UVOD

Cilj možganskožilnih operacij je preprečevanje možganske kapi. Ocenjujejo, da je 20 do 75 % možganskih kapi posledica karotidne bolezni, preostali del pa atrijske fibrilacije in arterijske hipertenzije (1). Ti trije vzroki možganske kapi običajno ne povzročijo zgodnjih opozorilnih simptomov. Če so prepoznani, lahko njihova ustrezna obravnava prepreči možgansko kap. Optimalno zdravljenje možganske kapi je primarna preventiva (2).

Tvorbo aterosklerotične obloge na mestu karotidne bifurkacije in nastanek karotidne bolezni so nekateri avtorji povezali s strižnimi silami na arterijski steni karotidnega bulbusa (3).

Karotidna endarteriektomija (KE) je kirurška odstranitev ateromatoznih sprememb v karotidni arteriji (slika 1). Ta poseg je prvi uspešno opravil DeBakey leta 1953. Leta 1985 pa so jih v ZDA opravili že več kot 100.000 (4), sedaj že več kot 160.000 na leto (5). Primerjava števila možganske kapi pri bolnikih z zožitvijo na karotidni arteriji, ki se zdravijo z zdravili, s kirurško zdravljenimi, je bila predmet številnih velikih, multiinstitucionalnih randomiziranih kliničnih raziskav. Raziskava NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) (6) je v dve skupini naključno uvrstila bolnike z boleznijo karotidne bifurkacije, predhodnimi nevrološkimi simptomi in tudi s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali možgansko kapjo (MK). Prva skupina je prejemala zdravila, drugo so zdravili kirurško. Rezultati v skupini zdravljenih z zdravili so pokazali, da je tveganje za možgansko kap neposredno povezano z debelino lehe ali natančneje z zmanjšanjem velikosti svetline karotidne arterije zaradi lehe. Po 18 mesecih je pogostnost možganske kapi pri bolnikih, zdravljenih z zdravili, znašala 19, 28 in 33 % in pri kirurško zdravljenih 7, 8 in 6 %, premer svetline pa se je zmanjšal od 70 do 80, 80 do 90 ali 90 do 99 % (7).

Večje tveganje za možgansko kap pri signifikantni velikosti lehe se pojavlja bolj zaradi napredovale degeneracije (ulceracije, tvorbe stenskega tromba) ateromatozne lehe, ki vodi v embolizacijo, kot pa zaradi zmanjšanega pretoka krvi. Glede na ta koncept lahko opazimo, da simptomi pri posameznikih z visoko stopnjo zožitve in ponavljajočimi se prehodnimi ishemičnimi napadi pogosto ponehajo, če arteriji preti skorajšnja popolna zapora (5).

Raziskava ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) je bila zasnovana tako, da je dala podobne informacije pri posameznikih z asimptomatično zožitvijo. Petletno tveganje za možgansko kap je bilo 11 % v skupini, zdravljeni z zdravili, ob 60- do 99-% zmanjšanju premera karotidne arterije (1). Za primerjavo: pri bolnikih, zdravljenih s karotidno endarteriektomijo, je bilo tveganje za možgansko kap v 5 letih le 5,1 %.

Evropsko združenje za žilno kirurgijo (European Society for Vascular Surgery – ESVS) je s skupino strokovnjakov na področju karotidne bolezni pripravilo posodobljene smernice za njeno invazivno zdravljenje (8). Karotidna endarteriektomija je priporočljiva pri simptomatičnih bolnikih z več kot 50-% zožitvijo, če je verjetnost za perioperativno možgansko kap ali smrt manjša od 6 %, po možnosti pa naj bi bila opravljena v 2 tednih od bolnikovih zadnjih simptomov. Priporočljiva je tudi za zdravljenje asimptomatičnih moških, starih manj kot 75 let, ki imajo 70- do 99-% zožitev, če je pri njih verjetnost za perioperativno možgansko kap ali smrt manjša od 3 %. Korist opravljene karotidne endarteriektomije pri asimptomatičnih ženskah je pomembno manjša kot pri moških. Predvidoma naj bi jo izvajali samo pri mlajših ženskah, ki so v dobri kondiciji. Združenje ESVS daje prednost uporabi krpice pri šivanju karotidne arterije pred direktnim zapiranjem arteriotomije. Obenem priporoča jemanje Aspirina v odmerku 75 do 325 mg pred izvedbo, na dan operacije in po njej, ter nepretrgano jemanje statinov.

V naši raziskavi smo ovrednotili rezultate opravljene karotidne endarteriektomije v Splošni bolnišnici Novo mesto in spremljali dejavnike tveganja, ki so tesno povezani z zožitvijo karotidne arterije.

METODE

V raziskavo smo vključili 48 bolnikov, starih od 49 do 80 let, katerim smo opravili karotidno endarteriektomijo v obdobju 18 mesecev (od julija 2009 do decembra 2010). Zbrali smo podatke o predoperativnih indikacijah za ta poseg, dejavnikih tveganja in bolnišničnem poteku bolezni. Vsem bolnikom smo opravili računalniško tomografsko angiografijo. V lokalni anesteziji smo operirali 42 (87,5 %) bolnikov, v splošni anesteziji pa 6 (12,5 %). Pri vseh smo pri šivanju uporabili dakronsko krpico. Beležili smo perioperativne zaplete, umrljivost v zvezi z nevrološkimi dogodki ter morebitnim miokardnim infarktom.

REZULTATI

Opravili smo 48 karotidnih endarteriektomij, in sicer pri 26 moških in 22 ženskah. Pri 24 (50 %) bolnikih je bila indikacija za operacijo simptomatična karotidna zožitev, pri 24 (50 %) pa asimptomatična. Dejavniki tveganja, ki so povezani z zožitvijo karotidne arterije, so bili hipertenzija pri 89,6 %, hiperlipidemija pri 66,7 %, kajenje pri 33,3 %, sladkorna bolezen pri 31,3 % in debelost pri 12,5 % operirancih. Po posegu je prišlo do hematoma v rani, zaradi česar je bil potreben ponoven poseg pri 4 (8,3 %) operirancih. Pri enem bolniku je bila potrebna revizija operacije (karotidne endarteriektomije) zaradi tromboze na mestu krpice, bolnik je bil po reviziji v redu. Do hujših perioperativnih zapletov (kot so možganska kap, miokardni infarkt ali smrt) je prišlo pri dveh (4,2 %) operirancih, prvi je utrpel manjšo, drugi pa večjo možgansko kap. Oba operiranca sta bila simptomatična.

RAZPRAVA

Več prospektivnih randominiziranih raziskav je dokazalo, da je karotidna endarteriektomija varen in učinkovit operativni poseg za simptomatične in asimptomatične bolnike. Ta operacija ostaja zlati standard za zdravljenje ekstrakranialne karotidne bolezni v vseh starostnih skupinah. ICSS (International Carotid Stenting versus Surgery) je največja randomizirana klinična raziskava, ki je primerjala vstavitev opornic v karotide in endarteriektomijo pri bolnikih s simptomatično zožitvijo karotide. Pokazala je pomembno večje tveganje za možgansko kap, smrt ali srčni infarkt med posegom vstavljanja žilne opornice (8,5%) kot pri izvedbi karotidne endarteriektomije (5,1 %) (9). Raziskava ICCS je potrdila sume, nakazane v Cochranovem sistematičnem povzetku, da je endarteriektomija varnejša od vstavitve žilne opornice (10).

Tudi raziskavi EVA-3S (Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) in SPACE (Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy in symptomatic patients) dajeta prednost karotidni endarteriektomiji pred vstavitvijo žilne opornice (11-14).

V Splošni bolnišnici Novo mesto izvajamo karotidno endarteriektomijo v skladu s standardi, objavljenimi v svetovni literaturi. Naši rezultati so primerljivi z dosežki tujih raziskav.

SKLEP

Pomembno je, da bolnike s karotidno zožitvijo obravnavamo multidisciplinarno. Karotidna endarteriektomija je izbirno zdravljenje za večino bolnikov s simptomatično karotidno zožitvijo, medtem ko je vstavitev žilne opornice priporočena za bolnike, ki niso primerni za operacijo zaradi kliničnih ali anatomskih razlogov.

LITERATURA

• 1.Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study : Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995; 273: 1421-8.
• 2.Rockman CB, Jacobowitz GR, Gagne PJ in sod. Focused screening for occult carotid artery disease: Patients with known heart disease are at high risk. J Vasc Surg, 2004; 39: 44-51.
• 3.Zarins CK, Giddens DP , Bharadvaj BK in sod. Carotid bifurcation atherosclerosis: Quantitative correlation of plaque localization with flow velocity profiles and wall shear stress. Circ Res, 1983; 53: 502-14.
• 4.Clagett GP. Cerebrovascular disease. V: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BR, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery. 17th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004: 1939-63.
• 5.Riles TS, Rockman CB. Cerebrovascular disease. V: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM in sod. Sabiston Textbook of Surgery. 18th ed. Philadelphia: Saunders; 2007: 1882-1904.
• 6.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med, 1991; 325: 445-53.
• 7.Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M in sod. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med, 1998; 339: 1415-25.
• 8.Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes e Fernandes J, Biasi G, Norgren L; ESVS Guidelines Collaborators. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009; 37(4 Suppl): 1-19.
• 9.Ederle J, Dobson J, Featherstone RL, Brown MM for the ICSS investigators. Carotid stenting versus endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis in the International Carotid Stenting Study (ICSS): Short term results of a randomised trial. Lancet Neurol, 2009; 8(10): 898-907.
• 10.Ederle J, Featherstone RL, Brown MM. Percutaneous transluminal angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev, 2007; (4): CD000515.
• 11.Ringleb PA, Allenberg JR, Brückmann H in sod. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet, 2006; 368(9543): 1239-47.
• 12.Mas JL, Chatellier G, Beyssen B in sod. Endarterectomy versus stenting in patients with symptomatic severe carotid stenosis. N Engl J Med, 2006; 355(16): 1660-71.
• 13.Eckstein HH, Ringleb PA, Allenberg JR in sod. Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol, 2008; 7(10): 893-902.
• 14.Mas JL, Trinquart L, Leys D in sod. Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol, 2008; 7(10): 885-92.