UVOD

Od začetka uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka (ZKO) v srčni kirurgiji na začetku petdesetih let prejšnjega stoletja so motnje delovanja osrednjega živčevja (OŽ) eden izmed večjih problemov medicine.

Po resnosti delimo zaplete med in po operacijo srca na dva tipa. V tip I spadajo: možganska kap (MK), prehodni ishemični napad (tranzitorna ishemična ataka - TIA), koma in stupor, v tip II pa: nevrokongnitivne motnje, nemir, zmedenost in motnje čustvovanja (1).

Možganska kap je eden izmed najresnejših zapletov, do katerega lahko pride med operacijo ali v zgodnjem pooperativnem obdobju. Posledice so lahko smrt, močno zmanjšana kakovost življenja in dolgotrajna, draga rehabilitacija, ki ponavadi pri obsežnih kapeh ne obrodi bistvenega izboljšanja.

Pogostnost možganske kapi pri operacijah na srcu je 5 % pri bolnikih, ki so operirani zaradi koronarne srčne bolezni, v 9 % prizadene bolnike nad 75 let starosti in do 16 % bolnike, ki so operirani zaradi bolezni zaklopk (2).

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA PERIOPERATIVNO ISHEMIČNO MOŽGANSKO KAP

V multicentrični raziskavi o možganskožilnih ishemičnih dogodkih med operacijo srca (Multicenter Study of Perioperative Ischemia research Group - McSPI) so ugotovili, da so pomembni napovedni dejavniki za zaplete tipa I: starost, nestabilna angina pektoris, predhodne motnje v delovanju osrednjega živčevja, predhodne srčne operacije, obolenje perifernega ožilja, sladkorna bolezen in predhodna pljučna obolenja. Dognanja te raziskave so bila tudi podlaga za izračun indeksa kapi McSPI stroke indeks, ki nam lahko pomaga predoperativno oceniti tveganje za pooperativne zaplete zaradi osrednjega živčevja (3).

Na Kliničnem oddelku za kirurgijo srca in ožilja v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana uporabljamo lestvico Euroscore za ocenjevanje splošnega in specifičnega tveganja bolnikov, predvidenih za operacijo na srcu. Lestvica upošteva dejavnike, za katere so na osnovi statističnih analiz ugotovili, da vplivajo na smrtnost in zbolevnost po operacijah na srcu. Taki dejavniki so: starost, spol, pljučne bolezni, zunajkoronarna ateroskleroza, nevrološke motnje, predhodna operacija na srcu, ledvično delovanje in nekatera nujna stanja, kot so endokarditis, nestabilna angina pektoris, kritično predoperativno stanje, delovanje levega prekata, miokardni infarkt, pljučna hipertenzija, nekoronarna operacija, ruptura ventrikularnega septuma ter kirurgija torakalne aorte.

Starost spada med najpomembnejše dejavnike tveganja za nastanek pooperativnih zapletov zaradi osrednjega živčevja (4). Tveganje se še poveča ob sočasno prisotnih obsežnih ateromatoznih spremembah aorte in sladkorne bolezni. Zavedati se moramo, da se s staranjem populacije dviguje tudi starostna meja za operacije na srcu. Zato je izredno pomembno, da pri bolnikih ocenimo tveganje za možgansko kap in tako poskušamo vplivati na kakovost operativnega zdravljenja in dobre pooperativne rezultate.

Tudi spol vpliva na tveganje za pooperativne zaplete. Čeprav je število moških operiranih na srcu večje, je zgodnja pooperativna smrtnost večja pri ženskah. Po drugi strani pa je petletno preživetje večje pri ženskem spolu. Laboratorijski raziskave dokazujejo, da estrogeni vplivajo tudi na rast, diferenciacijo in preživetje nevronov (2).

Eden izmed zelo pomembnih napovednih dejavnikov za nastanek pooperativnih možganskih kapi je prisotnost ateromatoznih sprememb proksimalne aorte. Manipulacija aorte med operacijo lahko privede do embolij v možganih (5). V najresnejših primerih lahko pride do disekcije na mestih aortne kanilacije ali aortne prijemalke, nameščene bodisi za zagotovitev kardioplegije ali za delno pretisnjenje, ki ga ponekod še vedno uporabljajo pri aortokoronarnih premostitvenih operacijah. Obstajajo teorije, da te operacije brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka zmanjšujejo tveganje za možgansko kap po operaciji, vendar raziskave tega niso potrdile (1).

Obseg ateromatozno spremenjene aorte med operacijo lahko oceni kirurg. Aateromatozne spremembe aorte lahko ugotavlja z dotikom ali ultrazvočnim aparatom (epiaortic scanning), ki omogoča natančno lokalizacijo ateromatoznih sprememb, katerim se kirurg izogne kanilaciji aorte. Presenetljivo je, da hude aterosklerotične spremembe na aorti ne povečajo pogostnosti zapletov tipa II.

Še vedno ni povsem jasno, kakšen vpliv imajo aterosklerotične spremembe intrakranialnega žilja, niti to, kako se lotiti široke populacije bolnikov, starih nad 70 let (1). Ustaljena praksa je, da pri bolnikih, ki potrebujejo operacijo na srcu, opravimo ultrazvočno oceno prizadetosti (ali odsotnosti bolezni) karotidnih arterij. Priporočljivo je, da pri bolnikih, ki imajo hemodinamično pomembno zoženo eno ali obe notranji karotidni arteriji in potrebujejo operacijo na srcu, najprej oskrbimo karotidne arterije, razen pri življenjsko nujnih operacijah. Tako delajo vsi večji centri za srčno kirurgijo v svetu. Pri prizadetosti obeh notranjih karotidnih arterij je potrebno najprej narediti trombendarteriektomijo bolj prizadete notranje karotidne arterije, med naslednjim posegom pa operirati na drugi karotidni arteriji in sočasno na srcu. V primeru enostranske prizadetosti karotidne arterije oba posega opravimo v eni seji. Rezultati tega načina zdravljenja so dobri, saj s primernim pretokom skozi karotidne arterije med uporabo zunajtelesnega krvnega obtoka zmanjšamo tveganje za nastanek hipoperfuzije možganov.

Zmanjšan pretok krvi (hipoperfuzija) skozi osrednje živčevje med operacijo prav tako poveča tveganje za nastanek možganske kapi. To je še posebno pomembno preveriti pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo, ki imajo okvarjen ali spremenjen avtoregulacijski mehanizem pretoka krvi skozi osrednje živčevje (6).

Pretok krvi med operacijo je odvisen tudi od acido-baznega ravnotežja, telesne temperature, globine anestezije in nasičenosti krvi s kisikom.

Bolniki s sladkorno boleznijo imajo povečano tveganje za nevrološke pooperativne zaplete. Verjetno sama hiperglikemija ne vpliva na povečano tveganje, pač pa vrsta spremljajočih bolezni, ki so pridružene sladkorni bolezni. Enako kot pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo obstaja tudi pri bolnikih po srčnih operacijah povečano tveganje za trombembolične zaplete, pri katerih znaša tveganje za epizode atrijske fibrilacije do 30 %, za trombembolične zaplete pa je veliko. Zato je pomembno preprečevati atrijsko fibrilacijo v zgodnjem pooperativnem obdobju (7).

Dejavniki tveganja za perioperativno možgansko kap so tudi makro- ali mikroembolije in sistemski vnetni odgovor zaradi uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka. Makro- in mikroembolizmi so lahko zračni mehurčki, delčki tkiva ali trombi. Glede na velikost prizadenejo arterije različnih velikosti in povzročijo različne posledice. Embolizacija v sistemske žile je seveda pogostejša pri operacijah na zaklopkah kot na venčnih arterijah. Zračni mehurčki se med segrevanjem bolnikov na koncu zunajtelesnega krvnega obtoka lahko še povečajo. Na žalost se tudi pri operacijah brez uporabe zunajtelesnega krvnega obtoka ne moremo popolnoma izogniti mikro- in makroembolijam (8).

DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE

Možganska kap se v večini primerov zgodi med operacijo in v zgodnjem pooperativnem obdobju, občasno tudi šele po nekaj dneh. Kot merilo za zgodnjo ali pozno možgansko kap se je uveljavil časovni interval 24 ur, pri tem velja za zgodnjo kap v času do 24 ur po posegu.

Pogosto je prvi znak nevroloških zapletov slabo zbujanje bolnikov v prvih 6 urah po operaciji, sledijo nemir, bolnikova nesposobnost ubogati enostavne ukaze in motnje grobei motorike zgornjih ali spodnjih okončin. Ko posumimo na miokardni infarkt, sta potrebna pregled pri nevrologu in slikovna diagnostika (6). Najpogosteje se odločimo za računalniško tomografijo in magnetno resonanco. Z njima ugotovimo velikost prizadetega območja, lokacijo in seveda to, ali gre za možgansko kap ishemične ali hemoragične narave. Slednja je zlasti pomembna za bolnika, ki je že prestal operacijo na zaklopkah in potrebuje doživljenjsko antikoagulantno zdravljenje. To zdravljenje uvedemo drugi dan po operaciji bolnikom, katerih pooperativni potek ni problematičen. Pri bolnikih z možgansko kapjo pa ravnamo bolj konservativno in se za antiokoagulatno zdravljenje odločimo glede na kontrolno slikovno diagnostiko in klinično sliko. Zdravljenje je simptomatično in podporno. Predvsem sta potrebna zadovoljiva oksigenacija in primeren sistemski arterijski tlak, ki zagotavlja zadosten perfuzijski tlak v osrednjem živčevju. Seveda vsi takšni bolniki potrebujejo aktivno in intenzivno fizioterapijo, tako v enoti intenzivne terapije kot tudi pozneje na oddelku. V ugodnih primerih bolnika z možgansko kapjo hitro predlagamo za nadaljnje zdravljenje v zavodu za rehabilitacijo invalidov.

PREPREČEVANJE NEVROLOŠKIH ZAPLETOV

Ker so izidi pri bolnikih, ki so utrpeli perioperativne nevrološke zaplete, kljub zdravljenju slabi, je pomembno, da zaplete preprečujemo. Določenim dejavnikom tveganja se ne moremo izogniti, taki so: starost, spol, spremljajoče bolezni, zato se moramo osredotočiti na dejavnike, na katere lahko vplivamo (1).

Pomemben je dober predoperativni pregled ter prilagoditev kirurške in anesteziološke tehnike glede na prisotne dejavnike tveganja. Med operacijo je pomembna zadovoljiva antikoagulacija za preprečitev nastankov trombembolizmov, zadovoljiv perfuzijski tlak in zmerna hipotermija. Kirurg se mora odločiti za primerno mesto kanilacije in pretisnjenja aorte in se izogniti preveliki manipulaciji aorte. Med operacijo in pozneje v enoti za intenzivno zdravljenje (EIT) je potreben invaziven nadzor življenjsko pomembnih funkcij. Bolnika skušamo čim prej po operaciji zbuditi in oceniti njegovo nevrološko stanje (9).
Ker nastane večina možganskih kapi med operacijo, je v zadnjih letih močno napredovalo področje nadzora osrednjega živčevja med operacijo. V uporabi so monitorji za nadzor globine anestezije Bispectral index-BIS, ki so enostavni za uporabo, vendar niso namenjeni neposredno za nadzor osrednjega živčevja. Dobrodošli so za preprečevanje budnosti med operativnim posegom in v pomoč, kadar ob hemodinamični nestabilnosti lahko omejimo porabo anestetikov in analgetikov, ki imajo skoraj vsi negativne inotropne in vazodilatacijske učinke (10).

Večkanalni elektroencefalogram uporabljamo pri hipotermičnem cirkulacijskem zastoju med operacijo aorte. Z uporabo večkanalnega elektroencefalograma ugotovimo primerno najnižjo telesno temperaturo, ki zagotavlja izoelektrični signal.

Že več kot 10 let je v uporabi aparat za merjenje oksigenacije osrednjega živčevja s spektroskopijo blizu rdečega spektra, to je near-infrared spectroscopy NIRS. Deluje podobno kot pulzni oksimeter, ki meri nasičenost arterijske krvi s kisikom. Metoda je neinvazivna in uporabna kasneje po operaciji tudi v enoti za intenzivno zdravljenje, kjer lahko pride do pozne možganske kapi. Metodo so na začetku največ uporabljali pri novorojenčkih in dojenčkih za oceno oksigenacije možganskega tkiva med srčnimi operacijami. Metoda omogoča zgodnje zaznavanje spremembe v oksigenaciji možganskega tkiva. Pomembna je zato, ker lahko z različnimi postopki in intervencijami izboljšamo oksigenacijo in le v tej fazi odločilno vplivamo na pooperativni izid (11).

SKLEP

Nevrološki zapleti spremljajo srčne operacije že od samega začetka, v zadnjih desetletjih so verjetno vedno pogostejši, predvsem zaradi višje povprečne starosti bolnikov, operiranih na srcu. Predoperativna prepoznava bolnikov s povečanim tveganjem za možgansko kap, primerna priprava in predvsem medoperativna prilagoditev anesteziološke in kirurške tehnike ter uvedba razširjenega medoperativnega nadzora nad osrednjim živčevjem zagotovo pripomorejo k zmanjšanju pogostnosti nevroloških zapletov in izboljšajo pooperativne rezultate.

LITERATURA

• 1.Smith KP. Predicting and preventing adverse neurologic outcomes with cardiac surgery. J Card Surg, 2006; 21: S15-S19.
• 2.Arrowsmith JE, Grocott HP, Reves JG, Newman MF. Central nerveous system complications of cardiac surgery. Br J Anaesth, 2000; 84: 378-93.
• 3.Newman MF, Wolman R, Kanchuger M in sod.. And the Multicenter Study of Perioerative Ischemia (McSPI) Research Group: Multicenter preoperative stroke risk index for patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation, 1996; 94(Suppl III): 1174-80.
• 4.Pukas JD, Winston AD, Wright CE in sod. Stroke after coronary artery operation: Incidence, correlates, outcome, and cost. Ann Thorac Surg, 2000; 4: 1053-56.
• 5.Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM in sod. for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators: Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med, 1996; 335: 1857-63.
• 6.McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM in sod. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery an update. Stroke, 2006; 37: 562-71.
• 7.Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC in sod. A multicenter risk index for atrial fibrilation after cardiac surgery. JAMA, 2004; 291: 1720-9.
• 8.Abu-Omar Y, Balacumaraswami L, Pigott DW in sod. Solid and gaseous cerebral microembolization during off-pump, on-pump, and open cardiac surgery procedures. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004; 127: 1759-65.
• 9.Fedorow C, Gocott HP. Cerebral monitoring to optimize outcomes after cardiac surgery. Curr Opin Anaesthesiol, leto 2010; 23:89-94.
• 10.Myles PS, Leslie K, McNeil J in sod. Bispectral indenx monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trail. Lancet, 2004; 363: 1757-63.
• 11.Murkin JM, Adams SJ, Novick RJ in sod. Monitoring brain oxygen saturation during coronary by-pass surgery: a randomized, prospective study. Anaesth Analg, 2007; 104: 51-8.