POVZETEK

Osnovni namen kliničnih poti je izboljšati kakovost obravnave bolnikov ob čim nižjih stroških bolnišničnega zdravljenja. Nudijo možnost dobro organizirane, učinkovite in na dokazih in smernicah temelječe oskrbe bolnikov z možgansko kapjo. Vendar so učinki take obravnave lahko pozitivni in negativni. Trenutno ni dovolj dokazov o koristnosti kliničnih poti pri obravnavi bolnikov z možgansko kapjo, zato ne podpirajo rutinskega uvajanja kliničnih poti v klinično prakso. Dokončen odgovor na vprašanje o koristnosti kliničnih poti bodo dale dodatne randomizirane kontrolirane raziskave.

Ključne besede: Klinična pot; korist; možganska kap; ocena.

SUMMARY

The main purpose of clinical pathways is to improve efficiency of care for patients and reduce hospitalization costs. Clinical pathways for stroke patients have the potential to promote organised and efficient patient care that is based on best evidence and modern guidelines. However, clinical pathways may be associated with positive and negative effects. There is insufficient evidence currently available to support clinical pathway efficiency and their routine implementation for the hospital management of acute stroke. Further randomized controled trials will give the final answer about their benefit.

Key words: Benefit; care pathway; clinical pathway; evaluation; stroke.

UVOD

Zdravljenje bolnikov z možgansko kapjo se je v zadnjih 20 letih močno spremenilo. Z razvojem specializiranih enot (enot za možgansko kap), novih diagnostičnih tehnik, novih zdravil in novih interventnih nevroradioloških metod zdravljenja so se odprle nove možnosti obravnave bolnikov z možgansko kapjo, ki pa so hkrati tudi podražile stroške bolnišnične obravnave. Ker razvoj prehiteva kritično presojo rezultatov raziskav, se je obenem povečala možnost uporabe nepotrebnih preiskav in napak oziroma odklonov (odstopanj od standardnega izvajanja) v zdravljenju. Sredi prejšnjega stoletja so se – sprva le v industriji – razvili postopki, s katerimi so ugotavljali in nadzirali šibke točke in kritične stopnje v proizvodnji, da bi izboljšali produktivnost. Po tem vzoru so v 80-ih letih prejšnjega stoletja tudi bolnišnice, najprej v ZDA, vpeljale novo organizacijsko strategijo, poimenovano klinična pot (KP), katere primarni cilj je bil zagotoviti čim večjo kakovost obravnave ob čim nižjih stroških zdravljenja. Še preden jim je uspelo oceniti koristnost klinične poti z randomiziranimi raziskavami, so se že razmahnile v klinično prakso po vsem svetu (1, 2, 3).

KAJ JE KLINIČNA POT IN KAKŠEN JE NJEN NAMEN

Klinična pot (hišni protokol, algoritem obravnave bolnika) (angleških poimenovanj je še več: clinical pathway, tudi critical pathway, care pathway, care map, clinical protocol, disease management, chain of care, patient pathway, standard operating procedure) je standardiziran potek zdravljenja, ki temelji na sodobnih znanstvenih dokazih o obravnavi določene skupine bolnikov in je prilagojen diagnostičnim in terapevtskim možnostim posamezne ustanove. Je strukturiani način zdravljenja. Za bolnika z možgansko kapjo skrbi multidisciplinarna skupina, zato klinično pot uporabljajo vsi njeni člani: nevrologi, fiziatri, radiologi in drugi zdravniki, diplomirane medicinske sestre, zdravstveni tehniki, fizioterapevti, respiratorni fizioterapevti, logopedi, psihologi in socialni delavci. Klinična pot je ‘orodje’, ki zdravstveni skupini omogoča racionalno in kakovostno obravnavo bolnika. Evropsko združenje za klinične poti jo opredeljuje kot metodologijo za skupno odločanje in organizacijo zdravstvene obravnave za določeno skupino bolnikov v vnaprej časovno opredeljenem obdobju. Osnovni namen klinične poti je nenehno izboljševanje poteka zdravljenja. Zdravnika usmerja pri zdravljenju bolnika, določa čas izvedbe diagnostičnih preiskav, bolnika pa ščiti pred napakami in odkloni. Zdravniku omogoča, da bolniku in njegovim svojcem predstavi predvideni potek bolnišničnega bivanja in zdravljenja, preiskav ter možne zaplete. Tako bodo dobro informirani bolnik in svojci razumeli in sprejeli bolezen, kar bo zmanjšalo njihovo stisko in negotovost ter povečalo pripravljenost na morebitne zaplete. Klinična pot je hkrati tudi sodobna medicinska dokumentacija in uradna zbirka podatkov o posameznem bolniku (2, 3, 4).

KORISTI KLINIČNIH POTI

Zaradi izrazite statistične heterogenosti med raziskavami o koristnosti kliničnih poti, je razlaganje rezultatov težavno. Kljub temu so pod okriljem ustanove The Cochrane Collaboration leta 2009 v doslej enem izmed boljših preglednih prispevkov o koristnosti klinične poti zmogli analizirati učinke klinične poti v primerjavi s standardno oskrbo pri bolnikih z akutno možgansko kapjo, ki so bili sprejeti v bolnišnico (1, 2). Upoštevali so tri randomizirane kontrolirane raziskave (s 340 bolniki) in 12 nerandomiziranih (s 4081 bolniki) ter strnili naslednje statistično značilne ugotovitve:

Kljub tem ugotovitvam nekateri menijo, da so klinične poti na splošno pri obravnavi bolnikov vseeno koristne iz naslednjih razlogov (4, 5):

TEŽAVE KLINIČNIH POTI

Klinična pot pogosto ne doseže svojega namena. Vzroki so: slabo načrtovanje, pomanjkanje medicinskega in administrativnega osebja, pomanjkljivo in pasivno vključevanje določenih profilov v zdravljenje, nezadostne analize in povratne informacije. Pogoji za koristnost in uporabnost klinične poti so: njena dobra umestitev v informacijski sistem; dobra računalniška podpora, ki omogoča beleženje odklonov; sprotne analize in na ta način nenehno izpopolnjevanje zdravljenja; pa še racionalizacija dela in boljša ekonomičnost. Samo papirnato izpolnjevanje obrazcev ter pomanjkanje dobrih in kritičnih analiz so zdravniku le v napoto in mu jemljejo čas, ki bi ga sicer lahko namenil delu z bolnikom. To bi lahko bil tudi razlog za večje nezadovoljstvo in slabšo kakovost življenja bolnikov, o čemer so poročali tudi obravnavanci po klinični poti v primerjavi s standardno zdravljenimi bolniki. Nekateri se med drugim sprašujejo, komu klinična pot koristi in komu škoduje v primeru sodnih postopkov (5, 6, 7, 8).

SKLEP

Čeprav so se klinične poti na nekaterih področjih izkazale za koristne, pa gledano v celoti trenutno ni dovolj dokazov o njihovi koristnosti za obravnavo bolnikov z možgansko kapjo. Njihovega rutinskega uvajanja v vsakdanjo prakso ne priporočajo. ‘Nekoristnost’ kliničnih poti bi si vsaj delno lahko razložili tudi s tem, da so običajno vanje sprejeti le težje prizadeti nevrološki bolniki (na primer s subarahnoidno krvavitvijo; zdravljeni z trombolizo ali mehanično rekanalizacijo; bolniki z znotrajmožgansko krvavitvijo). V terciarnih centrih je uporaba klinične poti smiselna, če njihove bolnike lahko vključimo v podatkovne baze ali raziskave, ki potem omogočajo analizo rezultatov in izboljšanje kakovosti zdravljenja, kar je primarni namen klinične poti. Dokončen odgovor o koristnosti bodo dale randomizirane kontrolirane raziskave.

LITERATURA

• 1.Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. The Cochrane Collaboration. John Willey & Sons; 2009.
• 2.Kwan J, Sandercock P. In-hospital care pathways for stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2004; 4: CD002924.
• 3.Pearson SD, Goulart-Fisher D, Lee TH. Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential. Ann Intern Med, 1995; 123: 941-8.
• 4.Hajnrih B, Marušič D, ur. Priročnik za oblikovanje kliničnih poti. Ministrstvo za zdravje; 2009.
• 5.Lanska DJ. The role of clinical pathways in reducing the economic burden of stroke. Pharmacoeconomics, 1998; 14: 151-8.
• 6.Dy SM, Garg P, Nyberg D, Dawson PB, Pronovost PJ, Morlock L in sod. Critical pathway effectiveness: assessing the impact of patient, hospital care, and pathway characteristics using qualitative comparative analysis. Health Serv Res, 2005; 40: 499-516.
• 7.Pikec M. Klinična pot – standardiziran proces zdravljenja. infoSRC 61; maj 2010: 20-22.
• 8.Taylor WJ, Wong A, Siegert RJ, McNaughton HK. Effectiveness of a clinical pathway for acute stroke care in a district general hospital: an audit. BMC Health Serv Res, 2006; 6: 16.