UVOD

Danes ima intervencijski nevroradiolog na voljo široko paleto minimalno invazivnih posegov na različnih področjih vse od odpravljanja bolečine pa do reševanja urgentnih življenjsko ogrožajočih stanj. Med vse pogosteje izvajanimi tovrstnimi posegi so: endovaskularno zapiranje možganskih anevrizem in arterio-venskih malformacij (za preprečevanje možganskih krvavitev) ter odpiranje akutne zapore možganske arterije z uporabo trombolitičnih zdravil, danih neposredno v predel zapore, ali mehanična odstranitev zapore, ki pozvroča ishemično možgansko kap. V primerjavi z nevrokirurškimi so posegi intervencijske nevroradiologije manj obremenjujoči za bolnika, ki ostane v bolnišnični oskrbi krajši čas, ker hitreje okreva. Pri nekaterih boleznih je poseg intervencijske nevroradiologije lahko edina možna oblika zdravljenja.

MOŽGANSKE ANEVRIZME

Razpok možganske anevrizme je najpogostnejši vzrok subarahniodne krvavitve (SAK), ki prizadene 1 na 10.000 prebivalcev na leto. Delež razpokov anevrizme je 3 % vseh možganskih kapi, vendar več kot 5 % smrti zaradi možganske kapi. Več kot 50 % teh bolnikov umre v prvih tridesetih dneh po razpoku anevrizme, če je ne izključimo iz obtoka (1). V zadnjih petdesetih letih je bila učinkovitost nevrokirurškega zapiranja razpočene možganske anevrizme klinično dokazana. Pravilna in pravočasna angiografska diagnoza, uvedba operacijskega mikroskopa, časovna opredelitev operacije ter učinkovito preprečevanje in zdravljenje spazma možganskih arterij so v veliki meri izboljšali rezultate nevrokirurških operacij. Kljub temu pa se je razmeroma malo bolnikov izvleklo brez vsakršnih posledic.

Leta 1990 so operirali prvega bolnika z drugačnim, to je znotrajžilnim pristopom in uporabo spiral Gugliemi Detachable Coil (GDC). Po začetnih kliničnih izkušnjah so spirale za zapiranje možganskih anevrizem leta 1995 uvedli v širšo uporabo pri bolnikih, ki niso bili primerni za nevrokirurško oskrbo. Znotrajžilno zapiranje možganskih anevrizem se je hitro širilo, predvsem v zdravljenju bolnikov z anevrizmami v globini možganov, takih v slabem kliničnem stanju in starejših bolnikov s spremljajočimi drugimi boleznimi. V zadnjem času so se pojavile 'bioaktivne' spirale, katerih uporaba je povečala učinkovitost in trajnost znotrajžilnega zapiranja anevrizem. Vse pogosteje uporabljamo dodatne inštrumente, kot so baloni ali žilne opornice, ki bistveno prispevajo k temeljitejšemu zapiranju anevrizme (2) (slike 1a, 1b in 1c).

Kljub tehnološkemu napredku in dobrim kliničnim rezultatom znotrajžilnega zapiranja možganskih anevrizem je bila prva prospektivna randomizirana raziskava s tega področja International Subarachnoid Aneurysm Trial ISAT, ki je primerjala varnost in učinkovitost kirurškega in znotrajžilnega zdravljenja, končana šele v letu 2002. Vključevanje bolnikov v raziskavo ISAT se je začelo leta 1994, ki pa so jo predčasno končali aprila 2003, ker sta se zaradi znotrajžilnega zapiranja zmanjšali smrtnost in invalidnost za 125 % glede na nevrokirurške posege. V raziskavo je bilo vključenih 2143 bolnikov iz 43 centrov. Večina bolnikov je bila v dobrem nevrološkem stanju (88 %) in je imela anevrizmo, manjšo od 11 mm (92 % bolnikov) (3).

Raziskava ISAT je pokazala boljše rezultate znotrajžilnega zdravljenja v primerjavi z nevrokiruškimi posegi. Dosegli so relativno zmanjšanje tveganja 22,6 % in absolutno zmanjšanje tveganja 6,9 % v enem letu v prid znotrajžilnemu zdravljenju. Pojav epilepičnih napadov je bil prav tako manj pogosten pri bolnikih po znotrajžilnem zapiranju. Nevrokiruško zdravljenje je bilo v prednosti le pri bolnikih, ki potrebujejo ponovno zapiranje, pri katerih je verjetnost ponovitve tega posega bila 6,9-krat manjša kot na znotrajžilni ravni (4).

Glede na dosedanje klinične izkušnje in rezultate raziskav lahko v primerih, kjer sta možna tako nevrokirurška operacija kakor tudi znotrajžilni poseg, damo prednost znotrajžilnemu zapiranju možganske anevrizme. Seveda so mogoče različne odločitve in pristopi v različnih centrih v okviru kadrovskih in tehničnih možnosti.

Naravni potek bolezni je pri nerazpočenih anevrizmah še vedno v veliki meri manj jasen, zato prihaja do nasprotujočih si mnenj o načinu zdravljenja. Z napredkom slikovne diagnostike odkrijemo naključno vse več nerazpočenih anevrizem. Mednarodna raziskava tega področja (International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms ISUIA) je ocenjevala naravni potek nerupturiranih anevrizem in dejavnike tveganja za rupturo (5). V obdobju sedmih let so pregledali in ocenili 4060 bolnikov, od tega jih 1692 ni bilo zdravljenih, 1917 so jih nevrokiruško operirali in 451 znotrajžilno zaprli anevrizme. Najpomembnejša dejavnika tveganja za rupturo anevrizme sta bila njena velikost in lokacija. V skupini nezdravljenih bolnikov se je glede na velikost in lokacijo gibala verjetnost razpoka anevrizme od 0 do 40 % v sprednji cirkulaciji in v zadnji cirkulaciji od 2,5 do 50 %. Pri zdravljenih bolnikih sta se kirurška morbiditeta in mortaliteta gibali med 10,1 in 12,6 %, v znotrajžilni skupini pa od 7,1 do 9,8 %. Pri mlajših bolnikih od 50 let je nevrokirurgija dosegala boljše rezultate s 5- do 6-% morbiditeto in mortaliteto, medtem ko je bila pri starejših bolnikih varnejša znotrajžilna metoda. Pri nezdravljenih bolnikih se je pojavila subarahnoidna krvavitev (SAK) pri 3 % v časovnem oknu petih let. Velika večina krvavečih anevrizem je bila večjih od 7 mm.

Pri oceni, ali naj nerazpočeno anevrizmo zdravimo ali le opazujemo, je treba upoštevati dejavnike tveganja. Najpomembnejši so: velikost, lokacija in število anevrizem, subarahnoidna krvavitev v preteklosti, bolnikova starost in družinska obremenjenost. O morebitni odločitvi za nevrokiruško ali znotrajžilno zdravljenje je treba bolnika natančno seznaniti z možnimi zapleti prve in druge metode (6). Če se odločimo za opazovanje, priporočamo pregled z magnetno resonanco vsako leto, doživljenjsko.

Zgoraj navedena priporočila veljajo za vrečaste anevrizme, katerih delež je 90 % vseh anevrizem. Preostale uvrščamo med fuziformne anevrizme, katerih zdravljenje je še bolj kompleksno in tvegano. V zadnjem času vse pogosteje izvajamo znotražilno premostitev fuziforme anevrizme z več žilnimi opornicami ali s preusmerjevalci pretoka (slike 2a in 2b).

ARTERIOVENSKE MALFORMACIJE

Pialne arterio-venske malformacije (AVM) so patološke povezave med arterijami in venami, ki se razlikujejo po velikosti, lokaciji, morfoloških značilnostih in klinični sliki. Odkrijemo jih pri 1,34 na 100.000 bolnikov in povzročijo 1 do2 % možganskih kapi, 9 % subarahnoidnih krvavitev in kar 33 % možganskih hematomov pri mlajših bolnikih (7). Tveganje za krvavitev iz arteriovenske malformacije na letni ravni je 2 do 4 %. Mortaliteta tovrstne krvavitve znaša 6 do 18 %. Preostali simptomi so še: epilepsija (20 do 25 %), glavoboli (15 %) in nevrološki izpadi (5 %). Otroci, mlajši od 2 let, imajo lahko znake popuščanja srca ali hidrocefalus. Arterio-venske malformacije se najpogosteje nahajajo nad tentorijem (85 %) in v zadnji kotanji (15 %) in kortikalno (72 %), medtem ko so v globini možganov redkejše (27 %).

Prva slikovna preiskava je računalniška tomografija (CT), ki dobro prikaže tudi krvavitev, lokalizirano ob arterio-venski malformaciji ali v njej in se lahko širi tudi v subarahnoidni prostor in centralne likvorske prostore. V sami malformaciji so lahko vidne kalcinacije ter povečane žilne strukture in lokalna atrofija možganskega tkiva. S CT-angiografijo lahko prikažemo arterije, ki polnijo arterio-vensko malformacijo, in vene, ki drenirajo kri iz nje. Natančno lahko ocenimo tudi velikost nidusa.

Magnetnoresonančna (MR) preiskava je nepogrešljiva za natančno oceno lokacije arterio-venske malformacije in odnosa do okolnih struktur. S slikovno preiskavo opredelimo tudi spremembe v možganskem parenhimu, edem možganov, glozo ali atrofijo. MR-angiografija lahko prikaže žilno sestavo malformacije, vendar podobno kot računalniška tomografska angiografija (CTA) tudi ona ne more natančno razločiti med pravim nidusom in angiomatozo.

Najnatančnejša slikovna preiskava je digitalna subtrakcijska angiografija (DSA). Z njo lahko prikažemo tudi dinamiko pretoka krvi skozi arterio-vensko malformacijo. Natančneje lahko ocenimo tudi anatomske dejavnike, ki povečujejo tveganje za krvavitev, kot so: pridružene anevrizme pred nidusom in v njem ter njegovo velikost manjšo od 3 cm, globoka venska drenaža, zožitev ali razširitev ven in prisotnost samo ene drenažne vene. Dejavniki, ki zmanjšajo tveganje za krvavitev, pa so fistule v nidusu, zožitve arterij, ki polnijo artero-vensko malformacijo in razširitev kapilar ob njej, kar imenujemo angiomatoza.

Arterio-venske malformacije lahko zapiramo znotrajžilno in s tem dosežemo popolno izključitev iz obtoka, uporabljamo tudi paliativno metodo pri velikih malformacijah ali kot pripravo na nevrokirurško resekcijo ali pred radiokirurgijo (8). Embolizacijska sredstva so različna, od mikronskih delcev polivinilalkohola in mikrospiral do lepil, kot je etilenvinil kopolimer (Onyx), in cianoakrilatov (Glubran). Pialne arterio-venske malformacije lahko pozdravimo izključno z znotrajžilno metodo v 10 do 14 % primerov. Tudi po izključitvi te malformacije iz obtoka moramo stanje redno letno magnetnoresonančno spremljati zaradi izključitve revaskularizacije. Pri velikih arterio- venskih malformacijah lahko znotrajžilno zmanjšamo tveganje za krvavitev z zapiranjem anevrizem, ki se nahajajo pred malformacijo ali v njej. Če obstajajo simptomi hitrega prehoda krvi iz arterije v vene, zapiramo hitro pretočne fistule. Primarni namen znotrajžilnega zapiranja arterio-venske malformacije pred uvedbo radiokirurgije je zmanjšati velikost nidusa pod 3 cm in zapreti večje fistule, ki so odporne proti radiokirurškemu zdravljenju. Znotrajžilno zapiranje malformacije ima morbiditeto od 4 do 15 % in mortaliteto od 1 do 4 % (9).

ATEROSKLEROTIČNE ZOŽITVE MOŽGANSKIH ARTERIJ

Aterosklerotične zožitve možganskih arterij povzročajo okrog 8 do 9 % vseh možganskih kapi. V zadnjem času jih odkrijemo vse več, tako pri bolnikih z akutno možgansko kapjo kakor tudi pri onih s prehodnim ishemičnim napadom (TIA) ali pa povsem naključno.

Še vedno obstajajo dileme, kako ravnati z bolniki, ki imajo simptomatično zožitev možganske arterije. V okviru raziskave o uporabi varfarina in acetilsalicilne kisline pri simptomatični znotrajmožganski bolezni (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease WASID I in II) so opredelili učinkovitost antikoagulantne ali antiagregacijske zaščite pri bolnikih z manjšo kapjo ali s prehodnim ishemičnim napadom, ki so imeli več kot 50-% zožitev možganske arterije. Med obema skupinama niso odkrili statistično značilne razlike v učinkovitosti, tako da so imeli bolniki od 9- do 12-% letno tveganje za pojav možganske kapi, in to kljub optimalni zaščiti z zdravili (10).

Z razvojem balonov in žilnih opornic postaja znotrajžilno širjenje zoženih možganskih arterij (slika 3) vse pogostejše. Podatki o učinkovitosti znotrajžilnega zdravljenja so še vedno omejeni na določene raziskave, manjše serije in opise posameznih primerov. V raziskavi Wingspan, v katero je bilo vključeno 78 bolnikov z 82 zožitvami, je bilo 6,1 % hujših zapletov, kar je manj kot bi bilo možganskih kapi, ob zaščiti izključno z zdravili (11).

Znotrajžilno zdravljenje zožitev možganskih arterij je indicirano pri simptomatskih bolnikih z več kot 70-% zožitvami in pri neučinkoviti zaščiti z zdravili.

MEHANIČNA REVASKULARIZACIJA PRI AKUTNI ISHEMIČNI MOŽGANSKI KAPI

V zadnjem času vse pogosteje izvajamo mehanično odstranitev strdka ali embolusa, ki zapira možgansko arterijo (slika 4) in tako povzroči akutno možgansko kap. Klinične raziskave so pokazale od 60 do 85-% uspešno rekanalizacijo možganskih arterij v času do 8 ur po nastopu možganske kapi (12). Na voljo imamo vse več mehaničnih inštrumentov, kot so MERCI, PENUMBRA, EKOS in posebne žilne opornice (slike 3a, 3b in 3c).

SKLEP

Mehanična revaskularizacija je metoda, ki se hitro razvija tako na področju indikacij kakor tudi tehnike revaskularizacije. Zato je potrebna natančna interdisciplinarna obravnava vsakega bolnika. Najboljše in najučinkovitejše zdravljenje akutne možganske kapi pa je mogoče le, če bolnik pravočasno pride do ustrezne ustanove (13).

LITERATURA

• 1.van Gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain, 2001; 124 (Pt 2): 249-78.
• 2.Higashida RT, Halbach VV, Dowd CF, Juravsky L, Meagher S. Initial clinical experience with a new self-expanding nitinol stent for the treatment of intracranial cerebral aneurysms: the Cordis Enterprise stent. AJNR Am J Neuroradiol, 2005; 26 (7): 1751-6.
• 3.Molyneux AJ, Kerr RS, Yu LM, Clarke M, Sneade M, Yarnold JA, Sandercock P; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet, 2005; 366 (9488): 809-17.
• 4.Molyneux AJ, Kerr RS, Birks J, Ramzi N, Yarnold J, Sneade M, Rischmiller J; ISAT Collaborators. Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage, death, or dependence and standardised mortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT): long-term follow-up. Lancet Neurol, 2009; 8 (5): 427-33.
• 5.Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O'Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003; 362 (9378): 103-10.
• 6.Wiebers DO. Unruptured intracranial aneurysms: natural history and clinical management. Update on the international study of unruptured intracranial aneurysms. Neuroimaging Clin N Am, 2006;16 (3): 383-90.
• 7.Berman MF, Sciacca RR, Pile-Spellman J, Stapf C, Connolly ES Jr, Mohr JP, Young WL. The epidemiology of brain arteriovenous malformations. Neurosurgery, 2000; 47 (2): 389-96.
• 8.Hartmann A, Mast H, Choi JH, Stapf C, Mohr JP. Treatment of arteriovenous malformations of the brain. Curr Neurol Neurosci Rep, 2007;7 (1): 28-34.
• 9.Ledezma CJ, Hoh BL, Carter BS, Pryor JC, Putman CM, Ogilvy CS. Complications of cerebral arteriovenous malformation embolization: multivariate analysis of predictive factors. Neurosurgery, 2006; 58 (4): 602-11.
• 10.Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) Trial Investigators. Design, progress and challenges of a double-blind trial of warfarin versus aspirin for symptomatic intracranial arterial stenosis. Neuroepidemiology, 2003; 22 (2): 106-17.
• 11.Fiorella D, Woo HH. Emerging endovascular therapies for symptomatic intracranial atherosclerotic disease. Stroke, 2007; 38 (8): 2391-6.
• 12.Nogueira RG, Liebeskind DS, Sung G, Duckwiler G, Smith WS; MERCI; Multi MERCI Writing Committee. Predictors of good clinical outcomes, mortality, and successful revascularization in patients with acute ischemic stroke undergoing thrombectomy: pooled analysis of the Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI) and Multi MERCI Trials. Stroke, 2009; 40 (12): 3777-83.
• 13.Khatri P, Abruzzo T, Yeatts SD, Nichols C, Broderick JP, Tomsick TA; IMS I and II Investigators. Good clinical outcome after ischemic stroke with successful revascularization is time-dependent. Neurology, 2009; 73 (13):1066-72.