UVOD

Zdravnik, ki je odgovoren za zdravljenje bolnika, mu je dolžan v celoti, pravočasno, neposredno in obzirno pojasniti vse v zvezi z njegovo boleznijo, na jasen in razumljiv način, upoštevajoč njegove individualne sposobnosti sprejemanja informacij. Zakon o pacientovih pravicah je v slovenski sistem zdravstvenega varstva vnesel nekaj novosti. Velika prednost zakona je, da so na enem mestu urejene vse splošne pravice uporabnikov zdravstvenih storitev in postopki njihovega uveljavljanja, kadar so le-te kršene. Pomembna novost je, da so z uveljavljanjem bolnikovih pravic povezane tudi njegove dolžnosti (1).

"Vsaka bolezen, ki človeka realno ali potencialno življenjsko ogroža, spreminja njegove kognitivne sposobnosti, komunikacijo s psihosocialnim okoljem, gibalne sposobnosti, čustvovanje in vedenje, lahko posledično vodi v izgubo samostojnosti in odločanja o sebi in bistveno vpliva na njegovo kakovost življenja" (5).

Možganska kap lahko vpliva na bolnikovo nadaljnjo sposobnost odločanja o svojem zdravljenju, ki zato teže sledi vsem postopkom in navodilom o zdravljenju bolezni. V tem primeru lahko izvajalci zdravstvenih storitev zaidejo v labirint zakonskih predpisov in etičnih dilem.

Kot zastopnik pacientovih pravic si kot prednostno nalogo predstavljam stalno skrb za dvig kakovosti zdravstvenih storitev tako v korist uporabnikov kot izvajalcev zdravstvenih storitev. S tem namenom sem v prispevku povzel nekaj določb Zakona o pacientovih pravicah, ki so se mi zdele pomembne kot pripomoček pri delu izvajalcev zdravstvenih storitev, zlasti če bolnik izgublja razsodnost odločanja o svojem zdravju. Navedel sem še nekatera, z zakonom primerljiva etična načela iz Kodeksa medicinske deontologije Slovenije, Kodeksa etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije in konvencij o človekovih pravicah v zvezi z biomedicino.

V prispevku uporabljeno poimenovanje izvajalec zdravstvenih storitev zajema več profilov: zdravnike, vse zdravstvene delavce in zdravstvene sodelavce. Uporabljeni sta še dve poimenovanji, in sicer pacient, kateri je po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije oseba, ki zdrava ali bolna vstopa v zdravstveni sistem, in medicinska sestra, ki zajema vse veljavne strokovne poklice s področja zdravstvene nege in se nanaša tudi na moški spol.

BOLNIKOVA PRAVICA DO OBVEŠČENOSTI IN SODELOVANJA

Bolnik ima zakonsko pravico, da mu zdravnik v neposrednem stiku pravočasno, popolno in na razumljiv način pojasni njegovo zdravstveno stanje, predlagane posege in posledice medicinskega posega. Zdravnik mu sme le izjemoma zamolčati podatke o njegovem zdravstvenem stanju, in sicer kadar oceni, da bi določene informacije o njegovem zdravstvenem stanju resno ogrozile ali poslabšale njegovo zdravje. Vse razloge za zamolčanje podatkov je treba ločeno voditi v zdravstveni dokumentaciji. Če bolnik izgublja sposobnost odločanja o sebi, lahko uresničuje svoje pravice v skladu s svojimi zmožnostmi in sposobnostmi razumevanja.

Ko je bolnik odpuščen iz bolnišnice ali iz drugega zavoda, mu moramo pripraviti pisno poročilo o zdravljenju, diagnozi in zdravstveni negi. Na njemu razumljiv način mu moramo pojasniti vsa navodila za nadaljnje zdravljenje in ravnanja do njegovega prvega obiska pri izbranem zdravniku (1).

Zdravnikovo obveščanje bolnika o zdravstvenem stanju mora biti izključno v njegovo dobro. Zdravnik ne sme dopustiti, da bi mu diagnozo sporočalo drugo zdravstveno osebje. Ravno tako lahko bolnikove svojce o njegovem zdravstvenem stanju obvešča izključno zdravnik (2).

Ko bolezen ali drugi dejavniki zmanjšajo bolnikovo sposobnost samoodločanja, lahko njegovo avtonomijo ocenjuje tudi medicinska sestra. Pomaga mu pri vzdrževanju in pridobivanju najvišje možne ravni samostojnosti. Pristojnost medicinske sestre pri obveščanju bolnikovih svojcev je omejena zgolj na informacije, povezane z njegovo zdravstveno nego in oskrbo (3).

Vsakdo ima pravico pridobiti vse informacije o svojem zdravju. Upoštevati je treba morebitno posameznikovo željo, da določenih podatkov noče izvedeti. Pred vsakim zdravstvenim posegom ga je treba poučiti o namenu, naravi, posledicah in tveganjih medicinskega posega, ki ga smemo opraviti le, če bolnik predhodno osebno privoli v njegovo izvedbo in je bil o njem zadovoljivo poučen (4).

Sestavni del pacientove pravice do obveščenosti in sodelovanja v poteku zdravljenja je, da točno ve, kdo vse sodeluje v njem. Vsi izvajalci zdravstvenih storitev so bolnika dolžni seznaniti z neposrednimi udeleženci v njegovi zdravstveni oskrbi in jih predstaviti z vsemi osebnimi imeni ter nazivi (6).

Po mnenju pacientov se zaupanje v medsebojnem terapevtskem odnosu razvija na osnovi komuniciranja, ki ni namenjeno samo obravnavi simptomov, ampak tudi pogovoru o bolnikovi negotovosti in čustvih (11).

BOLNIKOVA PRAVICA DO SAMOSTOJNEGA ODLOČANJA O ZDRAVLJENJU

Ena izmed štirinajstih pravic, opredeljenih v Zakonu o pacientovih pravicah (v nadaljevanju Zakon) določa, da ima bolnik pravico do privolitve oziroma odklonitve zdravstvene oskrbe. Privolitev je praviloma ustna, za posege z večjim tveganjem pa mora biti izražena pisno na posebnem privolitvenem obrazcu. Kadar več medicinskih posegov tvori funkcionalno celoto, lahko bolnik da skupno privolitev za vse medicinske posege. V Zakonu je določeno, da zdravnik oziroma drug zdravstveni delavec ne sme opraviti zdravstvene oskrbe, ne da bi prej pridobil bolnikovo svobodno privolitev. Kadar je ni zmožen izraziti ali ne želi dati pisne privolitve, je treba dokumentirati razlog. V tem primeru lahko privolitev da ustno, in sicer v prisotnosti dveh polnoletnih prič, obenem jo je treba dokumentirati na obrazcu, kakor ga natančno določa 27. člen Zakona (1).
Ob sprejemu v bolnišnico je zdravnik dolžan poskrbeti, da je bolnik seznanjen o medicinsko-tehničnih zmožnostih ustanove, načinih zdravljenja njegove bolezni in rutinskih postopkih zdravljenja (2).

Informiranje bolnika v domeni medicinske sestre naj bo razumljivo, obzirno in na podlagi resnice. Za pridobitev bolnikovega informiranega soglasja, ki je pogoj za odločitev o izvedbi predvidenega programa zdravstvene nege, medicinska sestre ne sme uporabljati prisile ali statusne moči, niti ga zavajati. Bolnik lahko aktivno sodeluje le na podlagi soglasja in ima pravico odločati o vseh postopkih zdravstvene nege (3).

V učni bolnišnici sprejeti bolnik lahko kadarkoli odkloni prisotnost drugih oseb, ki so tam z namenom zdravstvenega izobraževanja. Bolnišnično zdravljenje ne pomeni samodejnega bolnikovega sodelovanja v učnem procesu, zato je za ta namen potrebno predhodno pridobiti njegovo soglasje (6).

Pokroviteljski odnos zdravnika do bolnika se z novimi pogledi spreminja. Bolnik ima pravico samostojno odločati o svojem zdravju, bolezni in umiranju. Bolnikova privolitev v medicinske posege je v Sloveniji dobro uveljavljena praksa na področju kirurgije, nekoliko manj pa v drugih medicinskih strokah. Bolnik naj bi imel dovolj časa za premislek, zdravnik pa za pogovor z njim. Bolnik se lahko vnaprej odpove zdravljenju, ki bi mu rešilo življenje. Izbere si lahko tudi manj obetavne metode zdravljenja (8).

Če posameznik poišče pomoč pri zdravilcu in mu le-ta poda svoje diagnostične usmeritve ter ga usmeri k osebnemu zdravniku, zato da bi pridobil napotnice za preiskave na stroške zdravstvenega zavarovanja, mu jih zdravnik ni dolžan izdati. Kadar posameznik vztraja ali izraža željo po nadaljnji ciljni diagnostiki po zdravilčevem priporočilu, jo lahko opravi na lastne stroške (9).

Bolezni in okvare možganov lahko povzročijo različne osebnostne in vedenjske motnje. Spremenjeno vedenje in osebnost sta lahko spremljajoča motnja možganske bolezni, okvare, disfunkcije ali pa njihova posledična zapuščina (10).

ZDRAVSTVENA OSKRBA BREZ BOLNIKOVE PRIVOLITVE

Nujna medicinska storitev se lahko opravi brez bolnikove privolitve, če le-ta ni sposoben odločati o sebi ali izražati svoje volje. Kadar poseg ni nujna medicinska storitev, bolnik pa ni zmožen odločati o sebi, in zdravnik ni vedel za njegovega zdravstvenega pooblaščenca oziroma ga ni bilo mogoče pravočasno obvestiti, je poseg izjemoma mogoče opraviti brez bolnikove privolitve. Seveda pod pogojem, da poseg ni povezan z večjim tveganjem ali obremenitvijo in bo opravljen v največjo zdravstveno bolnikovo korist (1).

Kadar bolnik začasno ni sposoben odločanja o sebi, lahko privolitev za medicinski poseg oziroma zdravstveno oskrbo dajo osebe, ki so sposobne odločanja o sebi in so dopolnile 18 let starosti. Prednostno izključitveno zaporedje teh oseb je naslednje: bolnikov zakonec, zunajzakonski partner ali partner istospolne skupnosti; njegovi otroci ali posvojenci; starši ali posvojitelji; bratje ali sestre; stari starši; vnuki. Tako ima na primer prednost pri odločanju o bolnikovem zdravljenju njegova zunajzakonska partnerica in ne njegovi biološki bratje in sestre. Če ni doseženo soglasje, na primer med več bolnikovimi otroki, o izvedbi medicinskega posega odloči zdravnik, pri čemer upošteva podana mnenja otrok in največjo zdravstveno korist za bolnika(1).

Kadar nova metoda zdravljenja ni edina možnost za reševanje življenja in bolnik ni zmožen odločati o sebi, poda pristanek bolnikov zdravstveni pooblaščenec, v primeru njegove odsotnosti pa etična komisija. Pri zdravljenju nezavestnih, nerazsodnih ali umirajočih je treba upoštevati bolnikovo željo ali domnevno voljo. Zdravnikova dolžnost je, da odkloni vsakršen neetični ali za bolnika škodljivi poseg. Posebno skrb naj posveti bolnikovim otrokom in jih obravnava v okviru njihovega ožjega okolja. Če otrokovi starši ali skrbniki zahtevajo odtegnitev nujnega zdravljenja ali odpust iz bolnišnice, lahko zdravnik na to ne pristane, kadar presodi, da bi bilo zaradi tega huje ogroženo otrokovo zdravje ali zdravje drugih (2).

Spoštovanje bolnikovega dostojanstva in zasebnosti v vseh stanjih zdravja, bolezni in umiranja je eno od temeljnih načel Kodeksa etike medicinskih sester, ki pravi, da je medicinska sestra zagovornica bolnika in njegovih pravic. V stanjih, ko bolezen ali drugi dejavniki zmanjšujejo bolnikovo sposobnost samoodločanja, medicinska sestra ocenjuje stopnjo njegove samostojnosti, jo vzdržuje in pridobiva zanj najvišjo stopnjo avtonomije (3).

Predhodno izražene bolnikove želje o zdravniškem posegu je treba med izvedbo upoštevati. Svojo privolitev v poseg lahko kadarkoli svobodno prekliče (4).

Bolnikova pravica je, da lahko določi svojega zdravstvenega pooblaščenca, ki je lahko zakonec, partner, starši ali katerakoli druga zaupna oseba. Le-ta bo v primeru bolnikove nesposobnosti odločanja ves čas takega stanja lahko polnopravno odločala o vsej njegovi zdravstveni oskrbi.

Za čas, ko bolnik morebiti ne bo več sposoben dati privolitve k določenim medicinskim posegom, se lahko v stanju sposobnosti vnaprej pisno odloči, katerih zdravstvenih storitev ne bo dovolil. Svojo pisno izjavo lahko kadarkoli pisno prekliče, če pa je ne, že podana izjava velja pet let (6).

Ustava Republike Slovenije v 51. členu določa, da nikogar ni možno prisiliti v zdravljenje, razen v posebnih primerih (7).

Pri umirajočih bolnikih, ki zavračajo vso medicinsko pomoč in zdravstveno nego, se pogosto pojavijo posebne etične dileme, zlasti o opustitvi zdravljenja. Zdravnik se mora z vso odgovornostjo in znanjem odločiti za ukrepe v bolnikovo največjo korist (8).

BOLNIKOVA PRAVICA DO VARSTVA ZASEBNOSTI PRI OPRAVLJANJU ZDRAVSTVENIH STORITEV

Zdravniki, zdravstveni delavci in sodelavci so po Zakonu dolžni spoštovati bolnikovo zasebnost pri vsakokratnem opravljanju zdravstvene storitve, prav tako njegova kulturna, verska, filozofska, moralna in druga osebna prepričanja, vse ob upoštevanju medicinske doktrine. Bolnik se lahko ne strinja z obstoječimi ukrepi za varstvo njegove zasebnosti pri zdravstveni oskrbi in ima pravico zahtevati druge, primernejše in razumnejše ukrepe (1).

Varovanje poklicne skrivnosti zajema vse v zvezi zdravljenjem, ugotavljanjem in spremljanjem bolnikove bolezni, vključno s podatki o njegovih osebnih, družinskih in socialnih razmerah. To načelo mora zdravnik izpolnjevati tudi na ravni bolnikovih družinskih članov in po njegovi smrti (2).

Varovanja poklicne skrivnosti lahko medicinsko sestro razreši le sodišče ali bolnik, za mladoletne osebe ali osebe pod skrbništvom pa starši oziroma skrbniki. Kadar je poklicno skrivnost potrebno neodložljivo razkriti, naj medicinska sestra obvesti le tiste, ki bi preprečili poslabšanje bolnikove varnosti, njegove družine ali skupnosti (3).

Če bolnik izrazi zahtevo po drugih primernih in razumnih ukrepih za varstvo zasebnosti v zdravljenju, naj bi le-ti pozitivno vplivali na njegovo zasebnost. V praksi bo ta bolnikova pravica mogoče povzročala težave izvajalcem zdravstvenih storitev, saj bo njeno udejanjanje odvisno od objektivnih trenutnih prostorskih in kadrovskih zmožnosti. Skoraj nemogoče je vnaprej predvideti vse življenjske situacije (6).

SKLEP

V današnjem času imajo bolniki zakonsko pravico enakopravno soodločati v svojem zdravljenju in biti sprotno obveščeni o poteku zdravljenja in vseh morebitnih zapletih. Možganska kap je ena od bolezni, ki lahko bistveno spremeni bolnikovo sposobnost odločanja, tudi o zdravljenju. V Zakonu o pacientovih pravicah so določene tudi pravice in postopki za čas, ko sam ni zmožen več samoodločanja. Zato naj se izvajalci zdravstvenih storitev že ob bolnikovem sprejemu na zdravljenje prepričajo, kdo so njegovi svojci, koga je pooblastil za zakonitega zastopnika in komu je izrecno prepovedal poizvedovanje o svojem zdravstvenem stanju. Priporočena je doslednost pri izključujočem vrstnem redu oseb, ki odločajo namesto njega, ko začne izgubljati razsodnost odločanja. Praviloma otroci do 15. leta starosti niso sposobni samoodločanja, zato je treba zahtevati privolitev za zdravstveno oskrbo od njihovih staršev ali skrbnikov.

Odločitve bolnikov, svojcev ali njihovih pooblaščencev niso vedno v skladu z veljavno medicinsko in etično doktrino, zato lahko prihaja do občasnih težav oziroma dilem. Izvajalci zdravstvenih storitev se bodo sčasoma prilagodili novi vlogi partnerstva v zdravljenju in poskušali z dobrim medsebojnim odnosom usmerjati bolnike k oblikam zdravljenja, ki so v njihovo največjo korist. Stopnja osveščenosti bolnikov je danes na mnogo višji ravni kot v še ne tako oddaljeni preteklosti. Bolniki berejo strokovno literaturo, uporabljajo medicinske referenčne internetne vire, o bolezenskih simptomih sprašujejo priznane medicinske strokovnjake v internetnih klepetalnicah in tako izvedo veliko podrobnosti o svojih bolezenskih težavah. In ko izrazijo željo po drugem mnenju, se pogosto srečajo z užaljenostjo izvajalcev zdravstvenih storitev, ki pa je popolnoma nepotrebna. Ob dobrem terapevtskem odnosu bi lahko to možnost predlagal bolniku celo sam izvajalec zdravljenja, če se bolnikovo zdravstveno stanje bistveno ne bi izboljševalo ali dosegalo pričakovanih izidov.

LITERATURA

• 1.Zakon o pacientovih pravicah. Uradni list Republike Slovenije št. 15/2008.
• 2.Kodeks medicinske deontologije Slovenije. Ljubljana: Zdravniška zbornica Slovenije, 1997.
• 3.Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 2006.
• 4.Človekove pravice v zvezi z biomedicino: Oviedska konvencija in dodatni protokoli. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2009.
• 5.Švigelj V, Žvan B (ur). Akutna možganska kap IV: učbenik za zdravnike in zdravstvene delavce. Ljubljana: Boehringer Ingelheim Pharma, Podružnica Ljubljana, 2009.
• 6.Balažic J, Brulc U, Ivanc B, Korošec D, Kralj K, Novak B in sod. Zakon o pacientovih pravicah s komentarjem. Ljubljana: GV Založba, 2009.
• 7.Ustava Republike Slovenije. Uradni list Republike Slovenije št. 33/91, 42/97, 66/2000, 24/2003, 69/2004, 68/2006.
• 8.Trontelj J. Bolnikova privolitev: etična vprašanja pri izbiri, opustitvi in prenehanju zdravljenja. V: Balažic J, Kornhauser P (ur). Medicinska etika deontološka vprašanja pri delu zdravnika 9. spominsko srečanje akademika Janeza Milčinskega. Ljubljana, 1. in 2. december 1999. Ljubljana: Inštitut za sodno medicino Medicinske fakultete v Ljubljani, 2003.
• 9.Trontelj J. Stališče Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko. ISIS, 2004; 13: 36- 35.
• 10.Marušič A, Temnik S. Javno duševno zdravje. Celje: Celjska Mohorjeva družba d.o.o., 2009.
• 11.Bulc M, Turk H, Kersnik J (ur). Vključevanje bolnika v zdravljenje: učno gradivo za 24. učne delavnice za zdravnike družinske medicine. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD; 2007; 5 Suppl 4: 4-9.