UVOD

Ortoze so mehanični pripomočki, ki z zunanjimi silami izboljšujejo, popravljajo in obnavljajo gibalne funkcije. Pri bolnikih po preboleli možganski kapi najpogosteje uporabljamo ortoze za spodnje ude za izboljšanje stoje in hoje, sledijo ortoze za zgornje ude za preprečevanje ramenskega izpaha in bolečin ter izboljšanje delovanja zgornjega uda, medtem ko spinalne ortoze predpišemo le, če ima bolnik okvare hrbtenice.

Osnova za izbiro in predpis vsake ortoze je natančen pregled bolnika, med katerim ugotavljamo nastale telesne okvare in težave pri izvajanju dejavnosti v akutni fazi, pozneje pa obvezno preverjamo tudi bolnikovo sodelovalnost v zdravljenju in njegovo kakovost življenja. Pri pregledu in predpisu ortoze mora sodelovati celotna rehabilitacijska skupina, katere enakovreden član je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike, ki ima edini znanje o primernih materialih, sestavnih delih ter tehničnih možnostih tega pripomočka (1). Predpis ortoze mora poleg delov telesa, ki naj bi jih le-ta rehabilitacijsko zajela, vsebovati še opis njene namembnosti, diagnozo, spremljajoče bolezni, opozorila (npr. da ima bolnik diabetično polinevropatijo, okvare kosti in sklepov), opis deformacij in možnosti za njihovo popravo, analizo hoje ter funkcijsko oceno po veljavni ocenjevalni lestvici (1).

Na trgu je vedno več novih materialov in sestavnih delov. Danes je večina ortoz narejena iz termoplastičnih materialov, predvsem iz polipropilena ter polietilena, vse pogosteje pa uporabljajo tudi ogljikova vlakna. Številni novi umetni sklepi omogočajo, da z ortozami iz termoplastičnih materialov lahko omogočimo izvajanje vseh funkcij, kot smo jih včasih obnavljali s kovinskimi in usnjenimi ortozami. Določene dele telesa lahko z ortozami iz termoplastičnih materialov celo bolje nadzorujemo kot s kovinskimi in usnjenimi. Kovina in usnje, ki sta prevladovala včasih, sta v razvitih državah le še zgodovina.

Obstajajo številni članki predvsem o uporabi ortoz za spodnje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi. Večina jih obravnava sorazmerno majhno število bolnikov. Raziskave so med seboj slabo primerljive glede na okvaro in pretečeni čas po možganski kapi. Tudi uporabljene ortoze so zelo različne in večinoma premalo natančno opisane. Zato je Mednarodno združenje za protetiko in ortotiko (International Society for Prosthetics and Orthotics – ISPO) septembra 2003 organiziralo konferenco, katere namen je bil pregledati obstoječe raziskave in ugotoviti dokaze, na katerih mora temeljiti naše delo.

ORTOZE ZA SPODNJE UDE

Poglavitni cilji uporabe ortoz za spodnje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi so: izboljšati stojo in hojo, omogočiti stabilnost med stojo v fazi opore, obnoviti in olajšati zamah, doseči zadovoljivo dolžino koraka ter zmanjšati porabo energije med hojo (2).

Ortoze za gleženj in stopalo

Med ortozami za spodnje ude najpogosteje uporabljamo različne ortoze za gleženj in stopalo (OGS). Njihova funkcija in vpliv na dolžino koraka, simetrijo hoje in porabo energije je odvisna od uravnave in položaja na koncu faze opore oziroma tik pred zamahom (dokaz C, 1). Vse ortoze za gleženj in stopalo delimo v dve veliki skupini, in sicer na tiste, ki imajo v gležnju sklep in tiste brez njega.

Ortoze za gleženj in stopalo brez sklepov

Ortoze brez sklepov so lahko narejene individualno ali serijsko.

Na tržišču je na voljo vedno več serijskih ortoz, s katerimi želijo proizvajalci izboljšati vpliv na stopalo in gleženj v vseh treh ravninah. Zaenkrat ni raziskav o njihovi učinkovitosti v frontalni in transverzalni ravnini, dokazano je le, da učinkovito preprečujejo padec stopala (sile v sagitalni ravnini), zato so se na konferenci o ortotični oskrbi bolnikov po preboleli možganski kapi (ISPO Consensus) dogovorili, da je edina indikacija zanje padec stopala brez nepravilnosti v drugih ravninah in drugih sklepih (kolenu, kolku). Kontraindikacije za njihovo uporabo so plantarna kontraktura in povečan mišični tonus v plantarnih fleksorjih, rane in težave tudi v frontalni in transverzalni ravnini. Preprečijo padec stopala (3), bolniki po kapi z njimi hodijo hitreje in z daljšimi koraki (4), rezultati časovnega testa Vstani – pojdi so boljši (5).

Individualno narejene ortoze za gleženj in stopalo brez sklepov zmanjšajo porabo energije med hojo (3, 6, 7), povečajo njeno hitrost (7–9, dokaz C) in posledično še kadenco (7, 8, dokaz C), podaljšajo korake (9, 10), hojo uravnajo bolj simetrično (7, 11), izboljšajo obremenjevanje paretičnega spodnjega uda (7, 10, 12).

Za bolnike z ohlapnim (flakcidnim) ekvinusom včasih zadostuje že ortoza za gleženj (13), čeprav je poprava boljša z ortozo za gleženj in stopalo (14, 15). Bolniki s povečanim mišičnim tonusom ali z varusom petnice pa potrebujejo rigidnejšo ortozo (8).

Indikacije za uporabo gleženjsko-stopalne ortoze brez sklepov so: nestabilnost v fazi opore, deformacije ekvinus, varus in ali valgus ali njihova kombinacija, nestabilnost kolena, bodisi čezmerna fleksija ali hiperekstenzija (dokaz C).

Ortoze za gleženj in stopalo s sklepi

Samo en članek v literaturi navaja, da ortoze s sklepi pri bolnikih po možganski kapi izboljšajo hitrost hoje (dokaz C, 1).

Po priporočilih dobre prakse so indikacije za njihovo uporabo naslednje: prisotna pasivna dorzalna fleksija, ki je pomembna za hojo po stopnicah in vstajanje ter usedanje, za nadzor fleksijske nestabilnosti kolena (s stopom za dorzalno fleksijo), za nadzor hiperekstenzije kolena (s stopom za plantarno fleksijo) (1).

Ortoze za gleženj in stopalo pri nepravilnostih (okvarah) kolena

Najpogostnejši nepravilnosti kolena sta čezmerna fleksija in hiperekstenzija v fazi opore. Čermerna fleksija opore je pogosta v začetni fazi, ko je prisotna še ohlapna pareza. Ortoza za gleženj in stopalo s stopom za dorzalno fleksijo spremeni biomehaniko, vertikalna sila reakcijske sile podlage pa poteka nekoliko pred središčem kolena in ga izteguje (16, 17).

Hiperekstenzija kolena je del ekstenzijskega vzorca. Bolnik dostopi na prste, obremenitev celotnega stopala nategne spastične plantarne fleksorje, kar jih refleksno aktivira in povzroči hiperekstenzijo (18). Ortoza za gleženj in stopalo s stopom za plantarno fleksijo (bolje z uporom za plantarne fleksorje) zadrži stopalo v nevtralnem položaju, prepreči dostop na prste in refleksno aktivacijo plantarnih fleksorjev (17) ter posledično hiperekstenzijo kolena. Dogovor je, da je ta tip prva ortoza, ki jo poskusimo pri bolnikih s hiperekstenzijo kolena. Ortozo mora bolnik začeti uporabljati čim prej, zato ker prepreči slabšanje deformacije. Oblika in učinkovitost ortoze sta odvisni od vzroka hiperekstenzije. Kadar je hiperekstenzija kolena posledica spastičnosti štiriglave stegenske mišice, ortoze za gleženj in stopalo niso učinkovite.

Možnost uporabe različnih ortoz za gleženj in stopalo pri bolnikih z okvaro in težavami le v eni ravnini prikazuje tabela 1. Če so okvare in težave prisotne v več ravninah, moramo uporabiti kombinacijo predlaganih rešitev.

Ortoze za koleno

Pri bolnikih po preboleli možganski kapi redko uporabljamo kolenske ortoze, ker z njimi ne moremo vplivati na nepravilnosti v gležnju in stopalu, ki so prisotne pri večini. Včasih smo za preprečevanje kolenske hiperekstenzije uporabljali 'švedsko ortozo za koleno', ki ga sili v fleksijo, vendar slednje ne nadzoruje. Ročici ortoze sta kratki, kar zmanjšuje njeno učinkovitost. Učinkovitost so dokazali le v kombinaciji z ortozo za gleženj in stopalo (19).

Ortoze za kolk, koleno, gleženj in stopalo

Kadar je treba vplivati in nadzorovati nepravilnosti v gležnju, stopalu in kolenu, kjer gleženjsko-stopalne ortoze niso učinkovite, lahko uporabimo ortoze za kolk, koleno, gleženj im stopalo (OKGS). Toda raziskav o uporabi teh ortoz pri bolnikih po preboleli možganski kapi je malo in nimamo dokazov o njihovi učinkovitosti (1).

ORTOZE ZA ZGORNJE UDE

Pri bolniku po preboleli možganski kapi se okvare telesnih funkcij na začetku hitro spreminjajo (saj ohlapna pareza ali paraliza prehaja v spastično), zato je pomembno, da lahko ortoze za zgornje ude hitro prilagajamo spremembam funkcije in strokovnim zahtevam (20). Le ortoza, ki bo izpolnila namembnost, bo učinkovita in uporabljana. Večina meni, da je treba začeti razmišljati o uporabi ortoz za zgornje ude že zgodaj v poteku rehabilitacije. Po uvedbi je treba bolnika redno pregledovati, prav tako ortozo, katero moramo tudi prilagajati in spreminjati. To je mogoče le, če je ortotik reden član rehabilitacijske skupine.

Med najpogosteje uporabljanimi ortozami za zgornje ude pri bolnikih po preboleli možganski kapi so ramenske. Njihov glavni namen je preprečiti luksacijo ramena, zmanjšati bolečino v rami in tako izboljšati njeno delovanje. Dokazi, da so ortoze učinkovita dodatna metoda pri okvarah ramena so šibki (C, 1).

KDAJ V POTEKU REHABILITACIJE JE NAJPRIMERNEJŠI ČAS ZA UPORABO ORTOZE?

Ortoze uporabimo, ko ugotovimo, da so najprimernejši način zdravljena mišično- skeletnih okvar. V obstoječi literaturi ni dokaza, da zgodnja uporaba ortoz dejansko izboljša izid rehabilitacije in opravljanje aktivnosti pri bolnikih po možganski kapi. Po mnenju dobrih praks pa ortoze v zgodnji fazi po kapi izboljšajo ravnotežje, stabilizirajo gleženj, ohranjajo gibljivost gležnja in olajšajo hojo (1).

SKLEP

O uporabi ortoz pri bolnikih po možganski kapi je še veliko odprtih vprašanj, ki zahtevajo nove in bolje zastavljene raziskave. Kljub temu lahko trdimo, da so to pripomočki, ki pomagajo v rehabilitaciji. Da bi bile učinkovite, je potrebna temeljita analiza bolnikovega stanja, ki jo opravijo vsi člani rehabilitacijske skupine, katere stalen in enakovreden član je tudi diplomirani inženir ortotike in protetike.

LITERATURA

• 1.Condie E, Campbell J, Martina J. Report of a consensus confernce on the orthotic management of stroke patients. ISPO: Copenhagen, 2004.
• 2.Malas B, Kacen M. Orthotic management in patients with stroke. Top Stroke Rehabil, 2001; 7: 38-45.
• 3.Bleyenheuft C, Caty G, Lejeune T, Detrembleur C. Assessment of the Chignon dynamic ankle-foot orthosis usising instrumented gait analysis in hemiparetic adults. Ann Readapt Med Phys, 2008; 51: 154-60.
• 4.Wang RY, Lin PY, Lee CC, Yang YR. Gait and balance performance improvements attributable to ankle-foot orthosis in subjects with hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil, 2007; 86: 556-62.
• 5.De Witt DC, Buurke JH, Nijlnt JM, Ljzerman MJ, Hermens HJ. The effect of an ankle-foot orthosis on walking ability in chronic stroke patients: a randomised controlled trial. Clin Rehabil 2004; 18: 550-7.
• 6.Danielsson A, Sunnerhagen KS. Energy expenditure in persons with prior stroke walking with ankle foot orthosis (AFO). Clin Rehabil, 2002;16: 800.
• 7.Franceschini M, Massucci M, Ferrari M in sod. Gait with custom-made orthosis in hemiplegic patients: preliminary data. Gait Posture, 2001; 13: 139-140.
• 8.Dieli J, Ayyappa E, Hornbeak S. Effect of dynamic AFOs on three hemiplegic adults. J Prosthet Orthot, 1997; 9: 82-9.
• 9.Iwata M, Kondo I, Sato Y, Satoh K, Soma M, Tsushima E. An ankle-foot orthosis with inhibitor bar: effect on hemiplegic gait. Arch Phys Med Rehabil, 2003; 84: 924-7.
• 10.Mojica JAP, Nakamura R, Kobayashi T in sod. Effect of ankle-foot orthosis (AFO) on body sway and walking capacity of hemiparetic stroke patients. Tohuku J Exp Med, 1998; 156: 395-401.
• 11.Diamond MF, Ottenbacher KJ. Effect of a tone-inhibiting dynamic ankle-foot orthosis on stride characteristics of an adult with hemiparesis. Phys Ther, 1990; 70: 432-30.
• 12.Chen CL, Yeung KT, Wang CH in sod. Anterior ankle-foot orthosis effects on postural stability in hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1999; 80: 1587-92.
• 13.Agget T. An investigation into the effects and use of the Air-stirrup brace with subjects following stroke. Neurorehabil Neural Repair, 1999;13: 38.
• 14.Burdett RG, Borello-France D, Blatchly C in sod. Gait comparison of subjects with hemiplegia walking unbraced, with ankle-foot orthosis and with air-stirrup brace. Phys Ther, 1988; 68: 1197-1203.
• 15.Gok H, Kucukdeveci A, Altinkaynak H, Yavuzer G, Ergin S. Effects of ankle-foot orthoses on hemiparetic gait. Clin Rehabil, 2003; 17: 137-9.
• 16.Esquenazi A, Hirai BA. Assessment and management of gait dysfunction in patients with spastic stroke or brain injury. Phys Med Rehabil: State Art Rev, 1994; 8: 523-33.
• 17.Lehmann JF, de LAuteur BJ, Price R. Ankle-foot orthoses for paresis and paralysis. Phys Med Rehabil Clin North Am, 1992; 3: 139-59.
• 18.Brunner R, Meier G, Ruepp T. Correction of typical gait pattern in spastic hemiplegic and diplegic patients using a functional spreing-type orthosis. Gait Posture, 1995; 3: 279.
• 19.Isakov E, Mizrahi J, Onna I in sod. The control of gennu recurvatum by combining the Swedish knee-cage and ankle-foot brace. Disabil Rehabil, 1992; 14: 187-91.
• 20.Hoenig H, Horner RD, Duncan PW in sod. New horizonts in Stroke Rehabilitation Research. J Rehabil Res Dev, 1999; 36: 19-31.