdatkih za uporabljeni material kot tudi za bolnišnično zdravljenje. Prednost kirurškega posega bi lahko bila večja v trajnosti rezultatov posega, če bi se začele po dilatacijah pojavljati simptomatične ponovne stenoze v večjem številu.

LITERATURA

• 1.Vinuela F, Halbach V, Dion EJ. Interventional Neuroradiology. Endovascular therapy of the central nervous system. Raven Press, New York, 1992:167-179.
• 2.SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries: Study results. Stroke, 2004; 35:1388-92.
• 3.Farres M, Grabenwoerger F, Magometschnig H, Tratnig S, Heimberger K. Spiral CT angiography: study of stenoses and calcifacation at the origin of the vertebral artery. Neuroradiology, 1996; 38: 738-743.
• 4.Qureshi Al. Ten years of advances in neurovascular procedures. J Endovasc The, 2004; 11 Suppl 2:111-114.