UVOD

Pri 49-letnem bolniku je izbrani zdravnik leta 2000 ugotovil vrednost krvnega tlaka 240/120 mm Hg. Bolnik ni navajal težav. Specialist internist diabetolog je teden dni pozneje na enoti Internistične prve pomoči izmeril tlak z vrednostjo 225/120 mm Hg ter zapisal, da gre za novoodkrito arterijsko hipertenzijo. V laboratorijskih preiskavah so izstopale še patološke vrednosti krvnega sladkorja (7,9 mmol/l), lipidnega statusa pa niso izmerili. Bolnik je prejel recept za Concor 2,5 mg in Cozaar 50 mg (oba jemanje zjutraj). Specialist je izbranemu zdravniku naročil, naj mu preverja vrednost krvnega tlaka in lipidni status. Bolnik je imel do leta 2008, ko je opravil zamenjavo izbranega zdravnika, povišan krvni tlak, največkrat na vrednost okoli 180/100 mm Hg. Novi izbrani zdravnik je ob sočasnem zdravljenju hipertenzije diagnosticiral tudi sladkorno bolezen. Vrednost celokupnega holesterola je znašala 4,9 mmol/l. Zdravljenje je nadaljeval z naslednjim režimom: Hyzaar 1 tableta zjutraj, Cozaar 1 tableta zvečer, Amlopin 5 mg 1 tableta zjutraj, Aglurab 3 tablete po 850 mg na dan, Diaprel MR 2 tableti zjutraj. Zdravljenje je bilo usklajeno z mnenjem specialista diabetologa z Univerzitetnega kliničnega centra. Bolnik je opravil vse potrebne preiskave v skladu s Smernicami za vodenje bolnika s sladkorno boleznijo. Redno je prihajal na kontrolne meritve tlaka in krvnega sladkorja (tlak je znašal največ 130/80 mm Hg, krvni sladkor na tešče pa do 7 mmol/l). Konec junija 2009 je šel na veselico. Po vrnitvi je med prhanjem opazil, da ne čuti desne polovice telesa. Poklical je svojce, ti pa reševalno vozilo. Med prevozom v bolnišnico je bolnik imel motnje govora (disartrijo), večkrat je bruhal, krvni tlak (ponovno izmerjen med prevozom) je znašal 140/80 mm Hg in krvni sladkor 9,5 mmol/l. Urgentni preiskavi CT glave s perfuzijo in CTA nista pokazali na infarkt možganovine niti na pomembno zožitev. National Institute of Neurological Disorders and Stroke Scale (NIHSS) ob sprejemu je znašala 14 točk, 2 uri po sistemski trombolizi 16 točk in 24 ur po sistemski trombolizi 15 točk. Kontrolna slika CT 24 ur po trombolizi je pokazala ishemični možganski infarkt v možganskem deblu in lakunarni infarkt v globoki možganovini desne hemisfere. Ob premestitvi na neakutni oddelek je znašala vrednost NIHSS 7 točk. Po odpustu iz bolnišnice je bolnik odšel na rehabilitacijo v zdravilišče Laško. Doma se je navadil pisati z levo roko. Spodbujamo ga, naj rešuje križanke. V sodelovanju s sinom smo uredili, da ima od kuhinje do stranišča nameščena držala, s katerimi si pomaga pri hoji. Spodbujamo ga, naj porabi čim manj pleničnih predlog, oziroma naj si čim bolj prizadeva za ohranitev kontinence. Pogovarjamo se o njegovem rehabilitacijskem napredku in mu krepimo občutek dostojanstva. Enkrat na teden ga obišče patronažna medicinska sestra (njena pomoč je še posebej pomembna zaradi napredovale bolezni njegove žene). Čakamo na datum sprejema v rehabilitacijski center Soča. Njegovo trenutno zdravljenje je naslednje: Diaprel MR 2 tableti na dan, Aglurab 3 tablete po 850 mg na dan, Amlopin 10 mg na dan, Lorista H 50 12,5 mg na dan, Assasantin 2 tableti na dan, Crestor 20 mg na dan, Cipralex 10 mg na dan, Zolsana 5 mg na dan.

CELOVITA OSKRBA BOLNIKOV Z MOŽGANSKOŽILNO BOLEZNIJO

Celovita oskrba bolnikov z možganskožilno boleznijo na primarni ravni vključuje preventivo, akutno oskrbo in dolgotrajno vodenje bolnika po odpustu iz bolnišnice. Vedno mora biti dolgoročna in kakovostna. Prav zagotavljanje kakovosti sta besedi, ki ju danes zasledimo v predstavitvi vsake zasebne ali javne zdravstvene ustanove. Tudi primarna zdravstvena raven pri tem ni izjema. Uvodoma je treba poudariti, da je vrednotenje kakovosti obravnave rezultat vrednostne presoje predmeta (npr. izida zdravljenja) ali pojava (npr. poteka zdravljenja). Presoja kakovosti je torej postopek, ki pokaže, v kolikšni meri so lastnosti zdravstvenih storitev ali sistemov skladne z merili kakovosti presojevalca (uporabnika, izvedenca, razsodnika ...). Presoja kakovosti zato vedno vsebuje tudi ocenjevalčeve subjektivne vrednote (1). Hkrati pomeni, da pri vrednotenju kakovosti obstajajo tudi nekatere razlike in nasprotujoče ugotovitve o posameznih prvinah, procesih in celotnem zdravstvenem sistemu, ki so neizbežne, vendar legitimne.

Merila kakovosti oskrbe na primarni ravni (2)

Meja med kakovostno in nekakovostno oskrbo je dogovorna. Izkušnje, medicinsko izobraževanje, raziskave in dogovori kažejo, kje poteka ta meja (3). Medtem ko imamo o srčnožilnih boleznih tudi na primarni ravni objavljenih več raziskav, to ne velja za področje možganskih kapi in prehodnega ishemičnega napada (TIA) (4-6).

Glede na sprejeta priporočila (da je treba bolnike s sumom na akutno možgansko kap z reševalnim vozilom nemudoma odpeljati v bolnišnico, vse s prehodnim ishemičnim napadom pa napotiti na urgentno specialistično obravnavo) (7), je v tej hitri obravnavi postala zelo pomembna prav vloga zdravnikov družinske medicine. Njihovo delo se nadaljuje tudi po vrnitvi bolnika iz bolnišnice. V irski raziskavi so 87 % izmed 195 bolnikov, odpuščenih po kapi, v nadaljevanju zdravljenja obravnavali zdravniki družinske medicine, 48 % pa jih je obiskovalo zunajbolnišnične specialistične ambulante (8). Podatkov o dolgotrajni oskrbi bolnikov v Sloveniji žal nimamo.

PRIMARNA PREVENTIVA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Zavedajoč se pomembnih posledic, ki jih med prebivalstvom povzroča možganska kap, in omejitev njenega zdravljenja je treba posebej poudariti pomen primarne preventive. V številnih zdravstvenih sistemih imajo zdravniki družinske medicine ključno vlogo pri njenem izvajanju.

Raziskave so pokazale, da je v ospredju dobro vodenje bolnikov s hipertenzijo, atrijsko fibrilacijo in sladkorno boleznijo. Zdravniki družinske medicine se kar pri 89 % primerov srečujejo z ovirami pri izvajanju preventive možganske kapi. Največja težava je pomanjkanje časa (navaja ga kar 89 % zdravnikov), nezadostno število zaposlenega osebja (86 %), neustrezno financiranje (86 %), pomanjkanje preventivnih protokolov (67 %) in pomanjkanje smernic za prepoznavanje dejavnikov tveganja (58 %). Znanje splošnih zdravnikov, sodelujočih v irski raziskavi, je ocenjeno kot dobro, saj se jih je prek 90 % zavedalo pomembnosti svoje vloge v preventivi možganske kapi. Njihova naloga obsega: zniževanje krvnega tlaka in zmanjševanje koncentracije holesterola, predpisovanje Aspirina pri vodenju bolnikov s prehodnim ishemičnim napadom, uvajanje antikoagulacijskega zdravljenje pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo ter karotidne endarterektomije pri bolnikih s stenozo karotidne arterije (> 70 %). Skoraj dve tretjini splošnih zdravnikov (65 %) pa je neustrezno verjelo, da je možna preventiva z antikoagulacijo pri bolnikih s prehodnim ishemičnim napadom (9).

Vodenje bolnikov z arterijsko hipertenzijo na primarni ravni je v Sloveniji raziskovala Marija Petek Šter (10). Iz podatkov o 12.596 obiskih bolnikov pri 42 zdravnikih splošne medicine je v raziskavo zajela 2752 bolnikov (21,85 %) z diagnozo arterijske hipertenzije. Ugotovila je, da je antihipertenzivna zdravila redno jemalo 2348 (88,9 %) bolnikov. Ciljni krvni tlak je ob upoštevanju ciljnih vrednosti, kot so jih opredeljevale sprejete Nacionalne smernice 1999, in dopustnih večjih vrednostih pri starejših preiskovancih dosegalo 15,5 % preiskovancev. Delež bolnikov z nadzorovanim krvnim tlakom je bil večji kot v raziskavi, izvedeni na vzorcu splošnih zdravnikov januarja in februarja 1999, v kateri je imelo nadzorovan krvni tlak le 9,1 % preiskovancev (11). Skoraj tretjina vseh preiskovancev je imela že razvito eno ali več potrjenih oblik aterosklerotične bolezni.

V nemški raziskavi so proučevali prisotnost možganskožilne bolezni pri enako starih preiskovancih, ki so imeli v približno enakem deležu tudi dodatne dejavnike tveganja za srčnožilne bolezni. Ugotovili so, da jo ima 3,6 % preiskovancev. Ta odstotek je manjši kot v Sloveniji, kjer je Petek Šterova ugotovila možganskožilno bolezen pri 6 % preiskovancev (10). Večji delež teh bolnikov v Sloveniji kot v Nemčiji je mogoče pripisati predvsem slabši prepoznavi oseb z visokim krvnim tlakom in slabšemu nadzoru krvnega tlaka v ambulantah splošne medicine v preteklosti. Ugotovili so, da lahko z zdravljenjem krvnega tlaka in drugih dejavnikov tveganja pri bolnikih, zdravljenih v ambulantah splošne medicine, uspešno zmanjšamo pojavnost možganske kapi (12, 13).

Med kandidati, ki bi glede na priporočila potrebovali antiagregacijsko (antikoagulantno) zdravljenje, ga je prejemalo manj kot dve tretjini bolnikov. Podobni so tudi izsledki raziskave o uporabi Aspirina v sekundarni preventivi koronarne bolezni pri bolnikih, ki so jih zdravili splošni zdravniki v Veliki Britaniji. Ugotovili so, da so 63 % bolnikov s koronarno boleznijo predpisali Aspirin (14).

HITROST UKREPANJA PRI NASTALI MOŽGANSKI KAPI

Najpomembnejši dejavnik za učinkovito zdravljenje možganske kapi je čas. Pomembno je, da poznamo jasen in natančen začetek bolezni, da znamo jasno opredeliti simptome in potrditi najprej klinične znake nastale možganske kapi (15). Enako pomembna je tudi hitrost ukrepanja, ki mora biti brez nepotrebnih zamud v diagnostičnih postopkih ali čakanju na prevoz, če seveda bolnik po prepoznavi simptomov možganske kapi pravočasno pokliče pomoč. Izredno pomembna je vloga družinskega zdravnika v preprečevanju nastanka možganskožilnih bolezni in tudi pri ozaveščanju laične javnosti, da morajo bolnik in njegovi najbližji takoj ukrepati, ko se taka bolezen pojavijo. Ne nazadnje je vloga urgentne predhospitalne službe enakovredna kateremukoli členu v verigi preživetja, ne glede na to, za kakšno obliko možganske kapi gre. Začetno zdravljenje obsega:zagotovitev prostih dihalnih poti, dihanja in krvnega obtoka; klinični nevrološki pregled in ugotavljanje žariščnih nevroloških znakov. Še posebno moramo biti pozorni na zunanje znake poškodbe (ali je bolnik ob nastopu kapi mogoče padel in se udaril). Če je dlje časa ležal na tleh, moramo biti pozorni na znake podhlajenosti, rabdomiolize in preležanin. Potrebna je primerna oksigenacija (nasičenost s kisikom 95 % ali več). Za intubacijo se ne odločamo po glasgowski točkovni lestvici, npr. pri poškodbi glave, temveč nam je vodilo motnja dihanja (porast CO₂ v izdihanem zraku, padec nasičenja s kisikom kljub dodanemu kisiku). Da bi preprečili vdihnjenje hrane, bolniku vstavimo nazogastrično sondo; namestimo mu tudi intravenski periferni kanal (15).

SEKUNDARNA PREVENTIVA MOŽGANSKOŽILNEGA DOGODKA

Za preprečevanje ponovne možganske kapi je poleg antiagregacijskega zdravljenja nujno tudi odstranjevanje in zdravljenje dejavnikov tveganja za možganskožilne bolezni. Te ukrepe je priporočeno izvajati kot primarno preventivo (16). Pri zdravljenju zvišanega krvnega tlaka se ravnamo po ciljni vrednosti RR < 140/90 mm Hg. Krvni tlak pri bolnikih s sladkorno boleznijo naj bo nekoliko nižji 135/80 mm Hg (17, 18). V sekundarni preventivi pa Evropska iniciativa za možganskožilne bolezni (EUSI) in Slovenske smernice za preprečevanje možganskožilnih bolezni priporočajo uporabo diuretikov ali zaviralcev konvertaze angiotenzina (zaviralci ACE) ali obe vrsti zdravil (17, 18). Zdravljenje dislipidemij narekuje doseganje vrednosti holesterola LDL pod 2,6 mmol/l. Dosežemo jo z dieto ali s statini ali z obema ukrepoma. Za bolnike z velikim tveganjem za možganskožilni dogodek priporočamo zdravljenje s statini (17, 18).

REHABILITACIJA

V Sloveniji so možnosti za rehabilitacijo po možganski kapi slabe in neenakomerno dosegljive (19). Po ocenah sprejmejo 80 % bolnikov po možganski kapi naše bolnišnice. Kljub temu imajo zgodnjo rehabilitacijo v skupinski obravnavi organizirane le v nekatere. Po odpustu iz bolnišnice več kot polovica bolnikov po kapi potrebuje nadaljnjo rehabilitacijo, ki lahko poteka v rehabilitacijski ustanovi, doma, v domovih za starejše občane, zdraviliščih ali ambulantno. Po trenutnih ocenah je nadaljnje organizirane rehabilitacije deležnih okoli 40 % bolnikov. O tem, kolikšen odstotek bolnikov je vključen v ambulantno rehabilitacijsko obravnavo, nimamo podatkov. Največkrat so rehabilitacijski programi prekratki in nezadostni. Največje težave običajno povzroča prehod v domače okolje, zlasti najhujšim bolnikom, predvsem zaradi kadrovsko in finančno izrazito pomanjkljive ter slabo organizirane terenske službe (19).

Ob razmeroma dobri klinični praksi, ki skuša slediti doktrinarnim smernicam, je organiziranost rehabilitacijskih služb najbolj pomanjkljiva, medsebojna komunikacija pa slaba. Ob vsem tem primanjkuje posebej usposobljenih strokovnjakov, v prvi vrsti logopedov in psihologov, in to na vseh ravneh rehabilitacije bolnikov po možganski kapi. Oskrba je slaba tudi zaradi nespodbudnih pogojev za izvajanje hišnih obiskov, ki jih opravljajo izbrani zdravniki. Problematika je aktualna zlasti zato, ker se število teh bolnikov iz leta v leto veča, posledice slabo ali nezadostno rehabilitirane bolezni pa so doživljenjske (19).

Ni še popolnoma jasno, ali multidisciplinarna oskrba, ki poleg kliničnih specialistov vključuje tudi splošne zdravnike, izboljša izid zdravljenja. Dve obsežni raziskavi sta si namreč nasprotujoči. Tako je trondheimska raziskava pokazala, da je bilo sodelovanje med specialistično in primarno skupino ugodno, saj je učinkovito vplivalo na izide zdravljenja, pa tudi, da je bila rehabilitacija na domu učinkovitejša kot v rehabilitacijskem centru. Napredek se je pokazal predvsem pri bolnikovi samostojnosti in izboljšanju kakovosti njegovega življenja 12 mesecev po kapi. Druga obsežna raziskava pa ni pokazala nobenih razlik med skupinama, prvo, ki je bila vodena le v specialistični obravnavi, in drugo, v kateri so sodelovale primarne in sekundarne strokovne skupine.

SKLEP

Iz zbranih podatkov je mogoče sklepati, da sta napredek in poglabljanje znanja nujno potrebna za uspešno preprečevanje možganskožilnih dogodkov. Raziskave razkrivajo, da z doseganjem ciljnih vrednosti, ki so del primarne in sekundarne preventive, ne moremo biti zadovoljni. Razvoj rehabilitacijskega znanja (tudi na primarni ravni) in stroke je nujen, da bo pomoč bolnikom lahko uspešnejša in dosegljiva vsem.

LITERATURA

• 1.Štern B. Pomen sistemskega pristopa k vrednotenju kakovosti v zdravstvenem sistemu. Zdrav Vestn, 2006; 75: 303-8.
• 2.Roland M. Quality and efficiency: enemies or partners? Br J Gen Pract, 1999; 49: 140-3.
• 3.Kersnik J. Kakovost oskrbe. Kakovost v splošni medicini. Ljubljana: Sekcija za splošno medicino SZD, 1995: 3-34.
• 4.Klančar D. Register kroničnih bolnikov kot orodje za izboljševanje kakovosti zdravnikovega dela. V: Kersnik J (ur). Kronična bolečina, hiperlipidemije, menopavza, hipertenzija, podporno zdravljenje rakavih bolnikov, erektilne motnje. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2005: 57-62.
• 5.Petek Šter M, Švab I. Nadzor krvnega tlaka pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo v Sloveniji. Zdrav Vestn, 2007; 76: 397-403.
• 6.Dobovišek J. Ali smo v zadnjih petih letih dosegli napredek pri obravnavi arterijske hipertenzije? Zdrav Vestn, 2008; 77: 401-2.
• 7.Department Of Health: Vascular Programme/Stroke. National Stroke Strategy. London, DH Publications; 2007.
• 8.Noone I, Fan CW, Tarrant H, O'Keefe S, McDonnell R, Crowe M: What happens to stroke patients after hospital discharge? Irish Medical Journal, 2001; 94: 151-152.
• 9.Whitford DL, Hickey A, Horgan F, O'Sullivan B, McGee H, O'Neill D. Is primary care a neglected piece of the jigsaw in ensuring optimal stroke care? Results of a national study. BMC Fam Pract, 2009, 10: 27.
• 10.Petek Šter M. Kakovost vodenja bolnikov z arterijsko hipertenzijo v ambulantah splošne medicine v Sloveniji. Doktorska disertacija. Ljubljana, 2005.
• 11.Accetto R, Žemva A, Dolenc P. Nadzor hipertenzije v Republiki Sloveniji. Zdrav Vestn, 2001; 70: 279-83.
• 12.Du X, Cruickshank K, McNamee in sod. Case-control study of stroke and quality of hypertension control in north west England. BMJ, 1997; 314: 272-9.
• 13.Klungel OH, Stricker BHC, Breteler MMB, Seidell JC, Psaty BM, deBoer A. Is Drug Treatment of Hypertension in Clinical Practice as Effective as in Randomised Controlled Trials with Regard to the Reduction of the Incidence of Stroke? Epidemiology, 2001; 11: 229-44.
• 14.Campbell NC, Thain J, Deans GH, Ritchie L, Rawles JM. Secondary prevention in coronary heart disease: baseline survey of provision in general practice. BMJ, 1998; 316: 1430-34.
• 15.Švigelj V. Pomen hitrega ukrepanja za uspešno zdravljenje možganske kapi. V: Kersnik J (ur). Ulkusna bolezen, hipertenzija, zaščitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004: 102-120.
• 16.Žvan B. Sekundarna preventiva aterotrombotičnega ishemičnega možganskožilnega dogodka. V: Kersnik J (ur). Ulkusna bolezen, hipertenzija, zaščitni dejavniki zdravil na mikrocirkulacijo, kopb, astma, možganska kap. Zbornik predavanj (Zbirka PiP). Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2004: 121-28.
• 17.http://www.eusi-stroke.com/ (2004).
• 18.Žvan B, Zaletel M, Meglič B. Smernice antitrombotičnega zdravljenja možganskožilnih bolezni. V: Tetičkovič E, Žvan B (ur). Sodobni pogledi na možganskožilne bolezni. Obzorja: Maribor, 2003: 105-8.
• 19.Goljar N, Štefančič M (ur). Novosti v rehabilitaciji po možganski kapi. 15. dnevi rehabilitacijske medicine, 26. in 27. marec 2004. Zbornik predavanj. Inštitut RS za rehabilitacijo. Prva izdaja. Ljubljana, marec 2004: 1-309.
• 20.Mitchell GK, Brown RM, Erikssen L, Tieman JJ. Multidisciplinary care planning in the primary care management of completed stroke: a systematic review. BMC Family Practice, 2008, 9: 44-54.