UVOD

Možganska kap je drugi najpogostnejši vzrok smrti in spada tudi med najpogostnejše vzroke invalidnosti in slabše psihosocialne reintegracije. Pri več kot polovici bolnikov ugotavljamo ne le nevrološko, ampak tudi prizadetost mentalnih sistemov, ki je najpogostnejši vzrok invalidnosti ne glede na etiologijo. Že dolgo vemo, da možganska kap ni le bolezen starejših ljudi ali starostnikov, ki niso več zaposlena populacija. V Angliji letno zboli za možgansko kapjo 110.000 ljudi, od tega jih je 25 % mlajših od 65 let (1). Za mnoge od njih vračanje v delovni proces ni le finančna nuja, ampak tudi način ponovnega pridobivanja samozaupanja in samospoštovanja ter ohranjanja neodvisnosti. S psihološkega vidika pa delazmožnost vsekakor ni odvisna le od funkcionalne učinkovitosti kognitivnih in izvršitvenih sposobnosti, govora in jezika, tipa možganske kapi, ampak je rezultanta številnih dejavnikov, kot so: starost, izobrazba in značilnosti delovnega mesta, poklicne kategorije, bolnikova predmorbidna osebnost in razpoložljive strategije spoprijemanja s težavami, učinkovitost sprejemanja bolezni in njenih posledic, čustvena stabilnost.

Longitudinalne in prospektivne raziskave o vračanju v delovni proces po preboleli možganski kapi so redke, rezultati pa različni in lahko tudi nasprotujoči. K temu pripeva variabilni način proučevanja, ki obsega:

• 1.različne definicije 'vračanja' v delovni proces,
• 2.starostno različne skupine bolnikov, ki glede na leta dosegajo različne rezultate,
• 3.vključevanje bolnikov z različnimi rehabilitacijskimi programi in
• 4.različni sociokulturni dejavniki, različen obseg družinske podpore, različne stopnje in oblike prizadetosti (2).

Neau s sod. (3), ki je spremljal skupino mlajših bolnikov (15 do 45 let), poroča, da se jih je 73 % vrnilo v delovni proces po časovnem intervalu od nekaj dni do 40 mesecev (v povprečju po osmih mesecih). Od tega je bilo treba 26,1 % bolnikom prilagoditi delovno mesto.

Različni tipi možganske kapi imajo različne rezidualne posledice, zato so različni tudi problemi vračanja na delovno mesto in ohranjanja delazmožnosti. Razlikujejo se tudi rehabilitacijski programi, programi profesionalne rehabilitacije, intervencijski programi, a tudi težave, s katerimi se srečujejo bolniki po možganski kapi in njihove družine(4, 5, 6). Podatki o dolgoročnem izidu okrevanja glede na tip možganske kapi so vsekakor preskopi, običajno je sledenje omejeno na eno leto in pogosto so rezultati raziskav nekonsistentni (7).

VASKULARNE KOGNITIVNE OŠKODOVANOSTI

Pomembne, a pogosto spregledane posledice možganske kapi so nevropsihološke oškodovanosti, ki jih ugotovimo pri vsaj polovici preživelih bolnikov (7) (Dennis s sod., 2000). Hochstenbach s sod. (8) (1998) je pri 70 % bolnikov dva meseca po možganski kapi proučeval prizadetost procesiranja informacij; najmanj 40 % bolnikov je imelo spominske motnje, prizadetost vizualno prostorskih in konstrukcijskih sposobnosti, govora in jezika ter diskalkulijo. Najpogosteje so spregledane prizadetosti izvršitvenih sposobnosti, ki so ogrodje ohranjanja delazmožnosti in psihosocialne reintegracije.

Prizadetost kognitivnih in izvršitvenih sistemov, spremembe čustvovanja in vedenja je odvisna od mesta in tipa možganske kapi.

Za vračanje na delo oziroma povrnitev delazmožnosti kot končnega rezultata rehabilitacije (zlasti pri mlajših osebah po prvi možganski kapi) so bistveno pomembne naslednje sposobnosti: hitrost in plastičnost kognitivnega procesiranja informacij, funkcionalni sistem pozornosti, mnestični sistem in izvršitveni sistem. Poleg kognitivnih funkcionalnih sistemov je ključna tudi delazmožnost, ki soodloča pri čustvenem doživljanju in vpliva na odzivanje, strategijo spoprijemanja s težavami in učinkovitost procesa prilagajanja na bolezen in njene posledice.

Upočasnjenost in rigidnost kognitivnega procesiranja informacij močno vplivata na sekundarno učinkovitost vseh preostalih višjih psihičnih funkcionalnih sistemov. Izrazito upočasnjevanje pomembno zmanjšuje zmogljivost procesiranja. Tako oseba v dani časovni enoti lahko sprejme in procesira bistveno manjši obseg informacij, kot je sicer normalno; hkrati pa sta zanjo že običajna hitrost sprejemanja informacij in običajen delovni tempo prehitra in jima ne more slediti (11). V delovnih pogojih, kjer je delovni tempo diktiran, pripelje poskus sledenja tej sicer normalni časovni normi do hitrega razvoja utrujenosti, česar posledica sta zmanjšanje kakovosti in obsega opravljenega dela. Čezmerna obremenitev hkrati največkrat sproži tudi somatične težave – glavobol, slabo telesno počutje. Zato začne bolnik odpovedovati že pri enostavnih delovnih nalogah. Zlasti huda posledica je upočasnjenost kognitivnega procesiranja, ki bolnika ovira pri visoko intelektualnih delih. Sekundarna posledica slabše delovne učinkovitosti pa sta bolnikovo izgubljanje samozavesti in slabšanje samopodobe, kar omogoča razraščanje reaktivno pogojene anksioznosti in depresivnosti.

Prizadetost pozornosti je izjemno velika ovira v procesu vračanja na delovno mesto kot tudi za samostojno urejanje življenja. Prizadete sestavine funkcionalnega sistema so med najbolj izstopajočimi nevropsihološkimi spremembami po možganski kapi; ugotavljajo jih pri 46 do 92 % bolnikov (12,13). Prizadetost komponent pozornosti, zlasti vzdrževane, porazdeljene in selektivne so povezane z večjo rezidualno prizadetostjo in življenjsko oviranostjo, ki zmanjšujejo tudi možnost vračanja na delovno mesto (14). Prizadete komponente pozornosti sekundarno zmanjšujejo učinkovitost mnestičnega sistema, bistveno interferirajo s procesoma učenja in poklicne rehabilitacije.

Najpogosteje proučevane so mnestične motnje, ki so lahko primarne (posledice prizadetosti možganskih struktur) in sekundarne (posledice prizadetosti kognitivnega procesiranja in pozornostnega sistema. Ker je spomin pomemben obsežen funkcionalni sistem, ki vpliva na nevropsihološko rehabilitacijo in komunikacijo z okoljem, pa tudi na delazmožnost, je potrebna zelo natančna analiza prizadetih in ohranjenih spominskih komponent, saj so prvotna beseda, nositeljice je primer nasilnega slovenjenja strokovnega besedila nujnih informacij za oblikovanje rehabilitacijskega načrta (15).

Izvršitveni funkcionalni sistem je logistična baza kognitivnih funkcionalnih sistemov. Ne glede na siceršnjo ohranjenost kognitivnih sposobnosti je bistveno omejena življenjska in delovna učinkovitost osebe, kadar so prizadete komponente izvršitvenega sistema. Prizadetost različnih delov tega sistema na različne načine interferira tako z rehabilitacije, psihosocialno reintegracijo in delazmožnostjo. Predvsem pa pomenijo pomembno oviro za vse poklice, ki zahtevajo kreativnost, samostojno reševanje problemov, načrtovanje, predvidevanje itd. Prizadetost kontrole čustvenega odzivanja, samozavedanja, zmožnost ocenjevanja vpliva, ki ga ima bolnik s svojim vedenjem na svojo okolico, nesposobnost upoštevanja dogovorov, omejitev, samozavedanja pa v bistveni meri omejujejo psihosocialno reintegracijo (10).

Motnje čustvenega doživljanja in odzivanja: depresija, ki jo pri bolnikih po možganski kapi ugotavljamo, se razvije: a) zaradi strukturalnih in funkcionalnih alteracij v možganih, b) je lahko bolnikov odgovor na invalidizirajočo bolezen, c) je mešanica obeh. Pogostnost depresije po možganski kapi je od 25 do 79 % (16). Tako depresijo v akutni fazi pripisujejo biološkim dejavnikom, medtem ko se, če nastane v poteku rehabilitacije, razvije največkrat zaradi naraščajočega zavedanja funkcionalnih omejitev. V kronični fazi je depresija posledica socialne oviranosti zaradi posledic možganske kapi.

VLOGA NEVROPSIHOLOŠKE REHABILITACIJE IN PSIHOTERAPEVTIČNIH UKREPOV PRI OHRANJANJU DELAZMOŽNOSTI

Program vračanja na delovno mesto je treba začeti z ustrezno (dovolj zgodno, kompleksno, holistično) rehabilitacijo v akutni, subakutni in kronični fazi, zlasti pri mlajših, ki so v času, ko so zboleli, bili še polno zaposleni.

Čeprav je danes znano, da ustrezna nevropsihološka (vključno preventivna) rehabilitacija izboljšuje okrevanje in tako omogoča vračanje v delovni proces večji skupini oseb po preboleli možganski kapi (v primerjavi s 'spontanim' okrevanjem), je rehabilitacija po možganski kapi še vedno omejena predvsem na fizioterapijo, delovno in logopedsko terapijo (v Sloveniji predvsem na fizioterapijo), so bile kognitivne sposobnosti še vedno prepuščene spontanemu okrevanju (zlasti v Sloveniji) (17, 18, 19).

Raziskave kažejo, da nevropsihološka rehabilitacija nedvomno izboljšuje možnosti za vračanje v delovni proces in tudi psihosocialno reintegracijo (9, 19).

Nevropsihološko rehabilitacijo bi predvidoma morali začeti izvajati v času prve hospitalizacije na Nevrološki kliniki ali na Nevrološkem oddelku splošnih bolnišnic. Usmerjena naj bi bila predvsem na razvijanje bazičnih rehabilitacijskih zmogljivosti. Po premestitvi v rehabilitacijsko ustanovo ali v ambulantnih pogojih je treba intenzivno nevropsihološko obravnavo oblikovati glede na rezultate nevropsihološke analize kognitivnih sposobnosti, osebnosti in možnosti podpore svojcev, pred morebitno vrnitvijo na delovno mesto pa je treba upoštevati tudi značilnosti zaposlitve.

Vsekakor ne moremo pričakovati uspešnega izida nevropsihološke rehabilitacije, če le-ta ne vključuje kognitivno-vedenjskih terapevtičnih podpornih ukrepov (20).

SKLEP

Vračanje v delovni proces je celostna obravnava, ki se začne v akutni fazi bolezni in jo izvaja ustrezna strokovna skupina. Pomembno je, da mlajšim bolnikom dovolj zgodaj postavimo nevropsihološko oceno kognitivnih sposobnosti in osebnosti ter pripravimo rehabilitacijski načrt za okrevanje vseh za delovno uspešnost strateških mentalnih sistemov. Hkrati moramo uvajati psihoterapevtske, kognitivno-vedenjske terapevtske ukrepe, ki omogočijo povrnitev bolnikovega čustvenega ravnovesja in kontrole ter sprejemanja bolezni in svoje nove samopodobe. Vračanje na delo mora biti postopno, ne da bi bolnika preobremenjevali in izpostavljali neugodnim delovnim izkušnjam ali s tem ogrožali njegovo delovno mesto.

LITERATURA

• 1.National Audit Office: Reducing brain damage: Faster access to better stroke care, 2005
• 2.Mahon R, Slowinski D. Return to work factors following a stroke. Topics in stroke rehabilitation, 1996; vol 5/2: 54 -60
• 3.Neau J-P, Ingrand P, Mouille-Bracher C, Rosier M-P, Couderq N, Alvarez A, Gil R. Functional recovery and social outcome after cerebral infarction in young adults. Cerebrovasc Dis, 1998; 8: 296-302.
• 4.Saeki S, Hachisuka K. The association between stroke location and return to work after first stroke. J stroke and cerebrovascular Diseases, 2009; vol 13/4: 160-163.
• 5.Wozniak MA, Kittner SJ, Hebel JR, Sloan MA, Gardner JF. Stroke location is not associater with return to work after first ischemic stroke. Stroke, 1999; 30: 2568-2580
• 6.Sturm JW, Dewey HM, Donnan GA, Macdonell RA, McNeil JJ, Thrift AG. Handicap after stroke: How does it relate to disabilita, perception of recovery, and stroke subtype? The North East Melbourne Stroke Incidence Study (NEMESIS). Stroke, 2002; 33 (3): 762-768.
• 7.Barker-Collo S, Feigin V. The impact of neuropsychological deficits on functional stroke outcomes. Neuropsychol Rev, 2006; 16: 53-64.
• 8.Dennis M, O’Rourke S, Lewis S, Sharpe M in Warlow CEmotional outcomes after stroke: Factors associated with poor outcome. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 2000; 68(1): 47–52
• 9.Hochstenbach J, Mulder T, van Limbeck J, Donders R in Schoonderwaldt H. Cognitivne decline following stroke: A comprehensive study od decline following stroke. J Clin and Experimental Neuropsychology, 1988; 20 (4): 503-517
• 10.Caplan B, Moelter S. Stroke. V: R Frank, T Elliot (ur) Handbook od rehabilitation psychology. Washington, DC; Stroke, 2000; 75-108.
• 11.Lezak MD. Neuropsychological assessment, New York, Oxford University Press, 1995.
• 12.Nys GMS. The neuropsychology of acute stroke: Characterisation and prognostic implications. Doktorska naloga, Univerza v Utrechtu, Nizozemska, 2005.
• 13.Hyndman D, Pickering RM, Ashburn A. The influence of attention deficits on functional recovery post stroke during the first 12 months after discharge from hospital. J Neurol Neurosurg Psych, 2009; 79: 656-663.
• 14.Sander AM, Nakase-Richardson R, Constantinidou F, Wertheimer J, Paul DR. Memory assessment on an interdisciplinary team: A theorethically based framework. Am J Speech-Language Pathology, 2007; vol 16: 316-330.
• 15.Gordon WA, Hibbard MR. Poststroke depression: An examination of the literature. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1997; 78: 658-663.
• 16.Paolucci S, Antonucci G, Gialloreti LE, Traballesi M, Lubich S, Pratesi L. Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome. The prominent role of neuropsychological disorders. European Neurology, 1996; 36(6): 385-390.
• 17.Finlayson MA. Neuropsychological assessment and treatment of stroke patients. An overview. Stroke, 1990; 21 (Suppl 9): II14- II15.
• 18.Dobkin BH. Rehabilitation after stroke. New Engl J Med, 2005; 352(16): 1677-1684
• 19.Sohlberg McK M, Mateer CA. Cognitive Rehabilitation. Guilford Press, London, 2001.
• 20.Kinney A (2001): Cognitive therapy and brain injury: Theoretical and clinical issues. J Conteporary Psychoterapy, 2001; vol 31/2: 89-102.