UVOD

Možganskožilna bolezen ali sindrom pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov: Je heterogena bolezen, ki nastane bodisi zaradi ishemije v možganih (ishemična možganska kap), spontane krvavitve v osrednje živčevje (znotrajmožganska krvavitev) ali spontane krvavitve znotraj lobanje (subarahnoidna krvavitev). Je najpogostnejša akutna nevrološka bolezen, ki zaseda tretje mesto (v nekaterih državah celo drugo) kot vzrok smrtnosti in prvo kot vzrok invalidnosti. Zapora ali razpok možganske žile prekine preskrbo možganskih struktur s kisikom in glukozo, čemur sledi razpad presnovnega procesa v možganih. Posledica je infarkt, ki pomeni strukturno okvaro predela osrednjega živčevja in je ireverzibilno stanje (1). Akutno nastala možganskožilna bolezen je urgentno nevrološko stanje, včasih tudi nevrokirurško in zato življenjsko ogrožajoče. Bolnik, ki utrpi takšno bolezen, sodi v bolnišnico. Svetovna zdravstvena organizacija za Evropo je v Helsingborški deklaraciji priporočila, naj oskrba za vse bolnike z akutno možganskožilno boleznijo poteka v enoti za možgansko kap (2). Priporočila temeljijo na predpostavki, da je za bolnike z možganskožilno boleznijo koristno narediti takojšnjo diagnostiko, monitoring, uvesti podporno zdravljenje ter zagotoviti preventivo zapletov. Da gre dejansko za urgentno stanje, potrdijo tudi dokazi, ki temeljijo na rezultatih zdravljenja v enotah za možgansko kap z zgodnjim sprejemom v bolnišnico in izdelanim konceptom zdravljenja. Metaanaliza raziskave SUCT (Stroke Unit Trialists Collaboration) (3) je pokazala, da se pri bolnikih, ki so bili zdravljeni v taki enoti, zmanjšata smrtnost in odvisnost zaradi kognitivne in/ali motorične oviranosti ter skrajša bivanje v bolnišnici. Vendar obstaja okoli 15 do 20 % bolnikov z akutno možganskožilno boleznijo, ki potrebujejo zdravljenje v enoti intenzivne medicine. Mednje spadajo bolniki, ki imajo moteno zavest in potrebujejo: umetno predihavanje, spremljanje hemodinamičnih parametrov, spremljanje in zdravljenje motenj srčnega ritma, zdravljenje akutnega koronarnega dogodka ob sočasno nastali možganskožilni bolezni, spremljanje in zdravljenje težko obvladljivega krvnega tlaka in šokovnih stanj. Veliko jih potrebuje tudi zdravljenje zapletov, kot so oteklina možganov, hidrocefalus, hude okužbe dihal ali sečil, pljučnih embolij, zapletov ledvične bolezni. Nekatere je treba zdraviti kiruško (npr. z dekompresivnimi kirurškimi posegi) ali pa je zanje predvideno eksperimentalno zdravljenje (npr. hipotermija) (4).

Katerakoli oblika možganskožilne bolezni lahko privede do opisanih stanj, ki jih je treba zdraviti v enoti intenzivne medicine. Namen prispevka je opisati prav ta stanja in način njihovega zdravljenja, da bi dosegli najboljši izid in čim manjšo končno oviranost.

BOLNIK S SUBARAHNOIDNO KRVAVITVIJO

Pri bolniku s subarahnoidno krvavitvijo lahko hitro nastopi motnja zavesti, ki se lahko hitro poglablja in pripelje do dihalne odpovedi, katero je potrebno umetno predihavati. Nastanek znotrajventrikularne krvavitve lahko vodi v obstruktivni hidrocefalus, povzroči zvišanje znotrajlobanjskega tlaka enako kot razširjena oteklina možganov. Nastopi lahko tudi spazem možganskih žil, kar lahko povzroči tudi ishemično okvaro v sicer neprizadetih žilnih povirjih (to ie zapozneli ishemični nevrološki primanjkljaj) (5, 6). Bolnika lahko ogrožajo tudi ponovna krvavitev iz še neoskrbljene anevrizme, maligne motnje srčnega ritma, nevrogeni ali kardiogeni pljučni edem in razvoj stresne bolezni srca v sklopu Takotsubojevega sindroma. V enoto intenzivne medicine takoj sprejmejo bolnike s subarahnoidno krvavitvijo, ki potrebujejo umetno predihavanje in so bodisi po lestvicah: Svetovnega združenja nevroloških kirurgov (7) ali Huntu in Hessu (8) ocenjeni s stopnjo 4 ali 5. Ne glede na uporabljeno ocenjevalno lestvico ob nastopu bolezni je izid zdravljenja obratno sorazmeren s stopnjo prizadetosti ob sprejemu bolnika v bolnišnico (9). Z intenzivnim zdravljenjem se je preživetje bolnikov izboljšalo. Če novejše rezultate primerjamo z dosežki v 70-tih letih, ko se je bolnikom, ocenjenim po Hunt-Hessovi lestvici, stanje izboljšalo le v 30 %, vidimo, da se je v obdobju 1996 do 2002 izboljšalo v 70 %. Pomembno boljše rezultate so dosegli tudi pri bolnikih, ocenjenih s 5 po omenjeni lestvici, ki so najbolj prizadeta skupina, v kateri v 70-tih letih ni preživel noben bolnik, sedaj pa je preživetje in dober izid doseglo kar 48 % bolnikov (10). Večje preživetje in ugodnejši izid zdravljenja sta rezultat uvedbe novega načina oskrbe razpočene anevrizme z endovaskularnim zdravljenjem (11) in hitrejše kirurške oskrbe (12). O tem obstajajo tudi nasprotujoči si podatki, češ da izid zdravljenja ni boljši kot pred uvedbo novih metod preprečevanja ponovne krvavitve (13, 14). Toda poleg navedenega imamo na razpolago tudi nove načine spremljanja in intenzivnega zdravljenja (15, 16). S temi tehnikami lahko pri bolniku z endovaskularno ali mikrokirurško tehniko izključimo anevrizmo iz obtoka v zgodnji fazi po nastopu subarahnoidne krvavitve. Po posegu z usmerjenim zdravljenjem (s kalcijevim antagonistom nimodipinom) preprečujemo spazme možganskih arterij, uvedemo ustrezno hidracijo in po oskrbi anevrizme vzdržujemo krvni tlak na večjih vrednostih (do oskrbe je priporočljivo vzdrževati sistolne vrednosti krvnega tlaka nižje od 140 mm Hg). Če se razvije možganski edem, so potrebni: protiedematozna terapija, spremljanje znotrajlobanjskega tlaka in vzdrževanje normalne telesne temperature (17). V primeru hude možganske otekline lahko uvedemo tudi hipotermično zdravljenje (ki ga izvajamo s polaganjem ledu na telo, posebnimi ohlajevalnimi blazinami ali z znotrajžilnim hlajenjem), kar je zaenkrat še eksperimentalno (do temperature telesnega jedra 32 do 34 °C) (18). Kot zadnja možnost za razbremenitev zaradi hude možganske otekline pa pride v poštev še dekompresivna kraniektomija (19). Za dober izid zdravljenja je potrebno tudi stalno zagotavljanje primernega umetnega predihavanja in oksigenacije, hkrati pa zdraviti pridružene okužbe, motnje srčnega ritma in srčnega popuščanja ter preprečevati epileptične napade (20). Ves čas zdravljenja je bolniku zagotovljeno hemodinamično spremljanje (s hemodinamičnimi monitorji LiDCO ali PICOO), uravnavanje krvnega tlaka (vazopresorno, inotropno ali antihipertenzivno) in ustrezna protibolečinsko zdravljenje in sedacija ter njen nadzor s spremljanjem bispektralnega indeksa (na monitorju BIS). Če bolnik potrebuje dolgotrajno umetno predihavanje, po dveh tednih opravimo perkutano traheotomijo. Bolniki prejemajo protitrombotično zaščito, imajo enteralno prehranjevanje, če ga stanje dopušča, sicer parenteralno. Vzdrževanje ravni krvnega sladkorja je priporočljivo v normoglikemičnem območju (20).

BOLNIK Z ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAPJO

Intravensko trombolitično zdravljenje ni bilo uspešno pri bolnikih, ki so utrpeli obsežno ishemično možgansko kap v povirju srednje možganske arterije, notranje karotidne arterije ali bazilarne arterije ali pa zaradi tromboze znotrajmožganskih ven ali sinusov. Pri njih skušamo z urgentnim interventnim endovaskularnim posegom vzpostaviti ponoven pretok skozi krvno žilo in doseči čim ugodnejšo reperfuzijo. Kombinacija intraarterijske trombolize in mehaničnega odstranjevanja strdka pa še urgentna vstavitev znotrajžilne opornice v zoženo krvno žilo je lahko le delno uspešno zdravljenje (21, 22). Zato bolniki z razsežno možgansko kapjo v omenjenih povirjih ali z zaporo bazilarne arterije pogosto potrebujejo zdravljenje v enoti intenzivne medicine, predvsem zaradi motenj zavesti, težav z vzdrževanjem proste dihalne poti in dihalne odpovedi. Zaradi razvoja obsežne možganske otekline sta potrebni globoka sedacija in analgezija, uvedemo protiiedematozna zdravila (manitol, hipertonično raztopino NaCl). Naslednji ukrepi so še barbituratna koma, občasna prehodna blaga hipervetilacija (paCO₂ 4,0 do 4,6 kPa) in – zaenkrat sicer eksperimentalno – tudi hipotermija (temperatura telesnega jedra 32 do 34 °C) (23). Če z vsemi omenjenimi ukrepi ne uspemo znižati znotrajlobanjskega tlaka in bolnika možganska oteklina ogroža (različne oblike vkleščenja možganov), se odločimo tudi za dekompresivno hemikraniektomijo (24, 25). Preostala oskrba v enoti intenzivne medicine je enaka kot za bolnike s subarahnoidno krvavitvijo.

BOLNIK Z MOŽGANSKO KRVAVITVIJO

Poleg bolnikov z ishemično možgansko kapjo, ki je najpogostnejša oblika možganske kapi (80 do 90 %) (26), sprejmejo v enoto intenzivne medicine tudi nekatere bolnike z znotrajmožgansko krvavitvijo. Najpogostnejši vzrok te krvavitve je dolgoletna arterijska hipertenzija, tudi amiloidna angiopatija, zdravljenje z antikoagulatom varfarinom, antiagregacijska in veliko redkeje trombolitična terapija. Povzroči jo lahko tudi žilna sprememba (npr. angiom, kavernom, arteriovenska malformacija ali arteriovenska duralna fistula).

Bolniki, ki imajo večjo znotrajmožgansko krvavitev, zaradi nje pogosteje umrejo (30-dnevna smrtnost je 35 do 52 %) (27). Bolnika z znotrajmožgansko krvavitvijo je treba sprejeti v enoto intenzivne medicine, ko se pojavijo motnje zavesti in če potrebuje umetno predihavanje. Zdravljenje lahko poteka konservativno ali kirurško z odstranitvijo hematoma (28, 29). Če je prisotna tudi znotrajventrikularna krvavitev, moramo vstaviti zunanjo ventrikularno drenažo, pri hudi oteklini možganov pa tudi elektrode za merjenje znotrajlobanjskega tlaka za ustrezen nadzor in vodenje zdravljenja. Raziskave so pokazale, da je uspešno tudi zdravljenje znotrajventrikularne krvavitve z rekombinantnim aktivatorjem tkivnega plazminogena (28). Za zniževanje povišanega znotrajlobanjskega tlaka imamo na voljo enake ukrepe, kot so navedeni pri zdravljenju možganske otekline pri subarahnoidni krvavitvi in ishemični možganski kapi. Pri bolnikih z znotrajmožgansko krvavitvijo je vzrokov za zvišan znotrajlobanjski tlak več: učinek mase hematoma, hidrocefalus zaradi znotrajventrikularne krvavitve in oteklina možganov.

Ob pojavu možganske krvavitve zaradi antikoagulantnega zdravljenja je treba čimprej nevtralizirati učinek antikoagulanta. S tem poskušamo preprečiti povečanje hematoma. Vitamin K, ki ga vbrizgamo 10 mg intravensko, učinkuje v kombinaciji s sveže zmrznjeno plazmo šele po 4 do 6 urah. Če je zaradi možnosti preobremenitve krvnih žil s tekočino vnos sveže zmrznjene plazme relativno kontraindiciran, je smiselno za hitro korekcijo koagulacije uporabiti koncentrat protrombinskega kompleksa (faktorje II, VII, IX, X) (30, 31). Če se znotrajmožganska krvavitev pojavi med terapijo s heparini, je treba za nevtralizacijo učinka uporabiti protamin sulfat (32).

PREVOZ KRITIČNO BOLNEGA BOLNIKA Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO

Varen prevoz kritično bolnega nevrološkega bolnika je pomemben člen v verigi oskrbe. Navadno ga opravijo predbolnišnične ekipe, ki bolnika odpeljejo do najbližje bolnišnice. Njihova naloga je tudi prevoz bolnikov med bolnišnicami ali iz enote intenzivne medicine na posege ali preiskave znotraj bolnišnice (33). Med urgentnim prevozom morata biti zagotovljeni popolna varnost bolnika in preprečevanje morebitnega poslabšanja njegovega stanja zaradi samega prevoza. Varen prevoz bolnika lahko zagotavlja le ustrezno usposobljeno osebje (zdravnik in medicinska sestra), ki razpolaga s primerno opremo. Še pred prevozom je treba bolnika že na terenu najprej oskrbeti in mu zagotoviti prosto dihalno pot in ustrezno oksigenacijo, kar pogosto zahteva endotrahealno intubacijo in umetno predihavanje. Potrebni sta tudi ustrezna analgezija (npr. kratkodelujoči narkotik) in sedacija (npr. propofol ali midazolam), zelo redko pa relaksacija bolnika. Med prevozom je nujen nadzor oksigenacije s pulznim oksimetrom, predihavanja z meritvami ogljikovega dioksida v izdihanem zraku ter krvnega obtoka z meritvami krvnega tlaka in neprestanim spremljanjem krivulje srčne akcije. Že med prevozom v bolnišnic je treba poleg že naštetega še stalno invazivno spremljati krvni tlak, običajno prek katetra v radialni arteriji.

Nujni prevoz iz bolnišnice v regionalni center je potreben, kadar bolnišnica, kjer je bil bolnik primarno oskrbljen, ne more zagotoviti potrebnih dodatnih diagnostičnih preiskav ali zdravljenja (npr. intraarterijske trombolize, mehaničnega odstranjevanja trombov, kirurške odstranitve hematoma, vstavitve elektrode za meritve znotrajlobanjskega tlaka, vstavitve zunanje ventrikularne drenaže itd.)

Način izbire prevoza med bolnišnicami ali s terena (z reševalnim vozilom ali helikopterjem) je odvisen od mesta bolnišnice in kraja dogodka. Izbira je enakovredna, pri čemer je pomembno vedeti, da mora biti prevoz hiter, saj je čas od začetka pojava simptomov in znakov akutne možganskožilne bolezni do ustreznega diagnostičnega postopka in zdravljenja tudi odločilen za končni uspeh zdravljenja. Zato za vse oblike prevoza bolnika z možganskožilno boleznijo velja načelo: ČAS SO MOŽGANI! (34, 35).

SKLEP

V zadnjem desetletju sta se močno povečala preživetje ogroženih bolnikov s hudo okvaro možganov zaradi možganskožilne bolezni in kakovost preživetja samega. Oboje je rezultat predvsem možnosti hitre diagnostike vzrokov in zapletov te bolezni ter pravočasnega in natančnega spremljanega zdravljenja v enotah intenzivne medicine. Vsak člen v verigi preživetja je enako pomemben. Toda za dokončen uspeh zdravljenja mora vsakdo pravočasno in pravilno ukrepati – od nastopa bolezni do vrnitve v domače okolje, saj le tako mogoče zagotoviti optimalno zdravljenje osnovne nevrološke bolezni in preprečevati sekundarne zaplete, ki izid zdravljenja lahko poslabšajo.

LITERATURA

• 1.Asplund K. What MONICA told us about stroke. Lancet Neurol, 2005; 4: 64-68.
• 2.Klijn CJ, Hankey GJ. American Stroke Association and European Stroke Initiative. Management of acute ischaemic stroke: new guidelines from the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol, 2003; 2: 698-701.
• 3.Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2002; (1): CD000197.
• 4.Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ in sod. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke, 2007; 38: 1655-1711.
• 5.Schmidt JM, Rincon F, Fernandez A in sod. Cerebral infarction associated with acute subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2007; 7:10-7.
• 6.Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF in sod. Medical complications of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the multicenter, cooperative aneurysm study. Crit Care Med, 1995; 23: 1007-17.
• 7.Drake CG. Report of the World Federeation of Neurological Surgeons Committee on a Universal Subarachnoid Grading Scale. J Neurosurg, 1988; 68: 985-6.
• 8.Hunt WE, Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms. Neurosurgery, 1968; 28: 14-20.
• 9.Chiang V, Claus E, Awad I. Toward more rational prediction of outcome in patients with high-grade subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery, 2000; 46: 28-36.
• 10.Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA in sod. Subarachnoid hemorrhage. V: Rowland LP, ur. Merritt's textbook of neurology. 11th edition. Baltimore (MD): Lippincott, Williams, and Wilkins, 2005; 328-38.
• 11.Suzuki S, Jahan R, Duckwiler GR in sod. Contribution of endovascular therapy to the management of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Clinical and angiographic outcomes. J Neurosurg, 2006; 105: 664-70.
• 12.Ransom ER, Mocco J, Komotar RJ in sod. External ventricular drainage response in poor grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: effect on preoperative grading and prognosis. Neurocrit Care, 2007; 6: 174-80.
• 13.Inamasu J, Nakamura Y, Saito R, Kuroshima Y, Mayanagi K, Ichikizaki K. Endovascular treatment for poorest-grade subarachnoid hemorrhage in the acute stage: Has the outcome been improved? Neurosurgery, 2002; 50: 1199-206.
• 14.Laidlaw JD, Siu Kh. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery. Neurosurgery, 2003; 53: 1275-82.
• 15.Claassen J, Hirsch LJ, Frontera JA in sod. Prognostic significance of continuous EEG monitoring in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care, 2006; 4: 103-12.
• 16.Levine JM. Critical care management of subarachnoid hemorrhage. Current Treatment Options in Neurology, 2009; 11: 126-36.
• 17.Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT in sod. Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol, 2005; 62: 410-6.
• 18.Pereira AR, Sanchez-Pena P, Biondi A in sod. Predictors of 1-year outcome after coiling for poor-grade subarachnoid aneurysmal hemorrhage. Neurocrit Care, 2007; 7: 18-26.
• 19.Smith ER, Carter BS, Ogilvy CS. Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients presenting with associated large Sylvian hematomas. Neurosurgery, 2002; 51: 117-24.
• 20.Diringer MN. Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med, 2009; 37: 432-40.
• 21.Švigelj V. Nevrologov pogled na trombektomijo pri akutni možganski kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008, str. 157-68.
• 22.Miloševič Z. Endovaskularno zdravljenje akutne ishemične možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap III: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2008: 169-76.
• 23.Švigelj V, Špec-Marn A, ur. Nezavest: izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino, 2003.
• 24.Švigelj V. Evropske smernice za obravnavo akutne ishemične možganske kapi in znotrajlobanjskih krvavitev. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009: 111-36.
• 25.Gupta R, Connolly ES, Mayer S in sod. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke, 2004; 35: 539-43.
• 26.Švigelj V. Akutno zdravljenje ishemične možganske kapi. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 57-71.
• 27.Švigelj V. Novosti v zdravljenju znotrajmožganskih krvavitev. V: Tetičkovič E, Žvan B, ur. Možganska kap – do kdaj. Maribor: Kapital, 2007: 195-201.
• 28.Prestor B. Kirurško zdravljenja bolnika s spontano možgansko krvavitvijo. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap IV: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica, 2009: 193-200.
• 29.Hanley DF. Intraventricular Hemorrhage: Severity Factor and Treatment Target in Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke, 2009; 40: 1533-8.
• 30.Manno EM, Atkinson JL, Fulgham JR in sod. Emerging medical and surgical management strategies in the evaluation and treatment of intracerebral hemorrhage. Mayo Clin Proc, 2005; 80: 420-33.
• 31.Rosand J, Eckman MH, Knudsen KA in sod. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med, 2004; 164: 880-4.
• 32.Steiner T, Rosand J, Diringer M. Intracerebral hemorrhage associated with oral anticoagulant therapy: current practices and unresolved questions. Stroke, 2006; 37: 256-62.
• 33.Švigelj V. Telestroke – možnosti za uporabo v Sloveniji. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 147-53.
• 34.Švigelj V. Zdravljenje akutne ishemične možganske kapi z alteplazo. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 73-81.
• 35.Mohar M. Obravnava bolnika z akutno možgansko kapjo na terenu. V: Švigelj V, Žvan B, ur. Akutna možganska kap: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Aventis Pharma, 2006: 33-8.